APENDICITE AGUDA

Raney Matos dos Anjos

Residente em Cirurgia Geral do HMSJ
 CASO CLÍNICO
• Maycke Taysson da Silva, 12 anos, iniciou há dois dias quadro
de dor abdominal periumbilical, mal definida, associada a
hiporexia, náuseas e um episódio de vômito, após 24h do início
a dor se localizou na FID. A mãe está preocupada, pois relata
que Maycke ingeriu goiaba com caroço e porque o avô do
paciente já teve apendicite.
• Ao exame clínico, Maycke está em regular estado, com fáscies
de dor e curvado para frente. O abdome é doloroso à palpação
de FID e a dor é mais intensa à descompressão brusca local.
 CASO CLÍNICO
• Exames complementares:
• USG: imagem tubular, em alvo, de 9mm de diâmetro, localizada na
FID. Pequena quantidade de líquido livre.
• Lab: leuco: 14370 | PCR: 66,1 | EAS: 12 piócitos
• Diagnóstico?
A) Apendicite aguda?
B) Todas as anteriores?
 Pontos a serem discutidos
Anatomia Conceitos gerais Quadro clínico Fisiopatologia

Diagnóstico Tratamento Técnicas cirúrgicas Novidades

 História

Disponível em: https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2017/C-2262

Apêndice vermiforme

≈
 Anatomia

Disponível em: https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2017/C-2262

J. Coloproctol. 2019 (Rio J.) vol.39 no.3
 Ponto de McBurney

Disponível em: https://www.osmosis.org/answers/mcburneys-point

 Parede abdominal

The SAGES Manual of Hernia Surgery pp 143-156

 Conceitos gerais
• Apendicite aguda é a inflamação do apêndice vermiforme.
• É a principal causa de abdome agudo inflamatório dentre as
urgências cirúrgicas.

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

 • Devemos buscar um diagnóstico preciso
e precoce para uma rápida intervenção,
visando reduzir o risco de perfuração.

It's not lupus!

David E Wesson, MD; Mary L Brandt, MD. Acute appendicitis in children:

Clinical manifestations and diagnosis. Post TW, ed. UpToDate. Waltham,
MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.
 Epidemiologia

Ronald F Martin, MD; Martin Weiser, MD; Wenliang Chen, MD, PhD. Acute
appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Post
Imagens: https://www.vecteezy.com/ TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
 Quadro Clínico

Disponível em: https://elitecarehouston.com/symptoms-of-appendicitis-when-to-seek-emergency-care/

 Sinais Semiológicos

Sinal de Blumberg Sinal de Rovsing

Sinal do psoas Sinal do obturador

Disponível em: https://www.osmosis.org/answers/mcburneys-point
 Quadro Clínico
• Sinais de peritonite localizada ou difusa.
• O quadro pode ser atípico em populações específicas:
– Idosos
– Crianças
– Imunossuprimidos
– Gestantes
 FISIOPATOLOGIA

ELEVAÇÃO DA TROMBOSE E
OBSTRUÇÃO ESTASE DE FLUXO
PRESSÃO LUMINAL E OCLUSÃO DOS
LUMINAL LINFÁTICO
INTRAMURAL PEQUENOS VASOS

SUPERCRESCIMENTO
PERFURAÇÃO NECROSE/GANGRENA
BACTERIANO

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

 Causas
• O que cause obstrução luminal:
– Hiperplasia linfoide
– Neoplasia (p. ex. tumor carcinoide)
– Fecalito
– Ascaris
– Corpo estranho
– [...]
 Diagnóstico
• O diagnóstico é clínico, sendo auxiliado por avaliação laboratorial e por
estudos de imagem.
• Laboratório:
– Hemograma, EAS, PCR, B-HCG (mulheres em idade fértil).
• Leucocitose com desvio à esquerda: 90% dos casos
– Outros exames podem ser solicitados, a depender da condição clínica do
paciente.
• Exames de imagem:
– TC com contraste: melhor exame.
– USG e RNM (mulheres em idade fértil)

