Clínica do Adulto e do Idoso II Gastroenterologia AULA 2.

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

ANATOMIA E FISIOLOGIA DO ESTÔMAGO

O estômago é contínuo com o esôfago na porção proximal e o duodeno distalmente. Duas valvas de músculo liso
mantêm os conteúdos do estômago em seu interior, são os esfíncteres esofágico e pilórico. Sua função primária é de
reservatório do alimento recentemente digerido, início da digestão e liberação do conteúdo para o duodeno. Seu volume
varia de 30 ml no neonato a 1,5-2L no adulto.

Camadas do estômago
 Mucosa – possui diversos tipos de células cujos agrupamentos formam diferentes tipos de glândulas com funções
específicas.
 Muscular da mucosa – separa as camadas mucosa e submucosa.
 Submucosa – formada por um denso esqueleto de tecido colágeno e fibras de elastina. Contém linfócitos,
plasmócitos, arteríolas, vênulas e linfáticos.
 Muscular própria – combinação de três camadas musculares: oblíqua interna, circular média e longitudinal externa.
 Serosa – camada transparente, derivada do peritônio visceral, reveste o estômago.

Regiões anatômicas
 Cárdia – porção pequena, situada logo após a junção esôfago-gástrica (JEG), levemente a esquerda da linha
média.
 Fundo – dilatação superior acima da JEG, relacionada com a cúpula diafragma esquerda e o baço.
 Corpo – maior região, localizada entre fundo e antro, está envolvido na produção de maior parte do suco gástrico.
 Antro – região mais distal, estendendo-se do corpo até a junção do piloro com o duodeno.

Glândulas
 Região cárdica – engloba menos de 5% da área glandular gástrica e contém basicamente células secretoras de
muco.
 Região do corpo e fundo – local de 75% das glândulas gástricas, as quais são conhecidas como oxínticas,
responsáveis pela secreção de ácido, fator intrínseco e enzimas.
 Região pilórica – células mucosas e endócrinas, incluindo células G produtoras de gastrina, são encontradas no
antro pilórico.

Glândulas Gástricas oxínticas

Formadas por quatro tipos celulares:
 Células mucosas do colo – secretam principalmente muco.
 Células parietais – secretam ácido clorídrico e fator intrínseco.
 Células principais – secretam grandes quantidades de pepsinogênio.
 Células argentafins – distribuídas entre as células principais, produzem hormônios, como a gastrina (células G)

Secreção Gástrica Prandial

1 Fase cefálica – o pensamento, a visão, o cheiro e a mastigação podem estimular a secreção gástrica via
mecanismo vagal e colinérgico.
2 Fase gástrica – o contato direto do alimento com a mucosa do estômago e a distensão gástrica liberam
acetilcolina por estímulo vagal e, consequentemente, ocorre secreção de gastrina.
3 Fase intestinal – a presença de alimentos no intestino delgado auto estimula a secreção gástrica ácida por meio
de hormônio ainda não identificado.

Mediadores da Secreção Gástrica

 Gastrina – maior regulador endócrino da resposta secretória à proteína da refeição, aumenta a secreção ácida
pelas células parietais, devido a ação trófica nestas células e nas células enterocromafins-like, secretoras de
histamina.
 Somatostatina – liberada pelas células D na mucosa gástrica, é um potente inibidor da secreção ácida,
principalmente pela inibição da liberação de histamina.
 Acetilcolina – maior mediador estimulatório, aumenta a secreção de gastrina, estimula as células parietais e inibe a
secreção de somatostatina.
 Prostaglandinas – são fatores autócrinos que inibem a secreção acida das células parietais e a liberação de
histamina estimulada pela gastrina.
Glândula gástrica oxíntica
 Células mucosas do colo: secretam principalmente muco
 Células parietais: secretam ácido clorídrico e fator intrínseco
 Células principais: secretam grandes quantidades de pepsinogênio
 Células argentafins: distribuídas por entre as células principais

Secreção gástrica prandial (fases)

Fase cefálica: O pensamento, a visão, o cheiro e a mastigação podem estimular a secreção gástrica via mecanismo
vagal/colinérgico.

Fase gástrica: o contato direto ao alimento com a mucosa do estômago e a distensão gástrica liberam acetilcolina por
estímulo vagal e, consequentemente, libera-se gastrina.

Fase intestinal: A presença de alimentos no intestino delgado alto estimula a secreção gástrica ácida por meio de
hormônio ainda não identificado.

Mediadores

Gastrina: é a maior regulador endócrino da resposta secretória a proteína da refeição. Ela aumenta a secreção acida
pelas células parietais por ação trófica nestas e nas células enterocromafins-like sercretoras de histamina.

Somatostatina: liberada pelas células D na mucosa gástrica é um potente inibidor da secreção ácida (principalmente
pela inibição da liberação de histamina).

Acetilcolina: é o maior mediador estimulatório que aumenta a secreção de gastrina, estimula as células parietais e inibe
a secreção de somatostatina.

Prostaglandinas: são fatores autócrinos que inibem a secreção ácida das células parietais e a liberação de histamina
estimulada pela gastrina.

DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

Úlcera péptica é a erosão em um segmento de mucosa gástrica, classicamente no estômago (úlcera gástrica)
ou nos primeiros centímetros do duodeno (ulcera duodenal) penetrando na muscular da mucosa.
As ulceras duodenais (UD) e as ulceras gástricas (UG) tem muitas características em comum em termos de
patogenia, diagnóstico e tratamento, porém vários fatores as diferenciam umas das outras

Epidemiologia

Ulceras duodenais: ocorrem em 6-15% da população do ocidente. A incidência de UD diminui uniformemente de 1960 a
1980 e manteve-se estável desde então. A explicação para a redução da frequência de UD está provavelmente
relacionada com a menor frequência de Helicobacter pylori.

Ulceras gástricas: tendem a ocorrer em idades mais avançadas do que as lesões duodenais com uma incidência
máxima relatada na sexta década de vida. Mais da metade ocorre em homens e é menos comum que as úlceras
duodenais.

A proporção entre homens e mulheres é de 3:1. Em jovens, a úlcera duodenal é 10 vezes mais comum do que a
gástrica, mas, em idosos, a proporção é a mesma.

Etiologia

A doença ulcerosa péptica é associada a 2 fatores de risco principais.

Helicobacter pylori: a infecção pelo H. pylori vem diminuindo rapidamente nas regiões desenvolvidas provavelmente
devido a melhora nas condições de higiene e a diminuição da transmissão na infância. Nota-se também a baixa taxa de
reinfecção após a cura, diminuindo ainda mais a prevalência.

Anti-inflamatórios não esteroidais (AINES): os AINES não seletivos estão associados ao risco de 1% a 4% ao ano para
um evento gastrintestinal induzido por AINEs, incluindo sangramentos, perfuração ou obstrução pilórica. Os principais
fatores de risco para doença ulcerosa em usuários de AINEs são história prévia de doença ulcerosa ou complicação
desta, duração da terapia com AINE, idade avançada (>75 anos), terapia combinada com outras drogas (corticoide,
AAS, etc) e comorbidades (cardiovasculares).

Fisiopatologia

A doença resulta da redução da defesa normal da mucosa contra o ácido luminar e substâncias irritantes, e da alteração
da cicatrização da mucosa. Existe um desequilíbrio entre os agentes agressores e de reparo da parede gástrica.
 Podemos incluir, na patogênese da úlcera gástrica, a síndrome de Zollingger-Ellison, que consiste em tríade
clínica responsável por hipersecreção de ácido gástrico, doença ulcerosa péptica grave e tumor de c´leulas não beta
das ilhotas pancreáticas. Faz aumentar a produção de gastrina, aumentando a produção ácida e levando à formação de
úlceras pépticas.

O papel do H. pylori
Bactéria Gram negativa, espiralada ou em bastão que possui de 2 a 7 flagelos que aumentam a sua mobilidade
e a habilidade para aderir ao epitélio gástrico. Transmissão fecal-oral ou oral-oral. Encontrado em 65 a 95% dos
pacientes com úlcera gástrica e em 80% a 95% dos acometido por ulceras duodenais.
Fatores relacionados com a patogenicidade: aumento da secreção ácida, metaplasia gástrica do duodeno, resposta
imune do hospedeiro e diminuição dos mecanismos de defesa da mucosa.
Infecção aguda tende a ser assintomática e pode cronificar, a maioria dos pacientes permanece assintomático,
entretanto em alguns pacientes pode levar a formação das úlceras.

Ação dos AINEs:

Os AINEs via inibição da síntese de prostaglandinas, afetam a quantidade de ácido gástrico produzido, a
integridade da barreira mucosa a quantidade de bicarbonato sintetizada e a taxa de fluxo sanguíneo mucoso. Úlcera
ocorre em 10% dos usuários desses anti-inflamatórios. Há relação direta da doença ao tempo desses medicamento.

Outras causas de úlceras

Infecção: citomegalovírus, herpes vírus simples.

Medicamentos/toxinas: bifosfonados, quimioterapia, clopidogrel, crack/cocaína, glicocorticoides (quando combinados

com AINEs), micofenolato de mofetila, cloreto de potássio.

Diversas: basofilia na doença mieloproliferativa, obstrução duodenal (ex. pâncreas anular), doença infiltrativa, isquemia,
radioterapia, sarcoidose, doença de Crohn, estado hipersecretório idiopático.
Classificação das úlceras Gástricas

Normalmente, a úlcera aguda fica confinada à mucosa e à submucosa, enquanto a crônica invade a musculatura da
parede. As úlceras podem ser identificadas de acordo com a sua localização, segundo a classificação proposta por
Johnson.

Manifestações clínicas

O quadro clínico caracteriza-se por epigastralgia que piora com a alimentação, geralmente após 30 minutos,
com episódios mais longos e severos do que na úlcera duodenal.

