HEMATOLOGIA:

Teoria e Pratica.

LANAC

Neste guia de hematologia veremos, resumidamente, um pouco sobre a teoria da hematologia, associada
 a pratica e padronizações. Bom estudo!!!

A HEMATOPOISE

Hematopoiese (também conhecida por hematopoese, hemopoese e hemopoiese), é o processo de

formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue (eritrócitos, leucócitos e
plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula
hematopoiética pluripotente, célula-tronco ou stem-cell. As células-tronco, que no adulto encontram-se na
medula óssea, são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que circulam no
sangue.

ERITROGRAMA

ERITROPOIESE: A eritropoiese é o processo que corresponde à formação dos eritrócitos. Este

processo é dinâmico e envolve os processos de mitose, síntese de DNA e hemoglobina, incorporação do
ferro, perda de núcleo, organelas e resulta na produção de glóbulo vermelho sem núcleo e com reservas
energéticas.
Este processo nos seres humanos ocorre em diferentes lugares dependendo da idade da pessoa.
Na vida intra-uterina, os eritrócitos são produzidos pelo saco vitelino no primeiro trimestre, pelo fígado, no
segundo, e pela medula óssea a partir do terceiro trimestre e continua após o nascimento.
A eritropoiese é, essencialmente, regulada pela ação do hormônio ERITROPOIETINA, um
hormônio glicoproteico que controla a eritropoiese, ou a produção de células vermelhas do sangue. A
baixa da pressão parcial em oxigênio, a diminuição do número de glóbulos vermelhos, causada por uma
hemorragia ou por uma destruição excessiva, o aumento da necessidade de oxigénio pelos tecidos levam
a uma secreção de eritropoietina. Ao contrário, o excesso de oxigénio nos tecidos diminui a sua secreção.
Atua sobre as células eritroblásticas da medula óssea, isto é, as células precursoras dos glóbulos
vermelhos por intermediação de receptores específicos, estimulando assim a eritropoiese. 10% da
eritropoietina é secretada pelo fígado e 90% pelos rins.

METABOLISMO DO FERRO
A HEMOGLOBINA
PADRONIZAÇÃO DO ERITROGRAMA, CONSTANTES CORPUSCULARES E A MICROSCOPIA.
 Alguns cuidados devem ser tomados pela equipe do laboratório de hematologia no sentido de
padronizar os procedimentos de classificação das alterações morfológicas na leitura das lamina. Tais
cuidados conferem mais qualidade nas leituras, tornando possível a comparação de resultados
sequenciais emitidos por diferentes profissionais do mesmo laboratório, na sequencia serão apresentadas
padronizações preconizadas pelo LANAC, esta padronização foi implementada a partir da verificação e
adaptação de literaturas reconhecidas e devem ser aplicadas por todos os analistas.

Anisocitose

O grau de anisocitose representa a variação dos tamanhos dos eritrócitos. Quando realizada
aprimoradamente, de forma consistente e sistemática, contribui para o diagnóstico correto e diferencial de
muitas anemias. Uma anisocitose significativa pode ser observada em casos de reticulocitose, anemia
megaloblástica e ferropriva e nas transfusões, enquanto uma anemia sem anisocitose ou com distrata
variação pode ser observada nas anemias de doenças crônicas e talassemias.

Anisocitose = RDW
14,5 – 18,0 +
18,1 – 21,0 ++
Acima de 21 +++

Microcitose/Macrocitose

O termo Microcitose corresponde à quantidade e à intensidade de micrócitos na extensão

sanguínea, ou seja, à quantidade de eritrócitos pequenos e a magnitude de sua pequenez. Já o termo
Macrocitose, inversamente, corresponde à quantidade e à intensidade de macrócitos na extensão, ou
seja, à quantidade de eritrócitos grandes e o quão grandes estes são. Sua distinção fez-se importante
para o diagnóstico diferencial de anemias e no acompanhamento da evolução de anemias em tratamento
e a constante corpuscular que traduz o índice de micro e Macrocitose é o VCM, segundo a tabela a
seguir:
Microcitose = VCM:
75,0 – 79,9 +
74,9 – 65,0 ++
Abaixo de 65 +++

Macrocitose =VCM:
100-105 +
105,1-110 ++
Acima de 110 +++

Para uma avaliação adequada do VCM deve-se sempre levar em consideração a faixa etária do
paciente, visto que o valor de referencia varia durante os diversos períodos etários.

Hipocromia

O termo Hipocromia refere-se à redução da concentração de hemoglobina nos eritrócitos.

Morfologicamente, pode ser evidenciado pelo aumento no halo central do eritrócitos, ela reflete falha na
hemoglobinização do eritrócito, como ocorre nas anemias em que há deficiência na produção de
hemoglobina, como as talassemias e a anemia ferropriva. O índice utilizado pelo LANAC para liberação
da Hipocromia é o HCM, conforme a tabela a seguir:

Hipocromia = HCM:
24,9 – 20,0 +
19,9 – 15,0 ++
Abaixo de 15 +++

Pecilocitose

Pecilocitose é o termo utilizado para descrever a variação na forma dos eritrócitos e está,
geralmente, associada a anemias graves com regeneração eritrocitária ativa ou hematopoiese extra
medular. A identificação e descrição adequada das formas encontradas em lamina é útil para o
diagnóstico diferencial entra algumas anemias ou para a suspeita de determinadas patologias, como
ocorre na entre a anemia ferropriva e as talassemias, onde, enquanto a primeira é caracterizada,
basicamente, pela presença de eliptócitos, a segunda demonstra Pecilocitose variada, apresentando,
grande quantidade de codócitos, eliptócitos, esquizócitos e esferócitos, ou, na mielofibrose, em que a
presença acentuada de dacriócitos pode sugerir ao médico hematologista tal patologia.
A seguir, veremos as principais formas eritrocitárias e sua correlações clinicas.