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

 Tomografia
• Sensibilidade 94-100%; especificidade de 93-100%.
• Achados à TC que sugerem o diagnóstico de apendicite aguda:
– Espessura da parede maior que 2 mm
– Apendicolito (fecalito)
– Alargamento do apêndice (> 6 mm)
– Espessamento concêntrico da parede apendicular (sinal do alvo)
– Fleimão ou plastrão
– Abscesso
– Líquido livre na cavidade
– Espessamento do mesentério

Acute appendicitis in children: Diagnostic imaging. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com.
 Tomografia

A. Fenwick, A. Hartery. Appendicitis and beyond – differentiating an array of appendix abnormalities. Disponível em:
https://epos.myesr.org/poster/esr/ecr2017/C-2262
 Tomografia

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

 USG
• USG: preferível em crianças e gestantes
– Achados à USG sugestivos de apendicite:
• Estrutura tubular não compressiva em quadrante inferior direito.
• Espessura da parede apendicular maior que 2 mm
• Diâmetro total do apêndice maior que 6 mm
• Líquido livre em quadrante inferior direito
• Espessamento do mesentério
• Sensibilidade localizada à compressão com probe
• Presença de fecalito

Ronald F Martin, MD; Stella K Kang, MD, MS. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.
 USG
• USG: preferível em crianças e gestantes
– Sensibilidade de 85% e especificidade de 90%
• Se positivo: apendicite.
– Altos índices de exames com resultado inconclusive.
• 50 - 85 % dos apêndices normais não são visualizados;
• Se negativo: “correlacionar com dados clínicos…”

Ronald F Martin, MD; Stella K Kang, MD, MS. Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Post TW, ed. UpToDate.
Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.
 RNM

Ronald F Martin, MD; Stella K Kang, MD,

MS. Acute appendicitis in adults:
Diagnostic evaluation. Post TW, ed.
UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com.
 Escore de Alvarado
• Direciona a realização
de exames de imagem:
– Escore de 0-3: avaliar
outras causas.
– Escore > 4: solicitar
exame de imagem.
Pediatric Appendicitis Score - PAS
 DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Diagnósticos cirúrgicos de emergência
– Obstrução intestinal • Outros diagnósticos não cirúrgicos
– Volvo intestinal – Nefrolitíase
– Intussuscepção intestinal – Anemia falciforme (crise falcêmica)
– Torção de ovário – Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-Schönlein)
– Gestação ectópica – Doença inflamatória pélvica (DIPA)
– Torção testicular – Cisto de ovário
– Torção de omento – Mittelschmerz (dor da ovulação)
– Pneumonia
• Diagnósticos não cirúrgicos de emergência – Infecção do trato urinário
– Síndrome hemolítica-urêmica – Faringite estreptocócica
– Peritonite primária (portadores de doenças – Gastroenterite
crônicas como DRC, por exemplo) – Linfadenite mesentérica
– Cetoacidose diabética
Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
Parece... Mas não é!
 Parece... Mas não é!
• Diagnósticos cirúrgicos de emergência – Cetoacidose diabética
– Obstrução intestinal • Outros diagnósticos não cirúrgicos
– Volvo intestinal – Nefrolitíase
– Intussuscepção intestinal – Anemia falciforme (crise falcêmica)
– Torção de ovário – Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-
– Gestação ectópica Schönlein)
– Torção testicular – Doença inflamatória pélvica (DIPA)
– Torção de omento – Cisto de ovário
– Mittelschmerz (dor da ovulação)
• Diagnósticos não cirúrgicos de – Pneumonia
emergência – Infecção do trato urinário
– Síndrome hemolítica-urêmica – Faringite estreptocócica
– Peritonite primária (portadores de – Gastroenterite
doenças crônicas como DRC, por – Linfadenite mesentérica
exemplo)

Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
 Parece... Mas não é!
• Diagnósticos cirúrgicos de emergência – Cetoacidose diabética
– Obstrução intestinal • Outros diagnósticos não cirúrgicos
– Volvo intestinal – Nefrolitíase
– Intussuscepção intestinal – Anemia falciforme (crise falcêmica)
– Torção de ovário – Vasculite por IgA (púrpura de Henoch-
– Gestação ectópica Schönlein)
– Torção testicular – Doença inflamatória pélvica (DIPA)
– Torção de omento – Cisto de ovário
– Mittelschmerz (dor da ovulação)
• Diagnósticos não cirúrgicos de – Pneumonia
emergência – Infecção do trato urinário
– Síndrome hemolítica-urêmica – Faringite estreptocócica
– Peritonite primária (portadores de – Gastroenterite
doenças crônicas como DRC, por – Linfadenite mesentérica
exemplo)

Acute appendicitis in adults: Diagnostic evaluation. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com
 Adenite Mesentérica
• Processo inflamatório dos linfonodos mesentéricos.
• Pode gerar dor abdominal aguda ou crônica.
• ≈ 16% dos casos suspeitos de apendicite.
• Etiologias: gastroenterite viral e bacteriana (Yersinia
enterocolitica); doença inflamatória intestinal; linfoma.
– Mais comum: infecção viral (p. ex. Covid-19)

Mark I Neuman, MD, MPH; Gary R Fleisher, MD; Jan E Drutz, MD; James F Wiley, II, MD, MPH. Causes of acute
abdominal pain in children and adolescents. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com
Radiology. 1990;176(2):501.
 Adenite Mesentérica
• Condição autolimitada.
– Geralmente 1-4 semanas;
– Algumas crianças podem manter os sintomas por até 10 semanas;
– ATENÇÃO:
• Em caso de duração prolongada do Quadro, perda de peso ou outros
sintomas, aventar hipótese de doença inflamatória intestinal, tuberculose
ou neoplasias
• Tratamento de suporte: analgesia e hidratação

Mark I Neuman, MD, MPH; Gary R Fleisher, MD; Jan E Drutz, MD; James F Wiley, II, MD, MPH. Causes of acute
abdominal pain in children and adolescents. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc.
https://www.uptodate.com
É... Mas não parece!
 Situações especiais
• Neonatos e lactentes: letargia e irritabilidade;
• Idosos: sem febre e leucocitose;
• Mulheres: distúrbios túbulo-ovarianos, menstruação;
• Grávidas: apêndice deslocado pelo útero; leucocitose pela
gestação (fator de confusão).

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

 TRATAMENTO
• Analgesia
• Hidratação e correção de distúrbios eletrolíticos
• Antibioticoterapia
– Hoje aventa-se a antibioticoterapia como tratamento exclusivo.
– Profilático: apendicite fase 1
– Terapêutico.
• Apencidectomia:
– Aberta/laparotômica
– Videolaparoscópica
Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.
“Die Operation” – Gaspare Traversi (1753)
 Laparoscopia Vs Laparotomia
• Apencidectomia aberta ou laparoscópica?

– Vantagens da cirurgia aberta:

• Menor índice de abscesso intra-abdominal.
• Menor tempo operatório.

– Vantagens laparoscopia:
• Menor índice de infecção de ferida.
• Menos dor no pós-operatóro imediato
• Menor duração de internação.
• Melhor resultado estético?

Sabiston Textbook of Surgery. 20th Edition. Elsevier. 2016.

• Coorte;
• Cirurgia aberta (n = 310); cirurgia laparoscopica (n = 283);
• Objetivos: comparar os grupos em relação ao tempo cirúrgico,
duração de permanência hospitalar, dor pós-operatória, níveis
de complicações, retorno às atividades normais e custo.

World J Emerg Surg. 2016; 11(1): 44.

Laparoscopia Vs Laparotomia

World J Emerg Surg. 2016; 11(1): 44.

Laparoscopia Vs Laparotomia

World J Emerg Surg. 2016; 11(1): 44.

Laparoscopia Vs Laparotomia

World J Emerg Surg. 2016; 11(1): 44.

