UROGINECOLOGIA

Thamiris Carvalho
Ginecologia – Obstetrícia – Endoscopia ginecológica
MED 604
Inervação da Bexiga
• Simpático:
relaxamento do
detrusor e contração do
colo vesical.
• Parassimpático:
contração do detrusor e
relaxamento do colo
vesical.
• Somático: estimula
fibras da uretra e do
assoalho pélvico através
do nervo pudendo.
 PERDA INVOLUNTÁRIA

INCONTINÊNCIA
URINÁRIA

CLINICAMENTE
PROBLEMA
DEMONSTRÁVEL
 AVALIAÇÃO URODINÂMICA
Corresponde ao principal método
diagnóstico disponível para IU.
Tipos de Incontinência Urinária
 Síndrome da Bexiga Dolorosa
(Cistite Intersticial Crônica):
- Dor ao enchimento vesical, urgência miccional e frequência
aumentada.
- Uretrocistoscopia: petéquias em resposta ao enchimento e
úlceras.
- Urodinâmica: baixa complacência, urgência sensorial e baixa
capaciadade vesical (<350ml).
- Tratamento farmacológico: anti-histamínicos e adstringentes.
- Há alternância entre períodos de calmaria e atividade da
doença.
Principais medicamentos para o tratamento via oral da
SBD/CI:
Fluxograma para o tratamento da Síndrome da Bexiga
Dolorosa/Cistite Intersticial
 Incontinência Urinária de Esforço
• Perda involuntária de urina.

• Toda perda de urina decorrente de algum esforço físico, como

pular, correr e tossir.
➢ hipermobilidade da uretra;
➢ deficiência do esfíncter uretral.

• A prevalência é proporcional à idade, com estimativas ao redor de

30% na sexta década, chegando a 40% entre a oitava e a nona
década, ao passo que fica ao redor de 10% a 15% antes da terceira
década.
 Incontinência Urinária de Esforço:
• FISIOPATOLOGIA: associação de fatores de risco, sendo os
mais importantes o número de gestações, a via de parto e o
envelhecimento tecidual.
 Incontinência Urinária de Esforço:
FISIOPATOLOGIA:

1. Teoria integral da incontinência (integral

theory);
2. Hipermobilidade da uretra e do colo vesical;
3. Deficiência esfincteriana intrínseca (DEI);
 Incontinência Urinária de Esforço
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

1. Anamnese:
• tipo de perda de urina,
• fatores que pioram ou desencadeiam a perda,
• tempo de sintomatologia,
• tratamentos prévios (e qual foi a resposta a estes),
• se há ou não necessidade de uso de absorventes.

➢ O uso de um diário miccional de três dias, contendo a frequência e o volume das

micções e da ingesta hídrica, além de detalhamento dos episódios de perda
urinária, pode trazer informações não caracterizadas na anamnese.
Incontinência Urinária de Esforço
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

Exame físico:
- Paciente em posição ginecológica e ortostática, preferencialmente,
com a bexiga confortavelmente cheia. A paciente deve ser solicitada a
tossir e ou realizar manobra de Valsalva.
- Caso haja perda de urina, esta deve ser caracterizada.
- Na inspeção dos órgãos genitais externos: avaliar sinais de
hipoestrogenismo e de dermatite amoniacal.
- Na presença de distopias acentuadas: realizar a redução do prolapso
para pesquisa de incontinência urinária oculta.
 Dermatite associada à incontinência
Hipoestrogenismo vulvar
ou dermatite amoniacal
 Incontinência Urinária de Esforço
• DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

- EAS E Urinocultura;

- Teste do absorvente ou “pad-test”;

- Teste do cotonete (Q-tip test);

- Ultrassonografia: resíduo pós miccional;

- Estudo Urodinâmico (perda urinária com pressão uretral < 60cmH2O – defeito esfincteriano).

https://youtu.be/aGEJhgWrw2c
 Incontinência Urinária de Esforço
• TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO:

- Controle do peso e à redução da obesidade, controle de fatores

relacionados a aumentos crônicos de pressão intra-abdominal (tosse
crônica, constipação intestinal) REDUZEM a intensidade dos sintomas de
IUE e devem ser consideradas medidas iniciais, em associação a
tratamentos específicos.