 Acianóticos: são eritrócitos com um pequeno número de projeções com pontas rombudas e
que se dispõem de modo não-simétrico. Ocorrem nos hepatopatas graves, na insuficiência
renal, na rara acantocitose eritrocitária (abetalipoproteinemia), em prematuros, na
deficiência de vit. E (tocoferol) em esplenectomizados, na uremia, no alcoolismo, nas
talassemias, em anemias hemolíticas, queimaduras graves e em algumas deficiências
enzimáticas.
 Codócitos: são eritrócitos que na circulação apresentam-se na forma de sino. Possuem
excesso de lipides na membrana, uma região mas delgada que permite a passagem de luz
e uma região central densa. Ocorrem nas hemoglobinopatias C, S e E, nas doenças
hepáticas, nas talassemias, pós-esplenectomia, deficiência de LCAT e, raramente, na
anemia ferropriva.

 Dacriócitos: são eritrócitos em forma de lágrima ou gota. Ocorrem nas mieloproliferações,

principalmente na mielofibrose com metaplasia mielóide, talassemias e anemias
megaloblásticas, mielodisplasias, anemias hemolíticas adquiridas, hiperesplenismo e
infiltração medular por tumores.

 Drepanócitos: são eritrócitos que contem mais de 50% de HbS em seu interior e que, ao
desoxigenarem, adquirem a formas de foice. São característicos da anemia falciforme (SS)
e sua interações (SC, S-talassemia, SD, SE ou, muito raramente, nas interações da HbS
 com a persistência hereditária da Hb fetal. Os drepanócitos não totalmente desoxigenados
podem adquirir uma forma intermediaria aparentemente elíptica, o que requer cuidado à
análise morfológica para não serem denominados erroneamente como eliptócitos.

 Eliptócitos: são eritrócitos alongados em forma elíptica ou oval. São decorrentes de defeitos
nas proteínas de membrana ou por falta de conteúdo devido a defeito maturativo de
hemoglobinização do eritrócito. Ocorrem na eliptocitose hereditária, anemia ferropriva,
talassemias, anemia megaloblástica, mielofibrose e anemia de doença crônica.

 Equinócitos: são eritrócitos com inúmeras espiculas de pontas finas e uniformemente

distribuídas. Na maioria dos casos é apenas um artefato do esfregaço feito em hora
indevida. É achado importante em pacientes com: insuficiência renal aguda, uremia, doença
hepática, anemia hemolítica causada por drogas, anemia hemolítica microangiopática,
queimaduras, desidratação, uso de heparina e hipotireoidismo.

 Esferócitos: são eritrócitos pequenos e hipersaturados de hemoglobina (CHCM elevado).

Ocorrem na esferocitóse hereditária, anemia hemolítica autoimune, aloimune e
microangiopática, pós esplenectomia, queimaduras, talassemias major, hemoglobinopatias
 S e C, transfusão sanguínea. CUIDADO: esferócito é sinal de hemólise, logo, sempre que
tiver esferócitos tem que ter policromasia. Pacientes com VCM normal e elevação no CHCM
que após banho-maria não normaliza pode ser um indicativo que grande quantidade de
esferócitos.

 Esquizócitos: são restos ou fragmentos de eritrócitos sem forma definida. São decorrentes
de trauma mecânico. Ocorrem na anemia microangiopática, CIVD, purpura
trombocitopênica-trombótica, síndrome hemolítico urêmica, LES, glomerulonefrite,
hipertensão maligna, eclampsia, hemangiomas, sõ também comuns em pacientes com
válvulas cardíacas, talassemia, anemias hemolíticas em geral, podem aparecer também na
anemia ferropriva em estados mais graves.

 Estomatócito: são eritrócitos com o halo central em fenda. Ocorrem nas doenças hepáticas,
no recém-nascido e na rara estomatocitose hereditária.
 As formas eritrocitárias devem ser quantificadas, separadamente, segundo a tabela a seguir:

Pecilocitose
Média da forma/campo de Quantificação
1000x (100-200 céls)
1 raros
2-6 +
7-12 ++
>12 +++

