Thais Albernaz – 8º período
RJ, FEV/23 Prof. Deborah Dayube
REUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
AULA 1 - DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DAS DORES EM
MEMBROS:
As CAUSAS de dores em membros podem ser funcionais ou
orgânicas. Sendo assim, as causas funcionais incluem: Dor de
Crescimento, Síndrome de amplificação dolorosa, Fibromialgia
juvenil (pacientes com queixas de dor porém sem causa orgânica,
sem causa patológica encontrada; apresenta laboratório e exame
de imagem normais); Já as causas orgânicas são: Doenças
musculoesqueléticas mecânicas (ex: osteocondrose, Sd. da
hipermobilidade articular), Dor musculoesquelética de origem
hematológica, Dor musculoesquelética de origem neoplásica (ex:
leucemia, tumores ósseos), Dor musculoesquelética de origem
metabólica, Dor musculoesquelética de origem infecciosa (ex:
artrite séptica, BK etc), Dor musculoesquelética inflamatória
(associadas a doenças autoimunes/autoinflamatórias).
OBS: dores não inflamatórias/não autoimunes são mais
prevalentes.
Tabela de causas de dor em membros em crianças:
OBS: as causas abordadas estão sublinhadas.
DOR MUSCULOESQUELÉTICA: Em 10 a 15% das consultas
pediátricas: queixa de dores em membros. 90% destas são de
origem funcional (sem condição patológica encontrada).
As características das dores funcionais são: Dor em crises com
períodos assintomáticos; Crônico não progressivo; Crescimento e
desenvolvimentos normais; Exames físico e laboratoriais normais.
Sendo o rastreio inicial: hemograma + provas inflamatórias (VHS +
PCR) + imagem.
OBS: sempre investigar/rastrear, dada a prevalência de dores de
origem neoplásica (mesmo que o paciente não tenha clínica
compatível).
OBS: caráter crônico (mais de 6 semanas); não progressivo (não
apresenta alteração estrutural da articulação).
OBS: nos períodos assintomáticos o paciente não tem queixas,
nem sequelas (vida normal).
1)CAUSAS FUNCIONAIS:
1.1)DOR DE CRESCIMENTO:
Causa mais comum de dor em membros na pediatria.
Presente em 20 a 40% das crianças e adolescentes.
De 4 a 14 anos (não tem relação com estirão de crescimento, ela
está associada a todo crescimento).
OBS: remite após cessar o crescimento.
Etiopatogenia: desconhecida. A considerar: Fadiga óssea e muscular
em resposta ao uso excessivo dos membros, Limiar baixo de dor,
Associação com hipermobilidade articular, Fatores psicológicos,
Fatores genéticos.
Por ser uma dor de causa funcional, não possui alteração nos
exames.
Geralmente difusa, o paciente não consegue definir o ponto
específico da dor (caso o paciente consiga definir suspeitar de
tumor ósseo, fratura, osteomielite crônica etc) e geralmente é
bilateral ou unilateral alternante.
RESUMINDO AS CARACTERÍSTICAS DA DOR: Dor difusa (bilateral ou
unilateral alternante) em MMII; Intensa e em crises; Vespertina ou
noturna, podendo levar ao despertar noturno (melhora ao
massagear); Acorda sem queixas no dia seguinte; Resolução
espontânea ou com massagem;
OBS: Benigna e autolimitada.
OBS: dores por tumor podem ser noturnas mas não melhorariam ao
massagear.
Exame físico, imagem e laboratório normais.
Tratamento: massagem, atividade física regular.
1.2)SÍNDROME DA AMPLIFICAÇÃO DOLOROSA (SAD) E
FIBROMIALGIA JUVENIL (SAD DIFUSA):
A SAD apresenta dor de forte intensidade, desproporcional ao
exame físico; Dor localizada ou difusa; Alodinia (hipersensibilidade
ao toque).
OBS: Associada a fatores emocionais/psicológicos/abuso (ex: em
casos de ansiedade).
Pode evoluir para incapacidade física (ex: pacientes que apresentam
entorse, e após melhora clínica ele segue com a dor - de origem
psicogênica - e evita usar o membro, levando a incapacidade).
Mais comuns em meninas adolescentes.
Dor abdominal recorrente, cefaleia, depressão, síndrome conversiva
(paciente que simula a crise convulsiva).
Exame físico e laboratório normais.
SAD localizada = distrofia simpático-reflexa ou dor regional
complexa. Essa condição afeta uma área do corpo, com alterações
motoras, sensoriais e autonômicas. Sem tratamento (evolui com
atrofia e fibrose dos ligamentos). Geralmente acompanhamento
multidisciplinar (psicologia, psiquiatria etc).
EX: casos em que o paciente tem entorse e mantém sentindo a dor,
e pode evoluir para atrofia pois o paciente evita usar o membro.
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SAD difusa (fibromialgia juvenil): síndrome dolorosa difusa,
crônica, sem acometimento inflamatório ou articular.
Diagnóstico: dor difusa por mais de 3 meses, em pelo menos em
11 dos 18 pontos gatilhos, com padrão à esquerda e direita, acima
e abaixo da cintura, dor axial.
OBS: Comparar em 3 a 4 pontos controle (PONTOS QUE NÃO
PONTOS GATILHO).
2)CAUSAS ORGÂNICAS:
2.1)MECÂNICAS:
OBS: Características da dor mecânica - Não tem rigidez matinal (de
repouso, a qual está presente nas dores de origem inflamatória);
Piora com movimento; Piora ao longo do dia; Fatores associados:
Traumas agudos ou repetitivos ou superuso + defeitos
musculoesqueléticos de ossificação (sistema musculoesquelético
em maturação).
Mais comum entre 10 e 15 anos (período de maior crescimento,
sendo associada ao estirão de crescimento - podendo ser
associadas a adolescentes atletas -, diferente da dor do
crescimento que se dá de 4 a 14 anos).
2.1.1)SÍNDROME DA HIPERMOBILIDADE ARTICULAR:
Hipermobilidade generalizada + dor, sem nenhuma associação
com doenças genéticas.
Causa mais comum de dor mecânica em crianças.
Mais comum entre 3 e 10 anos, mais meninas (2:1)
OBS: Ehlers Danlos, Marfan, Down podem dar hipermobilidade
articular associados a outros sintomas específicos de cada
síndrome.
OBS: se for unilateral conta 1 pt, se bilateral 2 pts.
NO TOTAL: 9 PONTOS
Hipermobilidade generalizada = + de 4 pontos.
Síndrome da hipermobilidade articular = + de 4 pontos associado a
dor.
OBS: em crianças sedentárias, geralmente associa a dor.
OBS: tem associação com doenças do colágeno.
2.1.2)OSTEOCONDROSES:
São desarranjos do crescimento ósseo que podem acometer qualquer
epífise, apófise ou osso curto e tem características patológicas e de
imagem semelhantes.
Dada por dor espontânea intensificada com o exercício.
Patogênese: Esclerose (aumento da densidade) → fragmentação
(osteonecrose) → remodelação.
Ou seja, o crescimento ósseo acelerado seguido da dificuldade de
acompanhamento da microvascularização local levando a
osteonecrose e microfragmentação óssea. Melhora com repouso.
Mais comum em meninos, entre 10 e 14 anos, atletas.
Diagnóstico: clínica (dor, edema etc) + imagem sugestiva (radiografia).
Tratamento: repouso, redução de carga, crioterapia (gelo).
OBS: no caso da Legg-Calve-Perthes, o tratamento conta com cirurgia.
Osgood-Schlatter (avulsão da TAT)
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Sever (apófise do calcâneo)
Legg-Calve-Perthes (epífise femoral) - NECESSITA CIRURGIA
Kohler (osso navicular do tarso)
2.2)CAUSAS NEOPLÁSICAS:
2.2.1)LEUCEMIA:
Dor osteoarticular presente em 50% dos pacientes (Artrite,
artralgia, dor óssea, mialgia).
A artrite é a manifestação inicial em 10 a 15% dos casos
(Monoartrite fixa, poliartrite migratória, poliartrite aditiva).
Dor intensa, recidivante, desproporcional ao exame físico.
Acorda o paciente à noite (diferente da dor do crescimento, não
melhora com massagem).
OBS: Não costuma responder a analgésicos.
Laboratório: pancitopenia, aumento de provas inflamatórias...
OBS: Pode apresentar anemia, plaquetopenia e leucocitose (50 a 60
mil) inicialmente, depois pode fazer pancitopenia.
2.2.2)TUMORES ÓSSEOS:
Dor unilateral, noturna.
Massa palpável, assimetria entre membros, deformidades.
Podem ser malignos ou benignos.
OBS: podem apresentar perda ponderal, febre vespertina, porém não
necessariamente.
OBS: investigar com imagem mesmo que o laboratório esteja normal.
OBS: biópsia fecha diagnóstico!
2.3)CAUSAS INFECCIOSAS:
2.3.1)ARTRITE SÉPTICA:
Doença articular aguda causada por um patógeno no espaço sinovial.
Disseminação hematogênica (teve infecção de pele e fez uma artrite
em outra região) ou penetração direta do microorganismo (lesão na
pele em região articular que leva a artrite no local).
Mais comum em lactentes e pré-escolares.
Articulações mais comuns: joelho e quadril.
Agente mais comum em qualquer faixa etária (crianças e
adolescentes): S. aureus.
CLÍNICA: Febre alta, dor articular intensa (monoartrite) com sinais
flogísticos (dor, rubor, calor e edema).
OBS: se poliarticular: neonatos com Neisseria.
Análise do líquido sinovial: fecha diagnóstico. Avalia citologia (PMN),
gram, BAAR, cultura.
Imagem: A radiografia: pouco valor para fechar diagnóstico; OBS:
Melhor exame de imagem seria USG.
Tratamento: ATB EV pelo menos 3 semanas; Empírico: Oxacilina
OBS: monoartrite subaguda - sempre excluir tuberculose (BK)!!!!
PADRÃO subagudo: paciente em bom estado geral, muitas vezes
afebril, história epidemiológica de contato não é obrigatória com
monoartrite. (OBS: ex: paciente com essa monoartrite por mais de 2
semanas nesse padrão). -Nesses casos puncionar articulação.
-Comum criança apresentar tuberculose articular/óssea sem
associação com imunossupressão (diferente do adulto).
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2.3.2)SINOVITE TRANSITÓRIA DE QUADRIL:

Causa de dor no quadril mais comum na infância.
Geralmente unilateral, autolimitada (melhora em até 10 dias),
predomínio em meninos (70%).
Faixa etária: entre 3 e 10 anos.
Geralmente pós IVAS.
Início súbito de dor no quadril ou referida em coxa ou joelho, pode
impedir deambulação, claudicação, pode ter febre baixa.
Autolimitada, melhora em até 10 dias
Exame físico: limitação da movimentação do quadril, manutenção
antálgica em flexão e abdução Período assintomático de 2 a 3 semanas após a faringite:
Laboratório: Hemograma normal, VHS pouco aumentado. autoimunidade. Sendo assim, a clínica se apresenta após esse período
OBS: o laboratório é importante para excluir artrite séptica - se assintomático.
ficar na dúvida, tratar como artrite séptica.
OBS: a diferença é que na artrite séptica o hemograma está -PROFILAXIA PRIMÁRIA: Tem por objetivo reduzir exposição antigênica
alterado. ao estreptococo, impedir propagação de cepas reumatogênicas,
Artrocentese: apenas em caso de dúvida diagnóstica. prevenir complicações agudas.
Radiografia: geralmente normal ou alargamento do espaço O fármaco de escolha é Penicilina Benzatina.
articular. OBS: profilaxia primária - paciente com amigdalite em quadro agudo
USG: líquido no espaço intra articular. que ainda não teve febre reumática.
Diagnóstico: CLÍNICO. Escore de Centor Modificado: é usado para definir se vai tratar ou não.
Tratamento: AINES (ibuprofeno ou naproxeno) ou analgésicos +
repouso.

