COLÉGIO TÉCNICO CECON FORMIGA

EDUCAÇÃO PROFISSIONAL TÉCNICA DE NÍVEL

Curso Técnico em Enfermagem
1º e 2º Bimestres
EIXO TECNOLÓGICO: AMBIENTE E SAÚDE
MODULO: ASSISTÊNCIA ESPECIALIZADA EM SAÚDE
DISCIPLINA: NEFROLOGIA
PROF: MICHEEL DOUGLAS

1 - ANATOMO – FISIOLOGIA RENAL

As substâncias que não são absorvidas "para dentro" de nosso organismo são
eliminadas pelas fezes, ou seja, são excretadas, isto é, jogadas para fora do organismo.
O metabolismo (degradação) dos carboidratos e lipídios geram CO2 e H2O. O CO2 é
eliminado pelos pulmões enquanto que a água é em grande parte conservada dentro de nosso
organismo, sendo eliminada uma pequena parte dela através da urina, suor, expiração, etc.
Como o processo metabólico ocorre com todos os compostos moleculares existentes nos seres
vivos, devemos lembrar que as proteínas geram catabólitos (resíduos oriundos do
metabolismo) que precisam ser eliminados. Esses catabólitos são eliminados através dos
sistemas excretores cujo representante principal é o sistema urinário, porém a pele, através
das glândulas sudoríparas e os pulmões também participam ativamente desta função.
Assim a eliminação dos catabólitos nitrogenados, ou seja, os produtos gerados a
partir do metabolismo das proteínas (os aminoácidos, que constituem as proteínas
possuem um grupo amina: NH2) como a amônia, uréia, ácido úrico, uratos, serão
excretados através do suor (glândulas sudoríparas) e da urina (pelos rins).
O sistema renal tem como órgãos principais os rins, estes por sua vez, tem 4 funções
principais:
1- Depurar o sangue e promover excreção de metabólitos proteicos e nitrogenados.
2- controlar o pH sanguíneo
3- controlar o volume sanguíneo e assim controlar pressão arterial
4- secretar 2 hormônios: eritropoietina (induz produção de hemácias na medula óssea) e
renina-angiotensina (promove vasoconstricção e aumento de pressão arterial)

HOMEOSTASE: o famoso filósofo francês Claude Bernard disse: "Todos os

mecanismos vitais, apesar de sua diversidade, têm apenas uma finalidade, a de manter
constantes as condições de vida no ambiente interno". Todos os organismos vivos, mantêm,
em grau maior ou menor, o estado interno constante, o que se compreende por homeostase,
independente dos extremos do ambiente externo. As atividades reflexas do sistema nervoso e
os hormônios do sistema endócrino constituem as bases do controle da homeostase. Todas as
partes do corpo dos animais, em todas as fases do crescimento e da reprodução, encontram-
se sob sua influência. A situação, mesmo no animal mais simples, é tão complexa e pouco
compreendida, que os processos de regulação são, geralmente, tratados de modo
fragmentário, em termos de alguns aspectos facilmente mensuráveis e não como um todo
integrado. A pressão osmótica, a concentração de íons de hidrogênio e a temperatura são três
desses aspectos e cada um deles relaciona-se intimamente com a água.

OSMORREGULAÇÃO: a água é ingerida juntamente com o alimento e, em formas aquáticas,

entra até certo ponto por absorção. O protoplasma é o solvente e o transportador universal e
nenhum organismo pode prescindir desse líquido essencial. Por sua propriedade de difundir-se
através de membranas, a água é o veículo para a manutenção do estado constante. Os
líquidos do corpo de todos os animais são semelhantes entre si. A regulação da pressão
osmótica é simples para a maioria dos invertebrados marinhos de corpo mole (cartilaginosos),
porque seus líquidos do corpo encontram-se em equilíbrio (são isotônicos) com a água que os
circunda; as pressões são iguais interna e externamente e este equilíbrio é mantido graças a
sistemas especiais de controle osmótico existente no organismo desses animais. A água doce
contém apenas cerca de um centésimo da concentração salina da água do mar. Os líquidos do
corpo dos animais de água doce têm conteúdo salino superior ao do meio circundante
(hipertônicos) e a água tende a difundir-se para dentro; o excesso é eliminado de diversos
modos. Os protozoários o fazem por meio dos vacúolos pulsáteis, geralmente ausentes nas
formas marinhas. Outros animais de água doce têm nefrídios, tubos de Malpighi ou rins para
excretar o excesso. Esse trabalho de excreção necessita de energia, o que se comprova pela
taxa respiratória mais alta dos animais de água doce em comparação com espécies marinhas
afins.

Fig. 1 - Esquema geral do aparelho excretor no homem

Os principais órgãos excretores de um vertebrado são os dois rins, onde ocorrerá a

filtração do sangue, num processo que resulta na eliminação de cerca de 2 litros de líquido,
conhecido como urina. Na figura acima (fig.1), pode ser visualizado as partes que compõe o
sistema excretor urinário no homem, composto pelos rins, ureteres, bexiga urinária e uretra.

EXCREÇÃO NO HOMEM
O sangue chega ao rim através da artéria renal, que se ramifica muito no interior do órgão,
originando grande número de arteríolas aferentes, onde cada uma ramifica-se no interior da
cápsula de Bowman do néfron, formando um enovelado de capilares denominado glomérulo
de Malpighi.
O sangue arterial é conduzido sob alta pressão nos capilares do glomérulo. Essa pressão, que
normalmente é de 70 a 80 mmHg, tem intensidade suficiente para que parte do plasma passe
para a cápsula de Bowman, processo denominado filtração. Essas substâncias extravasadas
para a cápsula de Bowman constituem o filtrado glomerular, que é semelhante, em
composição química, ao plasma sanguíneo, com a diferença de que não possui proteínas,
incapazes de atravessar os capilares glomerulares.
O filtrado glomerular passa em seguida para o túbulo contorcido proximal, cuja parede
é formada por células adaptadas ao transporte ativo. Nesse túbulo, ocorre reabsorção ativa de
sódio. A saída desses íons provoca a remoção de cloro, fazendo com que a concentração do
líquido dentro desse tubo fique menor (hipotônico) do que do plasma dos capilares que o
envolvem. Com isso, quando o líquido percorre o ramo descendente da alça de Henle, há
passagem de água por osmose do líquido tubular (hipotônico) para os capilares sangüíneos
(hipertônicos) – ao que chamamos reabsorção. O ramo descendente percorre regiões do rim
com gradientes crescentes de concentração. Conseqüentemente, ele perde ainda mais água
para os tecidos, de forma que, na curvatura da alça de Henle, a concentração do líquido tubular
é alta.

Fig.4 - Filtração Renal

Esse líquido muito concentrado passa então a percorrer o ramo ascendente da alça de
Henle, que é formado por células impermeáveis à água e que estão adaptadas ao transporte
ativo de sais. Nessa região, ocorre remoção ativa de sódio, ficando o líquido tubular hipotônico.
Ao passar pelo túbulo contorcido distal, que é permeável à água, ocorre reabsorção por
osmose para os capilares sangüíneos. Ao sair do néfron, a urina entra nos dutos coletores,
onde ocorre a reabsorção final de água.
Dessa forma, estima-se que em 24 horas são filtrados cerca de 180 litros de fluido do
plasma; porém são formados apenas 1 a 2 litros de urina por dia, o que significa que
aproximadamente 99% do filtrado glomerular é reabsorvido.
Além desses processos gerais descritos, ocorre, ao longo dos túbulos renais,
reabsorção ativa de aminoácidos e glicose. Desse modo, no final do túbulo distal, essas
substâncias já não são mais encontradas.

Regulação da função renal

A regulação da função renal relaciona-se basicamente com a regulação da quantidade
de líquidos do corpo. Havendo necessidade de reter água no interior do corpo, a urina fica mais
concentrada, em função da maior reabsorção de água; havendo excesso de água no corpo, a
urina fica menos concentrada, em função da menor reabsorção de água.
O principal agente regulador do equilíbrio hídrico no corpo humano é o hormônio ADH
(antidiurético), produzido no hipotálamo e armazenado na hipófise. A concentração do plasma
sangüíneo é detectada por receptores osmóticos localizados no hipotálamo. Havendo aumento
na concentração do plasma (pouca água), esses osmorreguladores estimulam a produção de
ADH. Esse hormônio passa para o sangue, indo atuar sobre os túbulos distais e sobre os
túbulos coletores do néfron, tornando as células desses tubos mais permeáveis à água. Dessa
forma, ocorre maior reabsorção de água e a urina fica mais concentrada. Quando a
concentração do plasma é baixa (muita água), há inibição da produção do ADH e,
conseqüentemente, menor absorção de água nos túbulos distais e coletores, possibilitando a
excreção do excesso de água, o que torna a urina mais diluída.
Certas substâncias, como é o caso do álcool, inibem a secreção de ADH, aumentando
a produção de urina.
 Além do ADH, há outro hormônio participante do equilíbrio hidro-iônico do organismo: a
aldosterona, produzida nas glândulas supra-renais. Ela aumenta a reabsorção ativa de sódio
nos túbulos renais, possibilitando maior retenção de água no organismo. A produção de
aldosterona é regulada da seguinte maneira: quando a concentração de sódio dentro do túbulo
renal diminui, o rim produz uma proteína chamada renina, que age sobre uma proteína
produzida no fígado e encontrada no sangue denominada angiotensinogênio (inativo),
convertendo-a em angiotensina (ativa). Essa substância estimula as glândulas supra-renais a
produzirem a aldosterona.
A função renal é regulada por influências neurais e hormonais. As mais importantes
dessas influências são:
Nervos simpático renais
Sistema renina-angiotensina: Conjunto de peptídeos, enzimas e receptores envolvidos em
especial no controle do volume de líquido extracelular e na pressão arterial.
Aldosterona: Homônio esteróide sintetizado na zona glomerulosa do córtex das glândulas
supra-renais. Faz regulação do balanço de sódio e potássio no sangue.
Peptídeo natriurético atrial: É um peptídeo relacionado com a diminuição da pressão arterial,
secretado por células musculares cardíacas atriais.
Hormônio antidiurético: Hormônio que é secretado quando o corpo está com pouca água;
fazendo com que os rins conservem a água, concentrando e reduzindo o volume da urina.
Prostaglandinas: São substâncias que agem como hormônios locais, são ácidos graxos
produzidos por quase todas as células do corpo. Sua ação varia de acordo com a célula alvo,
sendo sua vida útil muito curta.
Hormônio paratireóideo: Reconhecido por ser um agente catabólico ósseo, entretanto,
quando administrado intermitentemente apresenta-se como fator anabólico ósseo.
Vitamina D: Vitamina que promove a absorção de cálcio, essencial para o desenvolvimento
normal dos ossos e dentes.
Após as reações do metabolismo as células do nosso organismo precisam eliminar as
excretas que produziram. A urina é composta basicamente de resíduos orgânicos: uréia,
creatinina, amônia, ácido úrico e outros.
A produção de urina é controlada de diversas maneiras. A filtração é diretamente
influenciada pela pressão sangüínea, que por sua vez, é influenciada pela epinefrina da medula
adrenal que constringe os vasos sangüíneos dos glomérulos.
Os hormônios produzidos pelo córtex da adrenal (aldosterona e cortisol), influenciam a
reabsorção de sódio, cloreto e glicose pelos túbulos renais e a eliminação de potássio. A
reabsorção da água é o processo mais importante da função renal. Cerca de 80% da água do
líquido tubular é, provavelmente, recapturada por difusão direta para os capilares e, destes,
para o sistema venoso, pela atração dos colóides do sangue.
Outra porção da água é reabsorvida na alça de Henle e na parte distal do túbulo, por
um mecanismo controlado pelo hormônio antidiurético (ADH) secretado pela hipófise.

