obesidade – refluxo – câncer gástrico.
Principal
Câncer Gástrico
É um tipo de câncer muito comum em países
subdesenvolvidos, por conta de fatores
importantes como: má higienização dos alimentos
(H. pylori) – câncer de estômago relacionado a
infecção, baixa educação e saúde da população,
infecção relacionada práticas de educação e
saúde inadequadas
Fatores de risco – Principais causas
○ Presença do H. pylori não tratado é uma das
causas de câncer,
○ Consumo alcóolico,
○ Embutidos e defumados – os embutidos
aumentam o risco de câncer gástrico pois contem
nitrito e nitrato conservantes que conferem cor
avermelhada aos produtos, em contato com o
suco gástrico formam a substância nitrosamina
que tem a propriedade carcinogênica (provocar a
lesão gástrica). O consumo frequente desses
alimentos provoca a irritação e lesão da mucosa
gástrica levando inicialmente a uma gastrite e se
esse estimulo (comportamento) não for
modificado pode levar a carcinogênese. Para
reduzir a ocorrência de câncer gástrico é
necessário reduzir o consumo diário desses
alimentos, outra forma de evitar essa conversão
do nitrito e nitrato em nitrosamina é combinar o
consumo desse alimento com a vitamina C em
quantidade significativa que inibe essa conversão.
Além disso deve-se aumentar o consumo de
vegetais que são protetores. Esses fatores nos
permitem reduzir pela dieta a disposição ao fator
lesivo.
○ Radiação ionizante – ocupacional (radiologia)
○ Amianto - extremamente carcinogênico, era
muito utilizado em laboratório e para fabricação de
telhas e reservatórios de água (tanques), seu uso
em laboratório está proibido.
○ Outro fator de risco importante é a obesidade,
principalmente para o câncer na altura da cárdia,
região que naturalmente não possui tanto suco
gástrico, mas pode entrar em contato frequente
com o HCl, visto que a obesidade é fator de risco
para o refluxo, esse contato pode estar
relacionado com a carcinogênese. Relação:
Adrielle Cristina Silva de Sales – Nutrição – 5º Semestre.
causa de cirurgia gástrica.
○ Existem outras causas como: úlcera perfurada
– lesão que atingiu todas as camadas histológicas
daquele estômago.
Hemorragia de difícil controle, as vezes é mais
fácil retirar a porção que está com aquela ulcera.
Neoplasia (tumores), a primeira linha de
tratamento de um câncer é a cirurgia.
Curiosidade: Margem cirúrgica é a não retirada
somente do tumor e sim de uma área maior. É
estabelecida uma margem por segurança para
evitar que células cancerígenas estejam fora do
tumor e que permaneçam no órgão, podendo se
proliferar e formar outro tumor. A depender do
tamanho do tumor essa margem se estende por
todo o estomago.
Alimentos protetores
Os vegetais frescos são protetores em relação ao
câncer gástrico porque são ricos em compostos
bioativos, no ponto de vista nutricional não
fornecem calorias, mas vão regular processos
metabólicos.
Substâncias antioxidantes como os fenóis,
polifenóis e protonas, alimentos com polifenóis e
fenóis inibem a inflamação e a formação de tumor.
A vitamina C também é importante, encontrada
nos vegetais frescos, justamente para inibir a
conversão em nitrosamina. Existem outros vários
compostos anti-inflamatórios em alimentos
frescos como a quersitina encontrada na maçã, a
vitamina E e a curcumina encontrada na cúrcuma.
Esses compostos bioativos vão suprimir a reação
inflamatória. Os isotiocianatos bloqueiam efeitos
carcinogênicos de diferentes substâncias
promotoras do câncer, são encontrados nos
vegetais crucíferos - vegetais folhosos verde
escuros, couve-flor, brócolis, couve, rúcula.
Gastrectomia parcial Billroth I – Anastomose
com duodeno
A porção do estômago que foi resseccionada e o
estomago residual será anastomisado (costurado)
diretamente com o duodeno, o transito
gastrointestinal é mantido (estomago, duodeno,
jejuno e íleo), não tem repercussões mais graves
por isso e pela existência de um residual do
estomago. O paciente vai ter saciedade precoce,
não vai suportar grandes volumes de dieta, se
suportar pode ter vômito.
O SNP controla a função gástrica (nervo vago), é
necessário saber se o paciente fez a vagotomia –
retirada do nervo vago, se o nervo vago foi
preservado ainda resta um controle nervoso sobre
aquele órgão, mas se houve a retirada, toda a
motilidade gástrica acaba prejudicada. O
esvaziamento gástrico pode ser mais rápido ou
mais lento, saciedade precoce (conteúdo gástrico
permanece lá por mais tempo), gastroparesia –
motilidade prejudicada.
Gastrectomia parcial Billroth II –
Gastrojejunoanastomose
É a ligação do estômago residual ao jejuno, o
duodeno vai servir apenas como uma alça para
condução do suco pancreático e bile – que são
lançados fisiologicamente no duodeno, não vai
passar nutriente no duodeno.