2.4)CAUSAS INFLAMATÓRIAS:
2.4.1)FEBRE REUMÁTICA:
Predomínio entre 5 e 15 anos (escolar e adolescentes).
37% das faringites são secundárias ao estreptococo do grupo A;
destes 0,3 a 3% podem desenvolver febre reumática se não forem
tratados.
30 mil novos casos por ano. Desses, metade com lesões cardíacas
Maior causa de mortalidade cardiovascular em crianças e adultos
jovens em países subdesenvolvidos. Se: 3 pontos ou mais: tratar; se 2 pontos: tratamento após realizar
1/3 dos pacientes com FR tiveram faringite subclínica (ou seja, se o teste rápido.
paciente nega faringite/amigdalite não se pode excluir FR). OBS: se não puder realizar o teste rápido, tratar na presença de 2
pontos.
-PATOGÊNESE: Hospedeiro susceptível + cepa reumatogênica. OBS: basicamente diferencia se o quadro é bacteriano ou viral.
Ocorrendo interação entre antígenos específicos e MHC.
OBS: 30% dos casos apresentam outros casos na família
(predisposição genética).
Infecção estreptocócica da orofaringe (assintomática em 50% dos
casos).
Cápsula: dificulta a fagocitose.
Parede celular: Camada proteica (proteína M); Carboidrato:
diferenciação do estreptococo em grupos (grupo A é o responsável
pela FR); Mucopeptídeo: “esqueleto” (onde age a penicilina).
OBS: Porção distal da proteína M: epítopos de reação cruzada com
o hospedeiro.
OBS: Mimetismo molecular: Epítopos da proteína M com
homologia estrutural com proteínas do citoesqueleto cardíaco,
tropomiosina e miosina, queratina, DNA, laminina.