Secreção de H+: as células dos túbulos proximais e distais, como as células das glândulas
gástricas, secretam íons hidrogênio. A acidificação também ocorre nos ductos coletores. A
reação que é primariamente responsável pela secreção de H+ no túbulo proximal é a troca Na+
por H+. Isto é um exemplo de transporte ativo secundário. A saída de Na+ das células para
espaços intercelulares é mediada por uma enzima chamada Na+-K+ ATPase, que diminui o
Na+ intracelular e isto causa entrada de Na+ nas células do lúmem tubular com saída de H+. O
H+ vem da dissociação intracelular do H2CO3, em HCO3– e H+, que se difunde para o líquido
intersticial.

Anidrase Carbônica: catalisa a formação de H2CO3 e drogas que inibem a anidrase

carbônica deprimem ambas, a secreção do ácido pelo túbulo proximal e reações que
dependem dela.
Destino do H+ na Urina: a quantidade de ácido secretada depende de fatos subseqüentes
que ocorrem na urina tubular. O gradiente máximo de H+ contra o qual o mecanismo de
transporte pode secretar, nos homens, corresponde ao pH da urina de cerca 4, 5, isto é, a
concentração de H+ na urina é 1000 vezes a concentração no plasma; pH 4, 5, é o pH-
limitante. Se não existissem tampões ou outras substâncias que "fixam" H+ na urina, este pH
poderia ser alcançado rapidamente, e a secreção de H+ parada. No entanto, três importantes
reações no líquido tubular removem H+ livre, permitindo que mais ácido seja secretado.
Estas são as reações com HCO3 - para formar CO2 e H2O, com HPO4 ²- para formar H2PO4-
e com NH3 para formar NH4+.

Referencias Bibliográficas
GUYTON, A.C. Fisiologia Humana. 5ª ed., Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1981.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed.,
2006.
2 - INSUFICIENCIA RENAL AGUDA
2.1 - Introdução
Os rins são essenciais à homeostase, não apenas porque eliminam produtos indesejáveis do
metabolismo, como também por manter constantes o volume extracelular, a concentração
extracelular de potássio, a pressão osmótica e o equilíbrio ácido-base do organismo, além de
desempenhar um papel fundamental na regulação da pressão arterial e de desempenhar
funções endócrinas, como a produção de eritropoietina e da forma ativa da vitamina D.
A importância dos rins torna-se evidente quando se observam as conseqüências da perda de
função renal. O indivíduo em insuficiência renal retém progressivamente os produtos do
metabolismo nitrogenado, como a uréia, acumula líquidos sob forma de edema, perde a
capacidade de diluir e concentrar a urina e torna-se incapaz de regular o equilíbrio ácido–base
ou de manter o balanço e os níveis plasmáticos de eletrólitos tais como sódio, potássio,
magnésio, cálcio e fósforo. Se a perda de função renal ocorrer lentamente devido à perda
progressiva de néfrons (nefropatias progressivas), os néfrons remanescentes podem adaptar-
se e manter a homeostase durante um longo período – o indivíduo desenvolve uma
insuficiência renal crônica. Se no entanto a perda de função renal ocorrer de modo abrupto, o
indivíduo terá desenvolvido uma insuficiência renal aguda (IRA). O impacto da disfunção renal
será imediato e potencialmente grave: o indivíduo desenvolve rapidamente retenção de uréia e
outros catabólitos, acidose metabólica, distúrbios eletrolíticos, tais como hiperpotassemia e
hiponatremia, retenção de volume, podendo desenvolver, por exemplo edema pulmonar.
Quando a perda da função renal é muito grave, o paciente não chega a sobreviver mais do que
alguns dias na ausência de tratamento intensivo. A IRA é portanto definida como uma perda
significativa e abrupta da função renal. Apesar de seu caráter potencialmente catastrófico, a
IRA é em princípio reversível e as chances de recuperação de um paciente sem alteração de
outros órgãos são grandes. No entanto, os mecanismos que conduzem à IRA são
extremamente complexos.

2.2 - Classificação da IRA

A IRA é classificada em três grandes grupos, de acordo com os mecanismos

básicos que levam à disfunção renal: 1) IRA pré-renal. 2) IRA renal. 3) IRA pós-renal.

2.2.1Principais causas de IRA

I. Causas pré-renais:
1. Cardiovasculares: diminuição do débito cardíaco
 agudas: Infarto agudo do miocárdio, trauma, arritmias, hipertensão maligna, tamponamento
pericárdico, doenças valvulares
 crônicas: miocardiopatias (isquêmicas, hipertensivas), disfunções valvulares
2. Hipovolemia:
 perdas gastrointestinais: vômitos, diarréia
 perdas renais: nefropatias perdedoras de sal, uso de diuréticos, diurese osmótica
3. Diminuição da volemia arterial efetiva:
 estados hipoalbuminêmicos: síndrome nefrótica, doença hepática avançada, desnutrição
 causas físicas: peritonites, queimaduras, traumatismos
 vasodilatação periférica: hipotensão arterial, choque, sepsis, síndrome hepatorenal

II. Causas renais:

1. Necrose tubular aguda (NTA)
 isquêmica: hipovolemia, hipoperfusão renal
 tóxica: aminoglicosídeos, antifúngicos (anfotericina B), drogas imunosupressoras (CsA,
FK506), antivirais (aciclovir), contrastes radiológicos, pigmentos (hemoglobina, mioglobina),
metais pesados, peçonhas
2. Nefrites intersticiais:
 drogas: penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, sulfonamidas, diuréticos (furosemida,
tiazídicos, clortalidona ), anti-inflamatórios não-hormonais
 infecções
 infiltração: linfomas, leucemias, sarcoidose
 imunológica: Sjoëgren, uveíte-nefrite intersticial
3. Doenças vasculares:
 inflamatórias (vasculites): glomerulonefrite necrotizante pauci-imune, poliarterite nodosa,
granulomatose de Wegener, doença do soro
 microangiopática: síndrome hemolítico-urêmica (SHU), púrpura trombocitopênica trombótica
(PTT), hipertensão maligna, esclerodermia
4. Glomerulopatias:
 pós-infecciosa: Streptococcus, vírus, endocardite, abscessos abdominais, shunts
 glomerulonefrite membranoproliferativa
 GN rapidamente progressiva: lupus eritematoso sistêmico (LES), idiopática, Goodpasture,
poliarterite, granulomatose de Wegener, púrpura de Henoch-Schönlein, SHU, esclerodermia

III. Causas pós-renais:

1. Ureteral e pélvica:
 obstrução intrínseca: coágulos, cálculos, infecções fúngica e bacteriana
 obstrução extrínseca: tumores, fibrose retroperitoneal, ligadura inadvertida de ureteres
2. Vesical:
 cálculos
 coágulos
 hipertrofia ou neoplasia prostática
 carcinoma de bexiga
 neuropatia
3. Uretral:
 estreitamentos
 fimose

