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 Sumário
Fisiopatologias
Anatomia e Fisiologia da Micção ............................................................. 5
Fisiológica Básica Dos Rins...................................................................... 5
Néfron ................................................................................................ 6
Infecção do Trato Urinário ................................................................... 11
Litíase Urinária ..................................................................................... 13
Cálculos Infecciosos .......................................................................... 15
Psicoterapias ......................................................................................... 17
Fundamentos: .................................................................................. 17
Fundamentalmente, o terapeuta de TIP tem cinco tarefas:.............. 19
FASES DO TRATAMENTO ....................................................................... 20
I. SESSÕES INICIAIS: .............................................................................. 25
Manejo da depressão: ...................................................................... 25
Relação da depressão com o contexto interpessoal: ........................ 26
Luto - Metas: ........................................................................................ 30
Estratégias para lidar com o luto na Terapia Interpessoal ................ 31
Disputas interpessoais: ..................................................................... 32
Técnicas exploratórias: ..................................................................... 37
Clarificação: ...................................................................................... 42
Técnicas de mudança de comportamento: ....................................... 46
Considerações Finais ............................................................................. 47
Protocolo de Atendimento .................................................................... 50
Referências ........................................................................................... 51

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 Anatomia e Fisiologia da Micção
A função principal do sistema urinário é de excreção de metabólitos
nocivos ao corpo ou produtos que se encontram em excesso. Além dessa
importante função, o sistema urinário ainda desempenha as funções de
regulação da osmolalidade, das concentrações de solutos e água nos
líquidos corporais, do pH e da pressão arterial. Estas funções são
desempenhadas graças a sua capacidade de promover a filtração do
plasma e formar urina.

O sistema urinário é formado por um par de rins, dois longos

ductos, denominados de ureteres, a bexiga urinária e a uretra. Depois de
formada nos rins, a urina é transportada pelos ureteres até a bexiga, onde
é armazenada. A bexiga, que é uma bolsa elástica muscular, é capaz de
armazenar em torno de 200 a 300 mL de urina. O enchimento da bexiga e
conseqüente estiramento de suas paredes ativam um mecanismo reflexo
coordenado que culmina com a excreção da urina pela uretra. Este
processo é denominado de micção.

Fisiológica Básica Dos Rins

Cada rim humano pesa aproximadamente 150g e apresenta o
tamanho de um punho fechado. Na margem medial de cada rim
encontramos uma depressão, denominada de hilo renal, por onde passam
suprimentos sanguíneo, nervoso e o ureter. Podemos observar que o rim
é formado por duas massas distintas de tecido. A região mais central é
denominada de medula, enquanto que a mais periférica é denominada de
córtex. A medula por sua vez é subdividida em porções de tecido em
forma de pirâmide, denominadas de pirâmides renais. A base da pirâmide
faz margem com o córtex, enquanto que o ápice, denominado de papila,

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está direcionada para pequenos cálices. Estes cálices, chamados de cálices
menores, recolhem a urina formada nos néfrons e a transporta para
cálices cada vez maiores até desaguarem na pelve renal. Da pelve, a urina
segue para os ureteres até a bexiga.

Néfron
O néfron é a unidade funcional dos rins. Cada rim é constituído por
aproximadamente um milhão de néfrons. De uma maneira geral, eles são
associações de vasos sanguíneos e túbulos renais que tem a função de
filtrar o sangue. Anatomicamente, cada néfron é constituído por duas
partes principais: o glomérulo, onde ocorre a filtração de grande
quantidade de líquido, e um longo túbulo onde este líquido é modificado
até formar a urina.

O glomérulo é formado por uma rede enovelada de capilares

glomerulares que tem sua origem na arteríola aferente. Este novelo de
capilares é envolvido pela cápsula de Bowman que, por sua vez, dá
seguimento aos túbulos renais, cada túbulo renal é subdividido em 4
porções. A função principal destes túbulos é promover a reabsorção e
secreção de água e solutos

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 Diferentemente do que ocorre em outros leitos, a pressão
sanguínea nos capilares glomerulares é ligeiramente mais elevada,
aproximadamente 60 mmHg. Isto favorece o processo de filtração.

A formação de urina pelos rins ocorre em 3 etapas:

- Filtração Glomerular – É a 1º etapa na formação da urina. Nesta

etapa ocorre filtração de grande quantidade de líquido através da
membrana do capilar glomerular para a cápsula de Bowman. Ocorre nos
capilares glomerulares onde parte do sangue que chega ao glomérulo é
forçado a passar sob pressão por uma barreira filtrante. Esta barreira é
denominada de membrana de filtração do glomérulo. Ela apresenta
seletividade, que é determinada por pelo menos dois fatores principais, o
peso molecular e a carga elétrica da substância. Por exemplo, a água,
substância de baixo peso molecular, tem passagem livre pela membrana
do capilar. Por outro lado, a albumina, uma proteína de alto peso
molecular, apresenta filtrabilidade próximo a zero. A depender da pressão
arterial, que efetivamente chegue aos capilares glomerulares, a taxa de
filtração glomerular é relativamente alta. Em média essa taxa gira em

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torno de 125 mL/min, o que corresponde a uma formação de
aproximadamente 180 L de filtrado glomerular por dia.

- Reabsorção Tubular – Nesta etapa, água e alguns solutos são

reabsorvidos dos túbulos para o sangue.

- Secreção Tubular – Nesta última etapa ocorre a secreção de

substâncias do sangue para os túbulos.

As 2 etapas descritas acima, correm nos túbulos renais e modificam

a composição do filtrado glomerular para formarem a urina. Nestas
etapas, a água e alguns solutos são reabsorvidos dos túbulos para o
sangue, enquanto que quantidades em excesso de alguns outros solutos
são ainda secretadas do sangue para o lúmen tubular. Embora
aproximadamente 180 L de filtrado glomerular sejam formados por dia, o
volume urinário diário raramente ultrapassa de 2 L, ou seja,
aproximadamente 1% do que foi filtrado. Desta forma, a maior parte da
água (178 L) e de alguns solutos filtrados voltam para a corrente
sanguínea através do processo de reabsorção tubular.

Apenas alguns solutos filtrados voltam para circulação. Estes solutos

são aqueles que ainda interessam ao corpo. Eles podem ser ou
parcialmente ou totalmente reabsorvidos. Como exemplo de elementos
que são parcialmente reabsorvidos, podemos citar a água e íons. Grande
quantidade de água e íons é filtrada, no entanto, aproximadamente 99% é
reabsorvido ao longo do túbulo. Já solutos como a glicose e os
aminoácidos são totalmente reabsorvidos, de modo que, em condições
normais, nenhuma quantidade deve estar presente na urina.

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Já aqueles elementos que não são mais de interesse para o corpo, já que
seus acúmulos podem favorecer a instalação de doenças, não são
reabsorvidos, a exemplo do ácido úrico e da creatinina. Uma exceção a
essa regra é a uréia, que em grandes concentrações no sangue pode ser
danosa ao corpo humano, no entanto, aproximadamente 50% dela é
reabsorvida para o corpo. Este processo é essencial, pois ele favorece a
reabsorção de água por osmose em determinadas porções do túbulo.

Após o processo de intensa reabsorção no túbulo proximal, as

demais porções reabsorvem cada vez menos água e solutos, a exemplo
dos túbulos distal e coletor, que praticamente são impermeáveis à água.
Nesta porção, a absorção de água e Na+ é comandando principalmente
pelos hormônios antidiurético (ADH) e aldosterona, respectivamente. Eles
agem em células epiteliais diferenciadas denominadas de células
principais. Estas células possuem receptores tanto para o ADH como para
a aldosterona. A ativação dos receptores para o ADH induz a formação de
canais para água que amplificam a reabsorção de água em várias vezes.

A intensidade de excreção urinária (IE) de uma substância qualquer

é resultante da relação entre estas três intensidades: filtração glomerular
(IF), reabsorção tubular (IR) e secreção tubular (IS), sendo representada
pela seguinte fórmula: IE = IF – IR + IS.

