Clínica II Nefrologia AULA 1.

INTRODUÇÃO A NEFROLOGIA

FUNÇÕES DOS RINS:

 Regulação das concentrações plasmáticas de Na, K, H, Ca, Mg, Cl, HCO3, fosfato
 Regulação do volume circulante e da osmolalidade dos líquidos corporais
 Regulação do equilíbrio ácido básico
 Regulação do balanço de água e dos eletrólitos
 Excreção de produtos do metabolismo endógeno e substâncias exógenas
 Secreção, metabolismo e excreção de hormônios como eritropoetina, renina-angiotensina, prostaglandinas,
cininas e vitamina D.
 Gliconeogênese

Os rins realizam suas funções mais importantes pela filtração do plasma e pela posterior remoção de substâncias do
filtrado em intensidades variáveis, dependendo das necessidades do corpo

ANATOMIA RENAL:

O rim é um órgão retroperitoneal. O lado medial de cada rim apresenta a região denominada hilo, por onde
passam artérias e veias renais, plexos nervosos,
vasos linfáticos e ureter.
A gordura perirrenal se encontra entre o rim e
a fáscia renal e tem importância radiológica, pois
auxilia a definir as camadas (córtex e medula). A
gordura perirrenal circunda os rins e seus vasos, se
estendendo até os seios renais. A cápsula renal é a
membrana que envolve o rim.
O rim é dividido basicamente em duas regiões, o
córtex externo e a medula interna. No córtex renal é
onde estão localizados os glomérulos e os túbulos
contorcidos proximais e distais. A medula renal é
dividida em massas de tecido em forma de cone
denominadas pirâmides renais. Na medula renal se
encontram a alça de Henle e os túbulos coletores.

Vascularização:

A artéria renal entra no rim pelo hilo e então divide-se em:

 Artérias segmentares
 Artérias interlobares
 Artérias interlobulares
 Arteríolas aferentes – terminam nos capilares glomerulares onde grande quantidades de líquido e solutos são
filtradas.
 Glomérulo Inibidores da eca causam dilatação das
 Arteríolas eferentes arteríolas eferentes. Dessa forma, deve-se
 Capilares peritubulares tomar cuidado para não receitar esse
 Arteríolas retas medicamento para pacientes com insuficiência
A manutenção da filtração glomerular depende do alto fluxo cardíaca.
sanguíneo. A alta pressão hidrostática nos capilares glomerulares
(~60 mmHg) resulta na filtração rápida de líquidos e de eletrólitos,
enquanto pressão hidrostática mais baixa, nos capilares peritubulares (~13 mmHg), permite sua rápida reabsorção. Por
meio de modificações da resistência das arteríolas aferente e eferente, os rins podem regular a pressão hidrostática nos
capilares glomerulares e peritubulares, alterando assim a intensidade da filtração glomerular, da reabsorção tubular ou
de ambas, em resposta às demandas homeostáticas do corpo (Guyton).
Arteríola aferente e eferente tem importante papel regulatório devido a sua elasticidade e capacidade de aumentar
ou diminuir o seu diâmetro de acordo com a renina. A arteríola aferente tem parede espessa e regular, com células
musculares lisas e células justaglomerulares, as quais secretam renina e são mais abundantes no córtex renal. Já as
arteríolas eferentes são heterogêneas ao longo do córtes e formam a vasa recta responsável pela filtração glomerular,
irrigação medular e reabsorção de água e troca de eletrólitos.
Néfron
O néfron é a unidade funcional do rim. Cada rim tem de
800.000 a 1 milhão de néfrons. O néfron é formado pelo
glomérulo, o qual consiste em um grupo de capilares
glomerulares pelo qual grandes quantidades de líquido são
filtradas do sangue, e por um longo túbulo, no qual o líquido
filtrado é convertido em urina. O néfron tem como função
principal a filtração glomerular, permitindo a passagem de
líquidos e algumas substancias plasmáticas. Não filtra proteínas
e nem células. O néfron após o glomérulo consegue reabsorver
99% do filtrado (líquido e substâncias. Também secreta
substâncias como renina e eritropoetina.
O glomérulo filtra uma grande quantidade de sangue.
Ele contém uma rede de capilares glomerulares com alta
pressão hidrostática. Os capilares glomerulares são recobertos
por células epiteliais e todo glomérulo é revestido pela cápsula de Bowman. Os capilares glomerulares formam a
barreira de filtração Na cápsula de Bowman ocorre a filtração, barrando proteínas grandes e passando eletrólitos, água
e pequenas proteínas. O sangue que sai pela arteríola eferente do glomérulo é um sangue “desidratado”. Entretanto já
nas primeiras porções do túbulo contorcido proximal se tem a reabsorção de muito desses eletrólitos.
O que faz com que a filtração ocorra é o gradiente de pressão (forças de Starling) causado pelas pressões
hidrostática e coloidosmótica entre a cápsula e o sangue.
As células mesangiais são circundadas pela matriz mesangial e realizam fagocitose, contração e sustentação,
também produzem mediadores vasoativos - vasopressina que causa vasoconstrição e prostaglandina E2 que causa
relaxamento na parede da arteríola - participando do processo de regulação sanguínea.
As células epiteliais viscerais recobrem a superfície externa do glomérulo, essas células contêm podócitos
que emitem trabéculas alongadas envolvendo a arteríola. A membrana basal glomerular reveste o endotélio e tem
carga negativa devido a sua composição, permitindo a seletividade na filtração glomerular, impedindo a passagem de
proteínas com carga positiva. O endotélio capilar é perfurado por milhares de pequenos orifícios chamados
fenestrações.
Aparelho justaglomerular se localiza na porção terminal da arteríola aferente, consiste de células da mácula
densa do túbulo distal e de células justaglomerulares nas paredes das arteríolas aferentes e eferentes. A mácula densa
é um grupos de células especializadas do túbulo contorcido distal em intimo contato com as arteríolas eferentes e
aferentes. Essas células detectam alterações do volume que chega ao túbulo distal por meio de sinais. A redução de
cloreto de sódio nas células da macula densa devido a redução da FG desencadeia 2 efeitos: (1) reduz resistência ao
fluxo sanguíneo nas arteríolas aferentes, o que eleva a pressão hidrostática glomerular e ajuda a retornar a FG ao
normal e (2) aumenta a liberação de renina, pelas células justaglomerulares das arteríolas aferentes e eferentes. A
renina aumenta a formação de angiotensina I que é convertida em angiotensina II. Por fim, a angiotensina II contrai as
arteríolas eferentes, o que aumenta a pressão hidrostática glomerular e auxilia no retorno da FG ao normal.
Na região mesangial extraglomerular se tem células granulares e agranulares. É a estrutura mais importante
do sistema renina-angiotensina. A liberação de renina é controlada por alterações de volume (osmolaridade) e por
cloreto de sódio.

Circulação renal
O fluxo renal corresponde a cerca de 20-25% do débito cardíaco, sendo que em termos de perfusão é 5-50
vezes maior que de outros órgãos. A perfusão depende da osmolaridade plasmática. O rim tem baixa resistência
vascular, mas ela pode ser modulada pelas arteríolas (vasoconstrição e vasodilatação) e tem grande capacidade de
filtração. O fluxo é distribuído heterogeneamente, 80% no córtex e 20% na medular. FSR (fluxo sanguíneo renal), TGF
(taxa de filtração glomerular.

Controle FSR TFG

Redução na Af ↑ ↓
Aumento na Af ↓ ↓
Redução na Ef ↑ ↓
Aumento na Ef ↓ ↑
Formação da urina

As intensidades com que as diferentes substâncias são excretadas na urina representam a soma de três
processos renais: (1) filtração glomerular, (2) reabsorção de substâncias dos túbulos renais para o sangue e (3)
secreção de substâncias do sangue para o túbulo renal. A filtração glomerular é de 100-120 ml/min, com reabsorção
tubular de 98,8%.
Exemplo: homem, 70kg, 3 litros de plasma. Fluxo renal de 1200 ml/min – 180 l de plasma/dia = diurese de 1500 ml,
reabsorção de 178,5 L.