- As modalidades não cirúrgicas específicas de tratamento são atualmente

consideradas a abordagem de primeira linha para a maioria dos casos,
dada a sua eficácia em uma parcela significativa de mulheres, ausência de
riscos e menor custo.
 Incontinência Urinária de Esforço
• TRATAMENTO FISIOTERÁPICO:

- Exercícios perineais;
- Eletroestimulação;
- Cones vaginais.
 Incontinência Urinária de Esforço
• TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:

- Estrogênios: Os principais determinantes da pressão intrauretral são a

mucosa da uretra, a vascularização, a musculatura e o tecido conjuntivo
periuretrais. Todos esses tecidos apresentam nítida influência dos
estrogênios.

- Oxalato de duloxetina: O mecanismo de ação refere-se à maior

disponibilidade destes neurotransmissores no núcleo de Onuf. Estudos
relatam que o fármaco causa aumento na pressão de resistência uretral,
na pressão máxima de fechamento uretral e na espessura do esfíncter
uretral estriado.
 Incontinência Urinária de Esforço
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:

▪ Colpossuspensões retropúbicas;
▪ Slings pubovaginais e, em
especial, slings de uretra média.
 Incontinência Urinária de Esforço
• TRATAMENTO CIRÚRGICO:

- Colpofixações retropúbicas; (Burch ou Marshall–Marchetti–Krantz)

- Slings;

- Injeção dos agentes de preenchimento: (colágeno bovino, gordura

autóloga e agentes sintéticos): tratamento de mulheres com IUE
decorrente de defeito esfincteriano intrínseco e ausência de
mobilidade uretral. Indicada em situações de falha do
procedimento cirúrgico ou em mulheres com comorbidades que
inviabilizam a realização da cirurgia.
Cirurgia de Sling
 Bexiga Hiperativa
• Síndrome que se caracteriza pela urgência miccional (não fisiológica),
acompanhada de aumento da frequência urinária e de noctúria, na
ausência de fatores infecciosos, metabólicos ou locais.

• A incontinência urinária (urgeincontinência), também, pode estar

presente e é referida por cerca de um terço a metade das pacientes.

• A bexiga hiperativa compromete a qualidade de vida, causando

isolamento social, queda de produtividade, vergonha, frustração,
ansiedade e baixa autoestima.
 Bexiga Hiperativa
• Associa-se a risco aumentado de quedas e fraturas, infecção urinária,
dermatite amoniacal, disfunções sexuais e privação do sono.

• Prevalência caracteristicamente aumenta com o avanço da idade ‒ em

ambos os sexos.

• Existem dois grandes grupos de bexiga hiperativa:

➢ neurogênica e não neurogênica.
 Bexiga Hiperativa
• DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

- Anamnese cuidadosa é fundamental.

- A urgência miccional (não fisiológica) é o sintoma que define a síndrome,
ou seja, é obrigatório a caracterização e quantificação!
- Avaliar antecedentes urinários desde a infância, cirurgias prévias
(principalmente as que envolveram o trato urogenital), traumas e doenças
neurológicas, medicamentos em uso.
- Os sintomas podem não se originar do trato urinário. Assim, deve-se
pesquisar história de diabetes, insuficiência cardíaca, constipação
intestinal, ingesta hídrica exagerada, hipotireoidismo, radioterapia prévia,
cirurgias medulares, etc.
 Bexiga Hiperativa
• EXAME FÍSICO:

• Exame neurológico
• Avaliam-se os órgãos genitais externos;
• O diário miccional (volume, intensidade);
• Pacientes com bexiga hiperativa costumam apresentar várias
micções com pequeno volume, bem como diminuição do
volume máximo urinado em relação às pacientes que não têm
a afecção.
 Bexiga Hiperativa: Investigação
complementar e funcional
- EAS e Urinocultura : excluir infecção.