POLICROMATOFILIA OU POLICROMSIA

Os eritrócitos policromáticos do hemograma correspondem aos reticulócitos Os reticulócitos são

eritrócitos jovens, originados após os eritroblastos da medula perderem o núcleo, entretanto, ainda
mantem algumas organelas como ribossomos e RNA, o que caracteriza a fase de reticulócitos. São
eritrócitos jovens de tonalidade azul-acinzentada (à colorações normais de hemograma), em geral, de
tamanho maior que os eritrócitos maduros. O grau de policromasia no hemograma, portanto, é um
indicativo da atividade medular de resposta a uma anemia. Grandes quantidades de eritrócitos
policromáticos são indicativos de anemias hemolíticas com regeneração (alta atividade medular), ou seja,
aquelas anemias em que a medula é capaz de responder aumentado a produção de eritrócitos.
Hemogramas com ausência ou discreta policromasia são indicativas de anemias hipo-regenerativas, ou
seja, a medula não é capaz de responder à anemia aumentado a produção de eritrócitos, como nas
anemias carências.
A quantificação de eritrócitos policromáticos é importante para o diagnóstico das anemias e
acompanhamento dos tratamentos, regeneração medular após quimioterapia e transplantes.
A quantificação deve ser realizada seguindo o seguinte padrão:

Policromatofilia
 Policromatófilos/campo de Quantificação Reticulócitos (%)
1000x (100-200 céls)
1 Discreta +/-2,5 – 3,0
2-6 + +/-3,0 – 6,0
7-12 ++ +/-6 – 11,0
>12 +++ +/->11,0

INCLUSÕES ERITROCITÁRIAS

 Anel de Cabot: inclusão eritrocitária de cor arroxeada, em forma de anel ou “em 8”, que são
remanescentes nucleares do final do fuso mitótico. É achado relativamente inespecífico que
ocorre na anemia megaloblástica, em leucemias, mielodisplasias, talassemias, intoxicação
por chumbo e processos hemolíticos.

 Corpúsculo de Howell-Jolly: são restos de DNA, pedações pequenos e densos que se

desprenderam da cromatina. São, geralmente, arredondados e únicos e se deixam corar
em uma tonalidade púrpura profunda. Ocorrem, principalmente, nas anemias
megaloblásticas, mielodisplasia, diseritropoiése, pós-esplenectomia, e anemias hemolíticas.
CUIDADO: não confundir o corpúsculo de Howell-Jolly com precipitados de corante.
 Ponteado Basófilo: pequenos e numerosos precipitados de ribossomos (RNA) de cor
basofílica no interior dos eritrócitos. É um achado característico na deficiência enzimática de
5-pirino-nucleotidase, na intoxicação por chumbo ou benzeno. Pode acontecer
inespecificamente em qualquer anemias hemolítica, talassemias e leucemias.
 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS

ANEMIAS MICROCITICAS E HIPOCROMICAS

Anemia Ferropriva

A deficiência de ferro é uma das deficiências nutricionais mais comuns, responsável por anemia.
São anemias caracterizadas pela ausência de ferro para síntese de hemoglobina no eritroblastos
medulares. A maiores causas de anemia ferropriva, por ordem de prevalecia, estão associadas a:
sangramentos crônicos; nas necessidades aumentadas de ferro (crianças e gestantes); defeitos de
absorção; exclusivamente por falta de ferro na alimentação.
A anemia ferropriva pode ser dividida em 3 estágios:
1. Deficiência de ferro pre-latente: nesta estagio, há diminuição dos estoques de ferro, sem
haver queda na concentração plasmática de ferro (ferritina baixa e ferro sérico normal). Os
níveis de hemoglobina ainda são normais.
2. Anemia em instalação: neste estagio as provas bioquímicas alteram-se, há redução nos
níveis de hemoglobina e uma anisocitose isolada característica, entretanto, ainda não
apresenta Microcitose e alterações morfológicas aparentes.
3. Anemia instalada: a anemia é caracteristicamente microcitica e hipocromica com
anisocitose e Pecilocitose, tão mais intensa quanto for a queda da hemoglobina. A
Pecilocitose é basicamente as custas de eliptócitos, podendo haver codócitos e nos casos
mais graves esquizócitos. A policromatofilia normalmente é ausente ou discreta nos
pacientes não tratados, já nos tratados a pode haver uma policromatofilia mais intensa.
Nos pacientes tratados, outro dado importante a ser observado e relatado é a presença de
dupla população, que pode ser verificada em lamina pela intensa anisocitose, com evidente
presença de eritrócitos microciticos e os já normociticos. Quando a medula recebe
qualquer quantidade de ferro, a mesma capta e utiliza prontamente na reposição das
hemoglobina em déficit, e, a partir deste momento, os eritrócitos produzidos já sã normais
em tamanho e conteúdo de hemoglobina, ou seja, normocitocos e normocromicos,
entretanto, os eritrócitos produzidos anteriormente também persistem até os 120 dias,
caracterizando assim a coexistência das duas populações. Os equipamento ajudam nesta
determinação através dos histogramas de RBC, comforme as imagem a seguir:

Nestes casos o laudo deve ser liberado com a seguinte observação: “PRESENÇA DE DUPLA
POPULAÇÃO ERITROCITÁRIA”, este é um indicativo importante da eficácia da reposição de ferro.
 Anemias de Doenças Crônicas

São anemias associadas a uma variedade de condições inflamatórias de longa duração. A anemia
caracteriza-se por baixa produção e manifesta-se como normocitica-normocrômica, podendo ser
microcitica. O ferro sérico encontra-se diminuído, entretanto, diferente da anemia ferropriva, os estoques
de ferro estão normais, apresentando níveis de ferritina normais ou elevados. Apresenta níveis de
hemoglobina discretamente diminuídos, com alterações morfológicas discretas ou ausentes.

