Marina
Ferrari – MD7
Litíase Urinária
Discussão Temática
Caso clínico:
-Paciente JFT, masculino, 30 anos, ator, residente em
zona urbana, procura atendimento em pronto
atendimento do hospital aonde acompanhava amiga
em trabalho de parto com quadro de dor lombar à
direita em cólica de forte intensidade, anictérico,
acianótico, afebril ao toque, eupneico ao repouso em
ar ambiente
-AC: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo
cardíaco regular em 2 tempos sem sopros
-AP: murmúrio vesicular presente bilateralmente sem
ruídos adventícios
-Abdome: plano, ruídos hidroaéreos difusamente
presentes, flácido, indolor à palpação, com
descompressão brusca negativa, sinal de Giordano à
direita
-Extremidades: sem edemas e sem sinais clínicos de
TVP em membros inferiores, boa perfusão periférica,
tempo de enchimento capilar < 3 segundos
-Perguntas:
*Quais as manifestações clínicas compatíveis com
litíase urinária?
*Quais os fatores de risco presentes no caso?
*Há indicação de exames complementares? Se
sim, quais?
Classificação
-Tamanho
-Localização
-Características radiológicas
-Etiologia da litogênese
-Composição mineral
-Risco de recorrência
Classificação radiológica
Classificação etiológica
Fatores de risco
Gerais
-Início da urolitíase em idade precoce
(especialmente em crianças e adolescentes)
-História familiar de litíase urinária
-Cálculos de bruxita → maior recorrência
-Cálculos de ácido úrico e cálculos com
urato
-Cálculos de infecção (germes produtores
de urease)
-Rim único (o rim único, por si só, não
acarreta um risco aumentado de formação de
cálculos, mas a prevenção da recorrência é mais
importante)
OBS: Perfil epidemiológico mais comum: sexo
masculino, 3ª ou 4ª década de vida
-Doenças associadas com a formação de
cálculos
-Nefrocalcinose
-Doenças ou distúrbios gastrointestinais
(como by-pass jejuno-ileal, ressecção intestinal,
doença de Crohn, condições associadas à má-
absorção intestinal, hiperoxalúria entérica pós-
derivação urinária)
-Sarcoidose
Endócrino-metabólicos
-Hipercalciúria idiopática
-Hiperexcreção de ácido úrico
-Hiperoxalúria
-Cistinúria
-Hipocitratúria
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-Hipomagnesiúria -Ângulo costovertebral (abaixo da 12ª
-Hiperparatireoidismo costela)
Genéticos -Dependente do local de obstrução
-Irradiação ao longo do trajeto do ureter
-Cistinúria (tipo A, B, AB) até o testículo ou vulva ipsilaterais
-Hiperoxalúria primária (HP)
-Acidose tubular renal (ATR) tipo I
-2,8-hidroxiadenina Exames complementares
-Xantinúria Exames de imagem
-Síndrome de Lesh-Nylan
-Radiografia simples de abdome
-Fibrose cística
-Ultrassonografia de aparelho urinário
Drogas associadas -Tomografia helicoidal de abdome e pelve
-Triamtereno sem contraste, com cortes finos de 5mm
-Indinavir OBS: A urografia excretora deve ser evitada no
-Sulfadiazina evento agudo de cólica nefrética!
-Agentes uricosúricos: alopurinol, Ultrassonografia de aparelho
benzbromarona
urinário
Anormalidades anatômicas
-Indicado em crianças e jovens
-Rim esponja medular (ectasia tubular) -Indicado na suspeita de cálculos de indinavir
-Obstrução da junção ureteropiélica (não identificados na TC)
-Rins policísticos -Gestantes
-Divertículo calicial -Baixo custo
-Estenose uretral -Examinador dependente
-Refluxo vésico-uretero-renal
-Rim em ferradura
-Ureterocele

Manifestações clínicas
-Dor lombar acompanhada de hematúria
micro/macroscópica (com comprovação
laboratorial)
Radiografia simples de abdome
-Eliminação de cálculo e/ou comprovação
radiológica ou ultrassonográfica da presença atual -Avaliação inicial
ou pregressa de cálculo -Limitação técnica → não identifica cálculos
-Evidência de procedimentos prévios para radiotransparentes
retirada de cálculo (Evidência nível C) -Sensível na identificação de cálculos
-Sintomas de ITU (diagnóstico diferencial radiopacos
com pielonefrite ou associação da litíase com ITU) -Pacientes em observação clínica de
cálculos não obstrutivos
Dor
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TC de abdome superior e inferior sem -Não deve ser realizado em vigência de ITU
ou ITU recente
contraste
-1ª escolha em adultos
-Maior sensibilidade em cálculos ureterais
-Diagnóstico diferencial entre calficações
pelvicaliciais (litíase) das parenquimatosas
(nefrocalcinose)

