TERAPIA

NUTRICIONAL
PARENTERAL
 Instituição da terapia nutricional
1) Avaliação do estado nutricional do paciente
2) Definição das necessidades energético-protéicas do
paciente
3) Escolher a via de administração dos nutrientes
4) Avaliar e eficácia e monitorar complicações da
terapia nutricional
Vias para administração do alimento
 Terapia Nutricional
Via Oral

Orientação dietética, Suplementos orais

 NUTRIÇÃO ENTERAL

Alimento para fins especiais, com ingestão

controlada de nutrientes, na forma isolada ou
combinada, de composição definida ou
estimada, especialmente formulada e elaborada
para uso por sondas ou via oral, industrializada
ou não, utilizada parcialmente ou não para
substituir ou complementar a alimentação oral
em pacientes desnutridos ou não, conforme sua
necessidades nutricionais em regime hospitalar,
ambulatorial, ou domiciliar, visando a síntese ou
a manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
 Nutrição enteral

Toda forma de terapia nutricional que se utiliza

de alimentos indicados para fins terapêuticos,
utilizando o trato gastrointestinal
(suplementos orais, dietas por tubos nasogástricos,
nasoenterais ou percutâneos)

ESPEN guidelines, 2006 (Clin Nutr)

 Indicações

Distúrbios de deglutição
Alterações do nível de consciência
Ingestão oral insuficiente
Intolerância da dieta por via oral
Aumento das necessidades energético-protéicas
Indicações

Necessidade do trato
Gastrointestinal
funcionante

Presença de movimentos
peristálticos
ruídos hidroaéreos
 Objetivos

Melhorar qualidade de vida

 Infecção e melhorar cicatrização
 Atrofia da mucosa do TGI
 Tempo de internação e mortalidade em
algumas situações

Martin, 2004 (CMAJ)

Posicionamento da sonda

Nasogástrica

Nasoenteral
(pós-pilórica)
 Nasogástrica
Mais fisiológica
Maior tolerância de dietas hiperosmolares

Fácil posicionamento da sonda

Progressão + rápida da dieta
Maior risco de aspiração
 Nasoenteral (pós-pilórica)
Requer dietas normo ou hipoosmolares
Maior dificuldade no posicionamento da sonda

Menor risco de aspiração

 Raio X
Padrão ouro  posicionamento da sonda

86% enfermeiras utilizam apenas método

auscultatório

Wentzel, 2006 (Crit Care Nurs)

 Tempo de uso da sonda
4 semanas  providenciar acesso definitivo

Gastrostomia

Jejunostomia
Fórmulas enterais
Caseiras

Liquidificadas
Deficiência de micronutrientes

Industrializadas

Sistemas fechados ou abertos

Dieta em pó ou líquida
Classificação das fórmulas

Polimérica
Oligomérica (semi-elementar)
Monomérica (elementar)
Especializadas
Módulos
 Fórmulas especializadas

Uso controverso
Poucos estudos com desfechos favoráveis
Custo elevado
Maior osmolaridade
Indicações específicas
Métodos de administração

Bolus

Intermitente Contínua
 Principais complicações

Sonda de alimentação Gastrointestinais

Infecciosas Metabólicas
Mau posicionamento da sonda

Trato respiratório
Esôfago
SNC

Metheny, 2007 (Curr Opin Gastroenterol)

Trauma relacionado à sonda
Irritação e inflamação em seu trajeto
Sinusite, epistaxe

Tempo de permanência / Sondas rígidas

Apenas para drenagem

Bastow, 1986 (Gut)

 Obstrução da sonda
Falhas na irrigação da sonda
Resíduos de comprimidos
Fórmulas com alta viscosidade
Incompatibilidade com medicações

Lavar com 20 a 30 ml H2O morna após utilização

Manual de Procedimentos em Nutrologia, 2009

 NUTRIÇÃO PARENTERAL

“Solução ou emulsão, composta basicamente

de carboidratos, aminoácidos, lipídios,
vitaminas, estéril e apirogênica, acondicionada
em recipiente de vidro ou plástico, destinada à
administração intravenosa em pacientes
desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou
manutenção dos tecidos,órgãos ou sistemas”

Portaria nº 272, 1998, ANVISA

 NPT – COMPOSIÇÃO

 Macronutrientes
“ combustível” e “material de construção”
Proteína - Aminoácido
Carboidrato - Glicose
Gordura – Emulsão lipídica

 Micronutrientes
são as “ ferramentas para montar “
Vitaminas
Oligoelementos ( Zn, Cu,...)
Eletrólitos (Na, Ca,...)

