M.E.D.

– CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

SÍNDROME DISPÉPTICA
Síndrome dispéptica  dor epigástrica ≥ 1 mês

Basta a presença de uma das três manifestações abaixo:

DOR/ QUEIMAÇÃO EPIGÁSTRICA
PLENITUDE PÓS-PRANDIAL
SACIEDADE PRECOCE

CAUSAS
Refluxo
Úlcera péptica
Câncer
Doença biliar
Dispepsia funcional (não há causa orgânica – é sempre um diagnóstico de exclusão) 1

Quando iremos indicar a EDA na primeira consulta em

um paciente com síndrome dispéptica?
INDICAÇÕES DE EDA
1. Idade > 40 anos
2. Presença de sinais de alarme para câncer
Emagrecimento;
Anemia;
Disfagia;
Odinofagia; (dor durante a deglutição)

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (D.R.G.E.)

Retorno de um conteúdo gástrico (ácido) na direção do esôfago.
A ocorrência de um fenômeno de refluxo não é necessariamente patológica. Existe uma entidade chamada de refluxo
fisiológico (todos já tiveram e podem voltar a apresentar algum episódio ao longo da vida). Existe outra entidade,
porém, que configura a doença do refluxo gastroesofágico. O que caracteriza a doença em si é um refluxo insistente,
persistente, que gera um incômodo/ sintoma para o paciente.

FISIOPATOLOGIA
PERDA DE MECANISMOS ANTIRREFLUXO:
Esfíncter esofagiano inferior: hipotonia, relaxamento inadequado
Junção esôfago gástrica alterada
Existe uma patologia denominada de hérnia de hiato, na qual há alteração da junção esôfago gástrica – assim, a
hérnia de hiato pode predispor à ocorrência de refluxo.

QUADRO CLÍNICO
ESOFAGIANO EXTRA-ESOFAGIANO
TÍPICOS: Faringite
1 - PIROSE Rouquidão
2 - REGURGITAÇÃO Tosse crônica
Complicações: esofagite, Broncoespasmo
úlcera, estenose péptica PNM de repetição
(disfagia), esôfago de Barrett
(ESTES SINTOMAS NÃO SÃO ATÍPICOS
OBRIGATÓRIOS);
As complicações (vistas na EDA) são vistas em 50% dos casos.
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO !!
(PIROSE + REGURGITAÇÃO)

E A ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA (E.D.A.)?

E.D.A. normal: não exclui D.R.G.E. (as complicações vistas na E.D.A. são encontradas em apenas 50%);
E.D.A.: afastar câncer e outras patologias
Quando endoscopar? Sinais de câncer ou suspeita deles;

IDADE > 40 anos

SINAIS DE ALARME
REFRATARIEDADE AO TRATAMENTO
I DADE >40 ANOS
H ISTÓRIA FAMILIAR
H EMATÊMESE
2
O DINOFAGIA & DISFAGIA
A NEMIA
L INFADENOPATIA
A MARELÃO (ICTERÍCIA)
R AUULL (VÔMITOS DE REPETIÇÃO)
M ASSA
E MAGRECIMENTO
*Mnemônico para indicações de EDA

ENDOSCOPIA: em metade dos pacientes são encontradas complicações – esofagite, úlcera, estenose e/ou Barrett;

ESÔFAGO DE BARRETT
Trata-se de uma adaptação – uma troca de epitélio nativo do esôfago (epitélio escamoso estratificado) – geralmente
da área mais distal, que é a que sofre mais agressão – por um epitélio colunar do tipo intestinal (mais resistente à
acidez).

Histologia: metaplasia INTESTINAL

O diagnóstico de Barrett é histológico! A E.D.A. não dá diagnóstico de esôfago de Barrett, o que a E.D.A. faz é sugerir
a existência de áreas esofagianas de esôfago de Barrett (Todo laudo de E.D.A. sugestivo de Barrett vai evidenciar
área esofagiana de cor vermelho-salmão. Conduta: biópsia).

