BLOCO B

HBP. TUMORES DO RIM BEXIGA E

PRÓSTATA. NEOPLASIAS DA
PRÓSTATA, DO UROTÉLIO, DO RIM E
DO TESTÍCULO. EMERGÊNCIAS
UROLÓGICAS.
Versão Resumida
Marta Dias Vaz
1

Versão 1 - 2021/2022
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO D E
CONHECIMENTO

D Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE

T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos
 HIPERPLASIA BENIGNA DA
PRÓSTATA

CIRURGIA
RELEVÂNCIA A MD D

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9th EDITION
EAU GUIDELINES: MANAGEMENT OF NON-NEUROGENIC MALE LUTS
 CASO CLÍNICO 1

Um homem de 70 anos recorre ao seu médico de família por frequência e

urgência urinária com cerca de 1 ano de evolução. Está muito queixoso porque a
sintomatologia tem vindo a piorar nos últimos meses e começa a perturbar a sua
rotina diária. Há cerca de 2 meses, recorreu ao SU por prostração, febre e “ardor
urinário” (sic), tendo as queixas remitido com o tratamento. Tem antecedentes de
diabetes e gota. Não tem hábitos tabágicos e bebe ocasionalmente. A mãe era
diabética e realizou hemodiálise; o pai teve um carcinoma da bexiga. Ao exame
físico o doente apresenta-se orientado no tempo e espaço. Observam-se mucosas
coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar estão dentro dos
parâmetros da normalidade. O abdómen não apresentava alterações à palpação
ou auscultação. O toque retal evidencia tónus esfincteriano preservado e uma
próstata aumentada, firme e indolor, sem nódulos.
 CASO CLÍNICO 1

Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado?

(A) Biópsia prostática.

(B) Citologia urinária.
(C) Ecografia prostática.
(D) Exame sumário de urina.
(E) PSA.
FISIOPATOLOGIA

Patologia COMUM com o avanço da idade

Proliferação de músculo liso e células

epiteliais/fibroblastos na zona de transição da próstata

TESTOSTERONA
(produzida nos testículos)
O desenvolvimento de HBP ocorre
Enzima 5 α-redutase
pela influência da TESTOSTERONA e
da DI-HIDROTESTOSTERONA (DHT) DI-HIDROTESTOSTERONA
(forma mais ativa)
Responsável pelo desenvolvimento do crescimento
celular hiperplásico característico da HBP

INFLAMAÇÃO PROSTÁTICA contribui para a patogénese e progressão da HBP

FISIOPATOLOGIA

HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA

Desenvolve-se ++ no tecido prostático periuretral

(ZONA DE TRANSIÇÃO)

Leva a obstrução da saída vesical

Próstata normal Próstata com HBP

LUTS
FISIOPATOLOGIA
OBSTRUÇÃO DA SAÍDA VESICAL resulta de:

1 OBSTRUÇÃO MECÂNICA Aumento do VOLUME PROSTÁTICO na zona periuretral

Aumento do TÓNUS MUSCULAR LISO no colo da

2 OBSTRUÇÃO DINÂMICA
bexiga e glândula prostática, com diminuição do
relaxamento durante a micção

3 RESPOSTA DO DETRUSOR Aumento da resistência da saída vesical

Aumento da força de contração
ALTERAÇÕES FÍSICAS E MECÂNICAS da função vesical

Inicialmente à Resposta compensatória

Com obstrução persistente à Resposta mal-adaptativa

LUTS
FISIOPATOLOGIA

Mais tardiamente:

ESPESSAMENTO DA PAREDE
VESICAL

Diminuição da compliance

Agravamento dos
SINTOMAS IRRITATIVOS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA D

DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Baseado em sintomatologia urinária atribuível à obstrução pela próstata

LOWER URINARY TRACT SYMPTOMS

(LUTS)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA D

LUTS

SINTOMAS IRRITATIVOS / SINTOMAS OBSTRUTIVOS /

ARMAZENAMENTO ESVAZIAMENTO

F
. requência . Jato Lento / Jato Intermitente
. Hesitação
. Urgência . Esforço para início da micção
. Incontinência (de urgência) . Gotejo terminal

. Noctúria
APRESENTAÇÃO CLÍNICA D

LUTS: Sintomatologia inespecífica com múltiplas possíveis etiologias

. Infeção
. Estritura uretral
. Malignidade
. Bexiga hiperativa ou neurogénica

É fundamental excluir outras causas de LUTS

Ter atenção à medicação (particularmente em pacientes idosos)

que pode causar LUTS
APRESENTAÇÃO CLÍNICA D

OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DA HBP

. HEMATÚRIA
. INFEÇÕES recorrentes
. RETENÇÃO urinária
. INSUFICIÊNCIA RENAL

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

Bexiga palpável, dolorosa + Incapacidade de urinar
 CASO CLÍNICO 2

Um homem de 77 anos vem ao consultório médico por incapacidade de urinar

com 10 horas de evolução. Adicionalmente, refere jato fraco e hesitação urinária
de agravamento progressivo nos últimos meses. Nega febre, náuseas ou vómitos,
astenia, perda de peso, disúria ou hematúria. Tem antecedentes de dislipidemia e
artite gotosa. Nega hábitos tabágicos e consume álcool esporadicamente. A
medicação habitual inclui atorvastatina e alopurinol. Os sinais vitais são
temperatura 36,9°C, frequência cardíaca 68/min, frequência respiratória 14/min e
pressão arterial 138/92 mm Hg. Exame neurológico sem alterações. O doente é
algaliado e no saco colector visualizam-se 700 mL de urina, com vestigios
hemáticos, sem coágulos.
 CASO CLÍNICO 2

Qual dos seguintes é a causa mais provável do quadro?

(A) Carcinoma da bexiga.

(B) ITU.
(C) Medicação.
(D) Neuropatia diabética.
(E) Próstata aumentada.
AVALIAÇÃO INICIAL D

AVALIAÇÃO INICIAL

DEVE incluir: PODE incluir:

. CREATININA sérica, PSA

. HISTÓRIA CLÍNICA detalhada . CISTOSCOPIA / CITOLOGIA
. EXAME FÍSICO . ESTUDOS URODINÂMICOS
. EXAME DE URINA (+CULTURA) . RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
. EXAMES DE IMAGEM PRÓSTATA

Se:
. Indicação formal (ex hematúria)
. Diagnóstico dúbio
. Má resposta ao tratamento
. Planeamento cirúrgico
AVALIAÇÃO INICIAL D

HISTÓRIA CLÍNICA DETALHADA

Focar em:
. Sintomas urinários
. Antecedentes patológicos/ cirúrgicos
. Consumo de álcool e/ou tabaco

Avaliação de sintomas recorrendo a escalas como o IPSS (International Prostate Symptom

Score ou o QoL) ou AUA Symptom Index – úteis para avaliação inicial e follow-up
AVALIAÇÃO INICIAL D

EXAME FÍSICO

OBRIGATÓRIO INCLUIR
Toque retal e Exame neurológico

Próstata difusamente AUMENTADA, firme, NÃO DOLOROSA

MCDTs
MANDATÓ
RIO
EXAME DE URINA (+CULTURA)
. Tira-teste ou estudo microscópico
Identificar hematúria, ITU ou glicosúria
AVALIAÇÃO INICIAL D

NÃO REALIZ
ADA POR RO
TINA
CREATININA SÉRICA
. Para avaliar a função renal

AVALIAR A FUNÇÃO RENAL SE

. Suspeita de disfunção renal com base na história e exame físico

. Na presença de hidronefrose
. Se considerar tratamento cirúrgico
AVALIAÇÃO INICIAL D

OPCIONAL
PSA

. Substituto da medição do VOLUME PROSTÁTICO

+ Aumenta de forma linear com
o volume prostático
. RASTREIO DO CANCRO da próstata

MEDIR PSA SE

. For útil para a orientação do doente

. Se diagnóstico de carcinoma próstata alterar o plano
(e se esperança vida > 10 anos)
AVALIAÇÃO INICIAL D

UROFLUXOMETRIA
. Método não invasivo de avaliar o fluxo urinário

. Fazer antes de tratamento médico ou invasivo

Fluxo máximo (Qmax): medida mais útil na identificação de obstrução

MAS Baixas taxas de fluxo também se podem dever a disfunção vesical

. Valores abaixo de 10 mL/s: provavelmente obstruído

. Entre 10 e 15 mL/s: duvidoso
. Superior a 15 mL/s: provavelmente não obstruído
AVALIAÇÃO INICIAL D

RESÍDUO PÓS-MICCIONAL
. Avaliado por algaliação ou ecografia (preferível)

. Se VALOR ELEVADO

Risco aumentado de retenção urinária aguda e

necessidade de eventual de intervenção cirúrgica

NÃO REALIZADA
POR ROTINA
ECOGRAFIA TRANSRETAL

. Fazer imagem da próstata se considerar tratamento cirúrgico

PLANEAMENTO PRÉ-OPERATÓRIO
AVALIAÇÃO INICIAL D

Avaliação por ROTINA DO TU SUPERIOR (Urografia ou Ecografia)

NÃO ESTÁ recomendada na HBP

excepto se PATOLOGIA URINÁRIA CONCOMITANTE

(ie hematúria, ITU, insuficiência renal, hx de
cirurgia urológica, hx de nefrolitíase)
 CASO CLÍNICO 3
Um homem de 78 anos vem ao consultório médico por urgência urinária, noctúria
e hesitação urinária com 6 meses de evolução. Nega febre, dor abdominal, disúria
ou hematúria. Tem antecedentes de hipertensão arterial e fibrilhação auricular. A
medicação habitual inclui rivaroxabano e losartan. É fumador desde os 30 anos
(25 UMA) e tem hábitos alcoólicos moderados. Os sinais vitais são temperatura
36,7°C, frequência cardíaca 71/min, frequência respiratória 12/min e pressão
arterial 141/89 mm Hg. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se
dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se distendido,
indolor à palpação superficial ou profunda e sem massas ou organomegalias
palpáveis. Ao toque rectal, tónus esfincteriano preservado e próstata firme e
aumentada, sem indurações ou assimetrias. Exame neurológico normal excepto
perda de reflexo aquiliano bilateralmente. Os resultados do estudo analítico
revelaram:
Soro Sangue
Creatinina 2,1 mg/dL Potássio 3,9 mEq/L Hemoglobina 14,1 g/dL
Glucose 113 mg/dL PSA 3,7 ng/mL Leucócitos 10 300/mm3
Proteína C reativa 0,3 mg/dL Plaquetas 180 000/mm3
Sódio 141 mEq/L
CASO CLÍNICO 3

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?

(A) Biópsia prostática.