A prescrição baseia-se na determinação das

necessidades do paciente
Proteínas
Solução utilizada atualmente
“synthetic amino acids and dextrose” (SAAD)

Não permite o crescimento bacteriano como as

soluções antigas de hidrolizados protéicos

Driscoll, 2003 (JPEN)

Proteínas
Solução de aminoácidos a 10%
(10 a 20%)
1g = 4 kcal
Aminoácidos de cadeia ramificada

Uso limitado na parenteral tanto em pacientes

sépticos quanto em encefalopatia hepática

Kuhl, 1990 (Surgery)

Carboidratos
Principal fonte de energia da parenteral (40-70%)
Glicose 50% (via central)
1g = 4 kcal – glicose anidra
1g = 3,4 kcal – glicose monohidratada

Cerra, 1997 (Chest)

Carboidratos
Controle glicêmico é fundamental nos pacientes
críticos

Descontar do cálculo da parenteral a quantidade

de glicose absorvida na diálise peritoneal e soros
de manutenção
Lipídeos
Responsáveis 15-30% energia parenteral

São isotônicos (glicerol)

Precursores do ácido aracdônico

Lipídeos

Contém fósforo orgânico, vitamina

E e vitamina K1

Utilização de filtros com 1,2

m
Micronutrientes
Vitaminas e oligoelementos

Recomendado pela DRIs

 Necessidades de zinco e potencial efeito anti-

oxidante do selênio (críticos)
Cuidado com cálcio e fósforo
 NPT – INDICAÇÕES

“Impossibilidade de utilização do trato

digestivo, seja por impossibilidade na
administração oral, ou quando a nutrição
enteral é ineficaz ou contra-indicada”
 “Não pode”
 “Não deve”e/ou
 “Não quer” se alimentar
 NPT – INDICAÇÕES

 Situações clínicas
“Impossibilidade temporária ou definitiva de
nutrição do TGI.
Ex: Peritonites, pancreatite, síndrome do intestino curto,
etc...

 Situações de hipermetabolismo
Ex: Sepse, insuficiência renal

 Outras
Encefalopatia hepática, anorexia nervosa
 Existem três indicadores que são utilizados para
apontar os pacientes de risco, os quais são
fortes candidatos ao suporte nutricional via NP,
são eles:

 perda de 10% ou mais peso corpóreo;

 albumina sérica abaixo de 3g/dL;

 transferina sérica com valores inferiores a 220

mg/dL.
 Vias de Administração

 Pode ser administrada por via central ou

periférica ;

 Escolha da melhor via: dependente do

teor calórico, osmolaridade e condições
do acesso venoso do paciente.
Via Central
•Éindicada para altas
concentrações de
nutrientes;

•A administração é
realizada através de
veias de grandes
calibres;

•Éa via de escolha

para grandes
períodos de terapia.

Imagem extraída do trabalho sobre Nutrição Parenteral elaborado pela

Farmacêutica Nilva Passos.
Via Periférica
•Éindicada para
baixas
concentrações de
nutrientes;

•Érealizada através
de veias de calibres
menores;

•Éa via de escolha

para períodos curtos Imagem extraída do trabalho sobre Nutrição Parenteral elaborado pela
Farmacêutica Nilva Passos.

de terapia
Via Periférica

 Vantagens:
 Mais simples e barata;
 Apresenta menor risco de infecções.

 Desvantagem:
 Só podem ser administradas formulações hipotônicas ou
hiposmolares.
 NPT – VIAS DE ACESSO

 Cateterização percutânea das veias subclávias

e jugulares internas
 Dissecção e cateterização de veias dos
membros superiores
 Cateterização das veias subclávias e jugulares
com cateteres de silicone semi-implantável ou
totalmente implantável

Waitzberg et al, 2000

 NPT – VIAS DE ACESSO
COMPLICAÇÕES

 Pneumotórax
 Hemotórax
 Lesão de traquéia
 Embolia pulmonar
 Embolia gasosa
 Contaminação do catéter

Waitzberg et al, 2000

 NPT – CONTRA-INDICAÇÕES

 Má perfusão tissular
 Grande queimado
 Discrasia sanguínea
 Pós-operatório imediato
Vias de Administração

 Existem dois métodos de administração comuns as duas

vias:

 Contínuo: infusão contínua de nutrientes de 12 a 24

horas, com fluxo constante e sem interrupção.
Utilizados em hospitais.