O esôfago de Barrett é o principal fator de risco para o adenocarcinoma de esôfago

(lesão pré-adenocarcinomatosa)
D.R.G.E.
TRATAMENTO
a) MEDIDAS ANTIRREFLUXO
Perda de peso, elevação da cabeceira, evitar comer 2-3 horas antes de deitar (para aqueles com sintomas noturnos),
eliminar alimentos que pessoalmente causem sintomas

b) TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Objetivo: reduzir a acidez gástrica
Duração: 8 semanas (em média)
INIBIDOR DE BOMBA DE PRÓTON (IBP) em “dose plena”
Omeprazol 20mg/Pantoprazol 40mg/ Esomeprazol 40mg/ Lansoprasol 30 mg

Tomar em jejum / 30 minutos antes do café da manhã
(O uso em jejum é melhor pois o corpo possui mais receptores de IBP disponíveis)

OBS 1: Recorrência  IBP “sob demanda” ou crônico

OBS 2: Sem melhora  IBP “dose dobrada” (2x/dia – jejum/antes jantar)
OBS 1.: ao suspender a medicação, o indivíduo pode voltar a apresentar sintomas – nesse caso é recomendável que
ele faça uso do IBP ‘sob demanda’ (durante o período em que estiver sintomático); outra possibilidade é que ele
utilize a medicação de forma crônica (ininterrupta). OBS 2.: Para aqueles indivíduos que inicialmente não
apresentam melhora, deve-se dobrar a dose de IBP. E o indivíduo refratário é aquele que não responde à dose
dobrada da medicação.
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

c) TRATAMENTO CIRÚRGICO
Para quem:
Refratário (sintoma mesmo com IBP em dose dobrada);
Alternativa ao uso crônico;
Complicação: estenose/ úlcera;

CIRURGIA: FUNDOPLICATURA

Fazer antes:
pH metria 24 horas (PADRÃO OURO: CONFIRMAR D.R.G.E.)
Esofagomanometria (AUXILIA NA ESCOLHA DA TÉCNICA);

FUNDOPLICATURA DE NISSEN / TOTAL (360°)

Evitar se: esofagomanometria com:
<30mmHg no esôfago distal 3
<60% de atividade peristáltica
Fundoplicatura parcial anterior (DOR/ THAL)
Fundoplicatura parcial posterior (TOUPET/LIND)

ESÔFAGO DE BARRETT
IBP 1x/dia (independente de manifestação clínica)
EM USO CONTÍNUO
 Independente da manifestação de refluxo, eles devem utilizar IBP 1x/dia. E, além disso, como esses pacientes
podem evoluir para adenocarcinoma, devemos ter mais cuidado (veja a evolução):

SEM DISPLASIA EDA 3-5 anos


DISPLASIA DE BAIXO Ablação endoscópica (ou
GRAU EDA 12 meses)

DISPLASIA DE ALTO Ablação endoscópica
GRAU

ADENOCARCINOMA Aula de câncer ...
INVASIVO

ÚLCERA PÉPTICA
Estômago/ Duodeno
QUADRO CLÍNICO & DIAGNÓSTICO
ÚLCERA GÁSTRICA ÚLCERA DUODENAL
Dispepsia pior com Dispepsia pior 2-3 horas
alimentação após alimentação e à noite

<40 anos e sem sinais de alarme: diagnóstico presuntivo;

>40 anos ou sinais de alarme: DIAGNÓSTICO POR EDA;
Se úlcera gástrica: pode ser câncer!
Biopsiar sempre ao disgnóstico
Controle de cura (nova EDA)
**Câncer de duodeno é extremamente incomum, ao contrário de câncer gástrico.
Ao alimentar >> o estômago aumenta a produção de ácido >> a úlcera gástrica piora com a alimentação. Já no duodeno, para que
o ácido chegue até o duodeno e piore a dor, isso demanda um certo tempo após a alimentação.

FISIOPATOLOGIA
AGRESSÃO: ÁCIDO
FACILITADORES: H. pylori, AINES

Agressão

Barreira
mucosa
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

FISIOLOGIA GÁSTRICA
A maior produção de ácido ocorre no fundo gástrico (onde há maior população das células que possuem as bombas
de prótons – células parietais). As bombas de prótons para funcionarem, devem ser estimuladas.