Anemia Sideroblástica

Anemia sideroblástica é uma anemia causada pela produção anormal de hemácias como parte de
uma síndrome mielodisplásica. Trata-se de uma anemia refratária com células hipocrômicas no sangue
periférico e aumento do ferro na medula óssea. Caracteriza-se pela presença de muitos sideroblastos
patológicos, em anel, na medula óssea. Esses eritroblastos anormais contêm numerosos grânulos de
ferro arranjados em anel. São chamados de sideroblastos pois possuem um colar em torno do núcleo, em
vez dos poucos grânulos de ferro distribuídos aleatoriamente, o que é observado nos eritroblastos
normais corados por ferro. A anemia sideroblástica é diagnosticada quando 15% ou mais dos eritroblastos
da medula são em anel. Alguns podem ser encontrados em menor número em várias doenças
hematológicas. A característica mais marcante da anemia sideroblastica é a intensa anisocitose.

Talassemias

A Talassemia é uma desordem hereditária e que comumente produz anemia. Cada hemácia
circulante possui cerca de 300 milhões de moléculas de Hemoglobina. Cada uma destas moléculas, em
seu estado normal, é formada por duas cadeias α (alfa) conectadas a duas cadeias β (beta) de globina
(α2β2). As Talassemias são caracterizadas como defeitos no processo de sua produção ou Eritropoiese.
Nas pessoas portadoras de Talassemia, ocorre mutação de um ou dois cromossomas específicos
(11 e 16); em resposta, a medula óssea para de produzir (ou produz de maneira insuficiente) um dos tipos
de cadeia de globina. Assim, o problema no cromossomo 16 se manifesta pela falta de cadeias α (alfa).
Resultará uma desproporcionalidade entre o número de cadeias α e β produzidas, e cada hemácia terá
menos moléculas de Hemoglobina em seu interior. Este indivíduo terá a Talassemia α, ou α-talassemia.
Caso a mutação esteja presente no cromossomo 11, o paciente terá β-talassemia ou talassemia β. Neste
caso, a cadeia de globina faltante será a β.
Há, portanto, dois principais tipos de Talassemia Tipos de Talassemia (alfa e beta), mas existem
mais de mil mutações conhecidas nesses dois genes. Cada mutação afeta de uma maneira distinta mais
ou menos intensa a eritropioese, pela redução da produção de uma das moléculas de globina. Assim, as
reações do organismo bem como as necessidades e os tipos de tratamento necessários são variáveis de
indivíduo a indivíduo.

Os pacientes com talassemia apresentam Pecilocitose variada em termos de tipos e intensidade,

caracteristicamente apresentam codócitos, podem também apresentam eliptócitos, dacriócitos,
esquizócitos e esferócitos. Apresentam policromasia, normalmente acima de 1+. O ponteado basófilo é
característico.
ANEMIA NORMOCITICA
Anemias Hemoliticas
A gravidade da anemia é variável. Observa-se reticulocitose em todos os tipos. As anormalidades no
sangue periférico que sugerem hemólise são esferócitos, células fragmentadas ou esquizócitos,
acantócitos, dacriócitos, drepanócitos e corpo de Heinz.
Nos quadros hemolíticos, são lançadas no plasma hemoglobina (na hemólise intravascular), bilirrubina
indireta (em geral níveis < 4 mg/dL) e desidrogenase lática (LDH). Haptoglobina é uma proteína que se
liga à hemoglobina livre sérica com a função de depurá-la, embora seja também um marcador de fase
aguda; essa proteína também evidencia anemia hemolítica quando os seus níveis estão reduzidos (< 25
mg/dL). A hemoglobina é filtrada nos glomérulos e reabsorvida nos túbulos renais, podendo ser
encontrada no exame de urina quando a capacidade de reabsorção estiver saturada. 
A anemia hemolítica compreende um grupo de distúrbios em que a meia-vida da hemácia, geralmente de
120 dias, está reduzida, esporádica ou continuamente. Genericamente, as anemias hemolíticas são
classificadas em hereditárias (mais comumente devidas a defeitos intrínsecos às hemácias) e adquiridas
(envolve fatores externos às hemácias). A hemólise intravascular em geral ocorre em situações de dano
grave às hemácias; em casos mais leves, essas células são destruídas no tecido reticuloendotelial do
baço, fígado e medula óssea.
 Em geral, a anemia hemolítica é normocítica, embora a reticulocitose possa causar um leve aumento do
VCM, uma vez que o VCM dos reticulócitos é de cerca de 150 fL. Sintomas e sinais comuns à maioria
dessas anemias são icterícia, esplenomegalia e litíase biliar. A ocorrência de linfadenopatia e
esplenomegalia sugerem doença neoplásica.
 
 
Perda sanguínea aguda

A perda de grandes volumes de sangue por meio de sangramento do trato gastrintestinal (varizes
esofágicas, câncer de colo), ruptura de baço, fraturas, traumas, hemorragia em cavidades, entre outras
condições causa perda de massa eritroide. Entretanto, um hemograma realizado instantes após essa
perda estará normal, apresentando volemia. Realizada a reposição de volume, com a hemodiluição, os
valores de hematócrito e concentração de hemoglobina são reduzidos. A medula óssea apresenta-se com
hiperplasia dois a três dias após. Nesse momento, coexistem anemia normocítica e reticulócitos. Pode
haver também leucocitose (desmarginação de granulócitos) e trombocitose (por um mecanismo ainda não
compreendido). Não há tratamento específico para a anemia, exceto a transfusão de hemácias quando
esta for grave.

