MED – 13/08/2022
DOR LOMBAR  Raramente irradia
Caso clínico 1: OSTEOARTROSE
 Dor que melhora com repouso (lesões não inflamatórias)
 Rigidez pós-repouso < 30 min
 Ausência de manifestações sistêmicas
 Exames normais (VHS normal e fator reumatoide
negativo)
 Dor uniarticular no início, progressiva
OSTEOARTROSE
*Doença degenerativa articular*
Articulação: ponto de encontro entre dois ossos – o espaço
articular é praticamente virtual. O líquido sinovial funciona para
lubrificar estruturas que estão em contato na articulação (“ponta
dos ossos”); entre os ossos temos também a cartilagem articular
(‘amortecimento’). A osteoartrose começa com a degeneração da
cartilagem articular. O principal fator de risco é a idade avançada
(pode ocorrer em indivíduos mais jovens quando a articulação é
sobrecarregada). Quando essa cartilagem é destruída, os ossos ao
se ‘encontrarem’, começam a causar quadro de dor.
ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS: cervical e lombar,
quadril, joelho e interfalangianas distais e proximais
 Artropatias que acometem interfalangianas distais:
Osteoartrose e Artrite psoriásica.
DIAGNÓSTICO: Radiografia
Osteófitos – Redução do espaço articular – Esclerose subcondral
O espaço articular é um espaço virtual. O espaço entre os ossos
que vemos na radiografia (espaço ‘preto’) é a cartilagem articular.
Nos indivíduos com artrose teremos uma diminuição do espaço
articular (perda da cartilagem articular). A cartilagem uma vez
perdida, não será regenerada. O osso, ao contrário da cartilagem
pode regenerar – o osteoblasto fará uma hiperprodução óssea
para tentar compensar a perda da cartilagem, tentando sustentar
a articulação, com isso teremos a formação de osteófitos e
deformidades articulares.
NÓDULOS DE HEBERDEN (DISTAIS) E BOUCHARD (PROXIMAIS)
A clínica da artrose não acompanha o achado radiográfico!
TRATAMENTO:
 Fisioterapia
 Perda de peso
 Sintomáticos (AINEs oral ou tópico), Creme de Capsaicina,
Duloxetina.
Quando lidamos com a articulação, devemos lembrar que a
principal estrutura que sustenta a articulação é a musculatura,
assim, a fisioterapia visa principalmente o fortalecimento
muscular para estabilizar a articulação.
Geralmente, como são pacientes idosos com outras
comorbidades, deve-se tentar utilizar os anti-inflamatórios por
curto período de tempo.
Obs.: Até 20% dos idosos têm fator reumatoide (+) em baixos
títulos. Assim, diante de um caso cuja HD seja de osteoartrose, o
fato de encontrar FR (+) em baixos títulos, não deve mudar a
principal hipótese diagnóstica inicial.
Caso a paciente apresentasse exame de imagem normal, não
apresentasse rigidez e a dor tivesse se iniciado de maneira
subaguda há 3 dias, qual seria a principal hipótese diagnóstica:
LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA) – contratura muscular
benigna
LOMBALGIA IDIOPÁTICA (MECÂNICA)
*Espasmo doloroso muscular*
 Dor lombar
 Pode ser súbita
 Dura em média de 3 a 4 dias
 Diagnóstico de exclusão
 Tratamento: repouso e sintomáticos
Obs.: é a principal causa de dor lombar (70% dos casos)
Caso clínico 2: HÉRNIA DE DISCO
 Dor lombar irradiada para membro inferior
 Diminuição do reflexo de Aquileu
O reflexo tendinoso (ou arco reflexo) diminuído ou ausente
mostra um sofrimento do nervo periférico. Classicamente, a
causa mais comum de associação de dor lombar com
comprometimento de nervo periférico é a hérnia de disco.
HÉRNIA DE DISCO
O disco intervertebral possui uma parte interna- tecido
cartilaginoso/fibroelástico que é o núcleo pulposo (que é o
responsável por absorver o impacto) e uma parte que envolve
esse núcleo, que é o chamado de anel ou ânulo fibroso.
Alguns indivíduos (talvez por fator genético), apresentam um
anulo fibroso frágil, de forma que ele permite a passagem do
núcleo pulposo (hérnia de disco). O ponto mais frágil do ânulo
fibroso é o póstero-lateral (que é justamente onde temos a saída
da raiz nervoso), assim, diante da herniação teremos compressão
da raiz nervosa (como os locais mais comuns são L4-L5, L5-S1,
teremos frequentemente dor com irradiação para os membros
inferiores.
LOCAL MAIS COMUM: L4-L5 e L5-S1
CLÍNICA: LOMBOCIATALGIA
 Diminuição da força, sensibilidade, reflexos
 Sinal de Lasègue positivo
Obs.: Lasègue: decúbito dorsal -> elevar o MI esticado -> quando
há irritação de raiz nervosa, a partir de 10º. de inclinação, o
paciente pode referir dor no membro acometido (e não no
membro levantado). Na meningite o Lasègue também pode ser
utilizado para pesquisar irritação meníngea, mas nesse caso
teremos dor em ambos os membros.
DIAGNÓSTICO: RNM
O problema não é ósseo, mas sim de partes moles – para
visualização de partes moles, o melhor exame é a ressonância.
TRATAMENTO: CIRURGIA SE:
 Repouso relativo  Refratário ao tratamento clínico (6-
 Analgésicos, AINEs 8 sem)
 Corticoide  Piora sintomática
 Déficit motor (fraqueza)
Síndrome da Cauda Equina:  Incontinência fecal/urinária
- Anestesia em sela  Síndrome da cauda equina
- Incontinência urinária Cirurgia: laminectomia parcial +
Por transbordamento excisão do disco herniado
(paradoxal)
- Incontinência fecal
- Paraparesia incompleta de membros inferiores
- Reflexo bulbocavernoso
Caso clínico 3: ESPONDILITE ANQUILOSANTE
 Rigidez de 1 hora (fala a favor de dor inflamatória
articular)
 Piora com o repouso (fala a favor de dor inflamatória)
 Hiperemia conjuntival bilateral sem secreção (uveíte)
 Raio-x confirma o diagnóstico
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Alb 1 2   Alb 1 2  