CÉLS PARIETAIS: ÁCIDO HISTAMINA

bomba de
NERVO VAGO

CÉLS G GASTRINA

CÉLS D SOMATOSTATINA

No antro existem dois tipos de células:

1. Célula G: produtora de gastrina (estimuladora da bomba de H+ >> acidez) 4
2. Célula D: libera outro hormônio chamado de somatostatina, que irá inibir a gastrina;
Outro estímulo para as bombas de H+ é o nervo vago, e, por último, temos também a histamina.

REDUZIR A ACIDEZ
Inibidor da bomba de próton (prazol...)
Bloqueador histamínico (ranitidina...)
Vagotomia/ antrectomia

Anti-inflamatórios
Mecanismo de ação: inibidores da COX (cicloxigenase)
(1) COX-1: prostaglandinas “do bem”  são mantenedoras da barreira mucosa;
(2) COX-2: prostaglandinas “do mal”  responsáveis pelo processo inflamatório;

Tipos de AINES:
Não seletivos: inibe tanto COX-1 como COX-2 e ao inibir a COX-1  perda da barreira mucosa  facilita a ação do ácido;
Seletivos da COX-2  podem induzir agregação plaquetária e induzir mais IAM e/ou AVC (por esse motivo muitos já foram
retirados do mercado);

Helicobacter pylori
(CRIA UM AMBIENTE PROPÍCIO PARA O ÁCIDO CRIAR ÚLCERAS)
Bacilo gram (-)
Mecanismo de ação:

INFECÇÃO NO ANTRO INFECÇÃO DISSEMINADA

 
DESTRUIÇÃO DAS CÉLULAS D DESTRUIÇÃO DAS CÉLULAS PARIETAIS
 
DIMINUIÇÃO DA SOMATOSTATINA ÁCIDO
 
AUMENTA A GASTRINA HIPOCLORIDRIA + BARREIRA
 
HIPERCLORIDRIA ÚLCERA PÉPTICA

ÚLCERA PÉPTICA

Outra patologia:
ESTIMULO AOS LINFÓCITOS B

LINFOMA MALT

Para todo paciente com diagnóstico de úlcera péptica = pesquisa de H. Pylori

Por endoscopia Sem endoscopia
(Testes invasivos) (Testes não-invasivos)
TESTE DA UREASE NA BIÓPSIA TESTE DA UREASE RESPIRATÓRIA
HISTOLOGIA AG FECAL
CULTURA SOROLOGIA
]
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

Helicobacter pylori
Indicações de ERRADICAÇÃO
Úlcera péptica;
Linfoma MALT;
Dispepsia funcional;
Prevenção de câncer gástrico; (pós-gastrectomia por CA, metaplasia intestinal no estômago, parente de 1º.
Grau com C.A.)
Uso crônico de AAS/AINE e alto risco de úlcera;

Helicobacter pylori
Esquema para erradicação
CLARITROMICINA 500mg – 2 x/dia
AMOXICILINA 1g – 2x/dia 14 dias
OMEPRAZOL 20mg – 2x/dia
Obs.: se alergia a algum dos componentes, trocar por outras classes de medicação; 5

Indicações de controle de cura:

ÚLCERA PÉPTICA
LINFOMA MALT
≥4 semanas após o término do tratamento ...

Sorologia NÃO !!!

Obs.: a sorologia não serve para controle de cura – o anticorpo pode permanecer (+) indefinidamente, ou, mesmo que o HP seja
erradicado, o ac pode demorar muito tempo para negativar.

Úlcera péptica refratária ...

Quando não houver H. pylori e nem AINEs, lembrar de:
SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA)

DISPEPSIA POR ÚLCERA?

>40 anos OU <40 anos e sem sinais de alarme
Sinais de alarme
 
Diagnóstico por EDA Diagnóstico presuntivo

Pesquisar H.Pylori Pesquisar H.Pylori

(invasivo) (não invasivo)

Tratamento
IBP por 4-8 semanas;
Questionar AINES;
Tratamento H.Pylori (se positivo...)