Anemia aplásica

A anemia aplásica é uma condição de falência medular que afeta as três séries celulares, ocasionando o
quadro de pancitopenia.
Inicialmente, apenas uma ou duas linhagens celulares podem estar reduzidas, sendo que o
comprometimento das três séries pode ser evidenciado tardiamente. A anemia pode ser grave. Como a
medula está hipoproliferativa, pode não haver reticulócitos ou estes apresentam-se em quantidade
reduzida. O VCM pode estar normal ou discretamente elevado. Não há nenhuma forma morfológica dos
eritrócitos no sangue periférico característica dessa condição.
As principais causas de anemia aplásica estão no Quadro 50.5. Deve-se considerar que outras
condições, além da anemia aplásica, podem ocasionar pancitopenia, tais como mielodisplasia, leucemia
aguda, mielofibrose, doenças infiltrativas, anemia megaloblástica, hiperesplenismo, infecções
(tuberculose, síndrome da imunodeficiência humana adquirida). A maioria dos casos é idiopático e, para
estes, acredita-se que o principal mecanismo seja a supressão autoimune da hematopoiese pelas células
T.

Anemia da doença renal crônica

A anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando os valores da filtração
glomerular apresentam-se inferiores a 70 mL/min e 50 mL/min em homens e mulheres, respectivamente,
e agrava-se paralelamente à redução desse marcador de função renal. Por isso, essa anemia ocorre mais
frequentemente nos estágios avançados da DRC
A anemia geralmente é grave (Hb < 10 g/dL), com valores de VCM normais (normocítica). Ela é
considerada hipoproliferativa, pois os reticulócitos estão diminuídos ou normais. O RDW é normal ou um
pouco aumentado.
A dosagem de ferro sérico é baixo, e a de ferritina pode estar normal ou elevada. A saturação de
transferrina geralmente está diminuída, e a capacidade ferropéxica é baixa.
A principal causa de anemia em caso de DRC é a diminuição de produção de eritropoietina pelos
fibroblastos peritubulares do córtex renal. Outros fatores também podem contribuir para a ocorrência de
anemia nessa população, tais como deficiência de ferro, perdas sanguíneas, deficiência de vitamina
B12 e folato, hiperparatireoidismo e inflamação. 
Se não tratada, a anemia da DRC está associada a diversas anormalidades fisiológicas, incluindo
aumento no débito cardíaco, hipertrofia ventricular, angina, insuficiência cardíaca congestiva, diminuição
da acuidade mental e cognitiva. 
 Anemia megaloblástica

A anemia megaloblástica envolve as condições em que a síntese de DNA das células da medula óssea
está limitada pela interferência no metabolismo da vitamina B12 e do ácido fólico, que são importantes
cofatores para a síntese deste.
A vitamina B12, obtida por meio de alimentos de origem animal, precisa estar ligada ao fator intrínseco,
um peptídeo secretado pelas células gástricas parietais, para que seja absorvida no íleo terminal. Amplo
estoque dessa vitamina está disponível no fígado, por isso é necessário mais de três anos de consumo
sem reposição para que a deficiência se desenvolva. O ácido fólico advém principalmente das frutas
cítricas e dos vegetais folhosos verdes. Os estoques dessa substância são suficientes para dois a três
meses sem seu consumo.
A presença de VCM > 130 fL é um forte indicativo da presença de anemia megaloblástica. A avaliação da
medula óssea revela formas megaloblásticas (macrovalócitos) e diferenças no grau de maturação entre o
núcleo e o citoplasma das células. O citoplasma cresce, mas o núcleo não se divide, dando os aspecto
dos eritrócitos megaloblásticos. No sangue periférico, identificam-se neutrófilos hipersegmentados (com 5
ou 6 lóbulos)
As dosagens de ácido fólico e B12 são de grande utilidade. Elas podem estar normais mesmo existindo
deficiência de tais vitaminas. Em algumas doenças, como na infecção pelo HIV, podem estar baixas,
porém sem constituírem-se causa da anemia. Classicamente, havendo deficiência de vitamina B12, os
níveis séricos dessa vitamina apresentam-se baixos (< 100 pg/mL), e os de folato sérico, elevados. A
medida de folato eritrocitário é preferível (< 150 ng/mL), pois o folato sérico pode apresentar variações de
acordo com as refeições. Outros exames que podem ser solicitados para a realização de um melhor
diagnóstico diferencial são o ácido metilmalônico (AMM) e a homocisteína. Se os níveis de ambos
estiverem acima dos limites normais, há uma grande sensibilidade no diagnóstico de deficiência de
B12(AMM > 1.000 nmol/L), sendo que apenas os níveis de homocisteína elevados são compatíveis com
deficiência de folato. Outros achados laboratoriais da anemia megaloblástica são bilirrubina indireta
aumentada (hemólise intramedular), LDH elevado, evidenciando a hemólise intramedular e ferro sérico
elevados.