Nos casos em que o rim está funcionalmente íntegro mas a perfusão sangüínea que a
ele chega está reduzida, a IRA é denominada pré-renal. Essa hipoperfusão renal é geralmente
causada por hipovolemia aguda, como por exemplo, em casos de desidratação por perdas
gastrointestinais ou hemorragia grave. No entanto, pode decorrer também de situações em que
a volemia arterial efetiva está reduzida, como por exemplo na insuficiência cardíaca congestiva
grave, na cirrose hepática e na síndrome nefrótica por “underfilling”. Esse quadro é
essencialmente reversível se o distúrbio volêmico for corrigido em tempo. No entanto, a
manutenção prolongada dessa hipoperfusão renal pode causar lesão e necrose de células
tubulares, principalmente nos segmentos renais localizados na medula externa (pars recta do
túbulo proximal e porção espessa da alça de Henle).
Nesse caso, instala-se um quadro de IRA renal, caracterizado principalmente por
necrose tubular aguda (NTA), embora possam aparecer outras alterações, à vezes sutis, como
a condensação de cromatina nuclear, as lesões de cristas mitocondriais e a vacuolização
citoplasmática, freqüentemente visíveis apenas à microscopia eletrônica. A IRA renal, também
denominada intrínseca, parenquimatosa, orgânica, ou estabelecida, constitui a modalidade
mais comum de IRA. Cerca de 70-90% dos casos de IRA renal decorrem de NTA, enquanto o
restante é causado por vasculites, glomerulopatias agudas e nefrites intersticiais. O quadro de
IRA renal é freqüentemente caracterizado por perda quase total da função renal, o que exige
tratamento em ambiente hospitalar, muitas vezes de natureza intensiva com uso de métodos
dialíticos. Apesar de sua gravidade, a IRA renal é potencialmente reversível, se tratada
adequadamente. A alta letalidade da IRA deve-se em grande parte ao fato de que esses
pacientes freqüentemente apresentam falência de outros órgãos e complicações graves como
sangramentos e infecções que podem evoluir para septicemias.
Na IRA pós-renal, o fluxo urinário é dificultado ou mesmo interrompido por obstrução
mecânica das vias urinárias, devido por exemplo à presença de cálculos ou crescimento
tumoral. Essa modalidade de IRA é potencialmente reversível caso seja realizada a
desobstrução precoce das vias urinárias. No entanto, a recuperação pode ser mais difícil ou
evoluir para NTA se a duração do processo obstrutivo tiver sido demasiado longa.

2.3 - Diagnóstico da IRA

O primeiro dado clínico a levantar a suspeita diagnóstica de IRA é evidentemente o
fluxo urinário. A diminuição do fluxo urinário a valores inferiores a 400 ml/dia é considerada
oligúria. Esse limite foi assim definido por corresponder ao volume mínimo necessário à
excreção diária de solutos como a uréia, o sódio e o potássio. No entanto, aproximadamente
50% dos casos de IRA observados atualmente são da forma não-oligúrica. Um dos fatores
responsáveis por essa tendência é o crescimento do uso de drogas nefrotóxicas. Além disso,
os médicos tendem cada vez mais a intervir de modo precoce e enérgico nesses casos,
procurando restaurar o volume intravascular e utilizar diuréticos precocemente. Assim, o
achado de um volume urinário superior a 400 ml/dia não exclui de modo algum o diagnóstico
de IRA.
O parâmetro laboratorial mais utilizado para a definição de insuficiência renal (sem no
entanto distinguir entre insuficiência renal aguda ou crônica) é a medida da concentração
plasmática de creatinina (Pcreat). Esta substância é produzida pelos músculos de forma
constante, sendo eliminada principalmente por filtração glomerular. No entanto, este é um
método pouco sensível, pois a Pcreat só se elevará de forma inequívoca quando o RFG for
inferior a 50% do normal. Mais ainda, como a Pcreat depende da massa muscular, pode
apresentar níveis enganosamente baixos em indivíduos com massa muscular reduzida, como
idosos, pacientes desnutridos, crianças etc. Assim, níveis de creatinina plasmática acima de
1,5 mg/dl praticamente confirmam o diagnóstico de insuficiência renal, mas "níveis normais" de
creatinina não excluem essa possibilidade.
Uma vez diagnosticada a insuficiência renal, é essencial definir se esta é crônica ou
aguda. Anamnese e exame físico cuidadosos são fundamentais para este diagnóstico. A
história clínica de insuficiência renal crônica (IRC) costuma ser pobre, devido à natureza
insidiosa do processo, oligossintomático até os seus estágios mais avançados. Essa
característica da IRC decorre da grande capacidade de adaptação dos néfrons remanescentes
à perda progressiva de massa renal. Por outro lado, a IRA geralmente tem história de curta
duração, com fator desencadeante definido e sintomatologia exuberante. Um exame de grande
valia é a ultrassonografia renal. Rins pequenos e/ou com perda da delimitação córtico-medular
são indicativos de IRC, enquanto rins de tamanho normal com córtex preservada são
fortemente sugestivos de IRA.

2.4 - Manifestações clínicas da IRA

A queda abrupta da filtração glomerular faz com que várias substâncias tóxicas
normalmente eliminadas pelo rim, principalmente os catabólitos finais dos compostos
nitrogenados, como a uréia, passem a ser retidas. Essa retenção provoca disfunções em vários
órgãos e sistemas e origina o quadro clínico de uremia, que é a manifestação mais dramática
da insuficiência renal. Apesar do nome, sabe-se hoje que a uréia não é o principal responsável
pela síndrome urêmica, não havendo ainda consenso acerca de qual ou quais são as principais
toxinas causadoras desse quadro. Na IRA renal oligúrica, em que ocorre lesão renal grave, os
rins perdem, além de sua função de eliminar escórias, também a capacidade de regular o
balanço de água e sódio, o que provoca retenção de fluidos e o desenvolvimento de
hipertensão e edema, incluindo o edema agudo pulmonar, com conseqüências obviamente
graves e potencialmente mortais. Se o balanço positivo de água predominar em relação ao de
sódio, pode ocorrer hiponatremia e edema intracelular, com graves conseqüências
neurológicas.
A IRA compromete também a excreção de outros eletrólitos além do sódio. A alteração
eletrolítica potencialmente mais perigosa provocada pela IRA é a hipercalemia, que pode
causar arritmias graves e mesmo mortais. Quadros de acidose metabólica com anion gap
normal ou elevado são comuns. Finalmente, as funções renais endócrinas também podem ser
prejudicadas, o que pode gerar anemia e distúrbios do metabolismo do cálcio. É freqüente a
ocorrência de hipocalcemia, hiperfosfatemia e hipermagnesemia, que usualmente não
necessitam de correção.
O quadro clínico da NTA persiste durante 2 a 4 semanas, até que ocorra a recuperação
das estruturas renais comprometidas, com resolução das micro-obstruções tubulares e
regeneração dos túbulos necrosados. Usualmente, a recuperação da diurese precede a
normalização da filtração glomerular, o que possivelmente reflete o tempo necessário a que se
refaça completamente a anatomia dos túbulos e a polarização das células. Vale ressaltar que
essa regeneração nem sempre acontece: cerca de 1 a 5% dos pacientes com IRA jamais
recuperam a função renal, evoluindo para IRC terminal e tornando-se permanentemente
dependentes de diálise.

2.5 - Tratamento e profilaxia da IRA

A conduta profilática mais importante para a prevenção da NTA é a otimização rápida e
adequada do volume intravascular e do débito cardíaco. Mesmo em quadros de IRA renal já
estabelecida, deve-se manter o doente convenientemente hidratado para evitar agressão
isquêmica adicional ao rim (obviamente o excesso de volume deve ser evitado com rigor ainda
maior). Drogas e substâncias nefrotóxicas devem ser utilizadas judiciosamente, sempre com
monitoração da função renal. Patologias específicas como glomerulites, vasculites e nefrites
intersticiais devem ser adequadamente tratadas. Conforme discutido acima, quadros de
obstrução renal devem ser resolvidos com a maior rapidez possível.
Por outro lado, uma vez instalado o quadro de NTA, não existe conduta capaz de
revertê-lo. O tratamento desses pacientes baseia-se essencialmente em medidas de suporte,
essenciais para manter o paciente em boas condições clínicas enquanto se aguarda a
recuperação da função renal. Estas medidas incluem prevenção e tratamento da hipervolemia
(e também, quando necessário, da hipovolemia), a prevenção e o tratamento da hiponatremia e
da hipercalemia, a profilaxia de sangramentos digestivos, a nutrição adequada e a prevenção
de infecções. Alguns clínicos recomendam o uso de diuréticos de alça, numa tentativa de trazer
o fluxo urinário a níveis mais próximos dos fisiológicos. Com isso, busca-se tornar mais fácil a
manutenção do balanço hídrico do paciente, sem necessidade de diálise. Outros argumentam
que esse procedimento pode transformar a IRA renal oligúrica em uma não oligúrica,
melhorando assim o prognóstico da doença. Não se estabeleceu até o momento se essa
conduta tem realmente um impacto benéfico sobre o prognóstico e a sobrevida desses
pacientes.
Quando as conseqüências clínicas da IRA chegam a ameaçar a sobrevivência imediata
do paciente e não respondem ao tratamento convencional, não resta outra alternativa a não ser
o tratamento dialítico. São indicações clássicas de diálise as manifestações características da
síndrome urêmica, tais como a presença de vômitos incoercíveis, sangramentos, pericardite ou
confusão mental. Indica-se também a realização de tratamento dialítico quando o paciente
manifesta tendência, não responsiva a tratamento clínico, à retenção de fluidos e ao
desenvolvimento de hipervolemia e edema pulmonar. Também a hipercalemia e a acidose
persistentes exigem essa indicação.
Nos últimos anos diversos métodos dialíticos têm se tornado disponíveis para o
tratamento da IRA.