(B) Biópsia renal.
(C) Cistoscopia
(D) Ecografia renal.
(E) TC sem contraste.
 NEOPLASIAS DA PRÓSTATA

CIRURGIA
RELEVÂNCIA A
MD D P
MEDICINA
RELEVÂNCIA B

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9th EDITION
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20th EDITION
EAU GUIDELINES: PROSTATE CANCER
 CASO CLÍNICO 4

Um homem de 45 anos vem ao consultório médico porque está preocupado com a

possibilidade de vir a ter carcinoma da próstata. O seu pai terá falecido por
carcinoma da próstata e o irmão mais velho terá iniciado tratamento por
carcinoma da próstata há cerca de 2 meses. O paciente não apresenta
sintomatologia de relevo. O exame físico está dentro dos parâmetros de
normalidade e não há alterações perceptiveis ao toque rectal.
Os resultados do estudo analítico revelaram:

Soro Sangue Urina

Creatinina 0,8 mg/dL
Glucose 102 mg/dL
Sódio 139 mEq/L
Potássio 4,0 mEq/L
PSA 8,7 ng/mL
Relação PSA livre/PSA total 17%
Hemoglobina 16,0 g/dL Cilindros granulares Ausentes
Leucócitos 8 200/mm3 Eritrócitos Ausentes
Plaquetas 230 000/mm3 Leucócitos Ausentes
Eosinófilos Ausentes
Albumina Ausentes
Nitritos Ausentes
 CASO CLÍNICO 4

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Calcular velocidade do PSA

(B) Fazer TC pélvica
(C) Planear biópsia prostática ecoguiada
(D) Programar prostatectomia radical
(E) Repetir PSA em 2 anos
EPIDEMIOLOGIA

Neoplasia MAIS COMUM no

HOMEM nos EUA

RISCO de desenvolver Cancro da Próstata ao longo da vida: 1 em 6

MAS MAIORIA NÃO morre da doença

FATO R E S D E R IS C O
IDADE
. Idade média ao diagnóstico: 65 anos (doença rara em <40 A)

RAÇA NEGRA
. MAIOR incidência e tumores MAIS AGRESSIVOS

HISTÓRIA FAMILIAR: risco 5-10x > se

FACTORES GENÉTICOS familiar em 1º grau com ca da próstata
. Mutações germinativas (BRCA1/2, Síndrome de Lynch, HOXB13)
. Muitos loci de susceptibilidade

FACTORES DIETÉTICOS
. Dieta rica em gordura animal associada a cancro da próstata
MEDIDAS PREVENTIVAS

INIBIDORES DA 5α-REDUTASE (finasterida, dutasterida) DIMINUEM o risco relativo em 25%

MAS POUCO USADOS devido aos seus EFEITOS SECUNDÁRIOS

SEM A
SSOCIA
ÇÃO
Antioxidantes, licopeno, fruta e vegetais

NÃO DI
MINUEM
O RISCO
Selénio e vitamina E
ME D ID A S
PREVENTIVAS

NENHUM AGENTE está aprovado para a prevenção do cancro da próstata

NENHUMA medida preventiva específica ou alteração dietética está

recomendada para reduzir risco de Ca da próstata

Não fumar, exercício regular, manter peso saudável podem

REDUZIR RISCO risco de progressão
 FIS IO PATO LO G IA

Desenvolvimento de carcinoma é um processo com VÁRIOS PASSOS:

LESÃO PRÉ-NEOPLÁSICA LESÃO INVASIVA LOCALIZADA DOENÇA METASTÁTICA MORTE

Progressão pode levar DÉCADAS

PATO LO G IA

SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
PIOR PROGNÓSTICO, se:
Adenocarcinoma >95% . Papilar
. Diferenciação neuroendócrina
Carcinoma de Pequenas Células

Sarcoma

Metástases para a próstata são RARAS mas, em alguns casos, carcinoma do cólon
ou bexiga invadem a glândula por extensão direta
AP R E S E N TA Ç Ã O C L ÍN IC A D

Considerar DIAGNÓSTICO de cancro da próstata com base em:

1. Sintomatologia
2. Toque rectal anormal
3. PSA elevado

1. SINTOMATOLOGIA

Cancro da próstata em ESTADIO INICIAL é tipicamente ASSINTOMÁTICO

Mas também podem ocorrer:

. LUTS (frequência, urgência, noctúria, hesitação)

. Hematúria Devem levantar a SUSPEITA DE
. Hematoespermia CANCRO DA PRÓSTATA
AP R E S E N TA Ç Ã O D
CLÍNICA
2. TOQUE RECTAL

. Avalia o TAMANHO e a CONSISTÊNCIA da glândula

CANCRO DA PRÓSTATA
Predomina na ZONA PERIFÉRICA da próstata, PALPÁVEL
no toque retal

Próstata DURA, NODULAR, com MASSA ASSIMÉTRICA

Suspeitar de CANCRO DA PRÓSTATA

AP R E S E N TA Ç Ã O D
CLÍNICA
3. PSA

. Normalmente presente em BAIXAS CONCENTRAÇÕES

no sangue de homens adultos

PSA é ÓRGÃO-ESPECÍFICO e NÃO neoplasia da próstata-específico

AP R E S E N TA Ç Ã O D
CLÍNICA
3. PSA (continuação)

NÃO HÁ UM VALOR DE PSA “NORMAL”

PSA representa um CONTINUUM DE RISCO
(ou seja, probabilidade de carcinoma aumenta com o aumento do PSA)

Nível de PSA no sangue FORTEMENTE associado a

RISCO DE CARCINOMA e ao seu PROGNÓSTICO

Portanto,

PSA é ÚTIL para ESTRATIFICAR O RISCO de cancro da próstata

O teste MAIS ÚTIL para RASTREIO

 CASO CLÍNICO 5

Um homem de 72 anos vem ao consultório médico por queixas urinárias (jato

lento e esforço para iniciar a micção) com 2 anos de evolução e agravamento
progressivo. Sem outros antecedentes relevantes. Não toma qualquer medicação.
Não tem história de consumo de substâncias ilícitas. Não fuma nem bebe bebidas
alcoólicas. O exame físico está dentro dos parâmetros da normalidade à excepção
do toque rectal que evidencia uma próstata aumentada, sem nodularidades. A
concentração sérica de antigénio específico da próstata (PSA) é 3,7 ng/mL. O
doente iniciou terapêutica com finasterida. Cerca de 1 ano depois, o doente volta
à consulta e repete estudo analítico; o novo valor de PSA é 6,1 ng/mL.
 CASO CLÍNICO 5

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Alterar terapêutica para dutasterida

(B) Fazer TC abdominopélvica
(C) Planear biópsia prostática ecoguiada
(D) Programar prostatectomia radical
(E) Repetir PSA dentro de 1 ano
AP R E S E N TA Ç Ã O C L ÍN IC A D

3. PSA (continuação)

. PSA também pode estar AUMENTADO EM CONDIÇÕES

LIMITAÇÃO 1
BENIGNAS (persistentes ou transitórias), como:

. HBP
Fazer curso de ANTIBIOTERAPIA ANTES DE BIOPSIAR e adiar
. PROSTATITE PSA até 6-8 semanas após resolução dos sintomas
. OBSTRUÇÃO URINÁRIA
. TRAUMA PERINEAL / RELAÇÃO SEXUAL (ejaculação) recente (últimas 48-72h)
. TOQUE RECTAL Aumento MÍNIMO do PSA
. CISTOSCOPIA
. BIÓPSIA PROSTÁTICA RECENTE / TURP ADIAR PSA 6 semanas
AP R E S E N TA Ç Ã O C L ÍN IC A D

3. PSA (continuação)

LIMITAÇÃO 2

. PSA pode estar MUITO BAIXO, ie <1 ng/mL, mesmo em alguns doentes
com CANCRO DA PRÓSTATA

PSA BAIXO NÃO exclui o diagnóstico

. INIBIDORES DA 5-ALFA-REDUTASE (finasterida, dutasterida):

↓~50% o PSA durante os primeiros 6 meses de tto,
mantendo o efeito enquanto o fármaco é continuado

. AJUSTAR VALOR DE PSA: factor de correção ~2x

(ou estabelecer novo valor basal de PSA após 6M de tratamento)
DIA G N Ó S T IC O D

PSA AUMENTADO

OU

ALTERAÇÕES AO TOQUE RETAL

Devem motivar

BIÓPSIA GUIADA POR ECO TRANSRETAL

DIA G N Ó S T IC O D

O DIAGNÓSTICO de Cancro da Próstata é

estabelecido pela BIÓPSIA

Standard: 12-core à zona periférica + direcionada à lesão

(nódulo palpável ou imagem suspeita)

SE DOENÇA METASTIZADA pode fazer-se BIÓPSIA GANGLIONAR ou ÓSSEA

Uma BIÓPSIA NEGATIVA NÃO EXCLUI o diagnóstico

PATO LO G IA
SCORE DE GLEASON
. Medida de AGRESSIVIDADE HISTOLÓGICA
. Baseado no GRAU DE DIFERENCIAÇÃO e no PADRÃO DE CRESCIMENTO TUMORAL

Para calcular:
Padrão histológico MAIS COMUM no tumor (1 a 5)
+
2º Padrão histológico MAIS COMUM no tumor (1 a 5)

1: Mais diferenciado I 5: Menos diferenciado

GRAU 1: GS 3+3
GRAU 2: GS 3+4
Escala de 1 a 5
GRAU 3: GS 4+3
GRAU 4: GS 4+4
GRAU 5: GS 9 ou 10
ES T R AT IF IC A Ç Ã O D E R IS C O
Após o diagnóstico:

ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO (p/guiar estadiamento e tratamento)

baseada em Outros factores importantes:

. Estadio clínico TNM . Idade
. Gleason . Comorbilidades
. PSA . Esperança de vida.
+ testes genéticos na amostra da biópsia . Preferências do paciente

Locais MAIS COMUNS de metastização: gânglios linfáticos

PÉLVICOS/RETROPERITONEAIS e OSSO

TC e CINTIGRAFIA ÓSSEA usados para excluir doença

metastática em doentes de alto risco
ES TA D IA M E N TO
CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA LOCAL
NENHUM método de imagem isolado caracteriza de forma fidedigna a doença locoregional

ECOGRAFIA TRANSRETAL
. POUCO PRECISA na caracterização de doença local
. Principal utilização: GUIAR BIÓPSIAS

Em qualquer estadio
NÃO USAR ecografia transrectal ou TC para estadiamento local
ES TA D IA M E N TO
CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA LOCAL

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
. Maioria dos carcinomas: HIPOSSINAL
. Zona periférica normal: HIPERSINAL

MELHOR na caracterização de doença local

(superior à TC)

RM também é útil para planeamento cirúrgico e radioterapia

ES TA D IA M E N TO
CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA À DISTÂNCIA

CINTIGRAFIA ÓSSEA
. Para deteção de METASTIZAÇÃO ÓSSEA

SENSÍVEL, mas POUCO ESPECÍFICO

Captação ANORMAL também nas fraturas
em resolução, artrite, doença de Paget

. Verdadeiros positivos são INCOMUNS em PSA

<10ng/mL a não ser que tumor seja de alto grau

PET scan tem um papel limitado neste estadiamento

Se doença localizada,
Fazer ESTUDO IMAGIOLÓGICO (TC abdominopélvica e cintigrafia óssea)
APENAS EM DOENTES DE ALTO RISCO (ie elevado Gleason, elevado PSA).
 CASO CLÍNICO 6

Um homem de 67 anos de idade vem ao consultório médico por noctúria e

esforço para iniciar a micção de agravamento progressivo. Não tem antecedentes
pessoais ou familiares de relevo. Não toma medicação habitualmente. Ao exame
físico o doente apresenta-se orientado no tempo e espaço. Observam-se mucosas
coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar estão dentro dos
parâmetros da normalidade. O abdómen não apresenta alterações à palpação ou
auscultação. O toque retal evidencia tónus esfincteriano preservado e uma
próstata aumentada. A concentração sérica de antigénio específico da próstata
(PSA) é de 177 ng/ml (N<4.0ng/ml). Realizou biópsia prostática transrectal
ecoguiada que revelou adenocarcinoma da próstata com score de Gleason 4+3.
 CASO CLÍNICO 6

Qual dos seguintes é o exame de diagnóstico adicional mais adequado?