O funcionamento da bexiga é coordenado em diferentes níveis do

sistema nervoso central (SNC), localizados na medula, na ponte e nos
centros superiores por meio de influências neurológicas excitatórias e
inibitórias que se dirigem aos órgãos do trato urinário inferior (TUI –
bexiga, aparelho esfincteriano e uretra) e da aferência sensitiva desses
órgãos.

A maior parte das funções do trato urinário inferior relaciona-se

com contração ou relaxamento de sua musculatura lisa. Várias etapas do
metabolismo celular relacionam-se com geração de força na musculatura
lisa do TUI. Potencialmente, cada uma delas pode ser alterada em

9
diferentes condições patológicas e contribuir para causar anormalidades
contráteis da bexiga. O sistema nervoso parassimpático atua
principalmente por meio da liberação de acetilcolina, que estimula os
receptores muscarínicos da parede vesical, promovendo sua contração.
Em condições normais, tal contração ocorre apenas durante a micção;
durante a fase de enchimento, a estimulação parassimpática permanece
inibida.

O funcionamento vesical pode ser modular e cada módulo se une

para formar um órgão esférico, semelhante aos gomos de uma bola de
futebol. Dessa forma, as unidades básicas de funcionamento vesical
seriam esses módulos, que podem se contrair de maneira independente
ou coordenada de acordo com as circunstâncias. Na hiperatividade
detrusora existiria uma atividade anormal e coordenada dos módulos,
enquanto uma atividade excessivamente localizada e sem coordenação
provocaria distorções na parede vesical, aumentando a sensação vesical
que pode ser responsável pela urgência. A micção se daria pela ativação
coordenada de todos os módulos.

De acordo com a interpretação anterior, o plexo miovesical auxilia

também na percepção da repleção vesical de duas maneiras: 1) através de
nervos que expressam transmissores típicos de nervos sensitivos e correm
próximos às células intersticiais e 2) pela ação da acetilcolina. Estudos
experimentais mostraram que a resposta à acetilcolina em segmentos
isolados de bexiga é afetada pelo volume vesical. Com baixo volume, a
atividade vesical é mínima, enquanto volumes elevados acompanham-se
de atividade fásica mais pronunciada. Falha no funcionamento do plexo
miovesical provocaria contração detrusora ineficiente, com resíduo
miccional. Tal fato poderia explicar por que a contratilidade vesical fica
frequentemente comprometida em pacientes idosos, nos quais o
fenômeno de denervação vesical é comum.

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 Pode-se descrever o ciclo miccional normal como simples processo
de liga-desliga, em que, num primeiro momento, ocorre inibição dos
reflexos da micção (inibição vesical por meio da estimulação simpática e
inibição da estimulação parassimpática) e ativação dos reflexos de
enchimento vesical (estimulação esfincteriana pudenda). Esse mecanismo
é alternado para ativação dos reflexos da micção (estimulação vesical
parassimpática) e inibição dos reflexos de enchimento (inibição da
ativação esfincteriana) e as duas fases alternam-se seguidamente.

Infecção do Trato Urinário

ITU é definida pela presença de bactéria na urina tendo como limite
mínimo definido a existência de 100.000 unidades formadoras de colônias
bacterianas por mililitro de urina (ufc/ml). Os sinais e sintomas associados
à infecção urinária incluem polaciúria, urgência miccional, disúria,
alteração na coloração e no aspecto da urina, com surgimento de urina
turva acompanhada de alterações no sedimento urinário, hematúria e
piúria (>10.000 leucócitos/mL). É comum a ocorrência de dor abdominal
mais notadamente em topografia do hipogástrio (projeção da bexiga) e no
dorso (projeção dos rins) podendo surgir febre.

Quanto à localização, é classificada como baixa ou alta. A ITU pode

comprometer somente o trato urinário baixo, caracterizando o
diagnóstico de cistite, ou afetar simultaneamente o trato urinário inferior
e o superior, configurando infecção urinária alta, também denominada de
pielonefrite.

A ITU baixa (cistite) apresenta-se habitualmente com disúria,

urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor suprapúbica. A febre nas
infecções baixas não é um sintoma usual. O antecedente de episódios
prévios de cistite deve sempre ser valorizado na história clínica. A urina
pode se apresentar turva, pela presença de piúria, e/ou avermelhada, pela

11
presença de sangue, causada pela presença de litíase e/ou pelo próprio
processo inflamatório.

A ITU alta (pielonefrite) se inicia habitualmente com quadro de

cistite, sendo frequentemente acompanhada de febre elevada,
geralmente superior a 38°C, associada a calafrios e dor lombar uni ou
bilateral. Febre, calafrios e dor lombar formam a tríade de sintomas
característicos da pielonefrite, estando presentes na maioria dos casos. A
dor lombar pode se irradiar para o abdômen ou para os flancos ou ainda,
para a virilha, situação que sugere mais fortemente a presença de litíase
renal associada. Os sintomas gerais de um processo infeccioso agudo
podem também estar presentes, e sua intensidade é diretamente
proporcional à gravidade da pielonefrite.

Um paciente é considerado portador de ITU de repetição quando

acometido por 3 ou mais episódios de ITU no período de doze meses.

O sexo feminino é mais vulnerável do que o sexo masculino para

ocorrência de infecção urinária. Mulheres adultas têm 50 vezes mais
chances de adquirir ITU do que os homens e 30% das mulheres
apresentam ITU sintomática ao longo da vida. Como a principal rota de
contaminação do trato urinário é por via ascendente, atribui-se esse fato à
menor extensão anatômica da uretra feminina e à maior proximidade
entre a vagina e o ânus, característica da genitália feminina.

Os fatores de virulência bacteriana de um lado e a integridade dos

mecanismos de defesa do hospedeiro do outro lado são os principais
fatores determinantes do curso da infecção.

12
 Litíase Urinária
Para haver a formação de cálculo, a urina deve conter uma
quantidade excessiva de minerais. Para todas as soluções, a urina
inclusive, existe uma quantidade máxima de sal que se pode ser dissolvida
numa solução estável. A concentração nesse ponto é denominada de
produto de solubilidade termodinâmico. Quando a concentração de um
sal é menor que o produto de solubilidade, a solução é dita subsaturada e
nesse ponto não ocorre cristalização desse sal nem a formação de cálculo.

Com aumento na concentração do sal acima de seu produto de

solubilidade, existe um segundo ponto em que a solução torna-se instável
e começa o processo de cristalização. Esse ponto é chamado de produto
de formação. A região entre o produto de solubilidade e o produto de
formação é chamada de região metaestável. Nessa região, o processo de
cristalização de novo é pouco provável de ocorrer, embora o crescimento
de um cristal já existente seja possível.

Nucleação é a formação da menor unidade de um cristal, o primeiro

passo na formação de um cálculo. Agregação é o processo em que ocorre
a junção dos cristais, resultante de forças intermoleculares e que leva ao
aparecimento de grandes partículas que podem ficar retidas no sistema
coletor. Retenção, para formação do cálculo é necessário a retenção do

13
cristal. Se cristais que sofreram nucleação e agregação forem eliminados
com o fluxo urinário, um cálculo clinicamente evidente não se formará.
Existem dois mecanismos propostos de retenção de um cristal. Numa
delas (hipótese da partícula livre), o processo de nucleação ocorreria
dentro da luz do túbulo. Com deslocamento do cristal pelos túbulos
renais, ocorre ria rápida agregação e formação de uma estrutura grande o
suficiente para ficar retida em nível das papilas renais. A segunda teoria
(hipótese da partícula fixa) preconiza que após lesão química no urotélio,
que normalmente atua impedindo a aderência do cristal, ocorreria
aderência de cristais num ponto do sistema coletor renal, prolongando o
tempo de exposição à urina supersaturada e facilitando a agregação e o
crescimento do cálculo.