H. pylori
Úlcera gástrica Controle de cura? H. pylori
(nova EDA)
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia
CIRURGIA NA ÚLCERA PÉPTICA
ÚLCERA PÉPTICA DUODENAL
(HIPERCLORIDRIA) GÁSTRICA II (corpo gástrico)
GÁSTRICA III (pré-pilórica)
ÚLCERA PÉPTICA GÁSTRICA I (pequena curvatura baixa)
(HIPOCLORIDRIA) GÁSTRICA IV (pequena curvatura alta)

TIPO IV

TIPO I TIPO II

DUODENAL
TIPO III
6
Se hipercloridria: sempre vagotomia com ou sem antrectomia;
Se gástrica: retirar a área do estômago que contiver a úlcera
(pelo risco de câncer)

ÚLCERA DUODENAL
(hipercloridria)
a) VAGOTOMIA TRONCULAR + PILOROPLASTIA
b) VAGOTOMIA TRONCULAR + ANTRECTOMIA
c) VAGOTOMIA SUPERSELETIVA (GÁSTRICA PROXIMAL)
Uma das funções do nervo vago é o relaxamento do piloro (para permitir que o alimento passe gradualmente do
estômago para o duodeno). Assim, se o indivíduo for submetido a uma vagotomia troncular, o cirurgião terá de
associar ao procedimento uma piloroplastia (nada mais é do que uma incisão na musculatura do piloro – que
ficará permanentemente relaxado, permitindo assim o esvaziamento do estômago) ou uma antrectomia (o porte
da cirurgia é muito maior, mas em compensação, irá reduzir muito mais a acidez gástrica – lembrando que no antro
temos as células G produtoras de gastrina). Se o antro for retirado, o trânsito deve ser reconstruído ...

RECONSTRUÇÃO DO TRÂNSITO
BILLROTH I (gastroduodenostomia OU gastroduodenoanastomose OU B1)
BILLROTH II (gastrojejunostomia OU gastrojejunoanastomose OU B2 + alça aferente  alça de duodeno que
se continua com a anastomose gastrojejunal)
Outra opção cirúrgica é a vagotomia superseletiva – nesta, é mantida a inervação vagal para o piloro – esse
paciente não terá problemas de esvaziamento gástrico e assim não será necessária a associação de outro
procedimento.

VAGOTOMIA SUPERSELETIVA  recidiva

 complicações
VAGOTOMIA TRONCULAR + Intermediária
PILOROPLASTIA
VAGOTOMIA TRONCULAR +  recidiva
ANTRECTOMIA
 complicações

ÚLCERA GÁSTRICA
TIPO I GASTRECTOMIA DISTAL+
(HIPOCLORIDRIA) RECONSTRUÇÃO A BILLROTH I
Pequena curvatura
baixa
TIPO II VAGOTOMIA TRONCULAR +
(HIPERCLORIDRIA) GASTRECTOMIA DISTAL +
Corpo RECONSTRUÇÃO A BILLROTH II (ou I)
Obs.: Gastrectomia distal é a mesma
antrectomia estendida e ocorre para que seja
retirada a área que contém a úlcera.
TIPO III VAGOTOMIA TRONCULAR + GASTRECTOMIA
(HIPERCLORIDRIA) DISTAL + RECONSTRUÇÃO A BILLROTH II
Pré-pilórica (ou I)
TIPO IV GASTRECTOMIA SUBTOTAL +
(HIPOCLORIDRIA) RECONSTRUÇÃO EM Y DE ROUX
Pequena curvatura
alta
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
Gastrectomia + reconstrução
Síndrome de Dumping
Gastrite Alcalina
Síndrome da Alça Aferente

SÍNDROME DE DUMPING
Perde barreira pilórica  alimento direto ao duodeno

Dumping precoce Dumping tardio

Distensão intestinal: 2 a 3 horas – HIPOGLICEMIA
Gastrointestinais (mecânicos): dor, náusea, diarreia; A refeição chega de uma vez só ao duodenoa refeição é
Vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor; simultaneamente absorvidaliberação exagerada de insulina >> com
(causados pela liberação de bradicininas) o passar do tempo (2-3h) a glicose circulante acaba, mas ainda há 7
Ocorre cerca de 15 -20 min após a alimentação insulina sobrando  hipoglicemia

TRATAMENTO: dietético
1 - Deitar após a alimentação: lentifica a passagem de alimento ao duodeno
2 - Fracionar as refeições

