DISCIPLINA DE CIRURGIA PEDIÁTRIA II - MEDICINA UFPR

Disfunções
do Trato
Urinário
Inferior
MARIA LUÍSA DALLE CARBONARE MEINICKE
YASMIN BISCOLA DA CRUZ
Introdução
 definição
- Função anormal do TUI (para idade) --> perda de capacidade
armazenamento e eliminação da urina.

- Distúrbios (qualquer fase da micção) + ausência de doença

neurológica ou patologia obstrutiva do trato urinário.

- Diretriz dos Sinais e Sintomas da DTUI: ICCS --> padronização da

terminologia
 DEFINIÇÃO: ICCS
Sintomas e Parâmetros para Classificação

1. SINTOMAS 2. PARÂMETROS:
 EPIDEMIOLOGIA

- Prevalência: Faixa etária escolar + Meninas

Exceção: enurese - meninos

- Sintomas de DTUI: 21,8% --> faixa etária de 6 - 12 anos (Brasil)

Enurese: % varia com a idade (5 - 12 anos)

 CLASSIFICAÇÃO
PARÂMETROS

frequência urinária, urgência miccional, volume miccional e ingesta hídrica

TIPOS DE DTUI

Disfunção Vesicointestinal Obstrução Disfunção do Colo

Bexiga Hiperativa Icontinência de Estresse Vesical
Adiamento da Micção Refluxo vaginal
Micção disfuncional Incontinência do Riso
Bexiga Hipoativa Frequência Urinária Extraordinária

FISIOPATOLOGIA
 FISIOPATOLOGIA
DIMINUIÇÃO DA ATRASO NA AQUISIÇÃO
CAPACIDADE VESICAL DE INIBIÇÃO CORTICAL
INCOORDENAÇÃO
DETRUSOR- +
ESFINCTERIANA,
ESPESSAMENTO DA
PIORA DA HIPERATIVIDADE
PAREDE VESICAL E DO DETRUSOR
RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
PERSISTÊNCIA DE HIPERATIVIDADE
DO DETRUSOR
AUMENTO DA PRESÃO + HIPERTROFIA DO
INTRAVESICAL DETRUSOR

CONTRAÇÃO DO
ASSOALHO PÉLVICO
DIAGNÓSTICO
 anamnese
- Adequada de acordo com: IDADE, SEXO, ESTÁGIO DE
DESENVOLVIMENTO

- PESQUISAR:
Perdas diurna/noturnas
Manobras de contenção
Histórico de ITU
Hábito alimentar/ingesta hídrica
Hábito intestinal
Características do jato
Esforço para micção
Gotejamento pós-miccional
Sensação de esvaziamento
Incompleto
Dor supra púbica
Marco do desenvolvimento (controle
do esfíncter)
Qualidade do sono
Postura no vaso sanitário
Questões piscicológicas e escolares
 EXAME FÍSICO
- EXAME DETALHADO

- ATENTAR-SE PARA:
Marcha
Aferição de pressão arterial
Abdome: massas/visceromegalias palpáveis
Coluna Lombossacral: estigmas neurocutâneos
Genitália e períneo: presença de perdas urinárias
e/ou fecais, sinéquia de pequenos lábios, vulvovaginite
e balanopostite
MMII: tônus, força e reflexos
 INVESTIGAÇÃO
INICIAL
- DIÁRIO DE ELIMINAÇÕES
Diagnóstico
Segmento

- FUNCIONAMENTO:
Registro, por 48hrs, de:
Micções
Perdas urinárias diurnas
Ingesta hídrica
Registo por 7 dias: rotina de evacuações (Bristol)
Se enurese: diário das noites secas
e molhadas (2 semanas)
 INVESTIGAÇÃO
INICIAL
ROTINA DE EVACUAÇÃO: ESCALA DE BRISTOL

 INVESTIGAÇÃO
INICIAL
- EXAMES COMPLEMENTARES
1º) Exame de Urina + Urocultura

2º) USG RVU + avaliação da miccional

Estudo funcional ** Estudo Urodinâmico:
Diagnóstico não solicitado como avaliação
Seguimento inicial

3º) Uretrocistografia Miccional

Investigar: Refluxo Vesicoureteral
Alterações anatômica (bexiga/uretra)
ITU recorrente
Hidronefrose (USG)
 COMORBIDADES
Constipação Intestinal*
Relação entre funções do TUI e TGI

Condições Psiquiátricas*
Distúrbios emocionais e comportamentais
Tratamento é essencial para sucesso da terapia para
disfunção
ITU
Refluxo Vesicoureteral
Bacteriúria Assintomática
Deficiência Intelectual
Obesidade
Apneia do Sono
 CONSIDERAÇÕES
Condição comum, porém subdiagnosticada
Risco para o trato urinário superior;
Diagnosticada após lesões irreversíveis;
Constrangimento emocional e frustração.