CÁLCULOS COM CÁLCIO

Grande parte dos cálculos renais em adultos e crianças é composta

por sais de cálcio (Tabela 2). Em 76% dos pacientes, cálculos são
compostos de oxalato de cálcio (mono ou di-hidratado) e em 12% são
formados por fosfato de cálcio (hidroxiapatita ou brushita). Recorrência
nesses pacientes é frequente, com 30% de probabilidade em 5 anos, 50%
em 10 anos e 75% em 20 anos. Pacientes com doenças precursoras de
cálculos têm taxas de recorrência maiores que aqueles que têm cálculos
idiopáticos. Assim como em outras patologias, a doença calculosa decorre
de predisposição genética aliada a eventos diversos como, por exemplo,
dieta.

Hiperparatiroidismo primário

Calculose renal ocorre em 20% dos indivíduos com

hiperpatiroidismo e representa 5% dos pacientes com litíase. Em 85 a 95%
dos casos o adenoma localiza-se somente numa glândula paratireoide.
Elevação dos níveis paratormônios aumenta reabsorção tubular renal de
cálcio e maior produção de calcitriol, o que provoca maior absorção
intestinal de cálcio. Níveis séricos de cálcio ficam elevados, os de fosfato,

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diminuídos (PTH resulta em menor reabsorção tubular) e paratormônio
pode estar aumentado, mas nem sempre acima do limite superior.
Hipercalcemia que não suprime adequadamente o PTH é altamente
sugestiva de hiperparatiroidismo. Há elevação no cálcio urinário e os
cálculos podem conter tanto oxalato de cálcio quanto fosfato de cálcio. O
tratamento é cirúrgico, com remoção da glândula afetada, o resulta em
normalização dos níveis de cálcio e de fosfato, com diminuição das
recorrências.

Cálculos Infecciosos
Representam 10% dos cálculos renais e 75% dos cálculos
coraliformes. Têm como características seu potencial de morbidade e de
mortalidade, rápido crescimento e alta taxa de recorrência a partir de
fragmentos residuais de tratamento incompleto. Cálculos infecciosos se
formam quando o pH da urina é superior a 7,2 e há saturação de
magnésio, amônia e de íons fosfato. Urina humana é abundante em cálcio,
magnésio de fosfato, porém não se encontra amônia em concentrações
suficientes para precipitação da estruvita, que necessita de pH básico para
cristalizar.

Urease, produzida por certas bactérias durante episódio de infecção

urinária, ocasiona uma cascata de reações químicas que são pré-requisitos
para formação dos cálculos infecciosos. Urease tem sido encontrada em
numerosas bactérias, fungos e parasitas, porém é mais comum em
bactérias gram-negativas. Oitenta e sete por cento das infecções
relacionadas com cálculos são causadas pelo Proteus mirabilis.

15
Anotações

16
 Psicoterapias
Fundamentos: A Terapia Interpessoal (TIP) é um tipo de
tratamento psicológico para pessoas com depressão. Ela considera que a
depressão tem várias causas e está relacionada ao contexto social e às
relações pessoais. A TIP usa abordagens baseadas em evidências clínicas e
de pesquisa para ajudar os pacientes. A TIP foca na relação entre o humor
da pessoa e suas relações com os outros. Ela também leva em conta
fatores genéticos, químicos, desenvolvimentais e de personalidade que
podem influenciar a depressão. A TIP não tenta explicar a causa da
depressão, mas busca uma forma prática de tratar as pessoas deprimidas.
Na TIP, não se acredita que os problemas interpessoais sejam a única
causa da depressão. Em vez disso, reconhece-se que existe uma relação
de influência mútua, ou seja, os problemas interpessoais podem contribuir
para a depressão, assim como a depressão pode afetar os
relacionamentos. Um dos objetivos principais da TIP é ajudar os pacientes
a se comunicarem melhor, expressando suas necessidades e emoções de
forma eficaz.

Relações
Depressão
Interpessoais

Esquema do modelo teórico da TIP: relação entre depressão e problemas

interpessoais.

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 O terapeuta que usa a TIP reconhece que fatores inconscientes são
importantes, mas se concentra em fenômenos conscientes e pré-
conscientes. As técnicas usadas na TIP são semelhantes a outras terapias
de orientação analítica, mas são aplicadas de forma diferente. Na TIP, as
técnicas são usadas para tratar a depressão em vez de buscar insights
como nas terapias analíticas.

Antes, a TIP tinha uma abordagem baseada em um modelo

biológico de doença. Isso era para diferenciá-la da psiquiatria psicanalítica
que era dominante na época. No início, os ensaios clínicos comparavam a
TIP e outras terapias com medicamentos no tratamento de transtornos
específicos. Isso levava os pacientes a serem vistos como "doentes" e os
tirava temporariamente de suas responsabilidades. No entanto, isso fazia
com que os pacientes adotassem uma atitude passiva em relação à
doença, em vez de assumir responsabilidade por seu tratamento e pelas
mudanças em seu ambiente social e relações interpessoais.

Atualmente, a TIP se baseia em um modelo

biopsicossocial/cultural/espiritual de funcionamento psicológico. Em vez
de ver os transtornos mentais apenas como doenças médicas, a TIP
considera que o funcionamento do paciente é influenciado por sua
personalidade, temperamento, estilo de apego e também por fatores
biológicos, como genéticos e fisiológicos, no contexto de suas relações
sociais e suporte social geral.

Antes, a TIP tinha um número fixo de sessões e a terapia era

encerrada quando esse número era atingido. No entanto, agora
reconhece-se que não é benéfico terminar a terapia após um número
predeterminado e inflexível de sessões. Recomenda-se individualizar o
número de sessões com base no julgamento clínico, levando em
consideração a gravidade e a cronicidade do quadro, bem como o suporte
social do paciente. Além disso, as sessões não devem ser interrompidas
abruptamente, mas reduzidas gradualmente. Recomenda-se também
considerar a terapia de manutenção para a maioria dos pacientes, após a
fase aguda do tratamento, onde os conflitos interpessoais são tratados.
18
 Apesar dessas novas considerações, a TIP ainda é uma terapia
breve e limitada. Seu objetivo é ampliar a rede social do paciente, e o
terapeuta é um suporte importante no início, mas não deve assumir esse
papel indefinidamente. Tratamentos mais curtos ajudam o paciente a
fortalecer sua rede de apoio externa. Além disso, tratamentos mais longos
e intensos estimulam a relação transferencial, que não é o foco da TIP.

Fundamentalmente, o terapeuta de TIP tem cinco

tarefas:
1. Criar uma aliança terapêutica forte.

2. Identificar os padrões de comunicação mal-adaptados do paciente.

3. Ajudar o paciente a reconhecer esses padrões.

4. Ajudar o paciente a modificar esses padrões.

5. Ajudar o paciente a construir uma rede social de apoio melhor e a

utilizar mais acertadamente a rede preexistente.

19
 FASES DO TRATAMENTO

A TIP está estruturada em três fases: inicial, intermediária e final.

Na fase inicial, geralmente são realizadas de 1 a 3 sessões. O

objetivo principal é estabelecer o diagnóstico de depressão maior por
meio de uma análise detalhada do paciente, podendo ser utilizadas
escalas de depressão para quantificar a intensidade dos sintomas. Nessa
etapa, é importante obter uma história completa do indivíduo, com ênfase
nas relações interpessoais, através de um inventário interpessoal.

O inventário interpessoal consiste em uma revisão minuciosa das

relações interpessoais passadas e presentes, analisando-se o padrão de
relacionamento, expectativas mútuas e o impacto no funcionamento
social. Para auxiliar na construção desse inventário, o terapeuta pode
utilizar uma ferramenta gráfica chamada círculo interpessoal. Esse círculo
é composto por círculos concêntricos desenhados em um papel. No
círculo interno, o paciente escreve os nomes das pessoas com quem tem
um relacionamento mais íntimo; no círculo do meio, escreve os nomes das
pessoas com quem é próximo, mas não tão íntimo; e no círculo mais
externo, escreve os nomes das pessoas mais distantes.

Essa ferramenta é utilizada de forma criativa, flexível e cooperativa

junto com o paciente. Ela ajuda o terapeuta a ter uma visualização mais
precisa das relações do paciente, ao mesmo tempo em que permite que o
próprio paciente reflita sobre essas relações. Também é possível realizar
um exercício em que o paciente pense sobre como gostaria que seu
círculo interpessoal fosse após resolver suas dificuldades na terapia.