(A) Cintigrafia óssea.

(B) TC cranioencefálico.
(C) TC pélvico.
(D) RMN cerebral.
(E) RMN coluna vertebral.
RA STR E IO - PSA

PSA é largamente usado para screening do Cancro da Próstata

MAS A utilidade deste rastreio em doentes sem

fatores de risco é CONTROVERSA

NÃO fazer RASTREIO POPULACIONAL

Fazer RASTREIO OPORTUNÍSTICO em HOMENS entre os 50 e 75 anos

Deve ser uma decisão informada → Paciente deve ser esclarecido quanto aos benefícios e riscos
de sobrediagnóstico e hipertratamento a que fica sujeito pelo facto de integrar o rastreio oportunístico
RA STR E IO - PSA

Iniciar rastreio em IDADE MAIS PRECOCE (40-45 anos), se:

. Raça negra
. História familiar de Ca da próstata

Periodicidade de determinação do PSA depende dos VALORES BASAIS

. PSA < 2,5 ng/mL → PSA de 2 EM 2 ANOS

. PSA 2,5-4 ng/mL → PSA ANUAL
. PSA 4-10 ng/mL→ determinar relação PSA livre/total (se palpação prostática negativa)
. PSA ≥25% → PSA ANUAL
. PSA <25% → Consulta hospitalar Consulta hospitalar em ≤60 dias (carácter
. PSA >10 → Consulta hospitalar prioritário) para realização de BIÓPSIA
RA STR E IO - PSA

RELAÇÃO PSA LIVRE / TOTAL

. Finalidade: discriminar aumentos de PSA devidos a HBP e CARCINOMA DA PRÓSTATA

. Determinar se:

PSA total entre 4 e 10 ng/mL

E
Palpação prostática NEGATIVA

É usado para apoio à decisão de biópsia

. > 25%: provavelmente HBP

. < % de PSA LIVRE: MAIOR RISCO DE CARCINOMA
RA STR E IO - PSA

VELOCIDADE DE PSA
. Velocidade do PSA (vPSA) e tempo de duplicação do PSA (TDPSA):
VALOR PROGNÓSTICO em pessoas já tratadas por carcinoma da próstata

MAS NÃO ACRESCENTAM informação quando comparados com o PSA total

Velocidade de PSA > 0,75 ng/mL é preocupante e pode MOTIVAR BIÓPSIA

Velocidade do PSA (vPSA) e tempo de duplicação do PSA (TDPSA):

. Velocidade do PSA é definida como um aumento absoluto do PSA (ng/mL/ano),
tendo como valor universalmente aceite < 0,75 ng/mL/ano
. Tempo de duplicação do PSA mede o aumento exponencial do PSA no tempo
RA STR E IO - PSA
Colher amostras para doseamento de PSA preferencialmente
ANTES de qualquer manipulação prostática
(toque retal, cistoscopia, ecografia transretal ou biópsia)

Se impossível, aguardar:
. ALGUNS DIAS após toque rectal
. ALGUMAS SEMANAS após biópsia ou manipulação cirúrgica
Tempo necessário para que seja eliminada pelo rim a fração complexa da
α-1-anti-tripsina, uma vez que a fração livre é rapidamente depurada

Uma elevação ISOLADA do PSA NÃO deve motivar BIÓPSIA IMEDIATA

Primeiro, repetir PSA após algumas semanas em condições ideais
(sem ejaculação prévia, manipulação prostática ou ITU)
PR O G N Ó S T IC O
Desde o início do rastreio com PSA,

A MAIORIA dos casos diagnosticados são LOCALIZADOS

99% dos pacientes recém-diagnosticados

vai SOBREVIVER MAIS DE 10 ANOS

Após tratamento definiavo, aumento do PSA é INDICATIVO DE RECORRÊNCIA

A maioria dos doentes com recorrência do PSA doentes vão EVENTUALMENTE
EVOLUIR PARA DOENÇA METASTÁTICA mas a história natural é variável
 CASO CLÍNICO 7
Um homem de 65 anos de idade vem ao consultório médico por dor lombar de
difícil controlo, que não cede à medicação analgésica. Refere também astenia nos
últimos meses. Tem antecedentes de diabetes controlada com linagliptina. Não
tem hábitos tabágicos ou alcoólicos. Ao exame físico o doente apresenta-se
orientado no tempo e espaço. Tem mucosas pálidas e hidratadas. A auscultação
cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen
não apresenta alterações à palpação ou auscultação. Sem linfadenopatias
palpáveis. O toque retal evidencia tónus esfincteriano preservado e uma próstata
aumentada. Os resultados do estudo analítico revelaram:

Soro Sangue Urina

Creatinina 1,1 mg/dL Hemoglobina 8,0 g/dL Cilindros granulares Ausentes
Glucose 132 mg/dL Leucócitos 7 100/mm3 Eritrócitos Ausentes
Sódio 143 mEq/L Plaquetas 175 000/mm3 Leucócitos Ausentes
Potássio 4,2 mEq/L Albumina Ausentes
Nitritos Ausentes

Realizou estudo radiográfico da coluna vertebral que revelou metástases

osteoblásticas.
 CASO CLÍNICO 7

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Biópsia medula óssea.

(B) Biópsia prostática.
(C) Cistoscopia.
(D) Electroforese de proteínas.
(E) Hemoculturas.
 NEOPLASIAS DO RIM

CIRURGIA
RELEVÂNCIA A
MD D P
MEDICINA
RELEVÂNCIA B

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9th EDITION
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20th EDITION
EAU GUIDELINES: RENAL CELL CARCINOMA 6
0
 CASO CLÍNICO 8

Um homem de 51 anos vem à consulta médica por dor no flanco, que descreve
como sendo constante, “em moedeira” (sic), com 3 meses de evolução e
agravamento progressivo. O doente refere ainda urina de “tom rosado” (sic) no
último mês. Não tem antecedentes pessoais ou familiares de relevo. É fumador
desde os 30 anos (25 UMA) e consome álcool ocasionalmente. Os sinais vitais são
temperatura 37,2°C, frequência cardíaca 88/min, frequência respiratória 14/min e
pressão arterial 110/74 mm Hg. O doente apresenta-se orientado no tempo e
espaço. Tem mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar
estão dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen é mole e depressível,
palpando-se uma massa no flanco esquerdo, não dolorosa, de consistência firme
e móvel com movimentos respiratórios.
 CASO CLÍNICO 8

Qual dos seguintes é um factor de risco para o quadro descrito?

(A) DRPQ-AD
(B) Exposição a aminas aromáticas
(C) Hipercalciúria
(D) Raça negra
(E) Tabagismo
IN T R O D U Ç Ã O

NEOPLASIAS DO RIM

. Carcinoma de CÉLULAS RENAIS 90-95%

. Carcinomas UROTELIAIS da pelve renal Restantes

CHECK NEOPLASIA UROTELIAL (nesta aula)

EP ID E M IO LO G IA

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS (CCR)

. 7º cancro mais comum no ♂
. 10º cancro mais comum na ♀

MAIS FREQUENTE em HOMENS (2:1)

IDADE MEDIANA de
apresentação: 65 anos
Pico incidência: 50-70 anos; RARO <45 anos

2-3% de todas as neoplasias malignas

FATO R E S D E R IS C O

TABACO
. TABAGISMO é o FR MAIS IMPORTANTE e duplica o risco

OBESIDADE
HTA

DRPQ ADQUIRIDA (associada a DRT)

ESCLEROSE TUBEROSA

MAS A MAIORIA dos pacientes NÃO TEM fator de risco identificado

CHECK DRPQ-AD (HPIM 309):

- Frequência de CCR não é superior à população geral (mas à apresentação são mais frequentemente bilaterais,
multicêntricos, do tipo sarcomatóide).
ME D ID A S PR EV EN P
T IVA S

Aumento da actividade física, cessação tabágica e ↓ peso em obesos são as

MEDIDAS PREVENTIVAS PRIMÁRIAS para reduzir o risco de CCR

CHECK CANCRO DA PRÓSTATA

CCR H E R E D ITÁ R IO
MAIORIA dos casos de CCR são ESPORÁDICOS

ALGUNS (3%) são HEREDITÁRIOS

MAS
Suspeitar de CCR hereditário em pacientes JOVENS e tumores
MULTICÊNTRICOS e/ou BILATERAIS

S. VON HIPPEL-LINDAU (VHL)

. Autossómico Dominante
. CCR células claras, feocromocitomas, angiomas retina, hemangioblastoma
SNC, quistos pancreáticos, outros tumores
. Evento genético: inativação do gene VHL

Também ocorre em CCR esporádicos

Inativação do gene VHL → ativação via VEGF e PDGF → angiogénese e crescimento tumoral
CCR H E R E D ITÁ R IO
ESCLEROSE TUBEROSA
CHECK DRPQ – ESCLEROSE TUBEROSA (HPIM 309):
- Autossómica dominante
- Risco claramente ↑ de CCR (mas o achado renal mais comum são os angiomiolipomas)

SÍNDROME BIRT-HOGG-DUBÉ
. Autossómica Dominante
. Fibrofoliculomas, cistos pulmonares e TUMORES RENAIS
Tipicamente: HÍBRIDOS de cromófobos e
CCR PAPILAR HEREDITÁRIO oncocitomas (mas podem ser de outros Zpos)
. CCR Papilar tipo 1

LEIOMIOMATOSE HEREDITÁRIA
. CCR Papilar tipo 2

TRANSLOCAÇÕES CONSTITUCIONAIS DO CR 3
 PATO LO G IA
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS
. Caracterizados por diferentes características GENÉTICAS, HISTOLÓGICAS e FENÓTIPOS CLÍNICOS

MAS NÃO determinam abordagem TERAPÊUTICA

CÉLULAS CLARAS
. O MAIS COMUM (75%)
. Caracterizado por inactivação do VHL
AP R E S E N TA Ç Ã O D
Possíveis apresentações: CL Í N IC
A1 DIAGNÓSTICO INCIDENTAL
MAIORIA
. Doente ASSINTOMÁTICO
Exame de imagem (+ TC) com outra indicação onde é
visível MASSA RENAL CARACTERÍSTICA DE CCR
(ie, muito vascularizada)