A formação da urina começa quando grande quantidade de liquido praticamente sem proteínas é filtrada dos
capilares glomerulares para o interior da cápsula de Bowman, as concentrações de outros constituintes do filtrado
glomerular são similares às concentrações plasmáticas. A filtração glomerular (FG) é determinada pelo balanço das
forças hidrostáticas e coloidosmóticas atuando através da membrana capilar e também pelo coeficiente de filtração
glomerular. No humano adulto médio a FG é de cerca de 180 L/dia, 20% do plasma que flui pelos rins são filtrados
pelos capilares glomerulares.
A FG é determinada (1) pela soma das forças hidrostáticas e coloidosmótica através da membrana glomerular
que fornecem a pressão efetiva de filtração e (2) pelo coeficiente de filtração capilar glomerular. A pressão efetiva de
filtração representa a soma das forças hidrostáricas e coloiodosmóticas que favorecem ou se opõe, à filtração através
dos capilares glomerulares. Essas forças incluem:
 Pressão hidrostática nos capilares glomerulares que promove a
filtração (60 mmHg)
 Pressão hidrostática na cápsula de Bowman, por fora dos
capilares que se opõe a filtração (18 mmHg)
 Pressão coloidosmótica das proteínas plasmáticas, que se opõe
à filtração (32 mmHg)
 Pressão coloidosmótica das proteínas na cápsula de Bowman
que promove a filtração (sob condições normais, a concentração
de proteínas no filtrado glomerular é tão baixa que a pressão
coloidosmótica do líquido na cápsula de bowman é nula.) (0)

Reabsorção e Secreção pelos túbulos renais

Após o filtrado glomerular entrar nos túbulos renais, ele flui pelas proções sucessivas do túbulo antes de ser
excretado como urina. Ao longo desse curso, algumas substâncias são seletivamente reabsorvidas dos túbulos de volta
para o sangue enquanto outras são secretadas, do sangue para o lúmen tubular. O túbulo renal tem epitélio simples e
células polarizadas.

Túbulo proximal
O túbulo proximal é onde ocorre a maior reabsorção do filtrado
(70% de Na e água). A absorção pode ser passiva ou ativa, sendo O sódio é o maior determinante da
que suas células têm um elevado metabolismo e grande numero de
mitocôndrias para suportar muitos processos de transporte ativo. No osmolaridade extracelular, ou seja,
túbulo proximal ocorre reabsorção ativa de sódio (e de água junto). aonde o sódio vai, a água vai atrás.
A reabsorção de Na ocorre por 2 mecanismos: (1) Co-transporte
junto com glicose, fosfato, aminoácidos, sulfatos, ácidos
inorgânicos; (2) Trocador Na/H: quebra molécula de água, H+ é secretado em troca de Na. Oh- + Co2=HCO3. Na entra
na célula por gradiente elétrico
O Cloro é absorvido de maneira passiva devido a sua alta concentração no filtrado.
O potássio é reabsorvido por via paracelular (através de junções entre as células) passivamente. O túbulo proximal
absorve 80% do K filtrado. A parte mais distal regula a excreção ou reabsorção do K, dependendo da concentração
sérica (consumo da dieta, aldosterona, fluxo glomerular, etc). Também ocorre absorção de cloro, glicose, aminoácidos e
albumina.
Alça de Henle
Porção fina descendente é altamente permeável a água, reabsorvendo até 20% da água filtrada. A porção ascendente
(fina e espessa) é impermeável a água, reabsorve Cl e Na. E a porção espessa ascendente é impermeável à água,
reabsorve Na por meio de transporte ativo (bomba de NaK-atpase), assim como cloreto e potássio (cotransportador de
1-sódio, 2-cloreto, 1-potássio – alvo dos diuréticos de alça).
A principal função da alça é mergulhar na medula renal (alta osmolaridade) e voltar. A permeabilidade de água
gera o gradiente de osmolaridade do córtex em direção a medular renal. A medular renal tem gradiente hipertônico ou
hiperosmótico. Na medular é realizado grande parte do controle de água livre.