20
 Distante

Próximo

Íntimo

Círculo interpessoal

Na fase inicial, também são considerados o uso de medicamentos

antidepressivos e a avaliação de possíveis comorbidades clínicas. Após o
diagnóstico, o terapeuta fornece informações psicoeducativas ao paciente
sobre o que é a depressão, quais são as opções de tratamento e como a
psicoterapia pode ajudar a melhorar os sintomas. Em seguida, o terapeuta
apresenta a formulação interpessoal, que aborda a depressão em três
principais áreas de problema:

1. luto

2. disputa de papéis

3. transição de papéis

21
 Na formulação inicial da TIP, havia uma quarta área chamada
"déficit interpessoal", que se referia à falta de habilidades sociais para
iniciar e manter relações interpessoais, resultando em isolamento social
crônico. No entanto, os autores mais recentes da TIP propuseram a
remoção dessa área de problema, pois o déficit interpessoal é
considerado um estilo de apego duradouro, não uma crise interpessoal
aguda como as outras áreas. Portanto, o déficit interpessoal é entendido
como um fator psicológico, assim como outros estilos de apego, que
influenciam a forma como o paciente reage a um estressor interpessoal,
mas não são alvo de tratamento da TIP.

Na formulação atual da TIP, o conceito de luto foi expandido e não

se limita apenas à perda por morte. O luto pode ser experimentado pelo
paciente em situações de perda, mesmo que não envolvam a morte, como
um divórcio. Portanto, a definição de luto é baseada na experiência do
paciente, não na visão do terapeuta.

A área de "disputa de papéis" refere-se a conflitos significativos do

paciente com pessoas importantes em sua vida, que podem surgir de
expectativas irrealistas ou problemas de comunicação.

Já a "transição de papéis" abrange qualquer mudança no papel

social desempenhado pelo indivíduo, incluindo tanto eventos positivos
(como uma promoção) quanto negativos (como uma demissão). Nessa
área, o indivíduo enfrenta demandas internas e externas para assumir um
novo papel. Os novos papéis sociais podem ser relacionados a diferentes
fases da vida (como se tornar adulto, profissional ou pai) ou a eventos
acidentais (como lidar com uma doença crônica).

22
 Fase Intermediária: A fase intermediária da Terapia Interpessoal
(TIP) abrange aproximadamente 10 a 12 sessões e visa aplicar estratégias
específicas para abordar as áreas de problema identificadas. Durante essa
fase, o terapeuta concentra-se nos eventos atuais relacionados a essas
áreas problemáticas e procura estabelecer conexões entre eles e o humor
atual do paciente. Dependendo das preocupações apresentadas pelo
paciente, o terapeuta também investiga os sintomas de humor e outros
sintomas depressivos associados.

É importante ressaltar que, durante as sessões, o terapeuta observa

atentamente a forma como o paciente descreve as áreas de problema. Se
o paciente se concentra principalmente em descrever essas áreas, o
terapeuta assume o papel de questionar e explorar os sintomas de humor
e outros sinais depressivos que podem estar presentes. Por outro lado, se
o paciente enfatiza seus sintomas depressivos, o terapeuta procura
relacioná-los à área de problema selecionada como foco do tratamento.

Durante a fase intermediária, o terapeuta utiliza técnicas e

intervenções adequadas para ajudar o paciente a compreender e lidar
com os desafios interpessoais relacionados às áreas de problema
identificadas. O objetivo é promover a resolução dessas questões,
melhorar a comunicação e as habilidades sociais do paciente, além de
fortalecer suas relações interpessoais saudáveis. Essa fase é um período
de trabalho ativo, em que o terapeuta e o paciente colaboram de forma
efetiva para alcançar os objetivos terapêuticos estabelecidos.

Fase Final: A fase final da TIP ocorre nas últimas 2 ou 3 sessões do

tratamento e tem como propósito consolidar os ganhos terapêuticos
obtidos até o momento. Nessa fase, o terapeuta revisita os progressos
feitos durante a terapia e ajuda o paciente a desenvolver estratégias para
identificar e lidar com possíveis sintomas depressivos que possam surgir
no futuro.

23
 Durante as sessões finais, o terapeuta auxilia o paciente a refletir
sobre o que foi aprendido ao longo do tratamento, incentivando-o a
aplicar as habilidades e insights adquiridos em sua vida diária. Além disso,
é um momento de preparação para enfrentar desafios futuros de maneira
mais eficaz. O terapeuta e o paciente discutem formas de manter o
progresso alcançado, fornecendo recursos e sugestões para lidar com
possíveis recaídas ou situações estressantes.

A fase final da TIP também pode envolver o planejamento da

continuidade do cuidado, incluindo recomendações para terapia de
manutenção ou suporte contínuo, se necessário. O objetivo é capacitar o
paciente a se tornar mais autônomo e confiante em lidar com suas
questões interpessoais e sintomas depressivos, mesmo após o término do
tratamento.

Em resumo, tanto a fase intermediária quanto a fase final da TIP

desempenham papéis essenciais no processo terapêutico. Elas visam
promover o crescimento pessoal, a resolução de problemas interpessoais
e o desenvolvimento de estratégias eficazes para enfrentar sintomas
depressivos. Com um trabalho colaborativo entre o terapeuta e o
paciente, essas fases podem contribuir para uma melhoria significativa na
qualidade de vida do indivíduo.

24
 I. SESSÕES INICIAIS:
Manejo da depressão:
1. Revisar os sintomas depressivos: Durante o processo terapêutico, é
essencial que o terapeuta revise com o paciente os sintomas
característicos da depressão que ele está vivenciando. Isso envolve
identificar e discutir sinais como tristeza persistente, perda de
interesse ou prazer nas atividades, alterações no apetite e no sono,
fadiga, sentimentos de culpa ou desvalorização, dificuldade de
concentração, indecisão e pensamentos recorrentes de morte ou
suicídio. Essa revisão ajuda a estabelecer uma compreensão
compartilhada da experiência depressiva do paciente.

2. Nomear a síndrome: Ao nomear a síndrome como depressão maior

ou transtorno depressivo maior, o terapeuta está utilizando uma
terminologia reconhecida e valida a experiência do paciente. Essa
etapa é importante para reduzir o estigma associado à depressão,
bem como para ajudar o paciente a entender que sua condição é
tratável e que existem abordagens terapêuticas eficazes disponíveis.

3. Explicar a depressão como doença e seu tratamento: O terapeuta

deve fornecer informações psicoeducativas ao paciente sobre a
natureza da depressão como uma doença mental. Isso inclui
explicar que a depressão não é simplesmente uma questão de falta
de força de vontade ou fraqueza pessoal, mas sim uma condição
médica que afeta o funcionamento do cérebro e do sistema
nervoso. Além disso, é importante discutir as opções de tratamento
disponíveis, destacando a eficácia da psicoterapia, como a Terapia
Interpessoal (TIP), e, quando apropriado, a possibilidade de
considerar o uso de medicamentos antidepressivos.

25
 4. Avaliar a necessidade de medicamento: Durante a fase inicial da
terapia, o terapeuta deve realizar uma avaliação cuidadosa da
necessidade de medicamento antidepressivo. Isso pode envolver
uma discussão sobre a gravidade dos sintomas depressivos, o
impacto desses sintomas na vida diária do paciente, histórico de
resposta a tratamentos anteriores e possíveis comorbidades
clínicas. Em alguns casos, a combinação de psicoterapia e
medicação pode ser recomendada para um tratamento mais
abrangente. O terapeuta deve trabalhar em colaboração com um
médico ou psiquiatra para realizar uma avaliação completa e
considerar os benefícios e os possíveis efeitos colaterais dos
medicamentos antidepressivos.