Consequências:
○ Redução da absorção de nutrientes no duodeno,
micronutrientes como ferro, zinco, cálcio que são
absorvidos na primeira porção do duodeno.
○ Redução da liberação do suco gástrico.
○ Redução da capacidade na digestão de
proteínas.
Gastrectomia total com reconstrução em Y de
Roux
Adrielle Cristina Silva de Sales – Nutrição – 5º Semestre.
Perda total do estomago, redução de toda
capacidade gástrica. Repuxam o jejuno para cima,
algumas vezes eles fazem um pequeno
reservatório – novo estômago (500ml), o duodeno
é preservado, mas sai da rota da absorção de
nutrientes, o jejuno é repuxado e ligado
diretamente ao esôfago, é feito uma
esofagojejunostomia. O indivíduo não possui mais
capacidade de armazenamento, o alimento vai
passar, ser digerido, absorvido, mas não
armazenado. Complicações – alteração no RI que
será acelerado, risco grande de diarreia pois o
transito intestinal foi reduzido. Formação de letra
Y, por isso é chamado de gastrectomia total com
reconstituição de Y de Roux.
O que oferecer?
Começar a realimentar o paciente com dieta 0 de
3 a 5 dias, nada via oral, quanto menor esse jejum
melhor para o paciente. A reintrodução dos
alimentos no pós-cirúrgico deve ser sempre
discutida com o cirurgião, ele que dá o veredito na
hora da reintrodução. Começar a reintrodução
pela dieta líquida e vai evoluindo (liquida restrita,
liquida completa, semilíquida, pastosa...), essa
evolução é tanto da consistência da dieta quanto
do volume, nesse início o fracionamento é bem
aumentado (8 a 10 copinhos de cafezinho, de suco
ou água de coco), a medida que vai evoluindo a
dieta o fracionamento vai voltando ao normal ou
não pois depende muito da tolerância do paciente.
O que oferecer no início: Água, chás claros e
caldos (água de cocção dos vegetais) – liquida
restrita. Começar com 50 ml, aumentando volume
conforme o tolerado. A dieta deve ser bem
fracionada e à temperatura ambiente.
Sempre observar a tolerância do paciente, se teve
diarreia, distensão abdominal, vômitos, síndrome
de dumping.
Pessoas que tem o pequeno reservatório (novo
estômago) facilita um pouco mais, reservatório
este que consegue ser adaptado e aumenta de
tamanho, vai mimetizando, mas não será igual ao
estômago real.
Principais consequências:
Quanto mais modificado mais grave, mais
impactante para quem tem a ressecção total.
○ Redução da capacidade estomacal – reserva foi
retirada, não tem mais como reservar alimento.
○ Aceleração da evacuação – modificação da
peristalse, do suco e enzimas – por isso começa a
dieta liquida restrita porque não tem resíduo e com
liquido é mais fácil o controle da digestibilidade,
pouca quantidade de nutrientes.
○ Diarreia - Mesmo com muito tempo de cirurgia
se o indivíduo ingerir volumes elevados irá
apresentar.
○ Redução da capacidade de secreção de ácido
clorídrico – perda de células parietais e distais do
estômago.
○ Perda de função e nivelamento de
concentrações e temperatura – realizada pelo
estomago que nivela a temperatura para que seja
melhor para todas as enzimas – possuem
temperatura ótima de funcionamento.
○ Perda da função do antro.
○ Síndrome de Dumping.
Síndrome de Dumping
É Conjunto de sinais e sintomas que acontecem
no paciente pós-gastrectomia, devido a
alimentação.
Estágio I - estágio mais imediato ocorre de 10 a 15
minutos após a ingestão alimentar, vai ocorrer
devido a resposta fisiológica a presença de
alimento no jejuno (antes não chegava alimento no
jejuno e sim nutriente), essa chegada de alimento
ao jejuno gera uma sensação de plenitude
abdominal, distensão abdominal, náuseas, cólica,
diarreia, tontura, fraqueza, pulsação acelerada e
sudorese fria. O paciente é orientado para
identificar a sintomatologia de dumping. Depende
do volume, da consistência e da composição
nutricional, o paciente precisa ser muito bem
esclarecido e orientado antes da cirurgia sobre o
que deve e não deve consumir principalmente no
pós-cirúrgico imediato.
Adrielle Cristina Silva de Sales – Nutrição – 5º Semestre.
A chegada de grande quantidade de alimento ao
jejuno vai deixar o conteúdo intestinal hipertônico,
uma solução muito concentrada em nutriente, com
isso é observado uma entrada rápida do conteúdo
do plasma no liquido extracelular. Osmose – 2
soluções separadas por uma membrana
semipermeável, uma solução está bem
concentrada e a outra está pouco concentrada, o
líquido tende a sair de onde está mais fluido em
direção a onde está mais concentrado. O intestino
está cheio de nutriente que entrou de vez, vai sair
líquido do plasma (sangue) em direção ao
intestino para tentar igualar as concentrações do
conteúdo intestinal e do sangue (osmolaridade
semelhante). Ao retirar água da corrente
sanguínea o volume de sangue vai diminuir, o
indivíduo não vai conseguir oxigenar bem o
cérebro, os nutrientes não vão chegar
adequadamente às células e para garantir que os
eles cheguem às células o coração vai começar a
realizar taquicardia, por conta da redução do
volume de líquido sanguíneo. Possuímos uma
resposta simpática de adrenalina.