Anemia da doença hepática

Nesse caso, há os componentes da anemia de doença crônica com ferropenia relativa e retenção dos
depósitos de ferro nas células do sistema hematopoiético. Características peculiares, porém, manifestam-
se nesse tipo de anemia. O VCH apresenta-se aumentado de forma precoce, mas dificilmente ultrapassa
os 115 fL. Além disso, no sangue periférico, é possível observar inicialmente leptócitos e estomatócitos.
Em fases mais tardias, com o hiperesplenismo, surgem caracteristicamente os acantócitos e as hemácias
em alvo, podendo haver também anemia hemolítica. Essa anemia decorre também do hiperesplenismo,
nessa fase, comprometimento das outras séries com o consequente desenvolvimento de pancitopenia.

Alcoolismo

A anemia do alcoolista ocorre basicamente devido à deficiência nutricional e à interferência direta do

álcool na síntese das células hematopoiéticas. A deficiência de folato é de incidência comum no alcoolista,
e o álcool pode interferir na atividade dessa substância. Com isso, a anemia do alcoolista apresenta
características megaloblásticas, como macrocitose. Esse índice é um importante marcador do consumo
crônico de álcool. Esse tipo de anemia não afeta os bebedores de cerveja, pois essa bebida é rica em
folato.
 LEUCOGRAMA

LEUCOPOESE
MORFOLOGIA LEUCOCITÁRIA
UNIFORMIZAÇÃO DE CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA CLASSIFICAÇÃO DE BASTONETES :

O LANAC utiliza a definição de bastonete segundo o Colégio Americano de Patologia, que é a seguinte:
“Bastonete é qualquer célula madura da linhagem granulocítica, curvada, com forma do núcleo em
bastão e que não desenvolveu um filamento de cromatina. Se a cromatina é vista na ponte que une
os lóbulos, essa célula é um bastão. Caso o núcleo esteja superposto ou dobrado e não possa ser
visto por inteiro, a célula deve ser classificada como segmentado.“
Existem inúmeros critérios descritos por vários autores importantes, nenhum deles está errado, contudo
quando se trabalha em um mesmo laboratório, todos devem falar a mesma língua, ou seja, utilizar o
mesmo critério morfológico de diferenciação.
O CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute)

ALTERAÇÕES REACIONAIS NOS NEUTRÓFILOS

GRANULAÇÕES TÓXICAS: quando a granulocitopoese é continuadamente exigida, pela

extensão ou pela duração de um foco inflamatório, há encurtamento do estágio intermitótico e diminuição
dos prazos de maturação das células precursoras, nestes casos, os neutrófilos chegam ao sangue
periférico com a persistência da granulação primária, própria de promielócitos e mielócitos, que deveria
ter sido substituída pelos grânulos secundários ou específicos. Ao contrário dos grânulos secundários,
delicados, puntiformes, de coloração lilás, os grânulos primários são grandes, ricos em enzimas e coram-
se em roxo-escuro. Quando estão presentes nos metamielócitos e neutrófilos, diz-se haver granulações
tóxicas. As granulações tóxicas aparecem em decorrência da abreviação da mitose no processo de
proliferação dos neutrófilos, como observado nos processos infecciosos, ou pelo chamamento continuo à
reserva granulocítica, como no tratamento com corticoides. Está presente, frequentemente, durante a
gravidez sem significar, necessariamente, uma infecção. Normalmente associada a desvio nuclear a
esquerda, mas pode aparecer em contagens normais de bastões.

CORPUSCULO DE DÖHLE: são áreas vistas como manchas lilases, nas quais houve liquefação
do reticulo endoplasmático devido a grande proliferação celular. São vistos nos estados inflamatórios e
infecciosos e podem aparecer na gravidez. Normalmente esta associada à presença de granulação tóxica
e esta relacionada a infecções mais graves. Pode ser de difícil visualização, por isso a importância de
fazer a verificação na objetiva de 1.000x.

VACUOLIZAÇÃO CITOPLASMÁTICA: a vacuolização citoplasmática nos neutrófilos refere-se

aos lisossomos, é observada em estados infecciosos e evidenciam fagocitose de bactérias na corrente
sanguínea, ou seja, bacteremia ou septicemia. A presença de vacuolização está, geralmente, associada à
presença de granulação tóxica e/ou corpúsculo de Döhle.

**A presença simultânea de granulação tóxica, corpúsculo de Döhle e vacuolização

citoplasmática é a tríade da septicemia e fala muito a favor da sepses.

PADRONIZAÇÃO PARA RELATO DE INCLUSÕES EM NEUTRÓFILOS:

 O LEUCOGRAMA NAS NEOPLASIAS HEMATOLOGICAS

BLASTOS: célula mais imatura da sequencia de maturação, sua morfologia varia de acordo com a
linhagem a que pertence e a patologia há que estão associados. Abaixo descrição clássica dos blastos:

* MIELOBLASTO: relação N/C alta a moderada, núcleo de formato arredondado e central,

cromatina delicada e homogênea, nucléolos visíveis, em média 1-3, citoplasma basofilico, podendo
apresentar grânulos e até mesmo bastonetes de Auer;
* MONOBLASTO: relação N/C moderada a baixa, núcleo de formato arredondado cromatina
delicada, de aspecto rentilhado e heterogêneo e de borda regular, nucléolo visível, em média 1-3,
citoplasma discretamente basofilico, podendo apresentar finos grânulos;
* LINFOBLASTO: relação N/C alta a moderada, formato arredondado e central, cromatina
delicada e homogênea, nucléolos podem estar presentes, em média 0-2, citoplasma intensamente
basófilo sem grânulos.