Em resumo, o manejo da depressão na Terapia Interpessoal (TIP)

envolve revisar os sintomas depressivos, nomear a síndrome, explicar a
depressão como doença e seu tratamento, e avaliar a necessidade de
medicamento. Essas etapas são importantes para estabelecer uma base
sólida de compreensão e colaboração entre o terapeuta e o paciente,
visando uma abordagem terapêutica adequada e eficaz para lidar com a
depressão.

Relação da depressão com o contexto interpessoal:

Revisar as relações interpessoais ("inventário interpessoal") e como
elas se ligam aos sintomas depressivos atuais:

1. Natureza da interação com pessoas significativas: O terapeuta deve

explorar com o paciente a natureza de suas interações com pessoas
significativas em sua vida, como familiares, amigos, parceiros
românticos, colegas de trabalho, entre outros. Isso envolve
compreender a qualidade dessas relações, como o nível de intimidade,
apoio emocional, comunicação e conflitos presentes. Ao revisar essas
interações, é possível identificar padrões disfuncionais ou
problemáticos que possam contribuir para os sintomas depressivos do
paciente.
26
2. Expectativas mútuas entre o paciente e as outras pessoas significativas
e se elas foram preenchidas: É importante explorar as expectativas
que o paciente tem em relação às pessoas significativas em sua vida e
vice-versa. Isso inclui entender se essas expectativas foram atendidas
ou se houve uma falta de satisfação nesse aspecto. O terapeuta pode
investigar se o paciente sente que suas necessidades emocionais, de
apoio ou de conexão não estão sendo atendidas, o que pode ter
impacto na sua saúde mental.

3. Aspectos satisfatórios e insatisfatórios dos relacionamentos: O

terapeuta deve incentivar o paciente a refletir sobre os aspectos
satisfatórios e insatisfatórios de seus relacionamentos interpessoais.
Isso envolve identificar os momentos em que o paciente se sente bem,
apoiado e valorizado nas interações com os outros, bem como os
momentos em que se sente insatisfeito, desvalorizado ou
emocionalmente sobrecarregado. Essa análise permite uma
compreensão mais profunda dos fatores que contribuem para a
depressão e ajuda a direcionar o foco do tratamento.

4. Mudanças que o paciente gostaria que houvesse nas relações

interpessoais: O terapeuta deve explorar com o paciente as mudanças
que ele gostaria de ver acontecer em seus relacionamentos
interpessoais. Isso envolve identificar os aspectos específicos das
relações que o paciente deseja melhorar ou modificar, como a
comunicação, os padrões de interação, a resolução de conflitos, entre
outros. Ao identificar essas áreas de mudança desejada, o terapeuta
pode trabalhar com o paciente para desenvolver estratégias e
habilidades interpessoais que contribuam para a melhoria das relações
e, consequentemente, para a redução dos sintomas depressivos.

27
 Em suma, a relação da depressão com o contexto interpessoal na Terapia
Interpessoal (TIP) envolve revisar as relações interpessoais por meio do
"inventário interpessoal" e explorar como essas relações se ligam aos
sintomas depressivos atuais. Isso é feito ao compreender a natureza das
interações com pessoas significativas, as expectativas mútuas, os aspectos
satisfatórios e insatisfatórios dos relacionamentos, e as mudanças
desejadas pelo paciente. Essa análise ajuda a identificar os padrões
interpessoais disfuncionais que contribuem para a depressão e orienta o
tratamento para promover uma melhoria nas relações e no bem-estar
emocional do paciente.

Identificação das principais áreas de problema:

1. Determinar a área de problema relacionada ao episódio

depressivo atual e estabelecer as metas do tratamento: O
terapeuta deve trabalhar em conjunto com o paciente para
identificar a área de problema mais relevante e significativa que
está relacionada ao episódio depressivo atual. Isso pode envolver
uma análise das diferentes esferas da vida do paciente, como
relacionamentos, trabalho, saúde, família, entre outros. Ao
identificar a área de problema principal, o terapeuta e o paciente
podem estabelecer metas específicas de tratamento que visem
abordar e melhorar essa área em particular.

28
 2. Determinar qual relação ou aspecto(s) da relação está(ão)
associado(s) à depressão e o que deve mudar nele(s): Uma vez
identificada a área de problema principal, o terapeuta deve
investigar as relações interpessoais do paciente que estão
diretamente associadas à depressão. Isso envolve analisar as
interações, os padrões de comunicação, as expectativas mútuas e
outros fatores relevantes nas relações significativas do paciente. O
objetivo é compreender em que medida esses aspectos das
relações estão contribuindo para a depressão. Com base nessa
compreensão, o terapeuta e o paciente podem determinar as
mudanças necessárias nessas relações ou aspectos específicos das
relações, a fim de promover a melhoria do quadro depressivo.

Essa etapa de identificação das principais áreas de problema é crucial

na Terapia Interpessoal (TIP) para direcionar o tratamento de forma
efetiva. Ao determinar a área de problema relacionada ao episódio
depressivo atual, o terapeuta e o paciente estabelecem metas
terapêuticas claras e específicas. Além disso, ao identificar as relações ou
aspectos das relações associados à depressão e definir as mudanças
necessárias, é possível trabalhar de forma direcionada para melhorar os
padrões interpessoais disfuncionais e promover o bem-estar emocional do
paciente.

29
 Luto - Metas:
1. Facilitar o processo de luto: O terapeuta tem como meta auxiliar o
paciente no enfrentamento saudável do processo de luto. Isso
envolve criar um espaço terapêutico seguro onde o paciente possa
expressar suas emoções relacionadas à perda, como tristeza, raiva,
culpa e saudade. O terapeuta utiliza técnicas terapêuticas
adequadas para ajudar o paciente a compreender e lidar com o
impacto emocional da perda, promovendo um processo de
elaboração do luto que seja adaptativo e permita o paciente a se
adaptar à nova realidade sem a presença do que foi perdido.

2. Ajudar o paciente a restabelecer interesses e relações substitutas

para o que foi perdido: O terapeuta trabalha com o paciente no
sentido de explorar novas oportunidades e encontrar maneiras de
restabelecer interesses e atividades significativas que possam
preencher o vazio deixado pela perda. Além disso, o terapeuta
auxilia o paciente na reconstrução de relacionamentos e conexões
saudáveis que possam suprir as necessidades emocionais e sociais
que estavam anteriormente associadas àquilo que foi perdido. Essa
meta busca ajudar o paciente a encontrar um sentido renovado de
propósito e prazer na vida, mesmo após a experiência de uma perda
significativa.

Ao estabelecer essas metas relacionadas ao luto, a Terapia Interpessoal

(TIP) busca proporcionar suporte emocional e facilitar a adaptação do
paciente ao processo de luto. O terapeuta desafia crenças disfuncionais
associadas à perda, incentiva a expressão emocional saudável e ajuda o
paciente a construir um novo significado e propósito em sua vida após a
perda. Através do trabalho terapêutico, o paciente é capacitado a lidar de
forma mais eficaz com o luto e a restabelecer conexões e interesses que
promovam seu bem-estar emocional.

30
Estratégias para lidar com o luto na Terapia Interpessoal
Revisar os sintomas depressivos: O terapeuta revisa os sintomas
depressivos presentes durante o luto, ajudando a identificar seu impacto
no humor e no funcionamento do paciente.

Relacionar o início dos sintomas com a morte de alguém

significativo: O terapeuta explora a conexão entre o surgimento dos
sintomas depressivos e a perda do ente querido, ajudando o paciente a
compreender como a perda afetou sua saúde mental.

Reconstruir as relações do paciente com a pessoa que morreu: O

terapeuta auxilia o paciente a desenvolver um novo relacionamento
simbólico com a pessoa falecida, por meio de atividades como escrita de
cartas ou diálogos imaginários.

Descrever a sequência e as consequências dos eventos prévios,

durante e após a morte: O terapeuta encoraja o paciente a compartilhar a
história completa do processo de perda, incluindo eventos anteriores, a
própria morte e os acontecimentos que se seguiram. Isso ajuda o paciente
a processar os eventos de forma mais completa.

