Departamento de Nutrição

Curso de Nutrição
Disciplina: Dietoterapia I (GNU 142)

NOÇÕES DE TERAPIA
NUTRICIONAL

Profa. Ívina C. de O. Guimarães

 TERAPIA NUTRICIONAL

 Procedimentos terapêuticos empregados para

manutenção ou recuperação do estado nutricional, em
pacientes incapazes de satisfazer adequadamente suas
necessidades nutricionais.

ORAL ENTERAL PARENTERAL

ASSOCIAÇÃO
A TERAPIA NUTRICIONAL no Brasil é regulamentada pelas:

-Resolução RCD Nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária

(ANVISA)

-Portaria SVS/MS Nº 272/1998 do Ministério da Saúde

Fixam os requisitos mínimos, estabelecem as boas práticas e

definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de
terapia nutricional (EMTN).

DIRETRIZES:
 VIA ORAL

-VIA PREFERENCIAL, se: adesão ao plano dietético e

TGI parcial ou totalmente íntegro !
Suplemento por via oral pode ser usado para
complementar a dieta, mas nunca p/ substituí-la!

PRAZER CULTURA

EMPATIA SOCIALIZAÇÃO

BEM ESTAR RELIGIÃO

FAMÍLIA IDENTIDADE
NÃO CONSEGUEM
VIA ORAL NÃO PODEM

NÃO QUEREM INSUFICIENTE

INDICAÇÕES DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL EM ADULTOS
Pacientes que NÃO PODEM OU NÃO
QUEREM se alimentar
Pacientes com ingestão oral
INSUFICIENTE
Pacientes nos quais a alimentação
comum produz dor e/ou desconforto
(NÃO CONSEGUEM)
-Inconsciência (coma) / AVE
-Anorexia nervosa grave
-Lesões orais e/ou esofagianas
-Neoplasias
-Doenças desmielinizantes
-Trauma
-Septicemia
-Queimadura
-Alcoolismo crônico
-Depressão grave
-Doenças Inflamatórias Intestinais
- Fístula de baixo débito (<500 ml-dia)
-Síndrome do intestino curto
-Pancreatite (alguns casos)
-Carcinoma do TGI
-Quimioterapia / Radioterapia
 Fístulas
Passagem anormal entre 2 órgãos internos ou vasos que normalmente não
se comunicam ou de 1 órgão interno ou vaso para uma superfície do corpo

Aumenta a perda de líquidos e eletrólitos. Podem ocorrer má absorção

e infecção.
 Indicações de TNE
DESNUTRIDO com ingestão VO < 60-75%% das

necessidades por 5 a 7 dias (ou sem condições de ingerir
alimentos por > 5 a 7 dias) !!!
 NUTRIDO com ingestão VO <60-75% das necessidades

por 7 a 9 dias (ou sem condições de ingerir alimentos

por > 7 a 9 dias)!!!
 CRÍTICOS iniciar a NE entre 24 a 48 horas após a

admissão do paciente – Administração precoce.

 Se comprometimento hemodinâmico ou instabilidade, a terapia

enteral deve ser suspensa até que o paciente encontre-se com sinais
de melhora perfusional (ASPEN, 2016)
Vantagens da NE perante a NP
 “Se o TGI funciona, mesmo que parcialmente, use-o
ou perca-o”.
 Evita a atrofia da mucosa intestinal
 Estimula o crescimento das vilosidades intestinais

 Estimula a produção de enzimas

 Aumenta o fluxo sanguíneo mesentério

 Produção de hormônios gastrintestinais

 Mantém a microbiota intestinal

 Evita a translocação bacteriana

 Melhora a resposta imune

 CONTRA-INDICAÇÕES
(RELATIVAS/TEMPORÁRIAS)
Prognóstico ruim (End of life)
Síndrome do Intestino Curto
Obstrução Mecânica
Sangramento TGI
Vômitos incoercíveis
Diarreia Refratária**
(exceto crianças)
Fístula Intestinais
Isquemia Gastrintestinal
Íleo Adinâmico Intestinal
Inflamação do TGI
RAZÕES E CONDIÇÕES
As complicações potenciais superam os benefícios
Do tipo maciço ou em fase inicial de reabilitação intestinal
Ausência de trânsito intestinal total ou localizado
Requer intervenção
Hiperêmese gravídica
Dificultam a manutenção da sonda.
Avaliar a causa, considerar fármacos, perdas eletrolíticas,
hipoalbuminemia grave. Pode piorar o quadro.
Especialmente jejunais e de alto débito (>500 ml-dia)
Doentes críticos, com sepse, disfunção de múltiplos órgãos,
instabilidade cardiopulmonar, síndromes oclusivas
Peritonites, hemorragia intraperitonial, perfuração intestinal,
diabetes grave, lesão nervosa central, hipocalcemia
Enterites graves inflamatórias ou devido a quimioterapia,
pancreatite grave.
Equipe EMTN – Nutrição enteral