2 SÍNDROME PARANEOPLÁSICA
. Hipercalcemia
. Febre inexplicada
. Anemia/ policitemia “TUMOR DO INTERNISTA”
. Síndrome de Stauffer
. Disfrinogenemia adquirida
AP R E S E N TA Ç Ã O CL ÍN IC A D

3 TRÍADE CLÁSSICA Sugere histologia agressiva e doença avançada

. HEMATÚRIA
. DOR no flanco
. MASSA ABDOMINAL palpável

4 DOENÇA METASTÁTICA

SINAIS SISTÉMICOS se metástases / síndrome paraneoplásico

AP R E S E N TA Ç Ã O D
CL Í N IC
A
O EXAME FÍSICO tem um papel limitado no diagnóstico

MAS
. MASSA ABDOMINAL palpável
. LINFADENOPATIA CERVICAL palpável
. VARICOCELO não redutivel e EDEMA BILATERAL dos MI
(sugere envolvimento venoso)

Devem motivar AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

DIA G N Ó S T IC O D

Se suspeita de CCR, AVALIAÇÃO STANDARD:

ANÁLISE DE URINA

CITOLOGIA URINÁRIA

. Citologia urinária (e possivelmente avaliação endoscópica) são utilizadas

se pretendermos EXCLUIR CARCINOMA UROTELIAL

EXAMES DE IMAGEM

. TC ABDOMINO-PÉLVICA
. Radiografia tórax

Se RX tórax levantar suspeita de doença metastática: TC DE TÓRAX

 CASO CLÍNICO 9

Uma mulher de 52 anos vem ao consultório médico para mostrar os resultados de

um estudo analítico de rotina realizado há duas semanas. Tem antecedentes de
obesidade. Não toma qualquer medicação habitualmente.
Os resultados dos estudos analíticos revelaram:

Soro Glucose 115 mg/dL

ALT 85 U/L
AST 92 U/L
Bilirrubina total 0,9 mg/dL
Colesterol total 220 mg/dL
Colesterol HDL 30 mg/dL
Colesterol LDL 180 mg/dL
Creatinina 0,7 mg/dL
Sódio 136 mEq/L
Potássio 3,6 mEq/L
Sangue
Hemoglobina 13,2 g/dL
Leucócitos 9 900/mm3
Plaquetas 220 000/mm3

Realizou uma ecografia abdominal para melhor esclarecimento do quadro. A

ecografia revelava esteatose hepática e uma massa renal sólida à esquerda de
cerca de 2 cm.
 CASO CLÍNICO 9

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Cintigrafia óssea.

(B) Elastografia hepática.
(C) Punção aspirativa da massa.
(D) TC abdominopélvica.
(E) TC cranioencefálica.
DIA G N Ó D
ST I CO
BENIGNAS
MASSAS RENAIS
podem ser
MALIGNAS

TODAS as massas renais SÓLIDAS são MALIGNAS, até prova em contrário

Requerem INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA

Probabilidade de malignidade é PROPORCIONAL ao TAMANHO da massa

DIA G N Ó S T IC O D

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE CCR

. TUMORES BENIGNOS (quistos, angiomiolipoma, oncocitoma)

++ mulheres jovens
. PROCESSOS INFECIOSOS (pielonefrite xantogranulomatosa, abcessos, tuberculose)
. TUMORES MALIGNOS (carcinoma urotelial, sarcoma, linfoma, metástases)

TC COM CONTRASTE IV é o exame mais importante para o

diagnóstico da massa renal.

Qualquer massa renal sólida que capte > 15 unidades Hounsfield

CARCINOMA DE CÉLULAS RENAIS até prova em contrário

mas 15-30% destas massas vão ser benignas no exame histológico
DIA G N Ó S T IC O D

Massas Císticas também podem ser MALIGNAS

QUISTOS SIMPLES: benignos

QUISTOS COMPLEXOS: podem ser malignos

CLASSIFICAÇÃO DE BOSNIAK Usado para avaliar a probabilidade de malignidade

ES TA D IA M E N TO

Após deteção de massa renal com APARÊNCIA CARACTERÍSTICA DE CCR na TC

ESTADIAMENTO

TC tórax
TC crânio-encefálico
SE SINTOMAS
Cintigrafia óssea

RM
. Se suspeita de invasão da VCI
ou
. Se contraste CI pela ↓ função renal

TC ABDOMINO-PÉLVICA: uqlizada para DIAGNÓSTICO e ESTADIAMENTO

DIA G N Ó S T IC O D

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: HISTOLÓGICO

. NEFRECTOMIA +++
. BIÓPSIA, se:
. Diagnós]co imagiológico dúbio
. Massa pequena (a considerar vigilância)
. Suspeita de metástase/ linfoma
PR O G N Ó S T IC O

O ESTADIAMENTO é o fator prognóstico MAIS IMPORTANTE

Outros fatores de prognóstico importantes:

. SUBTIPO HISTOLÓGICO
. TAMANHO DO TUMOR
. ENVOLVIMENTO GANGLIONAR
. LOCAIS DE METASTIZAÇÃO
 CASO CLÍNICO 10

Um homem de 57 anos vem ao consultório médico por hematúria macroscópica.

O doente nega disúria, mas tem dor no flanco direito, que se tem mantido
constante ao longo do último mês. Refere ainda perda ponderal não intencional
ao longo do último mês e meio, que não sabe quantificar, notando apenas que “as
roupas estão largas” (sic) e febre intermitente, com picos de 38,3ºC. Não tem
antecedentes pessoais ou familiares de relevo. É fumador desde os 19 anos (35
UMA) e tem hábitos etilicos ligeiros. Os sinais vitais são temperatura 37,1°C,
frequência cardíaca 69/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial
122/76 mm Hg. A auscultação cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros
da normalidade. O abdómen encontra-se mole e depressível, indolor à palpação
superficial ou profunda e sem massas ou organomegalias palpáveis. O sinal de
Murphy renal é negativo bilateralmente. Os resultados dos estudos analíticos
revelaram:
Sangue
Hemoglobina 18,0 g/dL
Leucócitos 7 900/mm3
Plaquetas 198 500/mm3
 CASO CLÍNICO 10

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

(A) Carcinoma de células renais.

(B) Discrasia hemorrágica.
(C) Mioglobinúria.
(D) Nefrolitiase.
(E) Neoplasia da próstata.
 NEOPLASIAS DO TRATO
URINÁRIO
CIRURGIA
RELEVÂNCIA A
MD D P
MEDICINA
RELEVÂNCIA B

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9th EDITION
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20th EDITION
EAU GUIDELINES: NON-MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER 8
4
 CASO CLÍNICO 11
Um homem de 75 anos de idade recorre ao serviço de Urgência por hematúria
com alguns dias de evolução. Nega febre, disúria, frequência, urgência urinária,
disúria, dor no flanco ou náuseas e vómitos. Tem antecedentes de doença
pulmonar obstrutiva crónica, controlada com medicação inalatória. É ex-fumador
pesado (50 UMA) e tem hábitos alcoólicos ligeiros. Nunca consumiu consumo de
substâncias ilícitas. Os sinais vitais são temperatura 36.6ºC, frequência cardíaca
93/min e pressão arterial 130/88mmHg. Ao exame físico o doente apresenta-se
orientado no tempo e espaço. Tem mucosas coradas e hidratadas. A auscultação
cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen
não apresenta alterações à palpação ou auscultação. Sem linfadenopatias
palpáveis. O toque retal evidencia tónus esfincteriano preservado e uma próstata
de normais dimensões, sem nódulos. Os resultados do estudo analítico revelaram:

Sangue
Hemoglobina 12,0 g/dL
Leucócitos 10 100/mm3
Plaquetas 187 500/mm3
Urina
Cilindros Ausentes Albumina Ausente
Eritrócitos 15/cga Nitritos Ausentes
Leucócitos 4/cga
Eosinófilos Ausentes
 CASO CLÍNICO 11

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

(A) Adenocarcinoma da bexiga.

(B) Adenocarcinoma da próstata.
(C) Carcinoma de células de transição da bexiga.
(D) Cistite intersticial.
(E) Prostatite bacteriana aguda.
IN T R O D U Ç Ã O

NEOPLASIAS DO TRACTO URINÁRIO incluem:

. Carcinoma da BEXIGA MAIORIA

. Carcinoma da PELVE RENAL

. Carcinoma do URETER

. Carcinoma da URETRA
EP ID E M IO LO G IA

CARCINOMA DA BEXIGA
. 4º cancro mais comum no ♂
. 9º cancro mais comum na ♀

MAIS FREQUENTE em HOMENS

IDADE MÉDIA: 73 anos

MAIS COMUM em países

DESENVOLVIDOS

+ em caucasianos

3% das mortes por cancro

FATO R E S D E R IS C O
CARCINOMA DA BEXIGA

TABACO
. 4x maior risco

EXPOSIÇÃO AMBIENTAL / OCUPACIONAL

. Produtos industriais:
- Aminas aromáqcas (ex benzidina e beta-narilamina)
- Hidrocarbonetos clorados
- Hidrocarbonetos aromáqcos policíclicos
. Contaminação da água com arsénio em países subdesenvolvidos
FATO R E S D E R IS C O

RISCO 2X MAIOR SE FAMILIAR COM

CANCRO NA BEXIGA
SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA
. Factores genéticos herdados - variantes NAT2 e GSTM1 (genótipos nulos)
. Pacientes com doença de Cowden (mutação PTEN) e retinoblastoma (mutação RB1)

INFLAMAÇÃO CRÓNICA POR:

. Cateteres (paraplégicos cronicamente algaliados)
. Cálculos vesicais
. Schistosomíase (cronicamente infectados, em países subdesenvolvidos)

RADIAÇÃO
ME D ID A S P R E V E N T IVA S

Recomendar CESSAÇÃO TABÁGICA a TODOS os fumadores como medida preventiva

Um terço dos carcinomas da bexiga podem ser prevenidos através de

mudanças no estilo de vida, particularmente CESSAÇÃO TABÁGICA
FATO R E S D E R IS C O

CARCINOMA DO TU SUPERIOR (PELVE RENAL E URETER)

SUSCEPTIBILIDADE GENÉTICA
. Instabilidade de microssatélites (MLH1, MSH2, MSH6) como parte
do Síndrome de Lynch

TESTAR PARA MUTAÇÕES GERMINATIVAS NESTES GENES, SE

. Diagnósqco de carcinoma urotelial do TU superior antes dos 60 anos

. 1 parente de 1º grau com carcinoma ass a S. Lynch antes dos 50 anos
. 2 parentes de 1º grau com carcinoma ass a S. Lynch independentemente da idade
PATO LO G IA
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMA DA BEXIGA

CARCINOMA UROTELIAL / DE CÉLULAS DE TRANSIÇÃO MELHOR PROGNÓSTICO

O MAIS COMUM – 90%

CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS

ADENOCARCINOMA

CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS

OUTROS

Algumas variantes histológicas (como o MICROPAPILAR e PLASMOCITÓIDE)