Túbulo distal
A primeira porção do túbulo distal forma a macula densa, parte do complexo justaglomerular que fornece
controle por feedback da FG e do fluxo sanguíneo no mesmo néfron. A porção seguinte é muito convulta e reabsorve
avidamente a maioria dos íons, e é praticamente impermeável á água e ureia. O cotrasportador de sódio-cloreto move
cloreto de sódio do lúmen tuular para a célula, e a bomba Na/K ATPase transporta sódio pra fora da célula. Os
diuréticos tiazídicos inibem o cotransportador de sódio/cloreto.
A segunda metade do túbulo distal e o túbulo coletor cortical subsequente têm características
semelhantes. São compostos por dois tipos de células as células principais e as células intercaladas. As células
principais promovem reabsorção de Na e excreção de K+ por NaK-atpase, modulada pela aldosterona. As células
principais são os locais de ação primária dos diuréticos poupadores de potássio (espironolactona, epleronona,
amilorida, triantereno). As Células intercaladas reabsorvem íons potássio e secretam íons hidrogênio para o lúmen,
sendo responsáveis por regulação ácido-básico.

 Alfa: transporta H+ para o lúmen e HCO3 para o interstício

 Beta: transporta H+ para o interstício e HCO3 para o lúmen

Ducto coletor
Controla mecanismo de hiperosmose e
reabsorção de água livre. Se ocorre perda de água
livre, ocorre desidratação hiperosmótica. E se ocorre
perda de água e solutos (isosmótica) ocorre
hipovolemia. O túbulo coletor consegue regular essas
duas situações, porém de formas diferentes.
Em casos de hipovolemia vai ocorrer baixa
perfusão renal, o que ativa o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, fazendo com que a renina
cause vasoconstrição nas arteríolas eferentes,
diminuindo a filtração glomerular e a aldosterona inibe a
excreção de sódio retendo água na circulação,
aumentando a volemia.
Em caso de desidratação ocorre aumento da
osmolaridade plasmática, o ADH é ativado,
promovendo abertura das aquaporinas, as quais
absorvem água ativamente, aumentando a volemia.
A permeabilidade do ducto coletor medular à
água é controlada pelo nível do ADH. Com níveis
elevados de ADH a água é absorvida avidamente para
o interstício medular, reduzindo dessa forma o volume
urinário e concentrando a maioria dos solutos na urina.
 LÍQUIDOS CORPORAIS

Compartimentos líquidos:
A manutenção de volume relativamente constante e de composição estável dos líquidos corporais é essencial para a
homeostasia.

Água corporal
Em um homem adulto com peso médio de 70 kg, a quantidade total de água fica em torno de 45-60% do seu
peso corporal, algo em torno de 42 litros. Esse percentual pode mudar, dependendo da idade, sexo e porcentagem de
gordura corporal. Com o envelhecimento, o percentual total de água no corpo diminui gradualmente. Devido ao fato de
mulheres terem mais gordura corporal que os homens, sua água corporal é em média de 50% do peso corporal. Em
crianças prematuras ou recém-nascidos, a água corporal varia de 70 a 75% do peso corporal. Sendo assim, mulheres,
obesos e idosos tem menor proporção de água.

Compartimentos líquidos:
O líquido corporal total está distribuído principalmente em dois compartimentos: o líquido extracelular e o líquido
intracelular. O líquido extracelular é dividido em líquido intersticial e plasma sanguíneo. Existe outro compartimento
menor de líquido, conhecido como líquido transcelular. Esse compartimento inclui o líquido dos espaços sinoviais,
peritoneais, pericárdicos, intraoculares e o líquido cefalorraquidiano. Todos os líquidos transcelulares juntos constituem
cerca de 1 a 2 litros.
 Intracelular: corresponde a 40% do peso, se encontra no citoplasma das células
 Extracelular: corresponde a 20% do peso corporal. O plasma troca continuamente substâncias com o
interticio, de forma que ambos têm praticamente a mesma composição.
o Interstício: 15%
o Intravascular: 5%.
 Liquido do “terceiro espaço”

Composição dos líquidos corporais

Líquido extracelular: o plasma e o líquido intersticial tem praticamente a mesma composição. A diferença mais marcante
entre eles é que o plasma tem maior concentração de proteínas. O líquido extracelular contém grandes quantidades de
íons sódio e cloreto, quantidade razoavelmente grande de íons bicarbonato, mas somente pequena quantidade de íons
potássio, cálcio, magnésio, fosfato e ácidos orgânicos. A composição do líquido extracelular é cuidadosamente regulada
por muitos mecanismos, principalmente pelos rins.