Diagnóstico precoce + adequada terapêutica: ESSENCIAIS

Conhecimento da epidemiologia
Conhecimento das manifestações clínicas

Medidas de prevenção primária e secundária

 Tratamento
Conservador
Tratamento Não Farmacológico
Objetivo: reestabelecer as funções de armazenamento e esvaziamento vesical e intestinal.

Mudanças comportamentais demandam abordagem multidisciplinar.

Aconselhamento e
pscioeducação dos Uroterapia:
pais e da criança: Primeira linha de
Orientações sobre tratamento da DTUI.
alimentação, hidratação, Abrange todo tratamento
sono e outros aspectos não cirúrgico e não
do cuidado da criança. farmacológico e se divide
Desmistificar a disfunção em uroterapia padrão e
e prevenir conceitos e uroterapia com técnicas
ações inadequadas dos específicas.
pais, como a punição.

Uroterapia
Deve abranger os seguintes pontos:
A. EXPLICAÇÃO SOBRE O FUNCIONAMENTO
NORMAL DO SISTEMA URINÁRIO E COMO A
CRIANÇA, EM PARTICULAR, SE DESVIA DO PADRÃO;
B. ORIENTAÇÕES SOBRE MUDANÇAS
COMPORTAMENTAIS:
1. Hábitos regulares de miccção, com intervalos de 2
a 3h;
2. Postura miccional e evacuatória adequadas;
3. Evitar manobras de contenção;
4. Instruir micção em 2 tempos, caso haja resíduo
pós-miccional significativo;
5. Orientar ingesta hídrica adequada;
6. Reduzir líquidos que podem agravar a
hiperatividade vesical;
7. Manter hábitos intestinais regulares.
C. APOIO, INCENTIVO E MOTIVAÇÃO POR PARTE
DOS PROFISSIONAIS DA SAÚDE E CUIDADORES.
 Uroterapia Padrão
1. Diário das Eliminações
Investigação dos hábitos miccionais e
intestinais da criança e/ou
adolescente.
3. Frequência Evacuatória
Deve ser anotada por 7 dias, bem
como o aspecto das fezes com base
na escala fecal de Bristol.
2. Frequência Urinária
Deve ser anotada por 7 dias e, por 2 dias, o
volume e o tipo de líquido ingerido, a frequência
urinária, o volume urinário e a perda, se existir.
4. Poliúria Noturna
Diário das fraldas por 3 noites. A fralda deve ser
pesada pela manhã e volume deve ser
adicionado ao volume urinado na primeira
miccção do dia. Considerado poliúria quando
VF>130% da capacidade vesical esperada.
 Treinamento dos músculos do
assoalho pélvico (MAP)
Com ou sem o auxílio do biofeedback

Urofluxometria com
Uroterapia eletromiografia

TÉCNICAS ESPECÍFICAS
Neuromodulação da Bexiga

Alarme Noturno

Cateterismo Intermitente

Psicoterapia
 SINTOMAS COMO AUMENTO DE FREQUÊNCIA
URINÁRIA, URGÊNCIA OU INCONTINÊNCIA

Treinamento Uso excessivo desses músculos

(reduzir os sintomas)
dos MAP
A LONGO PRAZO
Crianças e adolescentes tendem
a utilizar a contração dos MAP
Dificulta o relaxamento completo durante o
para postergar a miccção e a esvaziamento miccional
evacuação.
OBJETIVO :
Ganho de percepção corporal, coordenação e
relaxamento dos MAP, além de músculos abdominais,
extensores do tronco e diafragma, que também
contribuem para a continência e distribuição da
pressão intra-abdominal.
 Eletrodos fixados no
Biofeedback períneo captam a atividade
eletromiográfico elétrica que os músculos
produzem no momento da
Recurso que pode ser utilizado para contração e do
treinamento dos MAP; relaxamento e, por meio de
Tratamento de primeira linha para as estímulos visuais e sonoros,
ensinam a criança a
micções disfuncionais;
contrair e relaxar
Taxa de sucesso em torno de 80%;
adequadamente.
Objetivo: auxiliar na redução da
hiperatividade dos MAP e ensinar a criança
a relaxá-los durante a micção.
Indicação: a partir de 4 anos (maturidade
cognitiva);
Frequência de tratamento depende da
gravidade da disfunção e da adesão da
criança.
 INDICAÇÃO:
Eletroestimulação
Crianças com hiperatividade vesical, micção
Nervosa
disfuncional, enurese e constipação.
Transcutânea
(TENS)
COMO FUNCIONA?
Estímulos aferentes na região sacral (nível de
S2 e S3)

Ativação de áreas corticais envolvidas no

controle da bexiga

Reorganização de funções

Modulação do TUI
 INDICADO PARA CRIANÇAS COM ENURESE:
Alarme A partir de 7 anos, se criança e familiares
Noturno motivados. Deve ser utilizado por, no mínimo
3 meses.
COMO FUNCIONA?
Dispositivo eletrônico com sensor de
umidade posicionado na roupa íntima e
cnectado a um alarme.
Quando detecta umidade, é acionado e a
criança deve levantar e completar a micção
no banheiro.
OBJETIVO:
Condicionar a criança a acordar quando há
plenitude vesical.
Fonte: https://www.healthcarebd.com/product/bedwetting-alarm-for-kids-girls-
boys-cumizon-nocturnal-enuresis-treatment-nighttime-potty-training-alarm/
Abordagem
Psicológica INDICAÇÃO:
Crianças e adolescentes que apresentam
distúrbios comportamentais e emocionais
que coexistem com a DTUI.