 Cíclico:a infusão ocorre em períodos de 12 a 18

horas, geralmente a noite. Realizada em domicílio.
 NPT – COMPLICAÇÕES

 Relacionadas ao catéter
Ex: devido à inserção(C.albicans, S.aureus, Klebsiela)

 Relacionadas às soluções
Ex: contaminação e incompatibilidades

 Metabólicas
Ex: Hiperglicemia, hipoglicemia, desequilíbrio eletrolítico

 Sépticas
Ex: Septicemias (mal nutrido, baixos níveis de proteínas
plasmáticas + uso de antibióticos,antineoplásicos
 Quanto às complicações observadas relacionadas à Nutrição
Parenteral, estas podem se dar quanto:

 aos carboidratos: hiperglicemia e coma hiperosmolar não

cetônico (decorrentes de intolerância à glicose), diurese
osmótica, hipoglicemia (decorrente de aumento da produção
insulínica endógena associada a insulina exógena);

 aos lipídeos: deficiência de ácidos graxos essenciais,

hipertrigliceridemia;
 aos aminoácidos: hiperamoniemia, acidose metabólica
hiperclorêmica (resultante da liberação de ácido clorídrico por
parte dos aminoácidos cristalinos utilizados);

 aos eletrólitos: hipofosfatemia (leva diminuição do

transporte de oxigênio e da capacidade de coagulação
sangüínea), hipo/hiperpotassemia e hipo/hipernatremia;

 às vitaminas: hipervitaminose A e D (por serem lipossolúveis

têm tendência ao acúmulo no organismo), hipovitaminose K,
B12 e de ácido fólico;

 aos oligoelementos: deficiência principalmente de Cobre,

Selênio e Zinco;

 ao excesso de oferta hídrica.

Controle da NPT

Após a Nutrição Parenteral ser instalada, alguns recursos são

usados no controle e/ou na verificação da aceitação do método,
dentre os quais podem ser citados:

 Avaliação nutricional:

 curva de peso: antes de iniciar e, posteriormente de 3/3 dias

 circunferência do braço: antes de iniciar e, posteriormente
semanalmente
 prega cutânea: antes de iniciar e depois semanal
 contagem linfocitária
 testes cutâneos de sensibilidade: antes de iniciar e depois a
cada semana
Controle da NPT

 Exames laboratoriais:

 hemograma completo: antes de iniciar; em dias alternados na 1a

semana e depois semanalmente
 glicemia: antes de iniciar; em dias alternados na 1a semana e
posteriormente uma vez por semana
 colesterol total: antes de iniciar e, dependendo do caso
repetidas vezes
 triglicerídeos: idem acima
 hemocultura: semanalmente
 glicosúria: 6/6 horas
 dosagem de proteínas de vida média curta (ex: pré-albumina):
antes de iniciar; em dias alternados e depois semanalmente
 balanço hídrico: diariamente
Profissionais envolvidos

 A portaria 272/98 institui obrigatória a participação de

uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional
parenteral constituída por:

 Médico
 Nutricionista
 Enfermeiro
 FARMACÊUTICO
Equipe Multidisciplinar (EMTN)

Objetivos:
 Identificar as necessidades nutricionais do paciente.
 Prever as necessidades de nutrientes para sustento dos
sistemas fisiológicos.
 Selecionar as formulações nutricionais e os métodos de
administração apropriados às condições do paciente
e/ou da patologia.
 Reavaliar continuamente a adequação do método
nutricional ao paciente e a evolução do quadro.
O papel do Farmacêutico

• Coordenar com a equipe a elaboração de normas e procedimentos

técnicos;
• Avaliação da prescrição quanto a incompatibilidades e interações;
• Avaliação da adequação dos ambientes de manipulação;
• Realizar operações inerentes a manipulação;
• Garantia da qualidade;
• Controle de qualidade;
• Conservação e transporte;
• Orientação e monitorização da terapia;
• Avaliações físico-químicas e bioquímicas;
• Garantir o cumprimento das normas exigidas pela legislação
pertinente em todas as etapas do processo.
Requisitos

• Estrutura física:
– Localização e projeto adequados a manipulação estéril;
– Deve possuir ambientes diferentes para manipulação, limpeza e
higienização dos produtos, paramentação, armazenamento,
dispensação;
– Ambientes com estrutura adequada (pisos, paredes , chão,
iluminação, ventilação);
– A entrada para a área de manipulação deve ser precedida por
antecâmara;
– Sistemas de filtros de ar e capela de fluxo laminar horizontal
classe 100;
– Área de estocagem diferenciada para matérias-primas e
produtos acabados.
• Barreira de isolamento:
– Estrutura física;
– Ambiente interno;
– Tecnologia de interação;
– Sistema de monitoramento.
Requisitos

Imagem extraída do trabalho sobre Nutrição Parenteral elaborado pela Farmacêutica Nilva Passos.