MIELOBLASTO: observar a presença de grânulos, a cromatina delicada e homogênea com 2 núcleos

bem evidentes.
MONOBLASTOS: observar o aspecto do nucleo, que apresenta uma cromatina rentilhada, de distribuição
heterogênea, os núcleos são visíveis e o citoplasma menos basofilico apresenta uma fina granulação e
alguns vacúolos.

LINFOBLASTO: observar que não há núcleos evidentes, embora a cromatina esteja delicada, o
citoplasma é escasso e basofilico.
PRÓ-LINFÓCITOS: célula maior que um linfócito, com citoplasma mais abundante, com basofilia
moderada, núcleo com condensação visível de cromatina, porem com nucléolo bem aparente. Esta célula
esta presente, normalmente, em casos de LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA (LLC) e suas variantes.
Na LLC clássica, sua contagem não ultrapassa 10% das células do sangue periférico (SP), nas variações
de LLC podem atingir contagens acima de 55%. Seu aparecimento no SP esta associado a outros
achados morfológicos comuns da LLC, tais como a leucocitose e linfocitose persistente, com predomínio
de linfócitos pequenos e maduros, com cromatina de aspecto mais condensado que os linfócitos normais
(cromatina condensada em blocos) além da presença de MANCHAS DE GUMPRECHT (que são restos
nucleares formadas no momento da extensão).

PRÓ-LINFÓCITOS:

* 1 seta: pró-linfócitos (observar cromatina condensada e nucléolo único e evidente);

* 2 setas: manchas de Gumprecht (resto nuclear formado no momento da extensão devido a fragilidade
dos linfócitos da LLC)
 Leucemia Mielóide Aguda

Leucemia mielóide aguda é uma doença hematológica maligna monoclonal, caracterizada pela produção
anormal de blastos na medula óssea e consequentemente prejuízo na produção das células sanguíneas
normais, levando a anemia e plaquetopenia. Ocorre com diversas características morfológicas, cada qual
com particularidades clínicas e laboratoriais.
A contagem sanguínea varia amplamente em pacientes com LMA. Anemia e plaquetopenia estão quase
sempre presentes. A leucometria pode estar normal, aumentada ou diminuída, e em todas as situações
pode haver neutropenia e a presença de blastos. O aumento de leucócitos é encontrado na metade dos
pacientes, mas contagens acima de 100.000 cel/mm 2 ocorrem em menos de 20% dos casos.
 Leucemia Linfoide agida

A Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) é uma neoplasia maligna mais freqüente na infância, sendo comum
em menores de 15 anos. As Leucemias agudas são neoplasias das células precursoras linfo-
hematopoiéticas. Sua característica principal é a presença, na maioria das vezes, os blastos.
Habitualmente a medula óssea esta infiltrada por células leucêmicas no momento do diagnostico. A LLA
representa 75-80% dos casos de leucemia em crianças, sendo seu pico de incidência por volta dos 2 aos
5 anos de idades, e apenas 20% das leucemias do adulto, dessa faixa etária é geralmente mais agressiva
do que na criança. Certas características clínicas e laboratoriais têm valor prognóstico e servem para
estratificá-los em grupos de risco para tratamento. O diagnóstico da LLA é baseado principalmente nas
análises morfológica e citoquímica das células neoplásicas. Suas características fenotípicas que permitem
definir a linhagem, o grau de maturação, bem com, assincronismos de maturação que permitem
diferenciar blastos leucêmicos de precursores linfóides normais, o que é muito útil na detecção de doença
residual mínima (3) . Para a investigação laboratorial da LLA existem quatro métodos importantes:
morfológico, imunofenotípico, citogenético e molecular. Esses métodos são geralmente complementares e
apresentam diferentes de especificidade, sensibilidade e facilidade de uso(6) .
As células leucêmicas (Blastos) apresentam pouco citoplasma com basofilia variada. Bastões de Auer
nunca estão presentes e geralmente não são encontrados outras granulações citoplasmática. Três tipos
distintos de blastos são encontrados: L1: células pequenas com contorno nuclear regular, sem nucléolos,
apresentando pouco citoplasma sem basofilia (Figura 1(5)); L2: células de tamanho diversos cujo
citoplasma varia de tamanho e basofilia, podendo apresentar nucléolos e irregularidade de
contorno(Figura 2(5)); L3: células grandes com nucléolos, basofilia citoplasmática e vacúolos, este subtipo
apresenta imunofenotipo B e é considerado a forma leucêmica do linfócito de Burkitt.(1) (Figura 3(5)).