→ PIOR OUTCOME após cirurgia (vs urotelial)

Envolvimento secundário da bexiga por outras neoplasias (ex linfoma, sarcoma) é INCOMUM
AP R E S E N TA Ç Ã O CL ÍN IC A D

APRESENTAÇÃO INICIAL TÍPICA DE CARCINOMA DA BEXIGA:

HEMATÚRIA INDOLOR MAIORIA

(micro ou macro)
OU

LUTS IRRITATIVOS
. Frequência
. Urgência
. Disúria
AP R E S E N TA Ç Ã O CL ÍN IC A D

APRESENTAÇÃO INICIAL TÍPICA DE CARCINOMA DA BEXIGA:

HEMATÚRIA INDOLOR MAIORIA

(micro ou macro)
OU

Hematúria LUTS IRRITATIVOS

por malignidade pode ser confundida com ITU ou
. hemorragia
Frequência menstrual
. Urgência
MAS Se HEMATÚRIA PERSISTENTE deve ser avaliada
. Disúria

Hematúria indolor é quase sempre ANORMAL e deve ser avaliada

AP R E S E N TA Ç Ã O CL ÍN IC A D

DOENÇA AVANÇADA:

DOR nos flancos (ou pélvica) PROGRESSIVA

por: . EXTENSÃO DIRETA

(cancro pelve renal ou do ureter)
OU
. OBSTRUÇÃO URETERAL
(tumor da bexiga a obstruir meato ureteral)

RARAMENTE:
Apresentação com caquexia e doença metastática disseminada

SINTOMAS CONSTITUCIONAIS:
geralmente sinais de doença avançada e mau prognóstico
DIA G N Ó S T IC O D

1. AVALIAÇÃO INICIAL

CISTOSCOPIA (Visualizar a bexiga)

+
Citologia é úql como adjuvante da cistoscopia
CITOLOGIA DE URINA
. CITOLOGIA + pode indicar tumor urotelial em
qualquer local do TU
. Mas CITOLOGIA - não exclui malignidade

Se bexiga SEM ALTERAÇÕES e suspeita de tumor do TU superior

. URETEROSCOPIA
ou
. PIELOGRAFIA RETRÓGADA
 CASO CLÍNICO 12

Uma mulher de 61 anos vem ao consultório médico por frequência urinária e

disúria com alguns meses de evolução. Ao longo dos últimos meses, realizou várias
uroculturas por estas queixas, sendo que o resultado foi sempre negativo. Tem
antecedentes de obesidade e hipertensão. A sua medicação habitual inclui
metformina e lisinopril. É cabeleireira de profissão. Nega hábitos tabágicos ou
etilicos. Ao exame físico a doente apresenta-se orientada no tempo e espaço. Tem
mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar estão dentro dos
parâmetros da normalidade. O abdómen não apresenta alterações à palpação ou
auscultação. Realizou-se nova análise de urina e urocultura, que revelaram:

Urina Eosinófilos Ausentes

Cilindros Ausentes Albumina Ausente Cultura Negativa
Eritrócitos 20/cga Nitritos Ausentes
Leucócitos 2/cga

Realizou cistoscopia, na qual se visualizava massa suspeita. Realizou citologia

urinária que não revelou qualquer alteração.
 CASO CLÍNICO 12

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Fazer estudo urodinâmico.

(B) Fazer pielografia retrógada.
(C) Programar resseção transureteral do tumor.
(D) Reavaliar em 2 anos.
(E) Repetir análise de urina e urocultura.
DIA G N Ó S T IC O D

2. Se ANOMALIAS DETETADAS (na bexiga ou TU superior)

RESSEÇÃO DO TUMOR

RESSEÇÃO TRANSURETRAL (RTU-V) OU RESSEÇÃO POR VIA ENDOSCÓPICA

(Se tumor da bexiga) (Se tumor do TU superior)
. Sob anestesia
. Remover o TUMOR COMPLETO
. Incluir camada muscular para avaliar invasão
DIA G N Ó S T IC O D

Fazer EXAME SOB ANESTESIA a TODOS os pacientes com tumor da bexiga

recém-diagnosticado

pode . Determinar ESTADIO CLÍNICO

ajudar a . Avaliar FIXAÇÃO da bexiga a estruturas adjacentes

Se induração/ massa no exame sob anestesia, pode significar EXTENSÃO

EXTRAVESICAL do tumor e alterar plano de tratamento
DIA G N Ó S T IC O D

RESSEÇÃO TRANSURETRAL (TURB)

DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO + ESTADIAMENTO do tumor

(Incluir músculo → para avaliar invasão)

Fazer TURB seguido de investigação patológica do espécime obtido

Procedimento DIAGNÓSTICO + passo inicial do TRATAMENTO
ESTADIAMENTO D

Avaliação de GÂNGLIOS ABDOMINAIS e

TC ABDOMINOPÉLVICA / RMN
METÁSTESES VISCERAIS

URO-TC / PIELOGRAFIA RETRÓGADA Avaliação dos RINS e TU SUPERIOR

Alternativamente: Uro-RM (se ↓ função renal)

Rx Tórax / TC TÓRAX (Se invasão muscular) Avaliação do TÓRAX e MEDIASTINO

CINTIGRAFIA ÓSSEA Se:

. Dor óssea
. Doença localmente avançada/ metástases
. Aumento fosfatase alcalina

Uro-TC substituiu pielograma IV como método de imagem preferencial para AVALIAR TU

SUPERIOR (Uro-TC tem maior sensibilidade e menor carga de contraste IV)
ES TA D IA M E N TO
CARCINOMA DA BEXIGA
NÃO MÚSCULO-INVASIVO:
CIS e Ta – envolvem apenas o epitélio
T1 – invade lâmina própria (mas não a muscular)

MÚSCULO-INVASIVO:
T2 – invadem a muscular
T3 – envolvem a serosa
T4 – envolvem órgãos pélvicos adjacentes (recto, próstata, vagina, cérvix)

Maioria dos novos diagnósticos: Ta, T1 ou CIS

maioria são NÃO MÚSCULO-INVASIVOS

PROGNÓSTICO
CARCINOMA DA BEXIGA

GRAU TUMORAL é extremamente importante para AVALIAR RISCO DE PROGRESSÃO

RECORRÊNCIA PROGRESSÃO

Tipicamente NÃO PROGRIDE para

BAIXO GRAU / ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA doença invasiva
BAIXO ESTADIO (de doença não invasiva) NÃO ALTERA A SBV
(mas tem morbilidade elevada e
exige follow-up a longo prazo)

ALTO GRAU / ALTO RISCO DE MAIOR RISCO DE PROGRESSÃO para

ALTO ESTADIO RECORRÊNCIA doença invasiva
PROGNÓSTICO
CARCINOMA DA BEXIGA

GRAU TUMORAL é extremamente importante para AVALIAR RISCO DE PROGRESSÃO

RECORRÊNCIA PROGRESSÃO
. Recidiva no TU superior é COMUM
Tipicamente
Vigilância com Uro-TC ou Pielografia NÃO PROGRIDE para
Retrógrada
BAIXO GRAU / ALTO RISCO DE RECORRÊNCIA doença invasiva
BAIXO ESTADIO (de doença não invasiva) NÃO ALTERA A SBV
(mas tem morbilidade elevada e
exige follow-up a longo prazo)

ALTO GRAU / ALTO RISCO DE MAIOR RISCO DE PROGRESSÃO para

ALTO ESTADIO RECORRÊNCIA doença invasiva
 CASO CLÍNICO 13

Um homem de 76 anos de idade é referenciado para o médico de família para

estudo de microhematúria, detectada incidentalmente. O doente nega febre,
disúria, frequência urinária, dor lombar ou outra sintomatologia. Não tem
antecedentes pessoais ou familiares de relevo. Ao exame físico o doente apresenta-
se orientado no tempo e espaço. Tem mucosas coradas e hidratadas. A auscultação
cardíaca e pulmonar estão dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen não
apresenta alterações à palpação ou auscultação. Os resultados do estudo analítico
revelaram:
Soro Sangue
Creatinina 0,9 mg/dL Hemoglobina 13,9 g/dL
Glucose 141 mg/dL Leucócitos 8 800/mm3
Sódio 140 mEq/L Plaquetas 203 000/mm3
Potássio 4,0 mEq/L

Realizou cistoscopia, na qual não se visualizou qualquer alteração. A citologia

urinária era positiva.
 CASO CLÍNICO 13

Qual dos seguintes é o próximo passo mais adequado?

(A) Programar resseção transuretral da bexiga.

(B) Reavaliar dentro de 1 ano.
(C) Realizar pielografia retrógada.
(D) Repetir cistoscopia.
(E) Repetir citologia.
 NEOPLASIAS DO TESTÍCULO

MEDICINA
RELEVÂNCIA B D

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

CECIL ESSENTIALS OF MEDICINE 9th EDITION
HARRISON’S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE 20th EDITION
ESMO CONSENSUS ON TESTICULAR GERM CELL CANCER
 CASO CLÍNICO 14

Um homem de 35 anos vem à consulta médica por aumento do tamanho do

tessculo direito nos úlsmos dois meses. Não tem antecedentes pessoais ou
familiares de relevo. É fumador desde os 25 anos (10 UMA) e consome álcool
ocasionalmente. Ao exame tsico o doente apresenta-se orientado no tempo e
espaço. Tem mucosas coradas e hidratadas. A auscultação cardíaca e pulmonar
estão dentro dos parâmetros da normalidade. O abdómen não apresenta
alterações à palpação ou auscultação. Ao exame objecsvo: nódulo endurecido no
tessculo direito, indolor à palpação; sem alterações no tessculo esquerdo.
Realizou-se ecografia escrotal bilateral, na qual se observava uma massa tesscular
hipoecóica à direita, com microcalcificações.
 CASO CLÍNICO 14

Qual das seguintes alternativas é o próximo passo mais adequado?

(A) Biópsia testicular transescrotal.