Urografia excretora
-Avaliação de eventuais alterações
anatômicas
-Contraste endovenoso
-Avaliação efetiva das vias urinárias
-Contraindicação se creatinina > 2,0 mg/dL
-Evitar no episódio agudo de cólica nefrética
Cintilografia ou mapeamento com
DMSA com 99mTc
-Litíase renoureteral obstrutiva
-Quantificam o comprometimento de
função renal unilateral
-Avalia indicação do tipo de intervenção
urológica
-Auxilia na monitorização da recuperação
de função renal pós-intervenção
-Função renal alterada (ClCr > 30)
Abordagem diagnóstica
Episódio agudo de cólica nefrética
Laboratorial
-Exame de urina (sedimento urinário)
-Urocultura
*Sintomas de ITU (diagnóstico diferencial
com pielonefrite ou associação da litíase com ITU)
*Leucocitúria muito importante
*Bactérias presentes no exame de urina
simples
*Nitrito positivo
*Características do cálculo (ex.:
coraliforme, obstrutivo, etc.)
-Sérico: hemograma, creatinina, ácido úrico,
cálcio iônico, sódio, potássio, PCR e coagulograma
(se programação cirúrgica)
Imagem
-Realizar TC de abdome superior e pelve
nas primeiras 24h
-Optar por USG do aparelho urinário nas
primeiras 24h se crianças, jovens e gestantes
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-Proceder realização de TC de abdome
superior e pelve em crianças, jovens e gestantes
se diagnósticos incerto com USG
Caso clínico:
-Perguntas:
*Quais as manifestações clínicas compatíveis com
litíase urinária?
R= Dor lombar com irradiação para flanco e
bolsa escrotal, início agudo
*Quais os fatores de risco presentes no caso?
R= Dieta e baixa ingesta hídrica, histórico familiar
-Contraindicações:
de litíase *Gravidez
*Há indicação de exames complementares? Se *Alterações da coagulação
sim, quais? *Infecções urinárias não tratadas
R= TC de rim e vias urinárias, Urina EAS *Malformações esqueléticas acentuadas
e obesidade severas
Abordagem terapêutica *Aneurisma arterial na proximidade do
cálculo
Manejo da dor *Obstrução anatômica distal ao cálculo
-AINEs: medicação de 1ª linha -Passagem de cateter duplo J:
*Diclofenaco, indometacina ou *Prévia à realização da LECO
ibuprofeno *Não indicada de rotina
-Paracetamol: Nefrolitotripsia percutânea (NPC)
*Dor refratária ao uso de AINEs -Exame mais invasivo
*Contraindicação ao uso de AINEs
*Preferência por via endovenosa
-Opióides:
*3ª linha de tratamento
*Refratariedade à terapia com AINEs e
paracetamol endovenoso
*Dipirona, tramadol, morfina
OBS: Não utilizar antiespasmódicos (Buscopan)
Terapia médica expulsiva (TEM)
-Reduz peristalse -Contraindicações:
-Aumento do calibre ureteral *Aplicam-se todas as contraindicações
-Abordagem conservadora para a anestesia geral
-Cálculos ureterais menores que 8-10mm *Infecção urinária não-tratada
-Adjuvante a terapia com LECO *Sobreposição intestinal atípica
-Vigilância rigorosa *Tumor na área presumida de acesso
-Alfa bloqueadores: doxasozina, terasozina, *Potencial tumor maligno renal
tansulozina *Gravidez
-Bloqueadores do canal de cálcio: Nifedipina Ureterorrenoscopia (URS)
OBS: Utilizado para cálculos pequenos que estão
-Permite acesso retrógado ao sistema
especificamente no ureter coletor renal
Litotripsia extracorpórea (LECO) -Laser + cesta coletora
-Procedimento não invasivo que quebra a -Sem contraindicações específica
litíase em cálculos menores e é eliminado de forma -Passagem de duplo J pode ser útil para
expontânea dilatação ureteral em cálculos impactados no ureter
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Cirurgia convencional (aberta ou -Deformidade no esqueleto, contraturas e
deformidades fixas dos quadris e pernas
laparoscópica) -Cirurgia aberta concomitante
-Cálculos complexos e grandes -Pólo inferior renal não-funcionante
-Falha de tratamento (LECO e/ou NPC ou (nefrectomia parcial), rim afuncional (nefrectomia)
URS) -Cálculos ureterais grandes e impactados
-Anormalidades anatômicas intra-renais ou múltiplos
-Obesidade

Recomendações

*Se contraindicação/falha ao uso de LECO ou alteração anatômica

**Não eliminação do cálculo dentro de 4 semanas pós-procedimento ou cálculo não pode ser atingido pelo
método

Investigação metabólica -Ingestão diária de sal não superior a 6g, e

crianças e jovens (dependendo da idade) 2 a 6g
-Elevada recorrência de litíase urinária -Ingestão normal de cálcio de 700 a
-Dosagens séricas de cálcio 1220mg para adultos e 350 a 1000mg por dia para
(preferencialmente ionizado), ácido úrico, fósforo e crianças e jovens
creatinina
-Dosagens urinárias de cálcio, sódio, ácido Estratégias medicamentosas de
úrico, oxalato, citrato e creatinina em 2 amostras prevenção
de urina de 24h coletadas em dias não
-Considerar Citrato de potássio para
consecutivos
pacientes com recorrência de cálculos com
-pH urinário (2ª micção matutina) após
predomínio de oxalato de cálcio (> 50%)
jejum de 12h (medido em pHmetro)
-Considerar Tiazídicos se recorrência de
-Pesquisa qualitativa de cistina urinária
cálculos com predomínio de oxalato de cálcio (>
-Outros exames se alterações nos
50%) e hipercalciúria, após restrição de ingestão de
anteriores (PTH, DMO, etc.)
sódio < 6g/dia
Dieta -Alopurinol: divergências no uso
-Ingestão de 2,5 a 3L de água por dia
-Adicionar suco de limão fresco à agua
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Caso clínico:

-Laudo TC de abdome total sem contraste

*Cálculo impactado em terço médio de ureter
direito medindo cerca de 8mm com edema de
parede ureteral. Ausência de sinais de hidronefrose ou
de outras alterações anatômicas do aparelho ureteral
-Perguntas:
*Qual a proposta terapêutica para o caso?
R= Cetoprofeno 50mg/ml (ampola 2ml), 1
ampola EV agora (manter 100mg VO 12/12h); Tramadol
50mg EV agora (manter 8/8h se dor refratária);
Orientações dietéticas e sobre ingestão de água
*Qual a proposta de terapia expulsiva?
R= LECO ou URS