Líquido intracelular: contém pequena quantidade de íos sódio, clorero e cálcio. Entretanto, o líquido intracelular tem
grande quantidade de íons potássio e fosfato, além de considerável quantidade de íons magnésio e sulfato. As células
também têm grandes quantidades de proteínas, quase quatro vezes a mais que o plasma.

Regulação da troca de líquidos e equilíbrio osmótico entre os líquidos intracelular e extracelular:

Controle dos compartimentos líquidos ocorre por difusão simples e facilitada ou por osmose.
As quantidades relativas de líquido extracelular são determinadas principalmente pelo equilíbrio das forças
hidrostáticas e coloidosmóticas, através das membranas capilares. A distribuição dos líquidos entre os compartimentos
intra e extracelular é determinada principalmente pelo efeito osmótico de solutos menores (sódio, clorero e outros
eletrólitos) agindo através da membrana celular.

 Osmolalidade: concentração total de solutos de uma solução – incluem solutos que atravessam a membrana
celular. É uniforme em quase todas os locais do organismo. É expressa em osmóis por quilograma de água.
 Osmolaridade: concentração total de solutos de uma solução expressa em osmóis por litro de solução
 Tonicidade: capacidade dos solutos em gerar uma força osmótica que provoque movimento da água (principais:
sódio e glicose). É gerada pela diferença do gradiente de osmolalidade de um compartimento para outro.

Soluções:
 Isotônicas: mesma concentração de solutos impermeantes das células (285 a 295 mOsm/L) e não altera o volume
das células. Ex: cloreto de sódio 0,9%, glicose a 5%. Essas soluções podem ser infundidas no sangue sem risco
de perturbar o equilíbrio osmótico entre os líquidos intra e extracelular.

 Hipertônicas: tonicidade maior que o do plasma (concentração maior de solutos impermeantes que o liquido
intracelular). Faz com que água saia da célula para o liquido extracelular/ água saia do interstício para o vaso (a
célula murcha). Ex: soluções de cloreto de sódio > 0,9%.

 Hipotônica: tonicidade menor que o plasma (concentração de solutos menor que a das células). Promove a difusão
da água do líquido extracelular para dentro das células, causando inchamento, a água continuará a se difundir pela
célula diluindo o liquido intracelular até que este se torno isotônico em relação ao extracelular. Caso o inchamento
 da célula ultrapasse a capacidade de distensão da membrana, esta se rompe. Ex: soluções de cloreto de sódio <
0,9%.

Volumes e Osmolalidade dos líquidos extracelular e intracelular em Estados anormais

Alguns fatores que podem causar alterações considerável dos líquidos extra e intracelular são: a ingestão de
água, a desidratação, a infusão intravenosa de diferentes tipos de soluções, a perda de grandes quantidades de líquido
pelo trato gastrointestinal e a perda de quantidades anormais de líquidos através do suor ou rins.

Reposição líquida:
 Infusão de solução hipotônica (ex. soro glicosado 5%): ocorre diminuição da osmolaridade extracelular e parte da
água extracelular se difunde por osmose ára as células, até que os compartimentos extra e intracelular tenham a
mesma osmolaridade. Ambos os volumes aumentam, embora o intracelular aumente em maior grau. Promove
distribuição rápida e proporcional.
 Infusão de solução salina hipertônica (ex. soro fisiológico 2%): promove aumento da osmolaridade extracelular e,
por consequência, a mobilização da água do intracelular para o intravascular (extracelular). Aumenta, assim, a
volemia e desidrata a célula.
 Infusão de salina isotônica (ex: soro fisiológico 0,9%):
promove expansão volêmica sem mudança da
osmolalidade, portanto não ocorre osmose através das
membranas celulares. distribuição uniforme entre os
compartimentos, apenas 25% permanecem no
intravascular.

Equilíbrio osmótico x hidrostático – Starling

 As forças são opostas
 Hidrostática (pressão sistêmica): 40-45% mmHg
 Coloidosmótica (albumina25 mmHg no
intravascular e 5mmHg no intersticio