Referencias Bibliográficas
GUYTON, A.C. Fisiologia Humana. 5ª ed., Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1981.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed.,
2006.
3 - INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A Insuficiência Renal Crônica é uma doença progressiva, caracterizada por uma
crescente incapacidade do rim em manter níveis normais dos produtos do metabolismo das
proteínas e valores normais da pressão arterial e do hematócrito, bem como o equilíbrio àcido-
básico. Como conseqüência haverá elevação das concentrações séricas ou plasmáticas de
todos os catabólicos derivados principalmente do metabolismo protéico, tipificados pelo
aumento da uréia.
Quando o nível sérico de creatinina no adulto atinge cerca de 3 mg/dl, e nenhum dos
fatores na patogenia da doença renal é reversível, a doença renal tende a evoluir para a
Insuficiência Renal Crônica Terminal (IRCT) no decorrer de um período de tempo muito
variável (que se estende de alguns anos até vinte a vinte e cinco anos).
O resultado final de múltiplos sinais e sintomas decorrentes da incapacidade renal em
manter a homeostasia interna do organismo, uma vez instalada, leva à necessidade de manter
um tratamento contínuo para substituir a função renal.
Não existem dados fidedignos no Brasil sobre a incidência e a prevalência de
Insuficiência Renal Crônica Terminal. Baseado no censo realizado pela Sociedade Brasileira de
Nefrologia, cerca de 49.000 pacientes encontravam-se em tratamento dialítico no Brasil ao final
do ano de 2001. A incidência, ou seja, o número de pacientes que entram em diálise por ano, é
estimada em 70 por milhão, o que indicaria uma entrada de 11.900 pacientes novos por ano
em tratamento dialítico. Estes dados revelam que no Brasil possivelmente um grande número
de pacientes não está sendo identificado a tempo de receber o tratamento indicado.
As causas da IRC terminal são bem conhecidas, entretanto, devido à velocidade
variável de sua progressão, a prevalência e a freqüência relativa dos diferentes tipos de
doença renal crônica não estão bem definidas. Freqüentemente, as doenças sistêmicas afetam
e destroem potencialmente os rins, sendo que dois terços dos casos incidentes resultam de
diabetes ou de hipertensão.
Quanto ao DM, verifica-se o desenvolvimento de IRC em cerca de 30% dos indivíduos
com diabetes tipo 1 e tipo 2, com incidência máxima dentro de cerca de quinze anos após a
instalação do DM. Os indicadores de desenvolvimento de glomeruloesclerose diabética
consistem em hipertensão, controle glicêmico inadequado, microalbumunúria e aparecimento
de doença vascular retiniana proliferativa. O fármaco de escolha para pacientes diabéticos com
hipertensão e/ou microalbuminúria ou proteinúria fixa consiste num inibidor da enzima
conversora de angiotensina (ECA) ou num bloqueador dos receptores de angiotensina II.
Qualquer idade, sexo ou raça pode ser acometida pela IRC. No Brasil, cerca de 60%
dos pacientes com Insuficiência Renal Crônica estão na faixa etária entre trinta e sessenta
anos, sendo 15% abaixo dos trinta anos e 25% acima dos sessenta anos. Cerca de 60% são
do sexo masculino e 40% do sexo feminino. Em relação à raça, têm-se apenas dados
americanos: 60% de brancos, 33% de negros e 7% de outros.
Independente da causa primária responsável pela perda de néfrons, alguns deles
costumam sobreviver ou sofrer lesão menos grave. Esses néfrons remanescentes adaptam-se
e aumentam de tamanho, com acentuado aumento a depuração por néfron.
A doença renal pode progredir independentemente da presença do fator causal inicial.
Durante a evolução da doença, um número progressivamente menor de néfrons segue
funcionando adequadamente. Não se sabe com exatidão como se dá o caráter progressivo 6.
Ocorre hipertrofia glomerular, acentuado aumento do fluxo plasmático glomerular e da
taxa de filtração glomerular (TFG) por néfron individual e elevação da pressão capilar. Verifica-
se o desenvolvimento de glomeruloesclerose focal nesses glomérulos, que finalmente se
tornam não funcionais. Simultaneamente com o desenvolvimento da glomeruloesclerose focal,
a proteinúria aumenta de modo acentuado, e ocorre agravamento da hipertensão sistêmica.
Outros mecanismos de progressão provavelmente importantes na esclerose dos glomérulos
adaptados incluem coagulação glomerular, efeitos hiperlipidêmicos e proliferação das células
mesangiais.
No desenvolvimento da insuficiência renal, vários mecanismos adaptativos renais e
extra-renais permitem ao paciente manter balanço adequado de sódio, água, potássio, cálcio e
fósforo. O balanço de sódio, principal determinante do volume extracelular, é conseguido
através da redução de sua reabsorção tubular conseqüente ao aumento da filtração por néfron,
aumento da velocidade do filtrado, natriurese pressórica e ação dos hormônios aldosterona e
peptídeos atriais natriuréticos (ANP). O excesso de água é eliminado pela redução da
produção do hormônio antidiurético, reduzindo a formação de aquaporions (canais de água)
nas células principais dos túbulos corticais e coletores. Apesar desse estado de equilíbrio,
pacientes renais crônicos não suportam sobrecargas agudas de sódio, água e potássio, como
indivíduos normais, apresentando edema agudo de pulmão em situação de excesso de
ingestão de sódio e água além da hipercalemia com ingestão excessiva de potássio.

3.1 - SINTOMATOLOGIA
O cansaço progressivo, a debilidade generalizada e a fadiga ao realizar esforços
pequenos ou moderados são alguns dos sintomas que aparecem em primeiro lugar. São a
consequência da anemia, habitual na insuficiência renal. Outras vezes, observa-se uma insónia
progressiva, de tal modo que o doente tem de tomar medicação para dormir como antes.
Com bastante frequência, quando a insuficiência renal é grande, surgem sintomas
digestivos, entre os quais se destaca a perda do apetite. Dois factores, que para isso
contribuem, são as náuseas que se produzem perante a comida e a halitose, dando lugar à
recusa dos alimentos. Outras vezes, depois de comer, podem existir vómitos alimentares.
O rim é o órgão que se encarrega de eliminar a maior parte dos líquidos que sobram ao
organismo. Por isso, quando há insuficiência renal, produz-se uma tendência para acumulação
de líquidos ou edemas, mais abundantes nas pernas à medida que o dia avança, e na face nas
primeiras horas da manhã, ao acordar.
O aumento de tensão arterial ou hipertensão é muito frequente, de tal forma que, em
fases muito avançadas da insuficiência renal, até 90% dos doentes podem ter uma tensão
arterial elevada. As consequências desta alteração são muito variáveis. Em alguns doentes só
produzem cefaleias ou dores de cabeça mas outros, com hipertensão mais grave, podem
padecer de fadiga importante perante pequenos esforços (por exemplo subir as escadas de um
piso), necessidade de levantar-se de noite para urinar várias vezes (nictúria) ou, inclusive, a
necessidade de dormir com várias almofadas (ortopneia). Alguns doentes têm prurido
generalizado na pele (que os obriga a coçar permanentemente), e ao mesmo tempo a pele
está seca e mais pálida.
Outros sintomas, muito menos frequentes, incluem as alterações menstruais em
mulheres jovens e uma tendência para as hemorragias na pele ou perdas de sangue pelo
aparelho digestivo.

3.2 - DIAGNÓSTICO DA IRC

O médico pode solicitar algumas análises de sangue e urina que lhe permitem
conhecer o grau da função renal do doente, bem como outras análises que o ajudem a
controlar adequadamente os problemas já comentados. Outro aspecto que é premente ter em
conta é um bom controlo da tensão arterial. Embora os níveis adequados da tensão arterial
sejam diferentes em cada caso - a idade e outros fatores -, recomendam-se valores inferiores a
140/90 mm Hg (14/9 em centímetros) para todas as populações.
Entre as análises destacam-se a creatinina e a depuração da creatinina, as quais são
os parâmetros que o nefrologista usa habitualmente para medir a função renal. Em
circunstâncias normais, o valor habitual da creatinina no sangue vai até 1,5 mg/dL. Considera-
se que o doente tem insuficiência renal quando a sua creatinina sérica está acima deste valor,
sendo tanto mais grave quanto maior este for.
O grau de anemia mede-se a partir do hematócrito e dos níveis de hemoglobina. Estes
dados obtêm-se com uma análise de sangue e, para evitar sintomas importantes e
consequências graves para o funcionamento do coração, é aconselhável que os níveis de
hemoglobina sejam superiores a 11 g/dL e o hematócrito superior a 33%.
Outras análises que o nefrologista costuma requisitar incluem os níveis de cálcio e de
fósforo, cujo controlo com a dieta e com alguns medicamentos é necessário para prevenir
problemas nos ossos a longo prazo.
Nos doentes diabéticos é necessário manter um controlo rigoroso dos níveis de glicose,
pois está demonstrado que isso minimiza os efeitos da Diabetes.
As análises de urina permitem valorizar as perdas de proteínas (proteinúria) existentes em
alguns doentes, bem como a eliminação de sal e de outros produtos.
Que deve fazer o doente com insuficiência renal ou com uma doença que, com o tempo, a
possa produzir?
É muito importante que seja controlado por um especialista, o nefrologista, que ajustará
o tratamento a todos os momentos. Com o tratamento consegue-se:
 Corrigir os problemas produzidos pelo mau funcionamento dos rins
 Evitar que se produza a insuficiência renal ou, se esta existe, atrasar ou deter o seu
avanço.
3.3 - TRATAMENTO