Dor abdominal: desconforto em queimação ou corrosivo. Na UD ocorre 90 minutos a 3 horas após uma refeição ou
desperta o paciente enquanto dorme. Na UG o desconforto pode na verdade, ser desencadeada pelo alimento tendo
episódios mais longos e severos. Náuseas e perda de peso mais comumente nos pacientes com UG. Atenção aos
sinais de complicações (piora da dor, melena)

Exame físico

Importante para a presença de complicações da úlcera. Taquicardia e hipotensão postural sugerem

desidratação secundária aos vômitos ou a uma perda sanguínea gastrointestinal ativa. Abdome em “tábua”,
acentuadamente sensível sugere perfuração. A presença de um ruído à sucussão indica liquido retido no estômago,
sugerindo obstrução da saída gástrica.

Avaliação diagnóstica

A investigação de uma úlcera requer um procedimento radiográfico (estudo baritado) ou um procedimento endoscópico.
A radiografia contrastada pode mostrar lesão oval, circundada por edema, com convergência de pregas

Endoscopia digestiva alta

É a abordagem mais sensível e especifica no exame do TGI superior. Possibilita a visualização direta da mucosa e a
realização da biópsia teciduaL que possibilita excluir a presença de malignidade ou de H. pylori. É útil para a
identificação de lesões pequenas para serem detectadas de exame radiográfico para a avaliação de anormalidades
radiográficas atípicas ou para se determinar se uma úlcera é a fonte do sangramento.

Pesquisa de H. pylori

Invasivos (é necessária endoscopia/biópsia):

 Urease rápida: sensibilidade de 80 a 95%, especificidade de 95 a 100%, é simples, falso negativo com uso recente
de IBP, antibióticos ou composto de bismuto
 Histologia: sensibilidade de 80 a 90%, especificidade > 95%, requer processamento de patologia e coloração,
fornece informação histológica.

 Cultura: é muito demorada, dispendiosa, depende da experiência, possibilita fazer a determinação de

suscetibilidade a antibióticos.

Não invasivos:

 Sorologia: sensibilidade > 80%, especificidade > 90%, é barata, conveniente, não é útil para o acompanhamento
inicial.

 Teste respiratório com ureia: sensibilidade > 90%, especificidade > 90%, simples, rápido, útil para o
acompanhamento inicial, falsos negativos com terapia recente, exposição a pequenas doses de radiação no teste.

 antígeno fecal: sensibilidade e especificidade > 90%, é barato, conveniente, não estabelecido na erradicação, mas
é promissor

Tratamento

A maioria responde bem ao tratamento clínico. Orienta-se a suspensão de fatores irritantes como AINEs, álcool e fumo.
Utiliza-se medicações que atuam contra a hipersecreção ácida. O tratamento cirúrgico é reservado às complicações e
urgências, como hemorragia (quando não se obtém o controle endoscópico), perfuração e obstrução. Também se indica
cirurgia para os raros casos refratários ao tratamento clínico.

Tratamento medicamentoso

Antiácidos: hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio

Neutralizam o ácido clorídrico no estômago (reação química), formando àgua e cloreto de alumínio, resultando no
aumento do pH gástrico. Há cicatrização de, aproximadamente, 60% em 4 semanas em usuários de anti-inflamatórios
não hormonais. Normalmente são utilizados como coadjuvantes no tratamento.

Antagonistas dos receptores H2 de histamina: ranitidina, cimetidina

Bloqueiam a secreção ácida por intermédio da obstrução dos receptores da histamina. Há cicatrização em 70 a
80% após 4 semanas e de 80 a 90% após 8 semanas. Podem ser utilizados quando os bloqueadores não são
acessíveis. A ranitidina tem reações com sistema cardiovascular

Bloqueadores de bomba de prótons: omeprazol, esomeprazol, pantoprazol

Ligam-se ao sistema H/K-atpase (bomba de prótons) da célula parietal, inibindo a secreção de íons de
hidrogênio para a luz do estômago. A cicatrização da úlcera é mais rápida do que com o tratamento com antagonistas
dos receptores de histamina. São as drogas de escolha no tratamento de úlcera péptica.

Sulcrato

Sal de sacarose complexo insolúvel em água que transforma-se em uma pasta viscosa dentro do estômago e do
duodeno, fixando-se principalmente nos locais de ulceração ativa. Pode atuar por vários mecanismos: barreira físico-
quimica, ação trófica por se unir aos fatores de crescimento acelerando a síntese das prostaglandinas, estimulando a
secreção de muco e de bicarbonato. Usado em associação a outras drogas

Tratamento H. pylori

O tratamento do H. pylori e indivíduos infectados altera dramaticamente a recorrência da úlcera. A recorrência foi menor
do que 10% naqueles tratados para o H. pylori, comparada a 65 a 95% nos que se mantiveram infectados. Em áreas
onde a prevalência da bactéria é menor do que 90%, o tratamento empírico pode ser feito, nas áreas de baixa
prevalência, é necessária a confirmação da infecção. Nos pacientes com úlcera H. pylori positivos, o uso de inibidor da
bomba de prótons, associado ao regime antibiótico é adequado para induzir cicatrização.

Esquemas de tratamento:

Esquema de primeira linha: amoxixilina 1g 2x/d + Claritromicina (500 mg, 2x/d) + omeprazol 20 mg (ou outro IBP) 2x/d
por 7 a 14 dias.