O piloro tem uma função de ‘barreira’ de maneira que ao se relaxar aos poucos, permite a passagem gradual
dos alimentos do estômago para o duodeno. Com isso, há também uma absorção gradual dos alimentos, e,
consequentemente, o pâncreas também libera pequenas alíquotas de insulina. Na síndrome de Dumping, há uma
perda dessa barreira pilórica (função de ‘freio’), de maneira que a refeição é ‘derramada’ diretamente no duodeno.
Temos a Dumping precoce e a tardia

GASTRITE ALCALINA
(Gastropatia por refluxo biliar)
Refluxo de conteúdo biliar e pancreático  Gastrite
MAIS COMUM: BILLROTH II
CLÍNICA: DOR CONTÍNUA, SEM MELHORA COM VÔMITO (BILIOSO)
TRATAMENTO: REOPERAÇÃO (Y DE ROUX)
Obs.: colestiramina  pode atenuar os sintomas (é uma droga que inativa a bile – é na realidade, um quelante de
sal biliar)
Na gastrite alcalina o estômago torna-se inflamado e irritado pois não está preparado para receber secreções
pancreática e biliar.
Em BII as secreções biliares e pancreáticas acabam se aproximando do estômago, de modo que refluem mais
facilmente; em BI, isso também pode ocorrer, mas é mais difícil, pois as secreções precisam caminhar em sentido
antiperistáltico.
Como a inflamação persiste, a dor é contínua e não há melhora com os vômitos. O tratamento padrão é a
reoperação em Y de Roux. A colestiramina é uma droga que pode melhorar/ atenuar os sintomas por inativar a bile
(porém, o estômago continuará a ser agredido pela secreção pancreática).

SÍNDROME DA ALÇA AFERENTE

Angulação da alça aferente  semi-obstrução
Só ocorre em BILLROTH II
Clínica: dor melhora com vômito (bilioso e em jato)
Tratamento: Y de Roux
A alça aferente sofre uma angulação/ dobra de maneira que há uma semi-obstrução >> a alça começa a
distender (pois ela recebe bile e suco pancreático mas não há para onde drenar) >> dor >> em determinado
momento, essa obstrução pode se desfazer >> o conteúdo da alça é rapidamente expulso >> vômito bilioso >>
melhora da dor após o vômito (são vômitos não precedidos por náuseas – em jato).
Para que o doente não tenha novos episódios, o ideal é que o doente seja reoperado pela técnica de Y de Roux
Obs.: a técnica de Y de Roux é uma cirurgia de maior porte e mais sujeita a complicações, e, considerando que as
complicações cirúrgicas com as demais técnicas são relativamente raras, não se justifica operar todos os pacientes
com a técnica de Y de Roux.
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

Obs.:
NEM -1 (Síndrome de Werner)

PÂNCREAS (gastrinoma ou outros)

PITUITÁRIA/HIPÓFISE (prolactinoma ou outros)
PARATIREOIDE (hiperparatireoidismo)
*Lembrar: 3Ps
Úlceras pépticas refratárias sem relação com AINEs ou
H. Pylori  pensar em GASTRINOMA!
Síndrome de Zolliner –Ellinson
(gastrinomas)
Confirmação
Gastrinemia (>1000pg/mL)
pH gástrico (<2,5) 8
Teste da secretina (gastrinemia)
Tratamento
Terapia antissecretora intensa
Localizar e extrair o tumor

HEMORRAGIA DIGESTIVA
(1) Estabilização clínica
a) Cristaloide/hemácias (se PAS< 90/ FC >120)
b) Plasma (se INR > 1,5)
c) Plaqueta (se < 50.000)
Nas primeiras 48h: não confiar no hematócrito!
Sempre avaliar diurese !!
(2) Descobrir fonte e tratar
Sangramento alto ou baixo?
(3) Prevenir novos sangramentos:
Drogas/ endoscopia/ cirurgia

DESCOBRIR FONTE
Quem faz a divisão entre o duodeno e o jejuno = ÂNGULO DE TREIZ. As hemorragias acima desse ligamento serão denominadas
de altas, e as hemorragias abaixo desse ligamento, serão chamadas de baixas
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ÂNGULO DE TREITZ

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

ALTA Clínica: hematêmese (vômito) / melena (sangue digerido nas fezes/odor característico)
MAIS Sonda nasogástrica: presença de sangue
COMUM
(80%)E Exame confirmatório e terapêutico: EDA nas primeiras 24 horas (a EDA resolve até 98% dos casos
MAIS de sangramento digestivo alto)
GRAVE
BAIXA Clínica: hematoquezia / enterorragia
Sonda nasogástrica: líquido bilioso sem sangue
Exame confirmatório e terapêutico: colonoscopia (em 30% dos casos não resolve);
Enterorragia = sangramento vermelho-vivo em grande quantidade
Hematoquezia = sangramento vermelho-vivo nas fezes em pequena quantidade
Obs.: muitas vezes os termos são utilizados como sinônimos nas questões.