ESPONDILITE ANQUILOSANTE CLÍNICA:

*Inflamação da coluna que leva a uma fusão articular*
ENTESITE ASCENDENTE (COLUNA VERTEBRAL)
Sempre começa de uma SACROILEÍTE
Anquilosar = Unir
Perfil epidemiológico: HOMEM JOVEM (média: 23 anos)
A êntese é o ponto de fixação da parte mole (tendão, ligamento)
no osso. Por continuidade teremos uma inflamação das partes
moles, com calcificação e união da coluna do paciente.
CLÍNICA: LOMBALGIA + RIGIDEZ MATINAL
 Melhora com atividade física
 Posição do esquiador (coluna rígida –“em bambu”)
 Uveíte anterior (manifestação extra-articular mais comum)
 Teste de Schöber positivo
Obs.: fazer uma marca no ponto correspondente a L5, e traçar
nova linha 10 cm acima. Solicitar ao paciente que coloque as
mãos no chão. Em indivíduos normais, ao realizar esse
movimento, essas linhas ficarão a uma distância mínima de 15
cm. Indivíduos com EA terão um aumento de <5 cm, e com o
passar do tempo e evolução da doença, a distância irá diminuir
cada vez mais.
 Homem, idoso, afrodescendente
 ANEMIA (Invasão da medula e Doença Crônica) –
Normo/Normo
 LESÃO ÓSSEA LÍTICA (ativação de osteoclastos) – pedículo é
preservado
 FOSFATASE ALCALINA NORMAL Aumentar 0,8 no
 CINTILOGRAFIA ÓSSEA NORMAL cálcio para cada
 HIPERCALCEMIA GRAMA de albumina
 INSUFICIÊNCIA RENAL (cadeia leve – Bence<4Jones; ácido
úrico, nefrocalcinose, amiloidose)
 Amiloidose: Macroglossia, ICC, Proteinúria Nefrótica
Obs.: a fosfatase alcalina é um grande marcador de
remodelamento ósseo, mas a FA depende da atividade do
osteoblasto, que no caso do mieloma estará “parado”. A cintilo
óssea também depende da atividade do osteoblasto (a
cintilografia é o grande exame para lesões blásticas).
MIELOMA MÚLTIPLO É A PRINCIPAL CAUSA DE AMILOIDOSE PRIMÁRIA
(não é secundária! É primária, formada por cadeia leve) – a
amiloidose pode cursar com síndrome nefrótica, macroglossia,
ICC,..