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DIAGNÓSTICO: 1 critério maior e 2 menores + evidência de
estrepto recente (teste rápido ou cultura ou ASO) OU 2 maiores +
evidência de estrepto recente (teste rápido ou cultura ou ASO).
OBS: ASO - antiestreptolisina (autoanticorpo); só tem importância
no paciente com suspeita de FR.
ERITEMA MARGINADO: Lesões eritematosas, não pruriginosas,
fugazes (duram minutos), cor rósea, acometendo principalmente
tronco e membros, com aspecto serpiginoso.
OBS: Associados a cardite (solicitar ECO).

-CLÍNICA:
POLIARTRITE: Presente em 75% dos pacientes. Poliartrite
migratória de grandes articulações (clássica). Migratória,
incapacitante, boa resposta ao uso de AINEs, não deixa sequelas.
OBS: AINEs em crianças e adolescentes: ibuprofeno ou naproxeno.
OBS: não é interessante fazer anti inflamatório inicialmente caso
não saiba se a artrite tem caráter migratório; sendo assim, iniciar
com analgesia (dipirona, paracetamol etc) para avaliar. Se
confirmar caráter migratório, indica o uso de AINEs.
Acomete geralmente joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos,
quadris.
OBS: Acometimento da coluna e ATM é raro.
1 a 5 dias em cada articulação num surto que dura de 1 a 3 NÓDULOS SUBCUTÂNEOS: 2 a 5 % dos casos. Associados a cardite
semanas. grave. É uma manifestação tardia, de evolução fugaz (cerca de 1 a 2
OBS: perguntar se começou em uma e foi para outra, ou se semanas). Nódulos pequenos, firmes, indolores, localizados nas
começou junto para diferenciar. Pois o paciente pode chegar com proeminências dos tendões extensores.
uma dor que começou em uma articulação e ao acometer outra
mantém a dor da anterior.