O sangue para ser digerido no tubo digestivo demora cerca de 14h, assim, diante de grandes hemorragias de sítio alto, o sangue
não terá tempo para ser digerido e assim, o doente pode apresentar sangue vivo nas fezes – 10-20% das hematoquezias tem
origem alta!
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

CAUSAS
ÚLCERA (+ comum)
VARIZES ESOFAGO-GÁSTRICAS
LACERAÇÕES -MALLORY-WEIS (vômitos de repetição)
Mnemônico: Ú.Vu.LA.

ÚLCERA PÉPTICA
As principais complicações de uma úlcera péptica são:
sangramento, perfuração e obstrução. A que mais mata é o
sangramento!
CLASSIFICAÇÃO DE FORREST
Classe Aspecto Risco de ressangramento 9
A – arterial
I ALTO (90%)
B - babando
A – vaso visível ALTO (50%)
II B- coágulo INTERMEDIÁRIO (30%)
C - hematina BAIXO (10%)
III Base clara BAIXO (<5%)

Para lembrar
CHILD-PUGH(BEATA)/ MELD (BIC)
FORREST

CONDUTA
1) Terapia clínica e endoscópica
Inibidor de bomba de prótons (IBP);
Suspender AINEs
Tratamento de Helicobacter pylori
I-IIA/B* Inibidor de bomba de próton EV +
Endoscopia (química/térmica/mecânica)
OBS.: o melhor é a combinação entre elas!

(*) teoricamente, na presença de coágulo, a conduta seria lavagem; porém, na prática, ele é encarado como alto risco.

2) Terapia cirúrgica
Falha endoscópica: 2 tentativas;
Choque refratário: >6U sangue (toma 6 bolsas de
sangue, mas continua chocado); hemorragia recorrente;
Hemorragia contínua: >3U/dia;

Qual a cirurgia?
ÚLCERA PILOROTOMIA + ULCERORRAFIA +
DUODENAL VAGOTOMIA TRONCULAR +
PILOROPLASTIA (de HEINEKE-MIKULICZ)
ÚLCERA GASTECTOMIA + B1, B2 OU Y DE ROUX
GÁSTRICA

Outras causas de HDA

VARIZES Pressão portal > 12mmHg
Volume: reposição cautelosa
Droga: terlipressina, octreotide (drogas
vasopressoras esplâncnicas);
EDA: ligadura ou escleroterapia;
REFRATÁRIO: balão, TIPS, cirurgia;
Profilaxia: 1 °  beta-bloq ou ligadura
2 °  beta-bloq + ligadura
MALLORY- VÔMITOS VIGOROSOS
WEISS (etilista e gestantes)
EDA: laceração na junção esofagogástrica
90% dos casos são autolimitados
HEMOBILIA CONCEITO: Sangue na via biliar
HISTÓRIA: Trauma, cirurgia hepatobiliar
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia
Tríade de Sandblom: hemorragia digestiva +
dor em hipocôndrio direito + icterícia
Ddg e tratamento: arteriografia
ECTASIA HISTÓRIA: Mulher, cirrose (+ comuns)
VASCULAR Clínica: anemia ferropriva A/E
(ESTÔMAGO EM Tratamento: ferro, transfusão
MELANCIA)
DIEULAFOY ORIGEM: É uma artéria dilatada na
submucosa do estômago de causa
desconhecida;
EPIDEMIO: Mais comum em homens
Pode levar a sangramento maciço, indolor e
recorrente;
LOCAL: principalmente na pequena
curvatura do estômago;
TRATAMENTO: EDA
10
HEMATOQUEZIA
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA PROVÁVEL