DIAGNÓSTICO: LESÃO DE ÓRGÃO ALVO NO MIELOMA MÚLTILO

CLÍNICA (>3 meses) + IMAGEM (Sacroileíte + Sindesmófito – C - Hipercalcemia
calcificação dos ligamentos longitudinais da coluna) A - Anemia
HLA-B27 positivo (90%) R – Ins. Renal
FATOR REUMATOIDE e ANTI-CCP (-)  artrite soronegativa O – Lesões Ósseas Líticas
TRATAMENTO:
 Fisioterapia DIAGNÓSTICO:
 Parar de fumar (tabagismo acelera a progressão da doença) ≥ 10% de plasmócitos na medula óssea
 AINEs +
 Anti-TNF alfa (infliximab) – embora seja um medicamento
bom para “segurar” a doença, é um medicamento caro e 1 dos componentes C.A.R.O (Lesão de órgão-Alvo)
que leva a uma imunossupressão importante (infecções
secundárias) OBS.:
 Anti-IL-17 (Secuquinumabe) a) ≥ 10% de plasmócitos na medula óssea e Componente
 Evitar uso de corticoides (Aumentam risco de osteopenia e M, mas sem lesão de órgão alvo: MIELOMA INDOLENTE
fraturas de coluna por fragilidade) b) ≥ 10% de plasmócitos na medula óssea e lesão de órgão
alvo, mas sem componente M: MIELOMA NÃO SECRETOR
Caso clínico 4: MIELOMA MÚLTIPLO
ESTADIAMENTO:
Câncer com lesão lítica: (1) pulmão; (2) mama e (3) mieloma
Principal fator prognóstico da doença: 2 MICROGLOBULINA
múltiplo. Ca de pulmão e de mama também podem cursar
com lesões blásticas. TRATAMENTO: Não há tratamento curativo
Cuidados Paliativos
MIELOMA MÚLTIPLO Transplante autólogo de medula óssea (quando houver
*Tumor de plasmócitos (células que secretam anticorpos) * expectativa de vida razoável)
Essa célula neoplásica produz excesso de imunoglobulinas (ao Quimioterapia
invés do excesso de células, temos na realidade, um excesso do
que é produzido por aquela célula). *Gamopatia por IgM não é Mieloma Múltiplo =
MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM
Imunoglobulina (anticorpos - gamaglobulina)
Obs.: a imunoglobulina possui a cadeia pesada e a cadeia leve
(cadeia pesada: 5 tipos -A, D, E, G e M; cadeia leve - é quem dá a
especificidade antigênica). Os tipos de mieloma são determinados
pelos tipos de imunoglobulina. A cadeia leve leva a lesão tubular
e pode aparecer na urina (quando aparece na urina = proteína de
Bence Jones)
Na suspeita de mieloma temos de achar esse excesso de
imunoglobulina
Como descobrir esse excesso?
ELETROFORESE DE PROTEÍNAS
Normal: Gamoplatia monoclonal:
COMPONENTE M ou
PARAPROTEÍNA
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Caso clínico 5: NEFROLITÍASE

NEFROLITÍASE INTERVENÇÃO UROLÓGICA:
>7-10mm/ Sintomas refratários/ Sintomas recorrentes
* Tipos de cálculos:
 Oxalato de cálcio (70-80%) = Hipercalciúria Idiopática <2cm E Densidade < 1.000UH
Causas: RIM/URETER - LECO (Litotripsia Extracorpórea)
 HIPO citratúria PROXIMAL - Contraindicações: Gestante,
 HIPER oxalúria (doenças disabsortivas) Aneurismas
 HIPER calciúria (principal: hipercalciúria
idiopática) >2cm OU Densidade >1.000UH
 Estruvita (10-20%) – Cálculo Coraliforme - Nefrolitotripsia percutânea
o Fosfato Amoníaco Magnesiano
o ITU por produtores de Urease (pH > 6) URETER - Ureterolitotripsia
o A urease degrada a ureia, formando íons MÉDIO/DISTAL
hidroxila e amônia, que se junta ao fosfato e
magnésio da urina, formando cristais. - Ureterolitotripsia com aparelho
 Ácido úrico (5-10%) Opção flexível, mesmo nos casos de cálculos
o Hiperuricosúria – pH < 5,0 proximais.