Laparoscopia Vs Laparotomia

Annals of Surgery. Volume 242, Number 3, September 2005

 Laparoscopia Vs Laparotomia

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001546.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001546.
 Laparoscopia Vs Laparotomia

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001546.
 Laparoscopia Vs Laparotomia

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001546.
Laparoscopia Vs Laparotomia em crianças

Cochrane Database of Systematic Reviews 2018, Issue 11. Art. No.: CD001546.
Apendicectomia laparotômica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparotômica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparotômica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparotômica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparoscópica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparoscópica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

Apendicectomia laparoscópica

Atlas of gastrointestinal surgery. John L. Cameron, MD. 2014.

 Nós extracorpóreos (endoloop)

(Duncan) (Nicky) (Tennessee) (Roeder) (SMC) (Weston)

B. Mukhopadhyay. World Journal of Laparoscopic Surgery. 2013.

Empurrador de nó
 Nó “Meltzer”

Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=5W_K9i9xJcM

OBRIGADO!
 Zuera...
Acabou não!
 Cirurgia?

N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919

 Apendicectomia Vs Antibioticoterapia

British Journal of surgery 1995,82,166-169 JAMA. 2021;325(4):353-362

Lancet 2011; 377: 1573–79 World J Surg 2006; 30: 1033–37
N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919
N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.
• Ensaio clínico randomizado: 25 centros (EUA);
• Não inferioridade;
• N: 1552 adultos
– 776 - antibióticos
– 776 - apendicectomia (96% - laparoscopia)

N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.

• Desfechos:
– Primário: estado de saúde em 30 dias - European Quality of Life–5
Dimensions (EQ-5D) questionnaire:
• 0 to 1, quanto maior melhor;
• Margem de não inferioridade: 0,05 pontos.
– Secundários:
• Necessidade de apendicectomia no grupo antibiótico;
• Complicações em 90 dias.

N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.

N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.
CODA Trial N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.
• O estudo foi positivo: antibióticos foram não inferiores para os
desfechos analisados;
• Aproximadamente 30 % dos participantes do grupo antibiótico
foi submetido a apendicectomia em 90 dias.
– Os participantes com apendicolitos são de alto risco para
complicações e necessidade de apendicectomia.

N Engl J Med . 2020 Nov 12;383(20):1907-1919.

• Appendicitis Acuta (APPAC) II
• Multicentrico, randomizado, não inferioridade;
• 599 pacientes com TC confirmando apendicite aguda não complicada.
– 18 - 60 anos.
• Dois grupos:
– Moxifloxacino (400 mg/d) por 7 dias (n = 295)
– Ertapenem venoso (1g/d) por 2 dias seguido de levofloxacino (500 mg/d) e
metronidazol (500 mg 3 x/d) por 5 dias. (n = 288)

JAMA. 2021;325(4):353-362
• Endpoints primário: sucesso de tratamento (alta sem cirurgia e
sem recorrência de apendicite em 1 ano);
• Objetivo: determinar se o uso exclusivo de antibióticos orais é
não inferior ao uso de antibioticos intravenosos seguido de
orais (margem de 6% para não inferioridade).

JAMA. 2021;325(4):353-362
• Dentre os 599 pacientes, 581 (99,7%) mantiveram o seguimento em 1 ano;
• A taxa de sucesso de tratamento em 1 ano foi de 70,2% para o grupo de
antibióticos orais e de 73,8% para o grupo venoso + oral;
• A diferença foi de 3,6% ([CI, -9,7% a ∞]; p = 0.26 para não-inferioridade);
• Ambos os grupos tiveram uma taxa de sucesso > 65% para o desfecho
primário, porém o estudo foi negativo.

JAMA. 2021;325(4):353-362
 Leituras recomendadas

Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2016) 11:34

Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27
“A prática da medicina é uma arte, não um
ofício; um chamado, não um negócio; um
chamado em que seu coração e sua mente
serão exercitados igualmente.”
Sir William Osler