CARDITE: Presente em 50% dos casos. Tem início cerca de 3

semanas após a fase aguda (ou seja, inicia com amigdalite, 2 a 3
semanas depois abre a clínica de FR (ex: com poliartrite) e 3
semanas depois a cardite. Sendo assim, a cardite se apresenta
aproximadamente 6 semanas depois da amigdalite).
Manifestação mais grave e que pode levar ao óbito.
Leva a ruptura de cordas tendíneas, perfuração dos folhetos
-TRATAMENTO:
valvares, ICC.
Tem por objetivo: Erradicar o estreptococo; controlar a inflamação;
Acomete miocárdio, endocárdio e pericárdio.
controlar os sintomas; tratar as complicações.
Valva mitral, aórtica e tricúspide (respectivamente em ordem de
“prevalência de acometimento”, geralmente insuficiência valvar
A Profilaxia primária:
em crianças).
Penicilina Benzatina 1.200.000 UI >20Kg e 600.000UI até 20Kg
Ecocardiograma em todos os pacientes, mesmo os assintomáticos
Penicilina V oral na dose de 50mg/Kg/dia quatro vezes ao dia ou
(ex: independente de sopro).
amoxicilina 50mg/Kg/dia três vezes ao dia por 10 dias.
OBS: O primeiro sinal da cardite é a taquicardia e depois o sopro
OBS: Alérgicos: Eritromicina 40mg/kg/dia 4x ao dia por 10 dias,
de insuficiência valvar.
podendo usar também azitromicina 20mg/kg/dia por 3 dias
COREIA (Coreia de Sydenham): Presente em 30% dos pacientes.
A Profilaxia secundária: Penicilina Benzatina a cada 21 dias.
Movimentos bruscos, não repetitivos, unilaterais, sintomas
Em pacientes sem cardite: até 21 anos ou até 5 anos após o último
comportamentais.
surto.
Manifestação tardia: 1 a 6 meses após a fase aguda.
Em cardite resolvida ou lesão valvar residual: até 25 anos ou até 10
OBS: Autolimitado (dura cerca de 6 meses) e não deixa sequelas.
anos do último surto.
É importante rastrear FR nesses pacientes.
Em cardite moderada ou grave: até 40 anos ou a vida toda
OBS: Alérgicos: Sulfadiazina 500 mg por dia (até 30kg) e 1000 mg por
dia (mais de 30kg) ; se Alergia à penicilina e sulfa: eritromicina 250 mg
12 em 12h.

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Controle sintomático: analgésicos (dipirona ou paracetamol).

Controle da artrite: AAS 80 a 100 mg/kg/dia 4x dia (não mais
usado na prática clínica), naproxeno 10 a 20 mg/kg/dia 2x dia ou
ibuprofeno 30 a 40 mg/kg/dia 3x dia.
Cardite: corticoide - prednisona 1 a 2 mg por kg (máx 60mg) por 2
a 4 semanas associada a repouso absoluto (geralmente interna).
Coreia: haloperidol 1mg 2x ao dia ou ácido valproico 30 mg/kg/dia.

OBS: Monitorização com provas de atividade inflamatória,

ecocardiograma e ECG 4 semanas após a abertura do quadro.

RESUMAO: suspeita de FR -> CRITÉRIOS DE JONES, se 2 critérios

maiores OU 1 maior + 2 menores (associados a evidência de
infecção estreptococcica recente), fecha diagnóstico -> seguir com
tratamento para erradicar o estreptococo + controle das
sintomatologias e clínica.
Indicando profilaxia secundária: Em pacientes sem cardite: até 21
anos ou até 5 anos após o último surto; Em cardite resolvida ou
lesão valvar residual: até 25 anos ou até 10 anos do último surto; E
em cardite moderada ou grave: até 40 anos ou a vida toda.

Caso não evidencie os CRITÉRIOS DE JONES para confirmar a febre

reumática, investigar outras causas (inflamatórias, infecciosas,
neoplásicas etc), a depender do caráter da dor, laboratório,
imagem etc.

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