EXCLUIR DOENÇA ANORRETAL
(Principalmente em pacientes jovens e sem história para câncer)
EXCLUIR HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
(Quando ocorrer sangramentos volumosos)
TODOS: Toque retal/ anoscopia
SANGRAMENTO GRAVE: endoscopia digestiva alta
PRINCIPAL EXAME: colonoscopia (trata, mas requer preparo intestinal);

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

CAUSAS
Doença Diverticular
- Maioria assintomático;
- Complicação: diverticulose/sangramento;
- Sangramento mais comum: cólon D;
-Tratamento: colonoscopia/ embolização por arteriografia/ cirurgia
(colectomia);

- OBS: Jovens (<30a): Divertículo de Meckel

Íleo/ origem no ducto onfalomesentérico;
Tecido ectópico gástrico erosão  sangramento
DDO: cintilografia
TTO: ressecção

Angiodisplasia
- Má formação vascular intestinal
- Associação: Estenose de válvula aórtica/doença renal/doença de
von-willebrand
- local + comum: CECO
- É A PRICIPAL CAUSA DE SANGRAMENTO OBSCURO
- DDO: cápsula endoscópica
- TTO: colonoscopia/hormonal-inibidor da VEGF (?)/ embolização
por arteriografia/cirurgia

Câncer colorretal (principal tipo: adenocarcinoma)

Obs.: hoje o mais correto é que o sangramento só seja chamado de obscuro quando for investigado o delgado e verificado que o
sangramento não é proveniente deste segmento.
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

ABORDAGEM
COLONOSCOPIA
Lesão visualizada Lesão não visualizada
TRATAR ... CINTILOGRAFIA

ANGIO-TC

ARTERIOGRAFIA

COLECTOMIA TOTAL ou SUBTOTAL

CINTILOGRAFIA COM HEMÁCIAS MARCADAS  - Mais sensível (detecta sangramentos de 0,1 mL/min);
- Imprecisa.
- Não trata;

ANGIO-TC  - Detecta sangramentos de 0,3-0,5 mL/min; 11

- Mais disponível;
- Não trata;

ARTERIOGRAFIA  - Detecta sangramentos de 0,5-1 mL/min;

- Mais invasiva;
- Trata (por embolização);

EXTRA!!!!!

DOENÇAS ANORRETAIS
AVALIAÇÃO INICIAL
Orientação
Posição:
1) Posição de Sims
2) Posição genupeitoral (melhor para o exame)
3) Posição de litotomia modificada
Obs.: a mais utilizada por proctologistas é a genupeitoral.
Inspeção e toque retal
Retossigmoidoscopia e anuscopia

1) HEMORROIDAS
2) FISSURAS
3) ABSCESSOS

HEMORROIDAS
Hemorroidas externas: abaixo da linha pectínea... dieta + higiene local

... EXCISÃO SE TROMBOSE < 72 HORAS

Hemorroidas internas: acima da linha pectínea
SANGRAMENTO INDOLOR E PRURIDO
Obs.: a dor só estará presente se houver trombose

1º. Grau Sem prolapso Dieta e higiene local

Ligadura/ escleroterpia/
2º. Grau Redução espontânea
infravermelho
3º. Grau Redução manual Idem 2º. grau
4º. Grau Sem redução Hemorroidectomia
M.E.D. – CIRURGIA 3 Guilherme Miranda Correia

FISSURA ANAL
SANGRAMENTO DOLOROSO À EVACUAÇÃO
Local mais comum: linha média posterior
(se ela foge da linha média: pensar em causa secundária  Doença de Crohn – principalmente)
AGUDA Dieta/ higiene/ analgesia/ corticoide
CRÔNICA* Relaxante esfincteriano: nitrato/
(>3-6 sem) bloqueador de canal de cálcio
Lateral esfincterotomia interna

(*)Fissura >> hipertonia >>vascularização >> fissura

Podem complicar: FÍSTULA ANAL

A mais comum é a interesfinctérica (45%)
12
REGRA DE GOODSALL-SALMON
Orifício externo posterior >> trajeto curvo e
chega até a linha média para drenar ..
Orifício externo anterior >> trajeto retilíneo

Tratamento:
Fistulotomia
Tração com seton

ABSCESSO ANORRETAL
DOR PERIANAL + FEBRE
Drenagem de urgência !!