Em contraste com outras formas de insuficiência terminal de órgãos, a insuficiência

renal é singular pelo fato de dispor de três modalidades de terapia. Além do tratamento
etiológico, o tratamento de pacientes com insuficiência renal deve ser centrado no
estabelecimento de dieta hipoprotéica e uso de medicamentos.
Existem evidências de que a hipertensão acelera o declínio da função renal. O
tratamento da hipertensão retarda a progressão da doença renal, possivelmente reduzindo a
nefrosclerose glomerular e a hipertensão intraglomerular. Para isso, há necessidade de
restrição na ingesta de sódio e o uso de drogas para controle da pressão arterial.
A restrição de proteínas reduz a formação de uréia e outros produtos tóxicos, reduzindo
fatores de progressão e principalmente sintomas urêmicos. Atualmente dispomos de uma
mistura para uso oral de cetoácidos e aminoácidos essenciais que substitui quase toda a
ingestão protéica, promovendo importante redução da uréia plasmática. Essa redução protéica
deve ser acompanhada de adequada ingestão calórica (35 Kcal/Kg/dia) para assegurar
balanço nitrogenado neutro ou positivo. É recomendável utilizar-se dos conhecimentos de
nutricionista treinado em tratamento de pacientes renais crônicos para se evitar desnutrição.
Deve ser iniciado com redução do sal de adição na dieta, restringindo-se a quantidades
menores que 5g/dia. O balanço positivo de Na nos hipertensos pode também ser evitado
administrando-se diuréticos de alça.
Nos primórdios da diálise poderia ser razoável ter como objetivo evitar a morte por
hipervolemia ou hiperpotassemia, hoje o tratamento dialítico busca reverter os sintomas
urêmicos, reduzir as complicações a longo prazo, diminuir o risco de mortalidade, melhorar a
qualidade de vida e promover a reintegração social do paciente.
A diálise substitui duas importantes funções renais: a remoção de solutos e a remoção
de líquido, mas não substitui a função endócrina, e portanto, não controla distúrbios como o
hiperparatireoidismo secundário, a osteodistrofia e a anemia. Na hemodiálise, a remoção de
solutos ocorre predominantemente por difusão, que se refere ao movimento de solutos do
compartimento sanguíneo para o compartimento de dialisato, através de uma membrana
semipermeável.
A diálise pode servir de terapia de suporte durante a fase inicial de preparo para o transplante
renal, no pós-operatório imediato, nos casos de rejeição aguda ou de necrose tubular aguda e,
nos casos de rejeição crônica, com retorno do paciente para o programa de diálise.
A remoção de solutos também pode ocorrer pelo processo de convecção, isto é, o
movimento de solutos por fluxo de massa em associação com a remoção de líquido. Embora a
transferência de soluto pelo processo de convecção possa não desempenhar um papel
dominante na hemodiálise convencional, a convecção tem um papel efetivo na diálise de alto
fluxo e na hemofiltração contínua venovenosa (HCVV).
A remoção de líquido na hemodiálise ocorre pelo processo de ultrafiltração, que durante
a diálise a taxa de ultrafiltração é ajustada para obter a perda de líquido desejada. Na maioria
das circunstâncias, a remoção de solutos e a remoção de líquido ocorrem simultaneamente.
Entretanto, se for efetuada uma ultrafiltração vigorosa durante uma hemodiálise convencional,
o paciente queixa-se frequentemente de câimbras musculares, náuseas e vômitos. Além disso,
durante a remoção agressiva de líquido, pode ocorrer uma diminuição da resistência vascular
sistêmica, com conseqüente queda da pressão arterial10.
Para que a hemodiálise seja efetuada dentro de um esquema repetido, o acesso à
circulação é essencial, e pode ser temporária ou permanente. A necessidade para acesso
temporário pode variar de algumas horas a meses. O acesso temporário é estabelecido pela
inserção percutânea de um cateter em uma veia de grande porte (jugular interna, femoral, ou
subclávia).

Referencias Bibliográficas
GUYTON, A.C. Fisiologia Humana. 5ª ed., Rio de Janeiro, Ed. Interamericana, 1981.
GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed.,
2006.
4 - CÁLCULOS RENAIS
Um cálculo renal ou Urolitíase, popularmente denominado pedra no rim, é uma massa
ou agregado cristalino sólido que se forma nos rins a partir de sais minerais presentes na urina.
Os cálculos do sistema urinário (urolitíases) são geralmente classificados em função da sua
localização nos rins (nefrolitíase), uretra (uretrolitíase) ou bexiga (cistolitíase), ou em função da
sua composição química (constituídos por cálcio, ácido úrico ou outros minerais). Cerca de
80% dos cálculos renais ocorrem em homens.
Os cálculos renais são geralmente expelidos do corpo através da corrente urinária. A
maior parte dos cálculos forma-se e deixa o corpo sem manifestar quaisquer sintomas. No
entanto, quando um cálculo atinge uma dimensão considerável, geralmente superior a 3 mm,
pode provocar obstrução da uretra. Esta obstrução causa azotemia pós-renal, hidronefrose
(distensão e dilatação da pelve e dos cálices renais e espasmo da uretra. Estes fatores
provocam dores, sentidas de forma mais intensa na região lombar entre as costelas e a anca,
na parte inferior do abdômen ou na virilha – uma condição denominada cólica renal. As cólicas
renais podem estar associadas a náuseas, vômitos, febre, sangue ou pus na urina ou ainda dor
ao urinar. As cólicas renais geralmente manifestam-se em episódios com duração de 20 a 60
minutos, começando na parte lateral da região lombar ou na parte inferior das costas, e muitas
vezes alargando-se para a virilha ou para os órgãos genitais. O diagnóstico de um cálculo renal
é realizado mediante a informação obtida a partir do histórico clínico, de exames físicos, de
análises à urina ou de radiografia, podendo ainda ser complementado por ecografia ou análises
de sangue.
Quando um cálculo não provoca sintomas, uma das opções é aguardar de forma
vigilante. Em caso de cálculos com sintomas, os analgésicos são geralmente a primeira medida
de tratamento, recorrendo-se a anti-inflamatórios não esteroides ou opiáceos. Os casos mais
graves podem necessitar de intervenção cirúrgica. É possível dividir um cálculo em vários
fragmentos de forma não invasiva através de litotripsia. Noutros casos, podem ser necessárias
de técnicas mais invasivas, entre as quais técnicas percutâneas ou de cistoscopia. Por vezes,
pode ser necessário aplicar na uretra um cateter para contornar a obstrução e aliviar os
sintomas.

4.1 - Causas
A urina é uma solução cuja composição é constantemente modificada através do fluxo
urinário, além de conter diversas substâncias com concentrações acima do coeficiente de
solubilidade, conferindo à urina a propriedade de ser uma solução mista e saturada.
Normalmente os diversos solutos da urina são mantidos entre forças que dirige para a
cristalização ou solubilização. A quebra desse equilíbrio no sentido da cristalização, devido
alterações físico-químicas da urina, resulta na formação de cálculos. Mesmo após a
precipitação, os cristais são facilmente eliminados através do fluxo urinário constante. No
entanto, quando determinados fatores favorecem a retenção e crescimento dos cristais nas
vias urinárias, ocorre a formação do cálculo propriamente dito. Conclui-se que a formação de
cálculos depende da ação de fatores individuais e ambientais (infecções, distúrbios
metabólicos, alterações anatômicas, baixo fluxo urinário, etc.) sobre as propriedades físico-
químicas da urina, modificando tais características e favorecendo a litogênese urinária.
Alterações no estado de saturação, pH, concentração de inibidores e promotores da
cristalização, favorece a litogênese. Por exemplo, a urina humana é saturada em relação ao
oxalato de cálcio, porém a cristalização ocorre quando há queda do volume urinário
intensificando a saturação; diminuição de inibidores da cristalização, reduzindo a solubilidade
da urina e hiperexcreção de oxalato de cálcio. O entendimento da formação e crescimento dos
cálculos, sob o ponto de vista das alterações físico-químicas da urina, requer o conhecimento
de conceitos como saturação, nucleação, agregação, epitaxia do cristal, além do papel da
matriz orgânica, inibidores da cristalização e pH urinário.

Saturação
Depende da concentração dos diversos solutos: cálcio, magnésio, potássio, sódio,
amônio, fosfato, oxalato, citrato e sulfato; bem como de suas atividades iônicas. Através da
análise desses compostos pode-se calcular o estado de saturação de determinado soluto na
urina: estado de sub-saturação, estado de saturação e estado de supersaturação. O produto de
solubilidade indica o limite entre a subsaturação e saturação. Níveis inferiores ao produto de
solubilidade indicam uma urina subsaturada para determinado soluto, portanto, sem a
ocorrência de cristalização. A elevação da concentração de um soluto, ultrapassando o valor
do produto de solubilidade, indica uma solução saturada, podendo ocorrer cristalização. No
entanto, a ação dos inibidores é eficaz prevenindo a formação de cálculos. Quando a
concentração de um soluto ultrapassa o produto de formação, origina-se uma urina
supersaturada, promoção da cristalização, ação ineficaz dos inibidores e formação de cálculos.

Nucleação
A formação de uma urina saturada ou supersaturada propicia a nucleação de cristais,
podendo esta ser homogênea ou heterogênea. Homogênea: ocorre quando o cristal formado
serve de nicho para a deposição de outros cristais semelhantes. Heterogênea: resulta na
deposição de cristais sobre um nicho constituído por macromoléculas, impurezas ou outro
cristal quimicamente diferente. Uma vez ocorrida a nucleação, a deposição de outros cristais é
facilitada e não requer níveis de saturação tão elevados quanto no início do processo. O núcleo
poderá crescer, agregar outros cristais ou matriz orgânica, originando o cálculo propriamente
dito, ou ser eliminado sob a forma de cristalúria. A eliminação dependerá do tamanho do
núcleo e das condições de retenção ou estase urinária.

Agregação
Nessa situação, os cristais ligam-se uns aos outros formando aglomerados. Essa
deposição é influenciada pela saturação e interações iônicas. Os compostos orgânicos também
podem se aderir ao núcleo e facilitar a agregação de cristais.

Epitaxia
Epitaxia é definida como o crescimento de um cristal sobre a superfície de outro, com
composição química diferente, embora apresentem uma superfície externa semelhante. Em
uma solução de íons com superfície de epitaxia compatíveis, a deposição de cristais e o
crescimento epitaxial ocorrem mesmo em níveis de saturação abaixo do produto de formação.
Um exemplo disso é a deposição de oxalato de cálcio sobre a superfície de um cristal de ácido
úrico.

Matriz
Além dos cristais, os cálculos são formados de matriz orgânica, que constitui cerca de
2,5 a 5% do peso seco dos cálculos e se distribui envolvendo os cristais. É formada por
proteínas e carboidratos.

