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AULA 3 – Nutrição oral, enteral e parenteral

NUTRIÇÃO E MEDICINA: uso de poções e alimentos para tratar os males da saúde.

PRESCRIÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL:
+ Definição da indicação.
+ Avaliação do estado nutricional e metabólico do paciente, das condições anatômicas do trato
gastrointestinal (ex. tumor de esôfago), doença de base (ex. retocolite ulcerativa, doença de
Crohn) e de existência ou não de comorbidades (ex. diabetes, cirrose, IRA).
- Paciente após o trauma tem uma descompensação de citocinas, nesse momento o paciente
tolera muito mal as prescrições nutricionais (tem que ir devagar).
+ Determinação das necessidades de nutrientes, a escolha da dieta a ser prescrita, a via de acesso
e o modo de administração da dieta, se contínua ou intermitente.
- Hiponutrição permissiva: quando prescreve menos do que o normal porque sabe que o normal
prejudicaria o paciente mais do que ajudaria (espera sair da fase aguda).
Determinação das necessidades calóricas:
+ Calorimetria indireta (padrão ouro): mascara mede consumo de oxigênio e produção de CO2.
Pode ser afetado por febre e outras condições. Como é caro não se usa na prática.
+ Fórmulas preditivas: FAO, Ireton Jones, Mifflin-St e Harris e Benedict (1919). A de Harris e
Benedict é precisa, mas erra em obesos e/ou muito magros:
- Homem: GEB = 66,47 + (13,75 x PC) + (5,0 x A) – (6,76 x I)
- Mulher: GEB = 665,1 + (9,56 x PC) + (1,85 x A) – (4,68 x I)
+ Na prática: regras de bolso - ASPEN, ESPEN, DITEN. É de 25-35kcal/kg/dia para o paciente adulto
(quando não houver enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação) e de 20-
25kcal/kg/dia para o paciente adulto em situação crítica.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS DO ADULTO: carboidrato (50-60% calorias/dia), proteínas: 0,8 –
1,5 g/Kg dia, 20% calorias), gorduras (0,5 – 1,0 g/Kg dia ou de 30-40% calorias), relação caloria/g N
(80 a 200), vitaminas (RDA), oligoelementos (RDA).
+ Proteína acima de 1,5 g/Kg pode ser prejudicial se o paciente tiver problemas renais.
+ Se o paciente for diabético - aumentar as gorduras e diminuir os carboidratos.
+ Esses valores variam de paciente para paciente e independe da via de administração.
VIAS DE ADMINISTRAÇÃO: via oral; suplementos orais; nutrição enteral; nutrição parenteral.
NUTRIÇÃO PARENTERAL: tratamento de escolha para pacientes que não conseguem manter seu
estado nutricional através do trato gastrointestinal. Os nutrientes são administrados diretamente
no sistema venoso.
SOLUÇÃO: mais de 45 produtos diferentes. Dificuldade de manter solúvel, estado e estéril devido
as diferente moléculas que o compõem.
+ Aminoácidos cristalinos.
+ Carboidratos - glicose. Tentaram vários outros, mas a glicose é mais calórica e barata.
+ Lipídeos: de cadeia longa (TCL) ou cadeia longa e média (TCL e TCM). São indicados para energia
e fonte de ácidos graxos essenciais (TCL).
+ Eletrólitos: Na (como cloreto de sódio), K (como cloreto de potássio), Mg (como sulfato de
magnésio), Ca e P são obrigatórios. Tem que saber o nível desses eletrólitos no paciente antes de
administrar.
+ Vitamina: hidrossolúvel (E e C) e lipossolúveis (A, D e K). As lipossolúveis tem que ser
administradas com lipídios.
+ Oligoelementos (Fe, Zn, Cu, Co, F, Mn, Se) e água. Os oligoelementos são essenciais pra
pacientes que ficarão muito tempo com nutrição parenteral.
Preparação: feito em fluxo laminar para evitar contaminação.