(B) Orquiectomia inguinal.
(C) Reavaliar após curso de antibioterapia.
(D) RM pélvica.
(E) Vigilância apertada devido à microlitiase
EP ID E M IO LO G IA

Neoplasia MAIS COMUM no ♂entre 20-40 anos

RARA < 15 anos e > 55 anos

Incidência a AUMENTAR

5x mais comum em
CAUCASIANOS
FATO R E S D E R IS C O

CRIPTORQUIDIA
. Risco 4-6x maior

Orquidopexia antes da puberdade ↓ risco

ANTECEDENTES PESSOAIS DE NEOPLASIA DO TESTÍCULO

. Tumores mais frequentemente METÁCRONOS do que SÍNCRONOS

ANTECEDENTES FAMILIARES DE NEOPLASIA DO TESTÍCULO

. MAIORIA dos doentes NÃO tem história familiar
(casos familiares são raros)

NEOPLASIA INTRATUBULAR DE CÉLULAS GERMINATIVAS

PAT O LO G
IA
SUBTIPOS HISTOLÓGICOS

TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS (GCT) ~95%

SEMINOMA

NÃO SEMINOMA (NSGCT)

OUTROS ~5%
TUMORES DO ESTROMA Células de Leydig ou Sertoli

ADENOCARCINOMA
Metástases para o testiculo (++ linfoma em
LINFOMAS
homens mais velhos) são raras
...
 PATO LO G IA
TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS (GCT)

SEMINOMA NÃO SEMINOMA (NSGCT)

100% Seminoma Mistura de 2 ou mais tipos:

. SEMINOMA
. CARCINOMA EMBRIONÁRIO
- o menos diferenciado, potencial p/ se diferenciar noutros =pos
- pode secretar AFP e/ou B-HCG
. DO SACO VITELINO
- Frequentemente secreta AFP
. CORIOCARCINOMA
- agressivo, frequentemente secreta B-HCG em níveis muito altos
. TERATOMA
- classificados em maduros, imaturos ou malignos
SEMINOMA: > 50 % tumores testiculares
CASO CLÍNICO 15
Um homem de 33 anos recorre ao SU por dispneia com cerca de 1 semana de
evolução. Nega outra sintomatologia. Tem antecedentes de síndrome depressivo.
A medicação habitual inclui sertralina. Os sinais vitais são temperatura 36,9°C,
frequência cardíaca 68/min, frequência respiratória 16/min e pressão arterial
131/78 mm Hg. As auscultações cardíaca e pulmonar encontram-se dentro dos
parâmetros de normalidade. O abdómen encontra-se distendido, indolor à
palpação superficial ou profunda e sem massas ou organomegalias palpáveis. No
testiculo esquerdo, palpa-se um nódulo de consistência endurecida. O estudo
analítico e radiografia de tórax revelam:

Soro Sangue
Creatinina 0,8 mg/dL Hemoglobina 13,7 g/dL
Glucose 131 mg/dL Leucócitos 9 600/mm3
Sódio 142 mEq/L Plaquetas 280 000/mm3
Potássio 4,0 mEq/L
Proteína C reactiva 0,4 mg/dL
Alfafetoproteína aumentada
B-hCG muito aumentada
CASO CLÍNICO 15

Qual dos seguintes diagnósscos é o mais provável?

(A) Asbestose.
(B) Carcinoma de células renais.
(C) Coriocarcinoma tesscular.
(D) Linfoma não Hodgkin.
(E) Seminoma.
PATOLOGIA

SEMINOMA

. Pode produzir B-hCG

. NÃO PRODUZ AFP

Um nível elevado de AFP é indicativo de tumor NÃO

SEMINOMATOSO independentemente da histopatologia
AP R E S E N TA Ç Ã O CL ÍN IC A
MAIORIA:

↑VOLUME testicular, MASSA, ENDURECIMENTO e/ou DESCONFORTO

MANIFESTAÇÕES MENOS COMUNS:

. Atrofia testicular
. Ginecomastia (se β-HCG ↑)
. Dor nas costas / flanco (metástases retroperitoneais)
. Tosse, dispneia ou hemopstises (metástases pulmonares)
. Doença tromboembólica
DIA G N Ó S T IC O

EXAME FÍSICO
. Realizar exame cuidadoso do testiculo afetado e do contralateral

Muitos tumores têm CONSISTÊNCIA

ENDURECIDA À PALPAÇÃO
Alguns: ATROFIA testicular

Massa testicular NÃO dolorosa é

MALIGNA até prova em contrário

MAS Pode ser ou não doloroso Dor NÃO EXCLUI dx de neoplasia

DIA G N Ó S T IC O

EXAME FÍSICO

. PESQUISAR:

- Linfadenopatia supraclavicular
- Ginecomastia
- Massa abdominal
(Linfadenopatia inguinal é RARA)

MAIORIA dos doentes com metástases pulmonares têm AUSCULTAÇÃO NORMAL

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

. Linfoma testicular
. Torsão testicular
Pacientes com epididimite ou orquite suspeita que
. Orquiepididimite não respondem a atb devem fazer eco escrotal

. Lesões escrotais benignas

DIA G N Ó S T IC O
. Se suspeita de tumor testicular:

ECOGRAFIA ESCROTAL (BILATERAL)

Uma MASSA SÓLIDA identificada na eco deve ser considerada

MALIGNA até prova em contrário
Na Ecografia o GCT testicular é HIPOECOICO e pode ser MULTIFOCAL

ECOGRAFIA COM DOPPLER deve ser feita para confirmar a presença de massa testicular
ANTES da ORQUIECTOMIA ou possível exploração do testículo contralateral
DIA G N Ó S T IC O

MARCADORES TUMORAIS

Obter marcadores tumorais ANTES e DEPOIS da orquiectomia

AFP

β-HCG . ↑ em seminoma e NSGCT

. Marcador não específico de GCT

LDH
. Útil na avaliação de risco em pacientes com doença metastática
DIA G N Ó S T IC O
Se MASSA SUSPEITA DETECTADA:

ORQUIECTOMIA INGUINAL

Standard de DIAGNÓSTICO
+
TRATAMENTO inicial

ORQUIECTOMIA RADICAL INGUINAL GOLD STANDARD

. Remoção do testiculo e cordão espermático através
do anel inguinal interno
. Exame patológico de todo o testiculo é IMPORTANTE
Tumores podem ser MULTIFOCAIS
DIA G N Ó S T IC O

ORQUIECTOMIA TRANSESCROTAL
e
BIÓPSIA TESTICULAR PERCUTÂNEA

CONTRA-INDICADAS
RISCO DE:
. Sementeira tumoral
. Alteração do padrão de drenagem linfática
EXCEPÇÃO: ORQUIECTOMIA INGUINAL PARCIAL em casos de suspeita de linfoma

BIÓPSIA DO TESTÍCULO CONTRALATERAL deve ser discutida e recomendada a pacientes de

ALTO RISCO, ie <40 anos com testiculos pequenos e atróficos e/ou microlitiase
ESTA D IA M EN
TO
ESTADIAMENTO Baseado no PADRÃO DE DISSEMINAÇÃO DA DOENÇA
(muito previsível)
1 DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA +++
. Inicialmente para gânglios RETROPERITONEAIS
. Subsequentemente para gânglios retrocurais, mediastinicos e supraclaviculares

LINFADENOPATIA RETROPERITONEAL em homens JOVENS é CANCRO TESTICULAR

METASTÁTICO até prova em contrário

2 DISSEMINAÇÃO HEMATOGÉNEA
. PULMÃO – local seguinte MAIS COMUM de metástases
. Fígado, osso e cérebro MENOS COMUM
ESTA D IA M EN
TO

Para ESTADIAR neoplasias do testiculo:

MARCADORES TUMORAIS PÓS-ORQUIECTOMIA

+
EXAMES DE IMAGEM
Avaliar para metástases ganglionares e de órgão

Estadiamento TNM inclui estadiamento local, metástases à distância e marcadores tumorais

ES TA D IA M E N TO
EXAMES DE IMAGEM

ROTINA

TC ABDOMINO-PÉLVICA
FAZER RADIOGRAFIA TÓRAX
. TC se metástases retroperitoneais
TC TÓRAX ou RX TÓRAX
presentes ou nódulos pulmonares
identificados na radiografia
OPCIONAL

RM CEREBRAL . Se SINTOMAS ou DOENÇA METASTÁTICA e B-HCG ELEVADA

CINTIGRAFIA ÓSSEA . Só se clinicamente indicado, ie se SINTOMAS

ES TA D IA M E N TO
EXAMES DE IMAGEM

ROTINA

TC ABDOMINO-PÉLVICA
FAZER RADIOGRAFIA TÓRAX
TC TÓRAX ou RX TÓRAX . TC se metástases retroperitoneais
presentes ou nódulos pulmonares
PET identificados na radiografia
OPCIONAL
. POUCO ÚTIL no estadiamento inicial
RM CEREBRAL . Se SINTOMAS ou DOENÇA METASTÁTICA e B-HCG ELEVADA
SÓ para avaliar massas residuais pós QT para Seminoma
CINTIGRAFIA ÓSSEA . Só se clinicamente indicado, ie se SINTOMAS
 CASO CLÍNICO 16

Um homem de 28 anos vem à consulta médica no âmbito do seguimento de uma

neoplasia no testiculo direito. Não tem outros antecedentes pessoais ou
familiares de relevo. Ao exame físico o doente apresenta-se orientado no tempo e
espaço. Observam-se mucosas coradas e hidratadas. As auscultações cardíaca e
pulmonar encontram-se dentro dos parâmetros de normalidade. O abdómen
encontra-se distendido, indolor à palpação superficial ou profunda e sem massas
ou organomegalias palpáveis. Superiormente à clavícula esquerda, palpa-se uma
massa de consistência endurecida.
 CASO CLÍNICO 16

Qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?

(A) Carcinoma primário do pescoço.

(B) Bócio da tiróide iatrogénico.
(C) Esclerose da veia subclávia provocada pela quimioterapia.
(D) Fratura patológica da clavícula.
(E) Metástase de carcinoma testicular.
 EMERGÊNCIAS UROLÓGICAS

MEDICINA
RELEVÂNCIA A MD D GD

SCHWARTZ’S PRINCIPLES OF SURGERY 11th EDITION

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
Incapacidade de esvaziar VOLUNTARIAMENTE a bexiga
ETIOLOGIA
CAUSAS MECÂNICAS
. Aumento da glândula prostática
. Estreitamento uretral
. Obstrução do colo vesical
. Obstrução extrínseca
. Trauma uretral/vesical
CAUSAS FUNCIONAIS
. Diminuição da atividade do detrusor
e/ou aumento do tónus do esfíncter
uretral
. Dissinergia detrusor-esfíncter
. Disfunção do colo vesical
. Retenção urinária pós-operatória
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
CAUSAS MECÂNICAS

AUMENTO DA GLÂNDULA PROSTÁTICA OBSTRUÇÃO DO COLO VESICAL

• Hiperplasia benigna da próstata • Tamponamento vesical por coágulos

Causa MAIS COMUM (devido a qualquer causa de hematúria)
de retenção urinária! • Cálculo vesical
• Carcinoma da bexiga
• Adenocarcinoma da próstata
• ProstaZte aguda OBSTRUÇÃO EXTRÍNSECA
As causas de aumento da glândula prostática • Prolapso da parede vaginal anterior
também podem causar retenção urinária crónica
• Massas pélvicas (p.e. neoplasias ováricas
benignas/malignas)
ESTREITAMENTO URETRAL • Massa retal ou impactação fecal/obstipação

• Estenose uretral
• Carcinoma uretral TRAUMA URETRAL/VESICAL
• Válvulas da uretra posterior
• Uretrite
• Estenose do meato uretral
• Fimose/Parafimose
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
CAUSAS FUNCIONAIS

DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE DO DETRUSOR E/OU AUMENTO DO TÓNUS DO ESFÍNCTER URETRAL

• CAUSAS NEUROLÓGICAS (bexiga neurogénica)

• SNC
• Compressão medular aguda (hérnia discal, neoplasias, hematoma/abcesso epidural ou trauma)
• AVC, esclerose múltipla e doença de Parkinson
• SNP
• Neuropatia autonómica diabética
• Trauma (p.e. fratura pélvica e cirurgia/radioterapia pélvica)

• FÁRMACOS
• Diminuição da atividade do detrusor
• Anticolinérgicos, anti-histamínicos 1ª G, antidepressivos tricíclicos, antipsicóticos,
antagonistas dos canais de cálcio e antiparkinsónicos
• Aumento do tónus do esfíncter uretral
• Simpaticomiméticos, bloqueadores beta não seletivos e opióides

Os fármacos anticolinérgicos e opióides podem causar como efeito secundário

obstipação, que por sua vez também agrava a retenção urinária
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
CAUSAS FUNCIONAIS

DISSINERGIA DETRUSOR-ESFÍNCTER

DISFUNÇÃO DO COLO VESICAL

Falência na abertura completa do colo vesical durante a micção

RETENÇÃO URINÁRIA PÓS-OPERATÓRIA

Após anestesia subaracnoideia/ geral e cirurgias abdominais/ pélvicas/ ortopédicas

RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

AGUDA CRÓNICA

• Início súbito • Micção incompleta indolor

• Incapacidade de urinar dolorosa • Pode ser palpável globo
• Dor/Desconforto suprapúbico vesical
• Globo vesical palpável • +/- incontinência por
• Doente irrequieto overflow ou enurese
noturna

Doentes sob opióides ou com bexigas cronicamente descompensadas podem não sentir dor/desconforto!