CLÍNICA: INTERVENÇÃO UROLÓGICA PALIATIVA

 Maioria assintomática DESOBSTRUÇÃO IMEDIATA
 Causa sintomas quando obstrui
o Pontos de obstrução fisiológica do trato urinário: Quando indicar: Litíase complicada com infecção.
Junção ureteropiélica, cruzamento com vasos
ilíacos e junção ureterovesical. Técnicas:
 Hematúria (mais comum) - Nefrostomia percutânea
 Cólica nefrética (dor lombar com ou sem irradiação para - Stent ureteral duplo J
região inguinal, bolsa escrotal, grandes e pequenos lábios)
Maioria é assintomática (cálculos pequenos e facilmente
expelidos na via urinária) DISFUNÇÃO ERÉTIL (Impotência sexual)

Cálculos maiores podem impactar na via urinária -> sob pressão Definição: Incapacidade de obter e/ou manter ereção peniana
do fluxo urinário, esses cálculos podem lesar o urotélio = para permitir relação sexual satisfatória para seu indivíduo e/ou
hematúria (mais comum) sua parceira.

Alguns cálculos podem impactar de forma a não se movimentar Prevalência em homens de 20 anos ou mais: 20%. Prevalência
mais -> distensão e dor -> cólica nefrética (dor lombar com ou aumenta com a idade.
sem irradiação) – embora seja chamada de cólica, por definição
não se trata de cólica (não é contração involuntária da Fatores de risco: Idade avançada, comorbidades, DM2, HAS,
musculatura lisa) obesidade, sedentarismo, HPB, Uso de drogas (antidepressivos,
tiazídicos, betabloqueadores), fatores psicogênicos, fatores
DIAGNÓSTICO:
neurogênicos, tabagismo.
 USG
 TC de abdome sem contraste (padrão ouro). Ureter é
Fisiologia da ereção: óxido nítrico graças à acetilcolina leva à
anterior ao Psoas.
dilatação da artéria cavernosa e relaxa musculatura do corpo
 Alta densidade: > 1000 UH
cavernoso, permitindo seu preenchimento. Ainda, seu
 Baixa densidade: <1000 UH
preenchimento comprime as veias dorsais, impedindo a
TRATAMENTO AGUDO: drenagem sanguínea. A fosfodiesterase-5 converte GMPc em
 Analgesia (AINE) GMP, levando a contração do músculo liso dos corpos cavernosos
 Alfabloqueador (Tansulosina) e seu esvaziamento. Inibir a fosfodiesterase-5 leva à dificuldade
 Hidratação (não queremos um paciente desidratado, pois de encerramento da ereção, prolongando-a.
isso ‘alimentará’ o cálculo, e nem uma hiperidratação ->
piora o quadro de distensão e dor) – paciente normo- Diagnóstica:
hidratado - Histórica Clínica, garantir sigilo médico.
 Intervenção urológica - Tempo de início, circunstâncias da impotência
- História patológica pregressa: Uso de medicamentos, trauma de
bacia, trauma raquimedular
- Exame físico, presença de caracteres sexuais secundários, aferir
PA, pulsos periféricos, avaliar reflexo bulbocavernoso (contração
do esfíncter anal com tração da glande peniana)
- Testes laboratoriais e escores de disfunção erétil
- Bioquímica, glicemia, hemograma, perfil lipídico, testosterona
total sérica
- Testes especializados

Etiologias: Psicogênica, orgânica e Mista.

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Tratamento: Inibidor de PDE5 (Sildenafila, Tadalafila,

Vardenafila), Drogas intracavernosas, prótese.