OBJETIVO:
Melhorar a adesão à uroterapia, melhorando
seus resultados.
 Laxativos e moduladores
intestinais;
Tratamento Anticolinérgicos;
Farmacológico
Alfabloqueadores;

Antidepressivos tricíclicos.
 Tratamento da
Constipação
Administração diária de laxativos/ moduladores intestinais.

1ª LINHA 2ª LINHA
POLIETILENOGLICOL LACTULOSE OU LEITE
SEM ELETRÓLITOS DE MAGNÉSIA
(PEG 4.000) 1 A 3 ML/KG/DIA
0,5 A 1 G/KG/DIA
 Anticolinérgico
Tratamento da bexiga hiperativa e urge-incontinência quando a uroterapia e
a neuromodulação não controlam totalmente os sintomas.

Bloqueio de receptores M2/M3 da bexiga, inibindo a contração vesical.

OXIBUTININA
ÚNICO ANTICOLINÉRGICO APROVADO PARA UTILIZAÇÃO EM CRIANÇAS
0,3 A 0,6 MG/KG/DIA

Pode causar resíduo pós miccional e constipação, que devem ser

monitorados e tratados.
Formulação de oxibutinina de ação prolongada: mesmos benefícios, com efeitos
colaterais menores.
 Alfabloqueadores
O uso é off-label em crianças.
Bloqueio dos receptores alfa-adrenérgicos no colo vesical, facilitando o esvaziamento
vesical, reduzindo a resistência ao fluxo urinário causada pela alta pressão de micção e
controlando a hiperatividade do detrusor associada à obstrução.

A medicação é bem tolerada e deve ser administrada a noite, podendo causar

hipotensão, fadiga e fraqueza muscular.

Não há consenso entre superioridade dos alfabloqueadores seletivos/ não seletivos.

 Antidepressivos
Tricíclicos
IMIPRAMINA
EFEITOS ANTICOLINÉRGICOS E ALFA-ADRENÉRGICOS;
EFEITO CENTRAL NOS REFLEXOS DE MICÇÃO;

NÃO INDICADA COMO TERAPIA DE PRIMEIRA LINHA, SOMENTE EM CRIANÇAS REFRATÁRIAS AO

TRTAMENTO CONVENCIONAL;
DOSAGEM INICIAL DE 10MG/ DIA, PODENDO SER AUMENTADA PARA, NO MÁXIMO 75MG/ DIA.

Inibidores da recaptação da serotonina (duloxetina) e da recaptação de norepinefrina

(atomoxetina) têm sido indicados, excepcionalmente para pacientes com problemas
neuropsiquiátricos subclínicos ou ou clinicamente conhecidos e com disfunção do colo
vesical.

Podem ser utilizados para tratar incontinência do riso.

 Desmopressina
É um análogo sintético da arginina vasopressina (hormônio antidiurético).

Age no receptor V2, reduzindo o volume de urina produzido durante a noite para dentro
dos limites normais.

É recomendação de nível 1, classe A, para o tratamento da enurese noturna associada com

poliúria noturna.

Faz reabsorção de água livre, além deter efeitos adicionais no músculo detrusor, no
controle central da micção, no sono e na função de excitação.

0,2 MG 1H ANTES DE DORMIR, PODENDO SER AUMENTADA PARA 0,4MG.

A INGESTA DE LÍQUIDOS DEVE SER REDUZIDA A 2H ANTES DA ADMINISTRAÇÃO DA

DESMOPRESSINA E 8H POSTERIOREMENTE, PARA REDUZIR O RISCO DE HIPONATREMIA.
Tratamento
Invasivo
Toxina
Botulínica

Tem sido usada principalmente para o

tratamento da hiperatividade
neurogênica do detrusor e dissinergia
detrusora-esfincter não neurogênica
em crianças com redução significativa
do resíduo pós-miccional.
Considerações
Finais
Considerações
Finais
CONDIÇÃO CADA VEZ MAIS COMUM EM PEDIATRIA;

FREQUENTEMENTE ASSOCIADA A TRANSTORNOS

COMPORTAMENTAIS E EMOCIONAIS;

ABORDAGEM DEVE SER INTERDISCIPLINAR;

DIAGNÓSTICO CRITERIOSO E PLANO TERAPÊUTICO

INDIVIDUALIZADO.
Referências
1. Fundamentos em cirurgia pediátrica/ editor Clécio Piçarro -1. ed- Santana de Parnaíba [SP]: Manole,
2021.
2. Artigos de Revisão • Braz. J. Nephrol. 35 (1) • Mar 2013 • https://doi.org/10.5935/01012800.20130009
Obrigada!