Procedimentos de inserção da sonda

 Vias de acesso TNE

Sondas Nasoentéricas:
posicionamento gástrico,
duodenal ou jejunal

 Ostomias de nutrição:
gastrostomia, jejunostomia,
gastrojejunostomia
Sonda Nasogástrica
Localização Gástrica (Pré-pilórica)

Fácil acesso / Menos invasivo / Mais

fisiológica / Imunidade Inata / Menor risco
de diarreia

Aceita maior volume e com

Vantagens concentração de dieta por vez
(PROGRESSÃO MAIS RÁPIDA)

Alto risco de aspiração pulmonar /

irritação nasofaríngea (sonda grossa)
Desvantagens
Tosse, vômitos, RGE favorecem a
deslocação inadvertida da sonda
Sonda nasoentérica duodenal
Sonda nasoentérica jejunal
 Localização duodenal/jejunal

Menor risco de saída acidental da sonda

Menor risco de broncoaspiração

Vantagens
Início precoce da dieta (jejuno retorna a
peristalse antes do estômago)

Via menos fisiológica e de mais

difícil acesso
Desvantagens Requer dietas normo ou hiposmolares e
de menor volume
(progressão mais lenta do EN)

Síndrome de dumping em potencial

Gastrostomias
Duodenostomia/Jejunostomia
Métodos de Administração
TNE
 Administração em bolo

Injeção da dieta com

seringa, 100 a 350 mL por
vez. Infundir entre 5 a 20
min.
Administração Gravitacional
Intermitente

Força da gravidade
(equipo e pinça),
volume de 50 a
350 mL de dieta,
60 a 150 ml/h.
Administração Contínua ou Cíclica
em Bomba de Infusão
Bomba de infusão, 25 a
150 mL/h durante 12-
24h. Interromper a cada 6-
8h p/ infundir água.
Métodos de Administração de NE
INTERMITENTE x CONTÍNUO
 Administração Intermitente

VANTAGENS
- Permite a livre deambulação do paciente

- Simila a nutrição oral (estimula a secreção

cloridropéptica e função endócrina).
- Dispensa o uso da bomba infusora (menor custo)

DESVANTAGENS
- Maior risco de broncoaspiração, cólica e diarreia.
Administração Contínua
VANTAGENS
- Permite rápida progressão terapêutica

- Indicada p/pacientes com retardo no esvaziamento

gástrico, imobilizados, críticos em UTI, em jejum

prolongado, sob dietas hiperosmolares.
- Permite nutrição noturna

DESVANTAGENS:
- Auto custo (bomba infusora)

- Dificulta a deambulação do paciente.

Considerar que todo paciente com
sonda tem risco de aspiração

Elevar a cabeceira da
cama de 30 º a 45º
quando for administrar
a dieta e mantê-la
assim por pelo menos
1 hora.

Metheny, 2006 (Crit Care Med)

 OBSERVAÇÕES

 Verificar a presença de intercorrências como:

náuseas, diarreia, cólicas durante e após a
administração.
 A temperatura da dieta deverá ser próxima a
corporal. Se houver preparo antecipado de dietas,
estas deverão ser utilizadas no prazo máximo de 24
horas* e sempre mantidas sob refrigeração.

* já existem dietas indust. com prazo de validade > 24h,

por isso sempre consultar rótulo do produto!
DIETAS ENTERAIS
Classificações TNE

Sistema Preparação

Artesanal
Aberto Fechado Industrializada
(Natural)

Fornecimento de
macro e
micronutrientes

Completas Incompletas
Classificações TNE
Complexidade do
nutriente

Oligomérica Monomérica
Polimérica (semi- Módulos
elementar) (elementar)

Grau de
especialização

Especializada (específica
Não especializada (geral) patologia)
 CRITÉRIOS SELEÇÃO DIETAS ENTERAIS

- Densidade calórica
- Osmolaridade
- Fontes e complexidade dos nutrientes
- Desenho da fórmula x indicaçao clínica
- Custo-benefício da fórmula
 NUTRIÇÃO ENTERAL

SUPLEMENTOS ORAIS ISENTOS DE PRESCRIÇÃO:

-podem ter de 1-2kcal/mL
- complementação da dieta – podem conter
aromatizantes e açúcar simples;
 DIETA ENTERAL ARTESANAL

 Obtidas pela mistura de alimentos naturais liquidificados;