Inibidores
Pessoas saudáveis apresentam urina saturada e não formam cálculos devido a ação
de substâncias conhecidas como inibidores, que evitam a formação do cálculo ao nível da
nucleação, crescimento ou agregação dos cristais, quando a urina não é supersaturada. Na
urina supersaturada, os inibidores são incapazes de evitar a formação de cálculos. Os
inibidores mais estudados são: citrato, magnésio, pirofosfato. Recentemente, novos inibidores
têm sido analisados: glicosaminoglicanos, nefrocalcina, proteína de Tamm-Horsfall, além de
outras glicoproteínas.

pH
A urina ácida propicia a cristalização do ácido úrico, principalmente quando o Ph for
menor que 5,5. O pH alcalino, favorece a precipitação do fosfato de cálcio e fosfato amônio-
magnesiano-hexa-hidratado. Por outro lado, a solubilidade da cistina está associada a um de
pH em torno de 7,0.

Cristalúria
A cristalúria é o resultado do desequilíbrio entre solubilidade e precipitação de sais
urinários e pode indicar a formação de microcálculos. Porém, a cristalúria nem sempre é
acompanhada de urolitíase. A avaliação de pacientes com calculose urinária não mostrou
correlação entre a formação de cálculos, intensidade e duração da cristalúria. Além dos fatores
físico-químicos já comentados, a ingestão de determinados medicamentos pode induzir a
formação de cristais, além das condições de coleta da urina em relação a temperatura e ao
tempo que precedeu o exame.
4.2 - Diagnóstico
Muitas vezes, a pessoa não percebe que tem cálculo renal porque a pedra é tão
pequena que é expelida naturalmente junto à urina. Alguns sinais podem ser qualquer
alteração na urina ou no ato de urinar, tais quais: diminuição súbita na quantidade expelida de
líquido, coloração e odor alterados, muita ou pouca vontade de urinar, desconforto, ardor, leves
dores na região lombar ou nas costas, febre intensa mas que vai embora rápido, etc. Não há
diagnóstico preciso sem ajuda médica, por isso geralmente só com a chegada dos sintomas é
que se percebe o desenvolvimento de um quadro. Para diagnosticar um quadro de cálculo
renal antes das crises de cólica, o médico recorre a exames de urina, sangue e principalmente
ultrassom. Na decorrência de uma crise - que é o momento mais comum em que o paciente
recorre ao atendimento - o diagnóstico é fácil pois a dor é muito intensa.

4.3 - Sinais e sintomas

Os sintomas são variados incluindo:
 Dor intensa nos flancos (lateral posterior);
 Dificuldades ao urinar;
 Enrijecimento, sensibilidade, inchaço e estufamento dos rins;
 Enjoo;
 Vômito;
 Calafrios;
 Febre;
 Sangue na urina;
 Aumento da vontade de urinar.
A dor inicia quando há o desprendimento do cálculo de onde ele estava depositado,
geralmente nas paredes internas dos rins. A própria formação de urina também gera dor, mas
a dor é mais intensa quando causa o entupimento desta via e por consequência, o retenção de
urina no rim. O inchaço do rim com urina acumulada causa em torno de 70% a 80% de toda a
sensação de dor, o restante é causado pela agressão que o cálculo promove na mucosa
interna e pelo deslocamento desse cálculo no aparelho urinário, já que as vias em sua maioria
são bem estreitas.
Reconhecida pela literatura médica como uma das piores dores enfrentadas pelo ser
humano (comparável a do parto, câncer ou infarto), varia por fatores diversos como a própria
gravidade da enfermidade e mais a predisposição à dor, gênero, etnia do indivíduo, etc. Mas
comum a todos os casos é o relato de algo marcante e facilmente percebido em que o alívio
completo só se dá após a chegada ao final do aparelho urinário, já na região do pênis ou
vagina, quando o cálculo para de circular e sobretudo, deixa de obstruir as vias permitindo o
escoamento da urina retida no rim. Antes disso, a dor que abrange toda a região abdominal,
chegando até as costas, costuma causar sofrimento implacável, podendo levar a reações que
vão do leve desespero a perda momentânea dos sentidos. Dificilmente o indivíduo consegue
se manter em pé, permanecendo sentado ou deitado em posições curvadas e/ou retesadas.
Essas dores podem vir acompanhadas de tremedeira, fraqueza, irritabilidade, etc.
Vale ressaltar que o inchaço causado pela retenção da urina ocorre geralmente em
apenas um dos rins, fazendo com que o outro trabalhe em excesso para continuar filtrando o
sangue, e esse rim continua expelindo urina mesmo que com dificuldade, o que faz com que o
indivíduo continue urinando, só que em pouca quantidade devido a obstrução. Esse fato, mais
a morfologia e posição desse órgão impede o rim inchado de esvaziar-se, o que ocorre apenas
quando a pedra atinge a bexiga.
Muitas vezes, os sintomas são acompanhados de febre. Em casos de formações
maiores no entanto, em que o cálculo fica preso nas vias urinárias por vários dias, as dores
relatadas são ainda piores, beirando o insuperável. Após as crises, com a saída do cálculo, o
quadro evolui bastante, mas ainda pode causar alguma dor (leve) febre, infecções enxaquecas,
etc. Como a dor é tratada com analgésicos e anti-inflamatórios fortes, há geralmente um
processo de desintoxicação.

4.4 - Tratamento
O tratamento convencional das crises de cálculo renal consiste na ingestão de
analgésicos, os mais comuns são Escopolamina e Tramadol muitas vezes em uso
concomitante (administrados por via oral ou intravascular) e a ingestão de muito líquido.
Também podem ser receitados remédios tanto para promover o relaxamento do aparelho
urinário, como os que ajudam na dissolução de certas substâncias da urina, como o cálcio.
Muitos médicos estão utilizando atualmente um composto de fosfatos reativos (PO4) para
dissolução dos cálculos renais. Em muitos casos, ainda se utiliza cirurgia. Hoje em dia, são
utilizadas algumas alternativas ao bisturi, como a litotripsia extracorpórea, que consiste em
submeter o paciente a ondas de choque que quebram os cálculos dentro do rim, facilitando a
sua eliminação pela urina. Apesar de muito popular e muito utilizado no Brasil, este método
conhecido por Litotripsia (fragmentação por ondas de choque externa), vem tendo seu uso
descontinuado desde 2007 em países da América do Norte e da Europa, devido a riscos do
desenvolvimento de diabetes mellitus (16.8%) e hipertensão arterial (36.4%), o que se deve ao
efeito mecânico direto da onda de choque de fragmentação sobre o rim e o pâncreas (Journal
of Urology, 2006; 175 (5) : 1742 – 7). Há ainda instrumentos que são introduzidos pela vias
urinárias e que são capazes de eliminar ou retirar as pedras, este procedimento é conhecido
como Endoscopia Flexível com Holmium Laser.
É recomendado procurar imediatamente um tratamento, pois o problema pode ter
consequências bastante sérias. Existem riscos como a obstrução total da passagem da urina e
a paralisação da filtragem do sangue pelo rim.

Referências
1. http://revista.fmrp.usp.br/2001/vol34n1/dados_epidemiologicos.pdf
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2781200/
3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2931286/
4. http://www.webmd.com/diet/news/20010720/prone-to-kidney-stones-watch-what-you-
eat
5 - CONTROLE DE QUALIDADE EM ÁGUA PARA HEMODIÁLISE

5.1 - INTRODUÇÃO:
O fornecimento de água de boa qualidade livre de contaminação é essencial para
várias operações no ambiente hospitalar. Além de ser necessária à vida, é utilizada para
procedimentos de limpeza, desinfecção, esterilização, preparo de alimentos e hemodiálise,
sendo que os requisitos de pureza variam de acordo com o tipo de uso.
A água pode conter organismos nocivos à saúde humana, como as bactérias,
endotoxinas bacterianas, certos tipos de algas além de contaminação química. Assim é
necessário que procedimentos relativos ao tratamento da água sejam feitos, tais como
conservação e limpeza de reservatórios, esterilização e desinfecção.
O tratamento da água consiste em melhorar suas características organolépticas
(propriedade das substâncias impressionarem os sentidos), físicas, químicas e bacteriológicas,
a fim de que se torne adequada ao consumo.
Devido ao fato da água poder ser um veículo de contaminação que atinge rapidamente
uma grande quantidade de indivíduos, determina-se uma rotina especifica para o controle de
qualidade da água.

5.2 - CLASSIFICAÇÃO DA AGUA:

 Água potável- água para consumo humano cujos parâmetros microbiológicos, físicos,
químicos e radioativos atendam ao padrão de potabilidade e que não ofereça riscos a
saúde;
 Água destilada- água livre de qualquer forma de vida;
 Água deionizada- é o processo de remoção total dos íons presentes na água, através
de resinas catiônicas e aniônicas. A troca iônica é utilizada para retirar da água
substâncias inorgânicas que não podem ser removidas pelos processos normais de
filtração ou sedimentação. Pode, portanto, remover resíduos minerais como cálcio,
magnésio, arsênico, cromo, excessos de flúor, nitratos, rádio e urânio.