A manipulação de NP deve ser efetuada em área classificada Classe 100,

circundada por área Classe 10.000, de acordo com as Práticas para a
Produção e Controle de Produtos Farmacêuticos, port. 272/98.
Preparo da NPT

O preparo das formulações deve atender às

Boas Práticas instituídas pela RDC 272/98 e
podem variar de acordo com a necessidade e
estrutura das farmácias.
Podem ser:
 Preparo com misturadores automáticos;
 Preparo a partir de soluções parcialmente
prontas.
 Rotulagem
 Informações mínimas obrigatórias.

 Embalagem
 De acordo com as formulações:
 Vidro

 EVA

 PVC
 Conservação
 Refrigeração, 2 a 8 C.

 Transporte
 Adequação a temperatura e ao prazo de validade do
produto.

 Prazo de Validade
 Avaliação pelo farmacêutico da estabilidade e de
condições de esterilidade
 Como preparar uma solução em condições
assépticas?

 Criando todas as condições de proteção do

produto contra os contaminantes existentes no:
 Meio ambiente
 Equipamentos e materiais
 Medicamentos, insumos e correlatos
 Manipulador (carreador)
 Procedimentos técnicos
 NPT – QUANDO INICIAR?

 Duração prevista pelo menos sete dias

 Estabilização das funções vitais
 Determinar o equilíbrio ácido-base
 Estabelecer o equilíbrio de fluidos e eletrólitos
 Desnutridos / prematuros – mais breve possível

Waitzberg et al, 2000

 NPT – COMO INICIAR A ADMINISTRAÇÃO?

 50 ml/h nas primeiras 24 h

 Eleva-se gradualmente a oferta até 100 a 200
ml/h
 Hipercatabólicos – 50 ml/h e progride-se a cada
8h

Waitzberg et al, 2000

 NPT – QUANDO TERMINAR?

 Restauração da função normal do TGI

 Parenteral – Enteral – Oral
 Parenteral – Oral (líquida, branda)

Waitzberg et al, 2000

NPT – COMO FINALIZAR A ADMINISTRAÇÃO?

 Não interromper abruptamente

 Administrar glicose 10 % por 12 h
 Retirada rápida - Metade da velocidade do
gotejamento por 1 h e a ¼ na hora seguinte

Waitzberg et al, 2000

 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Catéter central
 Curativo comum – a cada 48 horas
 Curativo transparente - a cada 6 dias
 Observar sangramento local, hematoma, enfisema,
edema, dispnéia
 Registrar data, local da inserção, nome do médico
 Rx de tórax
 Acesso exclusivo p/ NPT
Waitzberg et al, 2000
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 NUNCA adicionar qualquer componente a

solução já preparada
 Administrar NPT à temperatura ambiente
(choque térmico)
 Observar homogeneidade, presença de corpos
estranhos
 Assepsia de mãos
 Controle do gotejamento
 Horário de instalação
Waitzberg et al, 2000
 CUIDADOS DE ENFERMAGEM

 Acondicionamento
 Curativo comum – a cada 48 horas
 Manter a NPT sob refrigeração entre 2 a 8
graus
 Refrigerador específico para medicamentos
 Atentar para validade da NPT

Waitzberg et al, 2000

 NPT – SOLUÇÃO/EMULSÃO

 Sistema 2 em 1 ou 3 em 1

 Sistema Glicídico
(Desvantagens):
Hiperglicemia,↑CO2, deficiência de ácidos graxos
essenciais,acesso central, intolerância glicose...

 Sistema Lipídico
(Vantagens):
Metabolicamente balanceada, ↓oferta de glicose, +
isotônica
 NPT – SOLUÇÃO/EMULSÃO

 Solução 2 em 1 = Aminoácido + Glicose

C/vitaminas → amarela
S/vitaminas → incolor

 Solução 3 em 1 ( Emulsão)
Aminoácido + Glicose + Lipídeo
C/vitaminas → branco-amarelado
S/vitaminas → branco
 NPT – OSMOLARIDADE

 Acesso Periférico
 até 85O mOsmol/L

 E. Lipídica
 Proteção (Efeito biofísico e bioquímico)
 COMO ↓ OSMOLARIDADE:
Aumentar volume da solução (↓ glicose ↑ lipídeo)
Solução de Aminoácidos:

 Solução c/ 20 Aa
 Solução c/ 13 Aa
 Solução c/ 15 Aa
 Solução Pediátrica
 Solução p/ Nefropata
 Solução p/ Hepatopata
Solução de Aminoácidos:

 Solução para Hepatopatas

↑ ramificados ↓ aromático

 Solução para Nefropatas

Aminoácidos indispensáveis + histidina

 Solução para Pediatria

Aminoácidos indispensáveis p/ neonatos (histidina,
taurina, cistina)
Perfil de aminoácidos semelhante ao leite materno ou
cordão umbilical
Emulsão Lipídica

Composição:
 Fosfatídeo da lecitina do ovo
 Glicerol
 α - tocoferol
 ω-3
Boa Práticas de Manipulação

Estabelece critérios para:

• Estrutura organizacional;
• Recursos humanos;
• Responsabilidades;
• Saúde, higiene, conduta;
• Vestuários e EPI’s;
• Seleção de equipamentos e materias;
• Operações de preparação;
• Validações;
• Rastreabilidade;
• Controle e Garantia da Qualidade.
Controle de Qualidade

Objetivo: garantir que as especificações e critérios pré-estabelecidos

sejam atendidos. Controlar:

• Estabilidade e compatibilidades: formulações muito susceptíveis a

incompatibilidades, dentre os interferentes estão:
– Osmolaridade;
– Concentração e ordem de aditivos;
– pH;
– Temperatura;
– Interações entre os íons;
– Luz;
– Embalagem;
– Tempo de estocagem.
• Principais incompatibilidades encontradas:
– Físicas:
• Precipitação
• Alterações de cor
• Formação de gás
• Formação de espuma
• Turbidez
– Químicas:
• Oxidação
• Fotólise
• Epimerização
• Catálise
– Físico-Químicas:
• Complexação
• Floculação
• Quebra da emulsão
Controle de Qualidade

Alteração da cor

Formação de precipitado ou turvação

Separação das fases Imagens extraídas do trabalho sobre Nutrição Parenteral elaborado pela Farmacêutica Nilva Passos.
Controle de Qualidade

 A Nutrição Parenteral pronta deve ser submetida aos

seguintes controles:

 Inspeção visual em 100% das amostras;

 Verificação da exatidão das informações do rótulo;

 Teste de esterilidade.
Garantia de Qualidade

Objetivo: assegurar que os produtos e serviços estejam

dentro dos padrões de qualidade exigidos.

 A farmácia deve possuir um sistema que incorpore as

boas práticas e um efetivo controle de qualidade
totalmente documentado e monitorizado através de
auditorias.
Garantia de Qualidade

• Os sistemas de Garantia da Qualidade devem assegurar que:

– As operações de preparação da NP sejam claramente
especificadas por escrito e que as exigências de boas práticas
sejam cumpridas;

– Os equipamentos e instrumentos sejam calibrados, com

documentação comprobatória;

– A NP só seja fornecida após o farmacêutico responsável ter

atestado formalmente que o produto foi manipulado dentro dos
padrões especificados pelas boas práticas;

– A NP seja manipulada, conservada e transportada de forma que a

qualidade da mesmo seja mantida até seu uso.
 Administração de medicamentos junto a
Nutrição Parenteral

 Esta é uma área que necessita muito acompanhamento do

farmacêutico devido ao grande risco de interações.
 Vantagens:
 Diminui a sobrecarga de fluidos;
 Diminui o risco de contaminação;
 Aumenta a eficácia: infusão contínua;
 Diminui a via de acesso;
 Fácil administração;
 Desvantagens:
 Aumenta a possibilidade de imcompatibilidade e instabilidade
 Alto rigor na infusão da NP
Incompatibilidades Droga-nutriente

 Físicas – Precipitados, floculação...

 Farmacêuticas – aumento da ação,
toxicidade…
 Fisiológicas – náuseas, vômitos, estomatite…
 Farmacológicas - alterações na motilidade
intestinal, acidez gástrica…
 Farmacocinéticas – biodisponibilidade,
absorção, distribuição…
Incompatibilidades Droga-nutriente

 Ácido Fólico – Precipitação com íons cálcio

 Piridoxina – Incompatível com sais de ferro e
oxidantes
 Vitamina C – Favorece a degradação de vit. K e
B12
 Vitamina K – estabilidade?
 Oligoelementos – estáveis e compatíveis, com
exceção do ácido fólico
Interações

 Algumas interações Droga-nutriente:

 Insulina;
 Antimicrobianos;
 Corticosteróides;
 Entorpecentes;
 Albumina,
 Heparina,
 Outras drogas?
Interação Droga-nutriente

 Compatibilidade com sistema 3 em 1:

 Aminofilina
 Cimetidina
 Hidrocortisona
 Metoclopramida
 Ranitidina

Waitzberg et al, 2000