 Podem ser facilmente preparadas, inclusive no domicílio do paciente;
 “São de baixo custo” ;
 Apresentam viscosidade elevada;
 Produzem grande quantidade de resíduos;
 Conteúdo de lactose geralmente elevado;
 Manuseio excessivo dos ingredientes – risco de contaminação
microbiológica.
 Valor nutricional estimado por tabelas de composição de alimentos.
 São poliméricas.
 Exemplos de Alimentos e Produtos
 Leite de soja
 Suplementos / complementos calórico proteicos
 Achocolatados
 Albumina (até 15%)
 Maltodextrina (até 15%)
 Óleo vegetal; TCM
 Amido de Milho
 Suco albuminoso (passar fervura na clara)
 Sucos de frutas
 Leite in natura ou em pó (respeitar diluição indicada)
 Ovo; Caldo de feijão
 DIETA INDUSTRIALIZADA – MODULARES

 São conhecidos como complementos dietéticos. Quando

combinados adequadamente, estes módulos podem
configurar dietas completas de excelente qualidade.
 Possuem baixa viscosidade;
 Baixa produção de resíduos;
 São de fácil digestibilidade;
 Menor risco microbiológico;
 São de mais baixo custo do que as dietas completas.
 MÓDULOS DE CHO

• Situações clínicas que demandam maior energia (desnutrição, trauma,

CA, etc)
• 30 a 90% do VET de CHO – dependendo do objetivo;
-↓CHO para diabéticos e doenças pulmonares;
-Fontes de CHO dos módulos: purês de frutas e vegetais, xarope de
milho, hidrolisado de amido de mandioca e de milho, maltodextrinas,
sacarose, frutose e glicose;
-Osmolaridade maior em fórmulas mais hidrolisadas;
 MÓDULOS DE PROTEÍNAS

-Situações clínicas - trauma, cicatrização, sepse,

desnutrição, CA, etc
-PTN do leite, carne e soja;
-Proteínas hidrolisadas – obtidas a partir da
hidrólise de caseína, soro do leite, lactoalbumina ou
soja;
-Fórmulas hidrolisadas contém maior osmolaridade;
-Glutamina e arginina – aa condicionalmente
essenciais – são suplementados nas fórmulas
principalmente em doenças do TGI, cicatrizações e de
resposta imunológica;
 MÓDULO DE GLUTAMINA

 Pacientes pediátricos 15g

 Pacientes adultos 30g
 Crianças prematuras 20% do requerimento proteico
 Nutrição enteral e parenteral 0,57g/Kg
 Doença gastrintestinal crônica 5 a 10g/dia
 Quimioterapia - Antes 5 a 10g/dia. Durante 20 a
30g/dia.
 MÓDULOS DE LIPÍDEOS
 100% Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM)
 70 % de TCL (AGE) e 30% de TCM
 TCL – depende da lipase pancreática para
absorção passa pela fase de quilomícrons (QM)
depende da bile
 TCM – não depende da lipase pancreática nem da
bile, não passa pela fase de QM, absorção rápida
e direta pelo intestino. Indicações: pancreatite,
fibrose cística, SIC, DII, hepatopatias...

Indicado em situações a digestão/ absorção de

gorduras é prejudicada.
 MÓDULOS DE FIBRAS

 Composição de um dieta saudável

 Correção da obstipação / diarreia
 Redução da glicemia e colesterol
 Restabelece a microbiota colônica

Fibras: 5 – 20g/l de fórmula -

polissacarídeo de soja e milho, FOS,
celulose, goma guar
 VITAMINAS, MINERAIS E ELETRÓLITOS

-A maioria das fórmulas atendem as

necessidades de vitaminas e minerais
(DRIs);

- Sempre se atentar a condição

fisiopatológica para avaliar necessidades ou
restrições específicas.
 DIETAS INDUSTRIALIZADAS COMPLETAS

 Sistema aberto, semi-aberto ou fechado;

 Dietas em pó para constituição, líquidas semiprontas,
líquidas prontas;
 Osmolalidade definida, nutrientes em qtds definidas;
 Grau de esterilização adequada;
 Sem ou quase sem manipulação;
Dietas Enterais Especializadas
 Insuficiência Hepática
 Dieta

◼ Alto teor de AACR (45-50%)

◼ Baixo teor de AAA
◼ Proteínas 30-46g/l
◼ Hipertônica
◼ Carboidratos complexos
◼ Lipídios - 20 a 30% das calorias totais
◼ Densidade calórica 1,2 a 1,5 Kcal/ml
 Fórmulas Enterais Especializadas

 Insuficiência Renal
 Dieta
◼ Reduzido eletrólitos
◼ Conteúdo limitado de Vit. A, D, de P e Mg
◼ Isotônica ou Hipertônica
◼ Carboidratos complexos
◼ Lipídios 21 a 45% das calorias totais
◼ Densidade calórica 2 Kcal/ml
 Fórmulas Enterais Especializadas

 Doença Pulmonar
 Dieta

◼ Proteínas63 - 75g/l
◼ Densidade calórica 1,7 dispêndio basal
◼ Hipotônica

◼3, óleo de peixe e antioxidantes

◼ Carboidratos complexos menos de 40%
◼ Lipídios 40 a 55% do total de calorias
Fórmulas Enterais Especializadas