Alguns fatores podem precipitar uma retenção urinária aguda em

crónica (“acute on chronic”)
Ex: diurese induzida pelo consumo de álcool, anestesia espinhal, cirurgia
pélvica, certos fármacos e infeções do trato urinário
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

A retenção urinária aguda é uma emergência urológica, devendo a

CATETERIZAÇÃO VESICAL preceder qualquer investigação adicional!

Hiperplasia benigna da próstata

• A utilização de um CATÉTER VESICAL CURVO (“COUDE TIP CATHETER”) pode facilitar a passagem pela angulação existente na porção
prostática da uretra

• Um erro comum consiste em utilizar um catéter de menor diâmetro para ultrapassar a próstata aumentada de tamanho, no entanto
um CATÉTER DE MAIOR DIÂMETRO (18-20F) é menos flexível e consequentemente tem menor probabilidade de se enrolar na porção
prostática da uretra

Estenose uretral
• Deve ser suspeitada quando o catéter encontra resistência próximo do meato uretral
• É útil utilizar um CATÉTER DE MENOR DIÂMETRO (12-14F)

• Se não se conseguir colocar o catéter vesical, pedir colaboração de UROLOGIA, que pode optar por uma de duas soluções:
• DILATAR A ESTENOSE através de um cistoscópio e colocar um catéter vesical “council tip” via técnica de Seldinger
• Colocar um CATÉTER SUPRAPÚBICO
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

Indicações para CATETERIZAÇÃO SUPRAPÚBICA

- Cateterização transuretral NÃO POSSÍVEL (p.e. estenose uretral e HBP)

- Cateterização transuretral CONTRA-INDICADA (p.e. suspeita de
trauma uretral, cirurgia uretral recente e prostatite aguda)

Utilizar um ecógrafo ou realizar aspiração com uma agulha

previamente para localizar a bexiga e evitar assim ansas
intestinais, embora a lesão de ansas intestinais seja pouco
provável perante uma bexiga muito distendida
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
Após cateterização vesical eficaz, proceder à inves]gação e]ológica com base na história
clínica

Os MCDTs solicitados permitem corroborar as SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS

e avaliar as COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS à retenção urinária

Estudo laboratorial

• EXAME SUMÁRIO DE URINA E UROCULTURA – permite avaliar a presença de uma infeção do trato urinário e a
presença de hematúria microscópica
• FUNÇÃO RENAL E IONOGRAMA – permite avaliar a presença de disfunção renal causada pela retenção urinária
(nefropatia obstrutiva)
• PERFIL GLICÉMICO – permite avaliar o controlo glicémico nos doentes com diagnóstico prévio de DM ou estabelecer o
diagnóstico nos doentes sem diagnóstico prévio
• HEMOGRAMA E TEMPOS DE COAGULAÇÃO – nos doentes com tamponamento vesical por coágulos
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA

Exames de imagem

• ECOGRAFIA RENO-VESICAL – permite avaliar a presença de uretero-hidronefrose,

podendo sugerir a causa da retenção urinária (p.e. presença de um cálculo ou de uma
massa vesical)

Retenção urinária aguda – distensão vesical com > 400 mL de urina

Retenção urinária crónica – volume residual pós-micção > 300 mL,
podendo ou não existir espessamento da parede vesical (na retenção
urinária obstrutiva crónica)

Outros MCDs consoante a suspeita clínica, como p.e.:

• PSA E BIÓPSIA PROSTÁTICA TRANSRRETAL no Adenocarcinoma da próstata

• CISTOSCOPIA E TC PÉLVICA no Carcinoma da bexiga
• UROFLUXOMETRIA E URETROGRAFIA RETRÓGRADA/CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL na
Estenose uretral
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
GD

Tratamento da etiologia da retenção urinária

Estenose uretral

• URETROTOMIA – por via endoscópica,

consistindo na libertação da estenose/do tecido
fibrótico

• URETROPLASTIA – por via aberta, consistindo na

excisão da porção fibrótica da uretra e
subsequente reanastomose. Indicada quando a
uretrotomia não é eficaz

• COLOCAÇÃO DE STENT URETRAL PERMANENTE –

por via endoscópica, estando indicada nos
doentes com estenoses curtas que não são
candidatos à uretroplastia
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
GD

Tratamento da etiologia da retenção urinária

Compressão medular aguda

• EMERGÊNCIA NEUROLÓGICA → NEUROCIRURGIA/ORTOPEDIA

• Na maior parte dos casos, os doentes conseguem voltar a ter micção espontânea,
podendo o catéter ser removido em 1 a 2 dias

• Deve SER MONITORIZADO O RESÍDUO PÓS-MICCIONAL APÓS A DESALGALIAÇÃO.

Nos doentes com incapacidade para micção espontânea ou com um resíduo pós-
miccional > 200 mL:
• Cateterização vesical intermitente – preferível por diminuir a probabilidade de infeções
do trato urinário e por melhorar a funcionalidade vesical
• Manter o catéter vesical durante mais alguns dias
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
GD

Tratamento da eyologia da retenção urinária

Fármacos

• Desconknuar ou subsktuir

Obstipação

• Medidas não farmacológicas

• Laxantes
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA
GD

COMPLICAÇÕES

Resultantes da retenção urinária aguda

• LRA (nefropatia obstrutiva)

Resultantes da descompressão vesical

• Hematúria
• Secundária à reperfusão súbita dos vasos sanguíneos que estavam comprimidos
e/ou secundária ao traumatismo associado à cateterização
• Hipotensão arterial transitória
• Diurese pós-obstrutiva
TORÇÃO TESTICULAR
MD

Consiste na torção súbita do cordão espermático dentro da túnica vaginal

com consequente comprometimento do suprimento vascular testicular,
resultando em isquemia do epidídimo e do testículo
TORÇÃO TESTICULAR
MD

Mais frequente no período neonatal e na adolescência

O mais comum é ocorrer uma TORÇÃO INTRAVAGINAL, no entanto nos recém-

nascidos também pode ocorrer uma torção extravaginal (torção da túnica vaginal e do
cordão espermático)

FATORES DE RISCO
• CRIPTORQUIDIA
• NEOPLASIA TESTICULAR
• DEFORMIDADE EM BADALO (“BELL-
CLAPPER”) – fixação deficitária do gubernáculo tes\cular
à parede escrotal, o que causa uma maior mobilidade do
tes]culo dentro da túnica vaginal
TORÇÃO TESTICULAR
D

SINTOMAS
• DOR TESTICULAR UNILATERAL SÚBITA E
INTENSA
• Pode ou não acompanhar-se de dor no hipogastro
• EDEMA TESTICULAR UNILATERAL
• NÁUSEAS E VÓMITOS

SINAIS
• TESTÍCULO EDEMACIADO, SUBIDO E
DOLOROSO À PALPAÇÃO
• O testículo pode apresentar-se em posição transversal
• REFLEXO CREMASTÉRICO AUSENTE do
lado do testículo afetado (+ evidente nas crianças)
TORÇÃO TESTICULAR
D

O diagnós`co é CLÍNICO!

O diagnóstico pode ser suportado pela ecografia com estudo doppler, no entanto a
sua realização NÃO DEVE ATRASAR A EXPLORAÇÃO CIRÚRGICA. Está sobretudo
indicada nos doentes com clínica atípica

O achado característico na ecografia com estudo doppler é a DIMINUIÇÃO DA VASCULARIZAÇÃO

INTRATESTICULAR comparativamente ao testículo contralateral
TORÇÃO TESTICULAR
D
Diagnóstico diferencial

• EPIDIDIMITE
• Sintomas: dor e edema testicular associados a febre,
disúria e polaquiúria, podendo acompanhar-se de
corrimento uretral
• Sinais: testículo doloroso à palpação e sinal de Prehn
positivo (elevação testicular alivia a dor)

• NEOPLASIA TESTICULAR
• Sintomas e sinais: massa testicular indolor, de
consistência pétrea

• TORÇÃO DO APÊNDICE TESTICULAR (HIDÁTIDE

DE MORGAGNI)
• Mais comum em crianças entre os 3 e os 5 anos
• Sintomas: dor testicular unilateral insidiosa
• Sinais: testículo doloroso à palpação, podendo verificar-se
o “blue dot sign” (enfarte da hidátide de Morgagni)
 TORÇÃO TESTICULAR
GD

Exploração cirúrgica imediata, idealmente

até 6 horas após o início dos sintomas!