- O ultrassom exclui litíase, tumores e mede o resíduo

miccional no caso de processos obstrutivos.
 Bexiga Hiperativa: Investigação
complementar e funcional
- Bexiga hiperativa neurogênica é obrigatória a investigação do trato urinário alto,
além dos exames específicos para cada afecção.

- O estudo urodinâmico permite o diagnóstico da hiperatividade do detrusor, que

se caracteriza pela presença de contrações involuntárias durante a cistometria.

- O estudo urodinâmico não é indicado de rotina!

- Situações específicas para solicitação de estudo urodinâmico: sintomas mistos,
casos neurogênicos, pacientes refratárias ao tratamento convencional.
 Bexiga Hiperativa: Tratamento
Tratamento comportamental e fisioterapêutico :

• Primeira linha terapêutica da incontinência urinária

• O tratamento comportamental inclui orientações quanto aos hábitos
alimentares e ingesta hídrica, o treinamento vesical, o treinamento dos
músculos do assoalho pélvico (exercícios perineais) e a educação sobre o
trato urinário inferior.
• Tratamento fisioterapêutico, merecem destaque os exercícios perineais
(com ou sem associação com técnicas de biofeedback) e a
eletroestimulação.
• Medidas gerais: da obesidade, tabagismo, ingestão hídrica, cafeína,
consumo de frutas cítricas, controle da constipação intestinal.
 Bexiga Hiperativa: Tratamento
Tratamento farmacológico:
• Segunda linha de tratamento da bexiga hiperativa.
• Anticolinérgicos são os medicamentos de escolha -> indicados como adjuvantes ao
tratamento comportamental e fisioterapêutico (oxibutinina; tolterodina;
darifenacin; e solifenacin).
• Tratamento mínimo de 6 meses.
• Estrogênios tópicos (via vaginal) melhoram os sintomas de bexiga hiperativa, bem
como diminuem os episódios de infecção urinária em mulheres na pós-
menopausa.
• Toxina botulínica: grau de recomendação A para o uso de toxina botulínica A em
casos de síndrome da bexiga hiperativa e hiperatividade do detrusor.
 Doses, posologia, formas de apresentação, efeitos
colaterais mais comuns dos anticolinérgicos e do agonista
β3 disponíveis no Brasil :
 Bexiga Hiperativa: Tratamento
Tratamento Cirúrgico:

• Neuromodulação sacral: consiste no implante cirúrgico de

eletrodos na raiz nervosa sacral S3 e de um gerador de impulsos
elétricos, que é implantado no subcutâneo. Trata-se de uma
alternativa terapêutica reservada para casos graves refratários aos
tratamentos convencionais.

• Opção de exceção, reservada aos casos intratáveis por outros

métodos. Consiste, basicamente, nas ampliações vesicais e nas
derivações urinárias.
 Incontinência Urinária Mista

• Associação da incontinência urinária aos esforços com

hiperatividade do detrusor.

• Diagnóstico: perda sincrônica aos de esforço e presença de

contrações não inibidas do detrusor, no estudo urodinâmico.

• Deve ser tratado primeiro o componente da hiperatividade.

 Referências Bibliográficas:
• Arruda RM, Castro RA, Souza RC. Bexiga hiperativa. São Paulo: Federação Brasileira das Associações
de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2021. (Protocolo FEBRASGO - Ginecologia, no. 61/
Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia Vaginal).
• Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Incontinência
urinária de esforço. São Paulo: FEBRASGO; 2021 (Protocolo FEBRASGO-Ginecologia, n. 50/
Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia.
• Santos TG, Schreiner L, Nygaard CC, Almeida ND. Síndrome da bexiga dolorosa. São Paulo:
Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2021. (Protocolo
FEBRASGO - Ginecologia, no. 64/Comissão Nacional Especializada em Uroginecologia e Cirurgia
vaginal)
• Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes, Marcos Felipe Silva de Sá;
coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.

*Atualizada em 08/03/2022.