A hemodiálise é um processo mecânico que consiste em filtrar e depurar o sangue,

retirando dele as substâncias que trazem prejuízo ao organismo. Esse processo é utilizado por
pessoas que são portadoras de insuficiência renal e que necessitam fazer a purificação via
externa. É feita através de uma máquina e um dialisador, onde o sangue é retirado do
organismo e levado até o dialisador para que seja filtrado e retorne ao organismo limpo. Sua
qualidade em relação à limpeza sanguínea é similar ao rim humano em funcionamento normal.
Com o aumento do número de pacientes em tratamento dialítico e de sua sobrevida,
acumularam evidências que permitiram correlacionar os contaminantes da água com efeitos
adversos do procedimento. Tais contaminantes podem ser de origem mineral ou biológica.
O tempo de sobrevida dos pacientes de diálise está atrelado à qualidade da água
utilizada no tratamento, uma vez que os mesmos já passam por um imensurável sofrimento e
estão susceptíveis a alto risco de contaminação em função das características do tratamento. A
qualidade da água é fator determinante para o sucesso do processo.
As reações bioquímicas que normalmente ocorrem no corpo humano produzem
substâncias chamadas metabólitos (produto do metabolismo das mais diversas substâncias).
Os rins ajudam a manter o delicado equilíbrio orgânico necessário à vida, evitando que líquidos
e metabólitos se acumulem a níveis críticos.
Os resíduos do metabolismo humano são filtrados, concentrados e excretados na
urina, enquanto que as substâncias úteis, como a água por exemplo, são seletivamente
reabsorvidas. Cerca de 180 litros de sangue são filtrados diariamente pelos rins, porém menos
de 1% desse volume, cerca de 1,5 litro, é eliminado como urina, contendo a maior parte dos
produtos finais do metabolismo.
No entanto, os rins estão sujeitos a anormalidades que reduzem a capacidade de
retirar as impurezas do sangue. Essas anormalidades causam excessos de produtos do
metabolismo final indesejados nos líquidos corporais, bem como a regulação deficiente da
composição desses líquidos. Isso, entre outras coisas, pode levar à Insuficiência Renal
Crônica, que é solucionada em definitivo com um transplante renal. Em função da dificuldade
de se fazer um transplante, devido à compatibilidade entre doente e doador, a solução
encontrada é achar um elemento filtrante que obtivesse, se não os mesmos resultados do rim
humano, pelo menos resultados parecidos, estabelecendo-se assim a diálise.
Existem basicamente dois tipos de diálise:
 • Diálise Peritoneal: Este tipo de diálise aproveita a membrana peritoneal que reveste
toda a cavidade abdominal do nosso corpo, para filtrar o sangue. Essa membrana, se
totalmente estendida, teria uma superfície próxima de 2 m², área de filtração suficiente para
cumprir a função de limpeza das substâncias retidas pela insuficiência renal terminal. Nesta
modalidade, não se utiliza filtro artificial nem para o sangue nem para a água, pois a solução é
fabricada pela indústria farmacêutica.
• Hemodiálise: O sangue é removido do corpo para o sistema extracorpóreo (máquina
de diálise) através de uma bomba, que o impulsiona para dentro de um filtro/dialisador,
também conhecido como rim artificial. Nesta modalidade, utiliza-se filtro artificial tanto para o
sangue quanto para a água utilizada no tratamento.
A hemodiálise é um sofisticado processo de depuração do sangue através de uma
circulação extracorpórea, em que o mesmo sangue passa por um dialisador e retorna ao
paciente. Este processo ocorre em média três vezes por semana e tem duração média de 4
horas, a quantidade removida é de 3 a 6 litros.
Considerando que cerca de 120 litros de água por sessão, aproximadamente 1440
litros por mês entram em contato indireto com o sangue do paciente por filtração extracorpórea,
a qualidade da água empregada é um dos fatores determinantes na segurança e eficácia do
processo dialítico. Viu-se então a necessidade de criar um sistema de tratamento de água que
garantisse parâmetros mínimos para as substâncias encontradas na água. Estas
características podem ser encontradas na Resolução RDC nº 154, de 15 de junho de 2004
(Versão Republicada - 31.05.2006), disponível no site da ANVISA - Agência Nacional de
Vigilância Sanitária.
 O filtro é constituído por dois compartimentos: um por onde circula o sangue e outro por
onde passa o dialisato. Esses compartimentos são separados por uma membrana
semipermeável (elemento filtrante) e o fluxo de sangue e dialisato são contrários (criando
assim uma contracorrente), permitindo maximizar a diferença de concentração dos solutos
em toda a extensão do filtro.
 As membranas dos deslizadores são compostas por diferentes substâncias biocompatíveis:
celulose, celulose modificada (celulose acrescida de acetato) e substâncias sintéticas
(polissulfona, etc). Existem diferentes tipos de filtros, cada um com características próprias,
como por exemplo, maior ou menor área de superfície.
A escolha do dialisador é dada pelo peso do paciente, pela tolerância à retirada de
volume e pela dose de diálise necessária.
Estes filtros não são descartados a cada sessão, existem alguns critérios de aceitação
para reprocessamento regidos pela Resolução RDC nº 154/2004.
A água usada em Hemodiálise pode ser origem de Endotoxinas (ou
Lipopolissacarídios) que causam várias respostas fisiológicas agudas, como febre, calafrios,
cefaléia, mal-estar, mialgias, náuseas, bocejos, coagulação de dialisador, mas também podem
determinar complicações a longo prazo, como caquexia e amiloidose, além de contribuir para
sub-diálise.

Também a água utilizada no reuso de dialisadores pode ser fonte de contaminação por
Endotoxina, que por adsorção adere às paredes internas das fibras capilares, por onde circula
o sangue. Assim, mesmo com o uso de substâncias bactericidas na solução de reuso, a
Endotoxina pode permanecer aderida à membrana de diálise e ser liberada para o sangue,
durante a próxima sessão.

5.3 – Legislação
A3Q é acreditado junto ao INMETRO (ABNT NBR ISO/TEC 17025) e realiza todas as análises
conforme determinação da RDC Nº. 154, DE 15 DE JUNHO DE 2004, que estabelece o
regulamento técnico para o funcionamento dos serviços de diálise.

Água Potável: água com características físico-químicas e biológicas em conformidade com o

disposto na Portaria GM/MS nº 2914 de 14 de dezembro de 2011.

A água utilizada na preparação da solução para diálise nos serviços deve ter a sua qualidade
garantida em todas as etapas do seu tratamento, armazenagem e distribuição, mediante o
monitoramento dos parâmetros microbiológicos e físico-quimico, assim como, dos próprios
procedimentos de tratamento.
Análises realizadas conforme determinação da RDC nº 154 de 15 de junho de 2004

Água potável
As análises de água potável devem ser realizadas mensalmente. Esta análise também deve
ser realizada a qualquer momento que ocorrer manifestações pirogênicas ou suspeitas de
Septicemia nos pacientes.
 Coliforme totais
 Coliformes termotolerantes ou Escherichia coli
 Pseudomonas aeruginosa
 Enterococos
 Heterotroficas
 Clostridium perfringens
 pH
 Cor
 Turbidez
 Cloro

5.4 - Tratamento de água para hemodiálise

Atualmente existem basicamente dois tratamentos para água utilizada em hemodiálise:
Deionização (DI) e a Osmose Reversa (OR).

Deionização
Equipamento que utiliza o princípio da troca iônica para tratar a água. Este processo consiste
em retirar todos os minerais da água, visando deixá-la com a qualidade necessária, porém é
necessário utilização de fortes agentes químicos no processo.

Composição do sistema de Deionização: A tabela 1 explica os componentes do processo de

deionização e suas respectivas funções. É importante ressaltar que o filtro de carvão ativado
serve para retirar o cloro da água, sendo assim, quando a água passa pelo filtro de carvão
ativado, torna-se susceptível ao crescimento de bactérias. Isto compromete a qualidade do
sistema, pois pode ocorrer o crescimento de bactérias nas colunas deionizantes, sendo que
estas bactérias são carregadas para o reservatório e, consequentemente, para o
reprocessamento das linhas (set) e deionizadores, além do contato indireto com o paciente
durante a sessão de diálise.
5.5 - Composição do sistema de Osmose Reversa
Antes de iniciar é necessário rever alguns conceitos:
Osmose: ocorre quando duas soluções de diferentes concentrações são separadas apenas
por uma membrana semipermeável. Por difusão elas se separam até igualar o gradiente de
concentração. A essa diferença de volume dá-se o nome de Pressão Osmótica.
Osmose Reversa: consiste em inserir no sistema uma pressão superior à pressão osmótica, e
com isso inverter a condição da osmose. A fig. 5 ilustra esta situação.
Componentes de um sistema de osmose reversa
Um sistema típico é composto por cinco partes básicas: pré-tratamento, bombas de pressão,
membranas, controles e reservatório do produto, dispostos nesta seqüência.
Como esta é uma classificação simplificada, se faz necessário um maior detalhamento dos
componentes.

Pré-tratamento: composto por Bombas de Pressão, Filtro Multimédia (areia), Abrandador,

Filtro de Carvão Ativado e Filtro Microporoso.
Tratamento: composto por Bombas de Pressão, Membranas, Controles e por fim o
reservatório de água tratada.
Pós-tratamento: em geral esta parte não é utilizada, devido à elevação dos custos, mas caso
haja interesse os componentes são filtro microporoso ou ultrafiltro, deionizador (de preferência
do tipo elétrico contínuo), radiação ultravioleta (UV) e concentrador de ozônio. Estes
componentes deixariam o sistema excelente, porém a utilização de um ou outro é facultativa,
tanto para um, como para todos estes elementos.
Abaixo, a tabela explica sobre os componentes do processo de Osmose Reversa e
suas respectivas funções.
Bombas de pressão (entrada) Impulsiona a água para vencer a resistencia do filtro de
areia e manter o fluxo constante.
Filtro de areia Separação das partículas sólidas presentes na água, tidas
como sólidos em suspensão.
A separação se dá pela passagem por uma coluna de
areia contendo vários granulos.
Abrandador Tem como finalidade remover os íons “duros” que
normalmente são encontrados na água fornecidas pelas
redes públicas ou poços artesianos. O abrandador
funciona trocando íons de Ca+ e Mg+ por Na+, evitando
que essas particulas se acumulem nas membranas.
Filtro de carvão Remove principalmente o cloro e a cloramina (que
causam reações adversas nos pacientes), a presença de
cloro promove a reação de hidrolise nas membranas da
OR.
Filtro microporoso È composto por cartuchos de polipropileno e sua função é
reter particulas que por ventura escapem das colunas,
sendo assim não interferem quimicamente no processo.
Bombas pressão (osmose Utilizada para gerar pressão superior a pressão da
reversa) osmose, criando assim osmose reversa, que é
fundamental no processo. Geralmente se utiliza uma
bomba com pressão primária operacional de 200 Psi.
membranas São o coração de todo o sistema, pois nelas ocorrerá a
separação do produto ou permeável (nome dado a água
pós-osmose) do concentrado ou rejeito (nome dado aos
residos indesejados retirados da água). São capazes de
remover de 95 a 99% dos sólidos presentes na água,
além do pirogênio e materias orgânicas.
Reservatório de água Capacidade variável de acordo com a necessidade, deve
apresentar geometricia cilíndrica com fundo cônico,
possui uma bomba que impulsiona a água para a central
de reprocessamento de linhas e dialisadores e também
para alimentação das máquinas de hemodiálise.