Paciente tem tendência a apresentar diarreia (3 ou
mais dejeções liquidas ou semilíquidas) por conta
da grande quantidade de água, vai reabsorver um
pouco.
Estágio II – ocorre entre 20 minutos a 1 hora após
a refeição, isso se deve ao aumento da má
absorção dos carboidratos. O carboidrato ingerido
não será digerido totalmente, mas as bactérias
intestinais vão fermentá-lo causando distensão
abdominal, produção de flatulências, diarreia,
febre. Produção de ácido na fermentação, o que
deixa as fezes com característica ácida. Esse
estágio é causado pela grande quantidade de
nutriente, volume, soluções muito concentradas e
especialmente carboidratos fermentáveis.
Estágio III – hipoglicemia alimentar, 1 a 2 horas
após a refeição. o carboidrato fermentado
(pequenininho), dissacarídeo que estava no
alimento vai ser digerido e absorvido, outra parte
vai para o intestino grosso ser fermentada. A parte
desse carboidrato que vai ser digerido e absorvido
causará uma hiperglicemia (pico glicêmico),
quando a glicemia aumenta muito libera-se
insulina na mesma proporção, com liberação de
muita insulina a glicemia vai cair gerando uma
hiperglicemia de rebote - ele absorve aquela
glicemia muito rapidamente, causa um pico
glicêmico, um pico insulinêmico e a hipoglicemia
de rebote. Sintomas são sudorese, náuseas,
tremor e etc.
Conduta nutricional
○ Medidas comportamentais como o repouso após
a refeição, para garantir repouso gástrico.
○ Proteínas e gorduras são melhor toleradas do
que carboidratos, pois tem menor velocidade de
ação e absorção, reduzem o trânsito
gastrointestinal.
○ Carboidratos complexos possui hidrólise mais
lenta do que os simples.
○ Os líquidos devem ficar entre as refeições e não
junto às refeições, eles aumentam a velocidade do
esvaziamento gástrico.
○ Usar fibras solúveis para lentificar a ação dos
carboidratos.
○ Geralmente oferta-se uma dieta hipercalórica e
hiperproteica, não no pós-operatório imediato pois
estará em dieta liquida. Prescreve-se muito wey
protein hidrolisado, melhor do que ofertar
proteínas grandes que demoram muito a serem
digeridas garantindo melhor aproveitamento.
○ Dieta normoglicídica (redução dos carboidratos
simples – evitar lactose e sacarose) e
normolipídica
○ Volume reduzido
○ Fracionamento normal a aumentado
Má absorção
Má absorção generalizada (mais grave para
pacientes que perderam todo o estômago).
Dos macronutrientes o paciente terá uma má
absorção importante das gorduras por conta da
redução da secretina e CCK (produzidas e
liberadas pelo duodeno estimulado pela presença
do alimento) por conta da modificação do trânsito
intestinal, isso pode levar a menor liberação de
suco pancreático e bile, consequentemente esse
paciente pode sofrer esteatorréia – perda de
gordura nas fezes.
Pode ter uma assincronia entre o esvaziamento
gástrico e a liberação dos sais biliares, existe uma
demora para a liberação da bile, isso também
prejudica a digestão das gorduras
consequentemente leva a esteatorréia.
Adrielle Cristina Silva de Sales – Nutrição – 5º Semestre.
Alteração gritante da flora bacteriana intestinal,
pela alteração do pH, o quimo ácido é um
regulador importante das bactérias que proliferam
o intestino. Mas o quimo não está tão ácido e vai
começar a proliferar outras bactérias que antes
não proliferava, isso vai fazer com que algumas
bactérias diferentes colonizem o intestino,
inclusive bactérias que desconjugam sais biliares
fazendo com que os sais biliares não consigam
emulsificar as gorduras, se não emulsifica não
digere.
Anemia por sangramentos e/ou pela má absorção
do ferro porque deixa de produzir HCl e o ferro
precisa do ambiente ácido para ser absorvido,
também pode estar relacionada a saída do
duodeno do trânsito visto que o ferro não passa
mais pelo duodeno seu local de absorção.
Ocitomalácia perda da densidade óssea pois o
duodeno é o principal local de absorção de cálcio,
além disso o cálcio também precisa de um
ambiente ácido para ser bem absorvido.
Ainda pode ter a deficiência de B12 que causa a
anemia megaloblástica, devido à ausência do fator
intrínseco produzido no estomago.
A proliferação bacteriana pode competir com o
organismo para absorção de B12, precisa
algumas vezes suplementar B12 por via
intramuscular, pela falta de fator intrínseco.
Paciente tem tendência a perder peso e ter má
absorção.
e