 Imunossupressão / Trauma e Estresse

 Dieta
◼ Alto%PTN
◼ Carboidratos complexos

◼ Lipídios 6, 3 (EPA/DHA) ou TCM

◼ Nucleotídeos, arginina, glutamina, antioxidante

Atenua a depressão grave de energia e proteínas

Melhora os níveis de proteína visceral
Fórmulas Enterais Especializadas

 DM e Síndrome Metabólica
 Objetivo
 Melhorar o distúrbio glicêmico
 Dieta
 fibras solúveis (83%)
 Lipídios – MUFA E PUFA e Baixo AGS

 Mix Carotenóides

 Isenta de sacarose, lactose

Fórmulas Enterais Especializadas

 Pacientes Oncológicos
 Dieta
◼ Hiperproteica, hipercalórica e enriquecida com
EPA. Acrescida de mix de fibras e mix de
carotenoides. Isenta de lactose e glúten.
Fórmulas Enterais Especializadas

 Cicatrização de Úlceras por Pressão

 Dieta
◼ Hiperproteica, acrescida de arginina e com alto teor de
micronutrientes relacionados à cicatrização (zinco, selênio,
vit. C, A e E), mix de carotenoides.
CLASSIFICAÇÃO DENSIDADE EX: CONDIÇÃO
CALÓRICA
(kcal/mL)
ACENTUADAMENTE <0,6 Diarreias,
HIPOCALÓRICA desnutridos
HIPOCALÓRICA 0,6-0,8

NORMOCALÓRICA 0,9-1,2 normal

HIPERCALÓRICA 1,3-1,5 intolerantes a
ACENTUADAMENTE >1,5 sobrecarga hídrica:
HIPERCALÓRICA cardio, nefro e
hepapatas
 Cálculos para TNE

 VCT

 CalorimetriaIndireta
 Regra de bolso : 20-25 kcal/kg/dia (crítico); 25-35
(estável)
Lipídios: 20-35% VCT – não mais que 2g/kg de

peso/dia (prezar AGE). Se crítico (1g/kg/dia)

Fibras: 10 a 13g/1000kcal (75% I + 25% S)

Carboidratos: 50 a 65% (até 7g/kg/dia)

Cálculos TNE
 PTN

CONDIÇÃO CLÍNICA PROTEÍNA

Sem estresse metabólico 0,8g/kg/dia
Estresse metabólico leve
1 a 1,2g/kg/dia
(hospitalização eletiva)
Estresse metabólico moderado
1,2 a 1,5g/kd/dia
(PO complicado, infecção, Trauma)
Estresse metabólico intenso 1,5 a 2,0g/kg/dia
(sepse, pancreatite, trauma Grave)
 NUTRIÇÃO ENTERAL - LÍQUIDOS

• LÍQUIDOS
-1 a 1,5mL de água/kcal ou 30-35mL/kg p.c.
-Maior requerimento em: diarreia, vomito, fistula, sudorese...

DENS. CALÓRICA CONTEÚDO DE CONTEÚDO DE

(kcal/mL fórmula) ÁGUA (mL/L ÁGUA (%)
fórmula)
1,0-1,2 800-860 80-86
1,5 760-780 76-78
2,0 690-710 69-71
 NUTRIÇÃO PARENTERAL - Indicações

 TGI não funcionante; obstruído ou inacessível;

absorção comprometida ou descanso terapêutico e
antecipa-se que esta condição continue por pelo
menos sete dias.
Equipe EMTN – Nutrição Parenteral
 Contra - Indicações

 Instabilidade hemodinâmica (hipovolemia, choque

cardiogênico, choque séptico, edema agudo de
pulmão)

 Anúria sem diálise

 Pacientes com mal-prognóstico (end of life)

 Tipos de Terapia Parenteral

Complementa as necessidades
nutricionais de pacientes com
nutrição enteral/oral
Terapia de apoio
Cateter periférico

Uso da via enteral é

proibido/impossibilitado
Terapia Exclusiva
Cateter Central
Paciente recebendo NP por meio de BIC
Paciente recebendo NP por meio de BIC
 ACESSO PERIFÉRICO OU ACESSO CENTRAL
Administração em região do antebraço

Incidência aumentada de tromboflebite (usar heparina) e

trocar o local de inserção a cada 72 h.
Requer confirmação radiológica
O material utilizado nessa apresentação foi
retirado da internet para fins
exclusivamente ILUSTRATIVO / educativo.
Não compactuo nem me responsabilizo pelo
uso ilegal ou indevido de qualquer
informação aqui incluída.
Não há conflito de interesse!

 Profa. Ívina C. de O. Guimarães