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ACESSO VASCULAR: como a solução é hiperosmolar não pode ser

administrado pela via intravenosa (faz flebite em poucas horas). Por isso
faz-se punção infra subclávia para colocar um cateter que vai até átrio
direito. Devido ao grande volume no átrio ocorre diluição da solução e a
hiperosmolardade desaparece.
+ A veia jugular interna pode ser usada eventualmente para colocar o
cateter.
INDICAÇÕES:
+ Não pode comer: estenose esôfago-gastro-duodenais benignas e malignas (ex. megaesôfago
Chagásico), tumores de orofaringe, íleo prolongado, suboclusão.
+ Não deve comer: fístulas digestivas, pancreatite aguda (ativa a pancreatite), doença inflamatória
intestinal.
+ Não come o suficiente: intestino curto, grande queimado, sepse, trauma.
+ Não quer comer: anorexia nervosa, câncer, greve de fome. É discutível.
Síndrome do intestino curto: necrose intestinal com perda de parte do intestino, tem que fazer
retirada cirúrgica do segmento necrosado.
Obesidade: podem ter pouca massa muscular, para esses é indicado reduzir a oferta calórica e
aumentar a proteica.
EXAMES LABORATORIAIS: hemograma; ureia e creatinina; glicemia e gasometria; eletrólitos (Na,
K, Ca, P, Mg, Cl); provas de função hepática; albumina sérica; balanço nitrogenado. Frequência
desses exames e o tipo varia de acordo com o paciente, mas os principais no início são glicemia e
eletrólitos.
COMPLICAÇÕES:
Mecânicas: pelo cateter da veia ventral, na introdução ou na manutenção. Ex: punção acidental da
pleura causando um pneumotórax, oclusão do cateter.
Infecciosas: no preparo das soluções (raro) ou na técnica de infusão (pele do paciente ou do
administrador – geralmente Gram negativa ou fungo). Acontece em mais de 10% dos pacientes.
Metabólicas: hiperglicemia e coma hiperosmolar; alterações dos eletrólitos (Na, K, Ca, Mg, P);
insuficiência respiratória; alterações da função hepática; déficits nutricionais (vitaminas e
oligoelementos).
Atrofia: uso exclusivo de parenteral de forma crônica causa uma atrofia no intestino por desuso.
Por isso se o trato gastrointestinal funciona deve ser usado.
NUTRIÇÃO ENTERAL:
VANTAGENS: mais fisiológica, mantém trofismo do trato gastrointestinal, previne translocação
bacteriana, menor custo.
+ Mais fisiológica: diminui complicações infecciosas (sem cateter) e complicações metabólicas
(passa pelo fígado).
VIAS: oral, nasogastrica, nasoenteral, gastrostomia, jejunostomia.
Terapia nutricional oral: a alimentação oral é a mais fisiológica e deve ser sempre a via
preferencial. O ato de se alimentar abrange aspectos socioeconômicos, religiosos, experiências
anteriores e prazer.
- Na presença de doença, o prazer de se alimentar se transforma em mal-estar, com sintomas
indesejáveis (náusea, vômito, cólicas abdominais e cólicas), alteração do paladar, prejuízo na
digestão, aversão à alimentos habitualmente consumidos.
- Sempre começar tentando dieta oral adaptada ao paciente. Se não funcionar adicionar
suplemento oral. Se mesmo assim não funcionar adicionar nasoenteral ou pareteral.
+ Suplemento oral: são substâncias com sabor que podem ser administradas via enteral ou via oral
(forma liquida). São bem toleradas por períodos curtos, por muito tempo enjoa.

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- Estudos mostram que é útil na redução da mortalidade, melhora nutricional, redução de