Explorar os sentimentos associados (negativos e positivos): O

terapeuta incentiva o paciente a expressar livremente seus sentimentos
em relação à perda, permitindo a expressão tanto de emoções negativas
(tristeza, raiva, culpa) quanto de emoções positivas (gratidão, amor),
ajudando o a lidar com a ambivalência emocional que pode surgir
durante o luto.

31
 Considerar formas possíveis de se envolver com os outros: O
terapeuta trabalha com o paciente para explorar diferentes maneiras de
se envolver com outras pessoas, mesmo após a perda significativa. Isso
pode incluir o desenvolvimento de novas relações, o fortalecimento de
conexões existentes ou a participação em grupos de apoio ou atividades
sociais, auxiliando no processo de luto e na reconstrução da vida após a
perda. Essas estratégias são aplicadas na fase intermediária da Terapia
Interpessoal (TIP) para lidar com a área específica de luto. Cada estratégia
busca facilitar a compreensão, a expressão emocional e a adaptação
durante o processo de luto do paciente.

Disputas interpessoais:
Metas
Identificar a disputa: O terapeuta ajuda o paciente a identificar a
área de problema que envolve conflito significativo com pessoas
importantes em sua vida.

Escolher um plano de ação: O terapeuta trabalha com o paciente

para selecionar uma estratégia ou abordagem para lidar com a disputa,
levando em consideração as necessidades e desejos do paciente.

Modificar as expectativas ou comunicações falhas: O terapeuta

auxilia o paciente a examinar e ajustar as expectativas irrealistas ou
comunicações inadequadas que contribuem para a disputa. O objetivo é
encontrar uma resolução satisfatória para ambas as partes envolvidas.
Essas estratégias são utilizadas na fase intermediária da Terapia
Interpessoal (TIP) para abordar problemas interpessoais específicos. Cada
estratégia visa identificar, planejar e modificar aspectos problemáticos das
relações, visando alcançar uma resolução satisfatória e melhorar a
qualidade dos relacionamentos do paciente.

32
 Para aplicar de maneira prática cada um dos pontos mencionados
na Terapia Interpessoal (TIP) em relação a disputas interpessoais, seguem
as orientações:

(1) Revisar os sintomas depressivos:

• O terapeuta revisa com o paciente os sintomas depressivos que

estão presentes durante a disputa.

• Isso ajuda a identificar como a disputa afeta o humor, o

comportamento e o bem-estar geral do paciente.

• Compreender os sintomas é essencial para desenvolver

estratégias terapêuticas eficazes.

(2) Relacionar o início dos sintomas com disputa aberta ou velada com
uma pessoa significativa:

• O terapeuta trabalha em conjunto com o paciente para

estabelecer uma conexão entre o início dos sintomas depressivos e a
disputa com a pessoa em questão.

• Explorar a relação entre a disputa e o surgimento dos sintomas

depressivos auxilia o paciente a compreender como a disputa influencia
sua experiência emocional.

(3) Determinar o estágio da disputa:

• O terapeuta ajuda a identificar em qual estágio a disputa se

encontra: renegociação, impasse ou dissolução.

• No estágio de renegociação, o foco é ajudar o paciente a

encontrar tranquilidade para facilitar a resolução.

• No estágio de impasse, é necessário aumentar a desarmonia para

reabrir a negociação e buscar alternativas.

• No estágio de dissolução, o terapeuta acompanha o paciente no

processo de luto relacionado à perda da relação.
33
(4) Entender como expectativas não recíprocas se relacionam com a
disputa:

• O terapeuta ajuda o paciente a explorar as expectativas não

recíprocas que estão relacionadas à disputa.

• Isso envolve identificar os temas da disputa, as diferenças em

expectativas e valores, as opções disponíveis, a chance de encontrar
alternativas e os recursos para modificar a relação.

(5) Existem paralelos em outras relações?

• O terapeuta e o paciente investigam se existem paralelos ou

padrões semelhantes de comportamento e disputa em outras relações
significativas.

• Analisam o ganho do paciente na disputa e também as

comunicações não verbais por trás do comportamento, como expressões
faciais, linguagem corporal e tom de voz.

(6) Como a disputa é perpetuada?

• O terapeuta e o paciente exploram como a disputa continua

acontecendo e sendo mantida ao longo do tempo.

• Identificam fatores que contribuem para a perpetuação da

disputa, como comportamentos repetitivos, respostas inadequadas ou
crenças limitantes.

• Compreender esses padrões permite que o paciente encontre

maneiras mais saudáveis de lidar com a disputa e interromper seu ciclo de
perpetuação.

34
 Essas estratégias são aplicadas durante a fase intermediária da TIP,
visando abordar as questões específicas relacionadas à disputa
interpessoal. Cada ponto busca facilitar a compreensão dos sintomas,
identificar a relação entre os sintomas e a disputa, determinar o estágio
da disputa, compreender as expectativas não recíprocas, explorar
paralelos em outras relações e examinar como a disputa é perpetuada. O
objetivo final é alcançar uma resolução satisfatória da disputa e promover
relacionamentos mais saudáveis para o paciente.

Metas:
(1) Elaborar e aceitar a perda do papel antigo:

• O terapeuta auxilia o paciente a reconhecer e processar a perda

do papel anterior seja por mudanças de vida, transições ou eventos.

• A meta é ajudar o paciente a compreender e aceitar

emocionalmente essa perda.

(2) Ajudar o paciente a olhar o novo papel como mais positivo:

• O terapeuta trabalha com o paciente para promover uma

perspectiva positiva em relação ao novo papel.

• Isso envolve identificar os aspectos positivos do novo papel e

ressaltar suas oportunidades e benefícios.

(3) Recuperar a autoestima por meio do desenvolvimento de um senso

de capacidade em relação às demandas do novo papel:

• O terapeuta apoia o paciente no desenvolvimento de habilidades

e competências necessárias para desempenhar o novo papel.

• Isso inclui identificar as demandas do novo papel, estabelecer

metas realistas e ajudar o paciente a desenvolver confiança e autoestima
em relação a essas demandas.

35
Estratégias:
(1) Revisar os sintomas depressivos:

• O terapeuta revisa com o paciente os sintomas depressivos que

estão presentes durante a transição de papéis.

• Isso ajuda a identificar como a transição afeta o humor, o

comportamento e o funcionamento geral do paciente.

(2) Relacionar os sintomas depressivos com a dificuldade em lidar com

alguma mudança de vida:

• O terapeuta auxilia o paciente a estabelecer uma conexão entre

os sintomas depressivos e os desafios associados à mudança de papéis.

• Isso envolve explorar os sentimentos de ansiedade, tristeza ou

falta de motivação relacionada à transição.

(3) Revisar os aspectos positivos e negativos do novo e do velho papel:

• O terapeuta trabalha com o paciente para analisar os aspectos

positivos e negativos tanto do papel anterior quanto do novo papel.

• Isso permite uma compreensão mais completa das perdas e

ganhos envolvidos na transição.

36
(4) Explorar os sentimentos acerca do que foi perdido:

• O terapeuta incentiva o paciente a expressar e processar os

sentimentos em relação ao que foi perdido com a mudança de papel.

• Isso pode incluir sentimentos de perda, tristeza ou nostalgia em

relação ao papel anterior.

(5) Explorar os sentimentos acerca da mudança em si:

• O terapeuta ajuda o paciente a explorar os sentimentos

associados à mudança em si, como ansiedade, medo ou incerteza.

• Isso permite que o paciente compreenda e lide melhor com as

emoções relacionadas à transição.

(6) Explorar as oportunidades no novo papel:

• O terapeuta ajuda o paciente a identificar as oportunidades de

crescimento, aprendizado e desenvolvimento pessoal que o novo papel
oferece.

Técnicas exploratórias:
As técnicas exploratórias são usadas na Terapia Interpessoal (TIP)
para facilitar a compreensão e a expressão dos problemas emocionais e
relacionais do paciente. Duas técnicas comumente empregadas são a
exploratória não diretiva e a busca direta de material.

37
1.1 Exploratória não diretiva:

• Nessa técnica, o terapeuta oferece um espaço seguro e acolhedor

para o paciente falar livremente sobre seus pensamentos, sentimentos e
experiências.