Por ordem:
1. Incisão escrotal mediana (ao longo da rafe) ou transversal bilateral
2. Redução (reversão da torção) do testículo afetado
3. Avaliar a viabilidade do testículo afetado
• O fluxo sanguíneo pode ser avaliado diretamente (através da observação testicular após incisão na túnica
vaginal) ou indiretamente através de Doppler
• Se testículo necrótico, realizar orquiectomia do testículo afetado para evitar o risco de formação de abcesso
4. Orquidopexia de ambos os testículos
• Fixação testicular à fáscia dartos com uma sutura não absorvível nas suas faces medial, lateral e
dependente, tomando atenção para não torcer o cordão espermático aquando da fixação
• A fixação do testículo contralateral é recomendada, pois existe a possibilidade do mesmo defeito anatómico
que facilitou a torção testicular do outro testículo se verificar também neste
TORÇÃO TESTICULAR
GD
GANGRENA DE FOURNIER
MD

Fasceíte necrotizante da genitália e períneo masculinos

(envolve o tecido celular subcutâneo e as fáscias superficial e profunda)

Infeção polimicrobiana que se propaga através das fáscias de dartos, Scarpa e Colles
Rapidamente progressiva e fatal se não tratada prontamente (taxa de mortalidade de até 67%)

Fatores de risco: Abcesso perirretal, Diabetes Mellitus, Obesidade, Perturbação do uso do álcool
GANGRENA DE FOURNIER
D

O diagnóstico é CLÍNICO!
• Dor de intensidade e extensão desproporcionais à área de eritema
• Eritema difuso
• Induração do tecido celular subcutâneo
• Necrose
• Crepitação
• Sintomas sistémicos: febre e alteração do estado de consciência

O diagnósqco pode ser suportado pelos achados encontrados na TC pélvica, mas esta não deve
atrasar o tratamento: PRESENÇA DE AR NOS TECIDOS MOLES E ABCESSOS INTRA-FASCIAIS
GANGRENA DE FOURNIER
GD

TRATAMENTO

• Desbridamento cirúrgico imediato e

agressivo do tecido não viável
• Obter amostras de tecidos profundos para
exame microbiológico (colher também HCs)
• Pode ser necessário mais do que um tempo
cirúrgico
• Para além de permitir evitar a progressão da
infeção, permite confirmar o diagnóstico

• Antibioterapia endovenosa de largo

espectro
• Após colheita de hemoculturas
PRIAPISMO
MD

Ereção persistente > 4 HORAS não relacionada com a estimulação sexual

2 tipos

Baixo fluxo/Isquémico Alto fluxo/Traumático

• Mais comum • Relacionado com um trauma peniano ou

• Associado a isquemia peniana - Doloroso
EMERGÊNCIA UROLÓGICA
Pelo risco de fibrose peniana e disfunção erétil
perineal, do qual resulta a formação de uma
fístula entre a artéria cavernosa e o corpo
cavernoso
• Não associado a isquemia peniana (aumento
do fluxo arterial com outflow venoso
adequado) - Indolor

TRATAMENTO CONSERVADOR – observação.

Mas, se persistente, pode ser realizada
embolização arterial seletiva
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO)
MD

Resulta de um INADEQUADO OUTFLOW VENOSO DOS

CORPOS CAVERNOSOS, resultando em isquemia peniana por
aumento sustentado da pressão intrapeniana
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO)
D

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

• Ereção dolorosa
• Corpos cavernosos rígidos e glande flácida
• vs priapismo de baixo fluxo: ereção indolor e
corpos cavernosos não totalmente rígidos

O diagnóstico pode ser confirmado através

de uma GASIMETRIA ARTERIAL PENIANA:
• Hipóxia e acidose
• vs priapismo de alto fluxo: sem hipóxia nem
acidose
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO)
GD

O tratamento consiste na detumescência rápida para preservar a função erétil futura,

que está diretamente relacionada com a duração do episódio de priapismo

1ª linha:
• ASPIRAÇÃO DE SANGUE + IRRIGAÇÃO COM
SORO FISIOLÓGICO
• Inserção de uma agulha de 16-21 gauge na face lateral de um
dos corpos cavernosos, permitindo a aspiração e irrigação de
ambos os corpos cavernosos (devido à existência de canais
intercavernosos comunicantes)

OU
• INJEÇÃO INTRACAVERNOSA DE FENILEFRINA
• Injeções a cada 3-5 minutos até 1 hora
• Monitorizar pressão arterial (risco de crise hipertensiva) e
frequência cardíaca (risco de bradicardia reflexa)
PRIAPISMO (BAIXO FLUXO)
GD

2ª linha:
• CRIAÇÃO DE SHUNTS ENTRE O CORPO CAVERNOSO E O CORPO
ESPONJOSO OU A GLANDE

Shunts distais – preferidos pela maior facilidade em realizá-los e

pela menor taxa de complicações:
• Técnica de Winter – utilizando uma agulha de biópsia permite a
criação de canais de comunicação entre a glande e os corpos cavernosos
• Técnica de Al-Ghorab – remoção das porções distais dos corpos
cavernosos

Shunts proximais – nos casos refratários

• Técnica de Grayhack – shunt entre os corpos cavernosos e a veia
safena
• Técnica de Quackel – shunt entre os corpos cavernosos e o corpo
esponjoso

Para além do tratamento da detumescência, deve ser tratada em simultâneo a

patologia subjacente ao priapismo.
Por exemplo: Anemia de células falciformes (Fluidoterapia, O2 suplementar), Fármacos (Descontinuar)
PARAFIMOSE
MD

Prepúcio TOTALMENTE RETRAÍDO (num homem não circuncisado) e SEM

POSSIBILIDADE DE SER MOBILIZADO PARA A SUA POSIÇÃO ORIGINAL

Comum em doente internados, que estão confinados ao leito ou com alteração do

estado de consciência e que são incapazes de responder à dor

Pode causar necrose peniana se constrição prolongada da glande

Constitui também uma causa de retenção urinária aguda
CHECK RETENÇÃO
URINÁRIA AGUDA
PARAFIMOSE
D

O diagnóstico é CLÍNICO!

. Prepúcio retraído formando uma banda de constrição proximal à glande

. Prepúcio não consegue voltar à sua posição habitual
. Edema e dor da glande
PARAFIMOSE
GD

Tratamento

1ª linha:
• CONTROLO DA DOR (analgésicos, bloqueio peniano ou sedação)
• REDUÇÃO MANUAL
• Aplicar pressão na glande durante vários minutos (apesar de doloroso, é
essencial). Após isso, com os dedos indicadores, puxar o prepúcio
distalmente ao mesmo tempo que se aplica pressão na glande com os
polegares
• Para auxiliar neste processo podem ser usadas compressas

2ª linha:
• CIRURGIA - dorsal slit reduc1on surgery
• Consiste na incisão da banda de constrição prepucial
PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
D

Infeção necrotizante aguda do rim, potencialmente fatal, causada por

microrganismos produtores de gás (++ Escherichia coli)

Ocorre predominantemente em DOENTES DIABÉTICOS

PIELONEFRITE ENFISEMATOSA
GD

Tratamento de suporte + Antibioterapia endovenosa

(cefalosporinas de 3ª G)

Avaliar extensão da infeção

Envolvimento apenas Envolvimento renal e

renal extra-renal
NEFROSTOMIA NEFRECTOMIA
 PROVA PILOTO 1

Um homem de 71 anos de idade, reformado de uma refinaria petrolífera, recorre

ao serviço de urgência às duas da manhã, devido a incapacidade de urinar nas
últimas seis horas. Refere que tem tido desconforto abdominal, diminuição do
fluxo urinário e sensação de esvaziamento incompleto ao longo dos últimos
quatro meses. Os sinais vitais são temperatura 36.5ºC, frequência cardíaca
103/min e pressão arterial 140/90mmHg. O abdómen inferior é ligeiramente
doloroso à palpação e a bexiga consegue ser percutida 2cm abaixo do umbigo. O
exame rectal revela uma próstata aumentada, firme e de consistência normal ao
toque. O exame neurológico não revela alterações.
 PROVA PILOTO 1

Qual dos seguintes é o passo inicial mais adequado na gestão deste doente?

(A) Inserir algália.

(B) Internar o doente em unidade de curta duração para observação.
(C) Programar uma urografia endovenosa.
(D) Realizar cistostomia suprapúbica e drenar a bexiga.
(E) Requisitar cistouretrografia retrógrada.
PROVA PILOTO 2

Um homem de 52 anos de idade vem à consulta e diz “Consnuo a perder

pequenas quansdades de urina intermitentemente durante o dia, mas não
consigo antecipar quando vai acontecer”. Menciona que tem sdo este problema
nos úlsmos três meses. Aparenta estar ansioso. A medicação actual inclui
dilsazem. A pressão arterial de hoje é de 160/90mmHg. O exame tsico é normal
com excepção do toque rectal em que a próstata se encontra aumentada. A
concentração sérica de ansgénio específico da próstata (PSA) é de 32ng/ml
(N<4.0ng/ml).
PROVA PILOTO 2

Qual dos seguintes é o passo mais adequado?

(A) Biópsia prostática transretal ecoguiada.

(B) Cintigrafia óssea.
(C) Confirmar com teste de fosfatase ácida sérica.
(D) Manter vigilância e repetir o PSA em seis meses.
(E) Prova terapêutica com dietilbisterol.
PROVA PILOTO 3

Um motorista de autocarro de 55 anos vem à consulta de rotina anual. Menciona

nictúria três a quatro vezes por noite; tirando isso refere estar de boa saúde. Toma
aspirina diariamente. Dos antecedentes pessoais destaca-se uma apendicectomia e
uma fractura do punho quando era jovem. Tem 180cm de altura e pesa 82kg. IMC
25kg/m2. Os sinais vitais são frequência cardíaca 70/min, frequência respiratória
18/min e pressão arterial 138/84mmHg. O exame físico revelou uma próstata
simetricamente aumentada de tamanho. Não apresenta outras alterações ao
exame físico.
PROVA PILOTO 3

Qual dos seguintes exames complementares confirmará mais provavelmente o

diagnóstico?

(A) Coloração de gram da urina.

(B) Cultura de secreções prostáticas.
(C) Determinação da concentração sérica de PSA (antigénio específico da próstata).
(D) Pielografia intravenosa.
(E) Não há indicação para realização de exames complementares.
PROVA PILOTO 4

Um homem caucasiano de 76 anos de idade foi internado no hospital, ontem,

porque estava perturbado e confuso. Ele foi casado durante 58 anos e a sua
mulher morreu subitamente essa manhã. À chegada, o doente foi sedado com
haloperidol. Os sinais vitais eram temperatura 37.1ºC, frequência cardíaca 76/min,
frequência respiratória 12/min e pressão arterial 150/76mmHg. Ele mede 173cm
de altura e pesa 100kg. IMC 33kg/m2. O exame tsico era normal excepto próstata
aumentada e pequena quansdade de fezes no reto. Não se encontraram sinais de
focalização no exame neurológico sumário. O electrocardiograma e o raio-X do
tórax são normais. Hoje, o paciente está a deambular no seu quarto e deseja
regressar a casa. O seu pijama está sujo de urina. Durante a conversa com o
doente, este corre para a casa de banho; o fluxo de urina é lento e intermitente e,
apesar da urgência, emite um pequeno volume de urina.
PROVA PILOTO 4

Qual dos seguintes é a causa mais provável dos sintomas urinários deste homem?

(A) Bexiga espástica instável

(B) Demência
(C) Fecaloma
(D) Obstrução prostática
(E) Tónus esfincteriano inadequado
PROVA PILOTO 5

Um homem caucasiano de 66 anos de idade vem ao consultório médico

porque teve hematúria nas últimas três semanas. Ele diz que é indolor,
intermitente e que não sente disúria. O exame físico é normal. A história
prévia é irrelevante.
PROVA PILOTO 5

Nesta altura é prioritário excluir qual dos seguintes diagnósticos?

(A) Carcinoma da bexiga.

(B) Carcinoma da próstata.
(C) Nefrolitiase.
(D) Prostatite crónica.
(E) Trigonite.
FIM