O hemograma pode revelar anemias normocítica e normocrômica e trombocitopenia(3). Cerca de 60%

dos pacientes apresentam leucometria superior a 100.000/mm³. Entretanto, 25% dos pacientes com LLA
são leucopênicos leucócitos abaixo de 4.000/mm³(7), nesse caso os blastos são raros ou ausentes(3).
Nos casos com leucocitose, os linfoblastos são as células predominantes e são observadas também
sobras nucleares ou manchas de Gumprecth. Por outro lado, os indivíduos leucopênicos podem
apresentar linfoblastos em pequeno numero ou ausentes, situações denominadas por alguns autores
“aleucemica” (7) .

Leucemia mielóide crônica

A leucemia mielóide crônica (LMC) é uma doença clonal maligna caracterizada por uma excessiva
proliferação da linhagem mielóide (Fase Crônica - FC), seguida por uma perda progressiva da
diferenciação celular (Fase Acelerada - FA) e terminando num quadro de leucemia aguda (Fase Blástica -
FB). A doença é associada a uma anormalidade citogenética específica, o Cromossoma Philadelphia (Ph),
que resulta de uma translocação recíproca entre os braços longos dos cromossomas 9 e 22, isto é, a
t(9;22) e leva à formação de um novo gene leucemia-específico, o BCR-ABL, detectável por polymerase-
chain-reaction assay (PCR).1 Atualmente, a LMC não é uma doença curável com a terapia
medicamentosa, sendo o transplante de medula óssea (TMO) alogenéico (aparentado ou não
aparentado) a única modalidade curativa de tratamento, por induzir remissão molecular com a eliminação
dos transcritos BCR-ABL.2-4 FASES EVOLUTIVAS A evolução da LMC apresenta as seguintes fases,
podendo ser o diagnóstico dado em qualquer uma delas: Fase Crônica (FC): a FC, benigna, é
caracterizada por marcada hiperplasia medular e capacidade de maturação das células mielóides, e tem
suas manifestações no sangue periférico facilmente controladas pela terapia medicamentosa
convencional. Fase Acelerada ou de Transformação (FA): a LMC em FA é resistente à terapia
medicamentosa, tendo por características a evolução clonal e, no sangue periférico, ≥ 15% de blastos, ≥
30% de blastos e pró-mielócitos, ≥ 20% de basófilos e, não relacionado à quimioterapia, < 100.000
plaquetas/mm3 . Fase Blástica ou Aguda (FB): a LMC em FB, também resistente à terapia convencional,
é agressiva, com quadro clínico da leucemia aguda e permitindo ao doente uma sobrevida muito curta.
Essa fase se caracteriza seja por ≥ 30% de blastos no sangue periférico ou na medula óssea, seja por
infiltrado extramedular de células blásticas

Leucemia Linfocitica crônica

Leucemia linfocítica crônica (LLC) é a leucemia de maior freqüência entre adultos do mundo ocidental,
sendo responsável por 30% de todas as leucemias nesta população. Infecções graves ocorrem em mais
da metade dos casos, com uma incidência de 0,47 episódios de infecção (moderada a grave) por
paciente/ano. Estima-se que até 50% dos pacientes com LLC sofrem de infecções recorrentes. Além
disso, infecção é principal causa de óbito em pacientes com LLC. O risco de infecção é maior com doença
avançada e guarda estreita correlação com os níveis de imunoglobulinas no sangue. O comprometimento
imunológico na LLC é multifatorial e ocorre em diversos momentos da evolução da doença, iniciando no
diagnóstico e se estendendo durante todo o tratamento. A alteração mais característica é a
hipogamaglobulinemia, presente em todo o curso da doença. A disfunção na imunidade humoral com
acentuada hipogamaglobulinemia é somada a outras alterações relacionadas ao tratamento. Diferentes
esquemas de poliquimioterapia, análogos da purina, corticosteróides, anticorpos monoclonais e o
transplante de células progenitoras hematopoiéticas (TCPH) constituem o arsenal terapêutico na LLC e
contribuem, cada um, para aumentar a imunodeficiência e o risco de infecção. Assim, à
hipogamaglobulinemia somam-se outros defeitos na imunidade, incluindo graves alterações na imunidade
mediada por linfócitos T e neutropenia.

Mieloma Multiplo

O mieloma múltiplo (sinônimo de mieloma e mieloma de células plasmáticas) é uma doença maligna das
células plasmáticas da medula óssea. É, portanto, uma neoplasia maligna hematológica muito parecida
com a leucemia. As células plasmáticas malignas, também conhecidas como células do mieloma,
acumulam-se na medula óssea e apenas raramente entram na corrente sangüínea como ocorre em uma
leucemia verdadeira. As principais características do mieloma resultam desse acúmulo progressivo de
células do mieloma na medula, que provoca:
• Comprometimento da função da medula óssea normal, que costuma ser refletido pela presença de
anemia.
• Dano aos ossos adjacentes.
• Liberação da proteína monoclonal (Proteína M) pelo mieloma na corrente sangüínea.
• Supressão da função imunológica normal, refletida por níveis mais baixos de imunoglobulinas normais e
maior susceptibilidade a infecções.
As células do mieloma também podem crescer na forma de tumores localizados ou plasmocitomas. Esses
plasmocitomas podem ser únicos ou múltiplos e podem ficar restritos à medula óssea e ao osso (medular)
ou se desenvolver fora do osso em tecidos moles. Os plasmocitomas fora do osso são denominados
extramedulares.
LINFÓCITOS ATIPICOS