• O terapeuta não direciona a conversa de forma específica,

permitindo que o paciente explore seus próprios conteúdos emocionais e
relacionais.

• Essa abordagem encoraja o paciente a se expressar livremente,

sem interrupções ou julgamentos, facilitando a descoberta de insights e a
compreensão de si mesmo.

1.2 Busca direta de material:

• Nessa técnica, o terapeuta direciona a atenção do paciente para

tópicos específicos ou eventos relevantes.

• O terapeuta faz perguntas diretas para explorar áreas específicas,

como relacionamentos, experiências de vida, emoções ou crenças.

• Essa abordagem busca obter informações mais detalhadas sobre

as questões-chave, ajudando o paciente a aprofundar sua compreensão e
identificar padrões ou conexões relevantes.

Ambas as técnicas têm como objetivo promover a autoexploração, o

autoconhecimento e a reflexão do paciente, permitindo uma
compreensão mais profunda de seus problemas emocionais e relacionais.
O terapeuta pode alternar entre essas abordagens, dependendo das
necessidades e do processo terapêutico de cada paciente.

38
Técnicas Exploratórias - Simplificado

Exploração não diretiva: Essa técnica consiste em encorajar o

paciente a falar livremente usando perguntas abertas. É comumente
usada no início das sessões, como perguntar como o paciente tem se
sentido desde a última sessão. Também pode ser usada durante uma
discussão produtiva para ajudar o paciente a continuar falando, utilizando
expressões receptivas como "aham" e "sim, entendo", ou até mesmo
mantendo um silêncio receptivo.

Busca direta de material: Nessa técnica, o terapeuta procura

intencionalmente novos tópicos dentro de uma determinada área. Um
exemplo disso é fazer uma revisão sistemática dos sintomas depressivos
para avaliar a intensidade da depressão. Outro exemplo seria encorajar o
paciente a falar sobre uma pessoa importante em sua vida, como pedir
para falar mais sobre a esposa.

O encorajamento da expressão do afeto é uma parte importante da

Terapia Interpessoal (TIP), pois permite que o paciente lide de forma
saudável com suas emoções. Existem várias técnicas que o terapeuta pode
utilizar para promover essa expressão de afeto:

2.1 Aceitação de afetos dolorosos:

• O terapeuta cria um ambiente seguro e empático, onde o paciente

se sinta à vontade para expressar afetos dolorosos, como tristeza, raiva ou
medo.

• O terapeuta valida e aceita esses afetos, reconhecendo sua

importância e normalidade dentro do contexto do paciente.

• Essa aceitação permite que o paciente se sinta mais confortável

em compartilhar e explorar suas emoções mais difíceis.

39
2.2 Uso dos afetos nas relações interpessoais:

• O terapeuta incentiva o paciente a reconhecer e expressar seus

afetos nas relações interpessoais significativas.

• Isso envolve encorajar o paciente a comunicar seus sentimentos

de forma assertiva e a expressar suas necessidades emocionais aos outros.

• O objetivo é promover uma melhor compreensão e comunicação

nas relações, fortalecendo a conexão emocional com os outros.

2.3 Auxílio ao paciente para "gerar" afetos suprimidos:

• O terapeuta ajuda o paciente a identificar e explorar afetos que

foram suprimidos ou reprimidos ao longo do tempo.

• Por meio de técnicas terapêuticas, como a expressão emocional

por meio da escrita, da arte ou do diálogo imaginário, o paciente é
encorajado a acessar e expressar esses afetos que estavam bloqueados.

• Essa exploração e expressão de afetos suprimidos podem levar a

uma maior consciência emocional e ao processamento de questões não
resolvidas.

Essas estratégias visam facilitar a expressão autêntica dos afetos do

paciente, permitindo que eles sejam compreendidos, processados e
integrados de maneira saudável. Isso contribui para um maior
autoconhecimento, relacionamentos interpessoais mais satisfatórios e um
melhor bem-estar emocional geral. Encorajamento da Expressão do Afeto
- Simplificado O encorajamento da expressão do afeto é um conjunto de
técnicas que ajudam o paciente a expressar, compreender e lidar com
suas emoções. Dependendo do tipo e da natureza das emoções, três
técnicas podem ser utilizadas

40
Encorajamento da Expressão do Afeto – Simplificado

O encorajamento da expressão do afeto é um conjunto de técnicas que

ajudam o paciente a expressar, compreender e lidar com suas emoções.
Dependendo do tipo e da natureza das emoções, três técnicas podem ser
utilizadas:

1. Aceitação de afetos dolorosos: Muitos pacientes sentem culpa

excessiva por experimentarem raiva intensa ou atração sexual por pessoas
importantes em suas vidas. O papel do terapeuta é encorajar o paciente a
expressar esses sentimentos reprimidos ou não reconhecidos. Expressões
de validação podem ser usadas, como por exemplo, dizer: "É normal sentir
raiva em uma situação como essa" ou "Você deve ter sentido muita raiva".
Também é importante mostrar ao paciente que sentir raiva não significa
necessariamente agir de forma prejudicial.

2. Uso dos afetos nas relações interpessoais: Ao contrário de outras

abordagens terapêuticas, a TIP considera a expressão de emoções
intensas durante as sessões como terapeuticamente valiosa, mas não
necessariamente um objetivo fora delas. A melhora dos padrões de
relacionamentos interpessoais pode ocorrer tanto através da expressão
dos afetos, quanto, em certas circunstâncias, pela supressão das emoções.

3. Auxílio ao paciente para "gerar" afetos suprimidos: Alguns pacientes

têm dificuldade em expressar suas emoções em situações em que seria
apropriado fazê-lo. Por exemplo, podem não sentir raiva quando seus
direitos são desrespeitados. Nesses casos, é importante que o terapeuta
possa explicitamente identificar e comunicar ao paciente que eles estão
sendo abusados ou desrespeitados, incentivando-os a reconhecer e
expressar suas emoções reprimidas.

41
Clarificação:
A técnica de clarificação é uma abordagem usada na Terapia
Interpessoal (TIP) para ajudar o terapeuta a obter uma compreensão mais
clara dos problemas e questões apresentados pelo paciente. Consiste em
esclarecer e explorar detalhes específicos, buscando uma compreensão
mais profunda e precisa dos pensamentos, sentimentos e experiências do
paciente. A clarificação é realizada por meio de perguntas abertas e
reflexões cuidadosas, que encorajam o paciente a elaborar e fornecer
mais informações sobre sua experiência.

Durante a técnica de clarificação, o terapeuta pode:

1. Fazer perguntas exploratórias: O terapeuta faz perguntas abertas

para obter mais informações sobre a situação, os eventos relacionados e
as emoções envolvidas. Essas perguntas ajudam a esclarecer pontos
importantes e a obter uma visão mais completa do problema.

2. Repetir ou parafrasear: O terapeuta repete ou parafraseia o que

o paciente disse, usando suas próprias palavras. Isso ajuda a confirmar a
compreensão mútua e permite que o paciente verifique se o terapeuta
está captando corretamente suas experiências e sentimentos.

3. Explorar a ambivalência: O terapeuta pode identificar

ambivalências nas palavras ou sentimentos do paciente e explorar essas
contradições, buscando compreender as diferentes perspectivas e
emoções envolvidas. Isso ajuda o paciente a refletir sobre suas próprias
contradições internas e a desenvolver uma maior clareza sobre suas
necessidades e desejos.

4. Resumir e sintetizar: O terapeuta pode fazer um resumo dos

pontos discutidos e sintetizar as informações compartilhadas pelo
paciente. Isso ajuda a consolidar a compreensão mútua e permite que o
paciente veja um quadro mais claro de sua situação

42
Clarificação - Simplificado

O objetivo central da clarificação é tornar o material trazido pelo

paciente mais explícito e claro, ajudando-o a compreender melhor o que
está comunicando. Essa técnica é especialmente utilizada quando o
terapeuta tem uma hipótese em mente e o paciente está falando sobre
um tema próximo, sendo necessário garantir que o paciente entenda o
que está sendo discutido.