complicações, ganho de peso, redução da permanência hospitalar, prevenção de complicações.
+ Criatividade: vitaminas, sucos, mingau, bolo, preparações salgadas, biscoitos, bebidas quentes.
+ Contraindicação: lesões do SNC; trauma craniano, lesão de face e mandíbula; câncer de boca,
hipofaringe, cirurgia de esôfago; deglutição comprometida – disfagia; lesão ou doença obstrutiva -
fístula digestiva alta; SIC, má-absorção, pancreatite; queimadura, infecção grave, trauma ou
cirurgia; via oral insuficiente (supre menos de 60% das necessidades).
Nasogástrica: é a mais utilizada (70-80%).
+ Vantagens: reservatório, fisiológica, administração em bolus.
+ Desvantagens: broncoaspiração, principalmente em pacientes neurológicos.
Momentos de risco são banho, troca de lençol, fisioterapia.
Nasonteral (pós-pilórica): duodeno ou jejuno. Usa-se uma sonda mais rígida
que a nasogástrica (sonda DOBBHOFF).
+ Vantagens: previne refluxo gastresofágico; reduz broncoaspiração.
+ Desvantagens: difícil inserção; deslocamento da sonda; necessidade de
endoscopia/fluoroscopia.
+ Posicionamento: paciente deitado a 45°.
Gastrostomia: indicado em nutrição enteral
prolongada (6-9 semanas).
+ Stamm: tubo direto no estomago, fixado a
parede ventral. Pouco usado atualmente.
+ Endoscópica percutânea: endoscópio entra até
o estomago, insuflando-o. Acende-se uma luz na
ponta do endoscópio, que permite visualizar o
local para punção com agulha. Prende-se o cateter
com uma sonda e depois retira-se o endoscópio.
+ Vantagens: diminuição de lesões nasais e
infecções respiratórias; osmorregulação; presença
de reservatório.
+ Desvantagens: broncoaspiração e riscos do
procedimento invasivo.
+ Contraindicações: obesidade mórbida (não vê a
luz), cirurgia prévia (colón atravessado na frente).
Jejunostomia: tubo direto no jejuno, pode ser
cirurgia aberta ou por vídeo.
+ Vantagens: menor risco de broncoaspiração;
menor estimulação pancreática; pode ser usada
no pós-operatório imediato.
+ Desvantagens: síndrome de “dumping” (desvio
hídrico); não há reservatório (contínua por
bomba); digestão deficiente.
FÓRMULAS PARA USO ENTERAL:
+ NASA trabalhou no desenvolvimento de dietas
nutricionalmente completas para astronautas.
Comprovação definitiva do importância das dietas
nutricionalmente diferenciadas.
Variáveis: densidade calórica; osmolaridade; viscosidade; teor de lactose; fonte proteica; forma
molecular do substrato; custo.

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Classificação pela complexidade dos nutrientes: dieta artesanal (alimentos in natura), polimérica
(nutrientes complexos), oligomérica (parcialmente hidrolizada), monomérica (elementar). A dieta
artesanal e a monomérica não são usadas. A oligomérica é boa para locais mais distais do TGI,
entretanto a quebra de moléculas aumenta a osmolaridade.
TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO: considerar tipo e localização da sonda; velocidade de infusão
crescente (20 a 150ml/h – começar lento); monitorização da tolerância; infusão contínua ou
intermitente; monitorização metabólica do paciente.
INDICAÇÕES: alterações neurológicas (AVC, tumores, etc); disfagia (sensorial e mecânica); cirurgia
TGI alto (jejunostomia); alterações TGI baixo (fístulas, DII, etc); pancreatite aguda e crônica; pré-
operatório (suplementos orais); doentes críticos (sepse, SARA, etc).
CONTRAINDICAÇÕES:
Temporárias ou relativas: doentes terminais; síndrome do intestino curto; obstrução intestinal
mecânica/pseudo obstrução; hemorragia gastrointestinal; vômito e diarreia; fístulas intestinais
(jejunais e de alto débito); íleo paralítico intestinal.
Absoluta: instabilidade hemodinâmica (nem NPT); disfunção intestinal grave; peritonite grave.
COMPLICAÇÕES:
Mecânicas: irritação faringeana; obstrução do órgão ou da sonda; erosão da mucosa;
deslocamento do tubo; aspiração.
Gastrintestinais: principais são distensão abdominal; náuseas e vômitos; diarréia; obstipação.
+ Causa comum de parada da nutrição enteral.
Metabólicas: hiperosmolaridade (coma, DEEC, diurese osmótica); retenção líquida;
hipopotassemia e hiponatremia; deficiências de nutrientes; desequilíbrio hidro-eletrolítico;
hiperglicemia.
Respiratória
Infecciosas: raras.
AVANÇOS RECENTES:
+ Normas para Uso e Preparo da Nutrição Enteral e Parenteral segundo a Vigilância Sanitária.
Portarias nº 272 de 1998 e nº 337 de 1999 do Ministério da Saúde.
+ Equipe multidisciplinar de terapia nutricional: deve ser constituída de pelo menos um
profissional de cada categoria, com treinamento específico - médico, nutricionista, enfermeiro,
farmacêutico. É recomendável título de especialista em área relacionada à TN.
- Poucos hospitais tem.

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