A clarificação pode ser feita de várias maneiras, como pedir ao

paciente para repetir ou reformular o que disse, o terapeuta reformular o
que o paciente disse, o terapeuta chamar atenção para as consequências
lógicas do que foi dito pelo paciente, ou destacar contrastes e
contradições presentes no discurso do paciente.

A análise da comunicação é uma técnica utilizada na Terapia

Interpessoal (TIP) para examinar os padrões de comunicação entre o
paciente e as pessoas significativas em sua vida. O objetivo é identificar
falhas na comunicação e compreender como essas falhas podem estar
contribuindo para os problemas interpessoais e sintomas depressivos do
paciente.

Durante a análise da comunicação, o terapeuta observa:

1. Estilos de comunicação: O terapeuta analisa os estilos de

comunicação do paciente e de outras pessoas envolvidas, como a família,
amigos ou parceiro(a). Isso inclui a forma como expressam seus
pensamentos, sentimentos e necessidades, bem como a maneira como
ouvem e respondem aos outros.

43
 2. Padrões de interação: O terapeuta observa os padrões de
interação entre o paciente e as pessoas significativas em sua vida. Isso
pode envolver a identificação de padrões de comunicação negativos,
como críticas constantes, evitação de conflitos ou falta de comunicação
aberta e sincera.

3. Comunicação não verbal: Além das palavras, o terapeuta presta

atenção às expressões faciais, linguagem corporal, tom de voz e outras
formas de comunicação não verbal. Esses aspectos podem fornecer pistas
adicionais sobre as emoções subjacentes, atitudes e dinâmicas de
relacionamento.

4. Comunicação implícita: O terapeuta também investiga as

mensagens implícitas ou não expressas na comunicação do paciente e de
seus relacionamentos. Isso envolve explorar as entrelinhas, os subtextos e
os significados ocultos que podem influenciar as interações interpessoais.

5. Obstáculos na comunicação: O terapeuta identifica quaisquer

obstáculos que possam estar dificultando uma comunicação eficaz. Isso
pode incluir falta de clareza nas mensagens, interpretações equivocadas,
suposições não comunicadas ou dificuldades em expressar emoções de
maneira adequada.

A análise da comunicação permite ao terapeuta compreender como

os padrões de comunicação podem estar afetando o relacionamento do
paciente com os outros e contribuindo para seus sintomas depressivos.
Com essa compreensão, o terapeuta pode ajudar o paciente a desenvolver
habilidades de comunicação mais saudáveis e eficazes, promovendo uma
melhor qualidade de relacionamento e bem-estar emocional

44
Análise da Comunicação – Simplificado

A análise da comunicação é uma técnica fundamental da TIP, usada

para examinar e identificar possíveis falhas na forma como o paciente se
comunica com pessoas importantes em sua vida. O terapeuta investiga
detalhadamente como o paciente se comunica verbal e não verbalmente
com os outros. Também busca compreender como o paciente pode deixar
de expressar emoções e pensamentos, ou como os expressa de forma
incompleta, exagerada ou em momentos inadequados.

Para atingir esse objetivo, o terapeuta propõe uma reconstrução

minuciosa das interações, como se o paciente estivesse "escrevendo uma
entrevista dialogada", na qual são descritas suas palavras, as palavras do
interlocutor, expressões faciais, tom de voz e gestos. A comunicação
inadequada pode ser responsável por conflitos interpessoais, mesmo
entre pessoas que se apoiam mutuamente, ou pode levar a problemas
insolúveis em relacionamentos onde existem expectativas irrealistas.

Alguns problemas comuns de comunicação incluem: usar

comunicação não verbal indireta em vez de confronto aberto; pressupor
erroneamente que a comunicação já ocorreu; pressupor erroneamente
que o outro já entendeu; utilizar comunicação verbal indireta; e o silêncio,
que pode encerrar uma disputa, mas expressando descontentamento sem
palavras.

Uso da Relação Terapêutica:

Nessa técnica, o foco da discussão é direcionado aos sentimentos

do paciente em relação ao terapeuta ou à terapia. Acredita-se que ao
explorar o "padrão de relacionamento interpessoal" com o terapeuta, o
paciente pode aprender sobre seus outros relacionamentos interpessoais.
Ao contrário de outras abordagens psicodinâmicas, na TIP, a relação entre
paciente e terapeuta não é o foco principal do tratamento, e a análise
dessa relação é realizada apenas de forma esporádica. Isso ocorre quando
os sentimentos em relação ao terapeuta são intensos e parecem interferir
negativamente no progresso do tratamento.
45
Técnicas de mudança de comportamento:
Técnicas Diretas

As técnicas diretas incluem intervenções como educação, alerta ou

ajuda direta ao paciente para resolver problemas práticos simples. No
entanto, essa técnica deve ser limitada, pois o objetivo do tratamento é
ajudar o paciente a agir de forma independente. Geralmente, é útil no
início do tratamento, quando a aliança terapêutica está sendo
estabelecida e o paciente deprimido apresenta sintomas mais intensos,
necessitando de intervenções práticas e objetivas. À medida que o
paciente melhora clinicamente, essas técnicas se tornam desnecessárias.

Análise de Tomada de Decisão

Essa técnica visa ajudar o paciente a identificar e avaliar as

diferentes alternativas e suas consequências na resolução de um
problema. Muitos pacientes deprimidos têm dificuldade em fazer escolhas
adequadas, muitas vezes porque não consideram todas as opções
disponíveis. O terapeuta faz perguntas para orientar a tomada de decisão,
como definir os objetivos desejados e avaliar as diferentes alternativas
possíveis. Essa técnica é utilizada quando o terapeuta já conhece o
paciente e seu contexto interpessoal, a fim de ajudá-lo a considerar as
opções de forma realista.

Role-playing

O role-playing consiste em o terapeuta assumir o papel de uma pessoa

significativa, encenando um diálogo durante a sessão. Essa técnica
permite analisar os sentimentos e o estilo de comunicação do paciente,
além de ajudá-lo a desenvolver formas alternativas de comportamento e
comunicação em seus relacionamentos interpessoais.

46
 Considerações Finais
Atualmente, a TIP é uma alternativa importante para o tratamento
dos episódios agudos de depressão maior e também tem mostrado
utilidade na manutenção da estabilidade emocional por meio da TIP-M.
Seu uso está crescendo tanto na literatura quanto na prática clínica, e
foram desenvolvidas adaptações para sua aplicação em outros transtornos
psiquiátricos.

Os idealizadores da TIP deixam claro que ela não se propõe a ser "a
melhor forma de tratamento para a depressão", mas sim mais uma opção
eficaz disponível para os clínicos aliviarem o sofrimento das pessoas com
depressão. A TIP, com seu formato de intervenções simples, base teórica
sólida e modelo explicativo aberto à pesquisa multidisciplinar, é um
excelente modelo a ser utilizado em pacientes deprimidos. Como
mencionado por Myrna Weissman, é a maneira como um psicoterapeuta
de orientação dinâmica sensato trataria um paciente deprimido.

Além disso, devido à universalidade das questões interpessoais nos

transtornos psiquiátricos e no sofrimento psíquico em geral, a TIP tem se
mostrado um modelo de psicoterapia bastante eclético e eficaz, não se
limitando mais apenas à depressão.

47
Anotações

48
Anotações

49
 Protocolo de Atendimento
Infecção Urinária
 Sistema Circulatório
 Sistema Linfático
 Sistema Urinário
 Sistema Endócrino
 Suprarrenal
 Hipófise
 Pulmão

Litíase Urinária
 Sistema Circulatório + circulação central
 Sistema Linfático + ponto de retenção
 Sistema Urinário + rins
 Suprarrenal
 Tireoide e Paratireoide
 Hipotálamo

50
 Referências
 https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331412997Urologia
_cap2.pdf

 https://cesad.ufs.br/ORBI/public/uploadCatalago/15183416022012
Fisiologia_Basica_aula_10.pdf

 https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/166

 https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331413510Urologia
_cap12.pdf

 https://www.saudedireta.com.br/docsupload/1331413510Urologia
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