A legislação brasileira não indica uma configuração ideal para o sistema de tratamento da água
para hemodiálise, porém, indica um padrão de qualidade da água baseado em uma tabela que
especifica o número máximo de seus componentes. A validação do sistema é obtida atravéz de
resultados de análise laboratoriais indicados na Resolução RDC nº 154/2004.
Basicamente, pode-se afirmar que a composição do sistema de tratamento de água para
hemodiálise não possui um padrão, pois sua composição e dimensionamento dependem das
características físico-químicas e microbiológicas da água utilizada no tratamento.
Atualmente, com altíssima qualidade dos sistemas de Osmose Reversa (que podem, em uma
linguagem mais simples, ser entendidos como filtro de altíssima tecnologia), o sistema de
deionização com presença de regeneração química está praticamente em desuso.

5.6 - RECOMENDAÇÕES GERAIS:

 Manter reservatórios de água tampados de forma apropriada, impedindo possíveis
contaminações por pássaros e roedores;
 Manter registrados o controle de limpeza de todos os sistemas de tratamento de água
existentes na instituição;
 Encaminhar ao SCIH periodicamente os resultados das análises da qualidade da água;
 Comunicar ao SCIH qualquer anormalidade de funcionamento dos sistemas de tratamento
de água;
 Durante os procedimentos de manutenção e desinfecção do sistema de tratamento
armazenagem e distribuição de água toda a comunidade hospitalar deve ser avisada;
 Os reservatórios devem ser mantidos ao abrigo da incidência direta da luz solar.
 Em caso de contaminação, amostras diárias devem ser colhidas nos diversos pontos do
sistema enquanto persistirem os sinais de contaminação, devendo ser feita uma
desinfecção geral dos mesmos.

REFERENCIAS:
MARTINS, M. A. Manual de Infecção Hospitalar: Epidemiologia, Prevenção e Controle,
Medsi, 2ª ed. Rio de Janeiro, 2001.
BRASIL, Ministério da Saúde, Portaria 1469 Controle e Vigilância da Qualidade de Água
para Consumo Humano, de 29 de dezembro de 2000.
http://www.anvisa.gov.br/portatias/1469-00 , em 20/11/14.
BRASIL, Ministério da Saúde, RDC Nº.154 Regulamento Técnico para o Funcionamento
dos serviços de Diálise, de 15 de julho de 2004.
http://www.e-legis.bvs.br/leisref/public/showAct.php?id+11539 , em 20/11/14.
Aspectos de segurança no ambiente hospitalar,
http://www.opas.org.br/gentequefazsaude/bvs.br/cd49/segurança
hosp.pdf , em 20/11/14.
Programa nacional de controle de qualidade=Educação continuada= Água reagente no
laboratório clinico, http://www.pncq.org.br/participantes/atualização em 12/04/2006.
ANVISA- Resolução RDC nº 306 de dezembro de 2004: Regulamento técnico para o
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde.
2º BIMESTRE
6.0 - Diálise Peritoneal

É uma opção de tratamento através do qual o processo ocorre dentro do corpo do

paciente, com auxílio de um filtro natural como substituto da função renal. Esse filtro é
denominado peritônio. É uma membrana porosa e semipermeável, que reveste os principais
órgãos abdominais. O espaço entre esses órgãos é a cavidade peritoneal. Um líquido de
diálise é colocado na cavidade e drenado, através de um cateter (tubo flexível biocompatível).

O cateter é permanente e indolor, implantado por meio de uma pequena cirurgia no

abdômen. A solução de diálise é infundida e permanece por um determinado tempo na
cavidade peritoneal, e depois drenado. A solução entra em contato com o sangue e isso
permite que as substâncias que estão acumuladas no sangue como ureia, creatinina e potássio
sejam removidas, bem como o excesso de líquido que não está sendo eliminado pelo rim.

A diálise peritoneal está indicada para pacientes que apresentam quadros de

insuficiência renal aguda ou crônica. A indicação de iniciar esse tratamento é feita pelo
nefrologista, que avalia o seu organismo através de:
 consulta médica, investigando os seus sintomas e examinando o seu corpo;
 dosagem de ureia e creatinina no sangue;
 dosagem de potássio no sangue;
 dosagem de ácidos no sangue;
 quantidade de urina produzida durante um dia e uma noite (urina de 24 horas);
 cálculo da porcentagem de funcionamento dos rins (clearance de creatinina e ureia);
 avaliação de anemia (hemograma, dosagem de ferro, saturação de ferro e ferritina).

Os resultados dos tratamentos por diálise peritoneal e hemodiálise são iguais. Cada um
deles tem as suas vantagens e desvantagens. A escolha entre hemodiálise e diálise peritoneal
depende das condições clínicas e da escolha do próprio paciente.

É possível que durante algum tempo o paciente faça diálise peritoneal e depois passe
para a hemodiálise. Ou até mesmo ao contrário, faça um tempo hemodiálise e depois passe
para diálise peritoneal. Estas opções são sempre decididas em conjunto, entre o médico
nefrologista e o paciente. Após tomar conhecimento do procedimento, o paciente juntamente
com seu nefrologista e familiares estarão aptos a tomar uma decisão que seja a melhor
possível para determinada situação.

Para isso é necessário que seja implantado um cateter de diálise peritoneal no abdome
do paciente, próximo ao umbigo. Este cateter é implantado através de uma cirurgia pequena,
em geral, com anestesia local, podendo receber alta no mesmo dia. Este cateter, ou acesso
peritoneal, deve ser colocado alguns dias ou semanas antes da primeira diálise. Esse cateter é
flexível, pouco incomoda e fica instalado por tempo indefinido.
 Essa diálise permite realizar tratamento em domicílio. A principal vantagem desse
método é que após um período de treinamento o paciente pode realizá-lo em casa, de maneira
independente. Um familiar do paciente também recebe treinamento para ajudar o paciente
quando for necessário.

6.1 - Existem duas modalidades desta diálise:

Diálise Peritoneal Ambulatorial Contínua (DPAC): realizada diariamente e de forma manual
pelo paciente e/ou familiar. Geralmente 4 trocas ao dia (manhã, almoço, tarde, noite), sendo
que o tempo de troca leva aproximadamente 30 minutos. No período entre as trocas, o
paciente fica livre das bolsas.
Diálise Peritoneal Automatizada (DPA): realizada todos os dias, normalmente à noite, em
casa, utilizando uma pequena máquina cicladora, que infunde e drena o líquido, fazendo as
trocas do líquido. Antes de dormir, o paciente conecta-se à máquina, que faz as trocas
automaticamente de acordo com a prescrição médica. A drenagem é realizada conectando a
linha de saída a um ralo sanitário e/ou recipiente rígido para grandes volumes. Durante o dia,
se necessário, podem ser programadas “trocas manuais”.

Geralmente uma vez por mês o paciente vai ao hospital ou à clínica para colher
exames de sangue, urina e fazer a consulta com o médico nefrologista.
Uma vez iniciado o tratamento, será necessário fazer diálise peritoneal para o resto da
vida?
Na maioria das vezes, sim. É comum que o paciente que inicia diálise peritoneal
manifeste o desejo de receber um transplante de rim para deixar de fazer o tratamento.
Existem algumas situações em que os rins deixam de funcionar por um período curto e
podem voltar a funcionar depois. Isto é mais comum de ser observado na insuficiência renal
aguda. Na doença renal crônica isto é raro de ser observado. Depende da patologia que
ocasionou a perda da função renal e se foi de uma forma aguda ou crônica. Se foi aguda (por
exemplo na infecção grave, queda importante da pressão arterial, obstrução aguda por
problema prostático) e o fator de risco identificado precocemente, existe a chance de retornar a
função renal e não necessitar de tratamento dialítico permanentemente. Porém, nos pacientes
diabéticos, hipertensos, portadores de glomerulonefrites crônicas, a perda da função renal
ocorre de maneira progressiva, lenta e insidiosa levando à necessidade de tratamento dialítico
por tempo indefinido.

O tratamento é indolor. No início do tratamento alguns pacientes se queixam de um

desconforto abdominal pela presença do líquido dentro da cavidade abdominal. Com o tempo
esse desconforto tende a desaparecer. A presença de dor persistente durante a diálise
peritoneal deve ser comunicada ao médico nefrologista, pois pode indicar a presença de uma
infecção ou o mau posicionamento do cateter.

Ao iniciar o tratamento o paciente perceberá uma melhora significativa nos sintomas

que apresentava, como: falta de apetite, indisposição, cansaço, náuseas, dentre outros.
Adicionalmente serão reduzidas as restrições dietéticas e o paciente perceberá uma melhora
na sua qualidade de vida.

A hemodiálise substitui a função dos rins de quem tem doença renal crônica avançada,
mas seguir as recomendações de alimentação que a sua equipe elaborou é fundamental para
o sucesso do tratamento. A quantidade de líquidos ou de alimentos que pode ser ingerida varia
de pessoa para pessoa e depende do estado nutricional, da quantidade de urina que o
paciente ainda produz e de outros fatores como a presença de doenças associadas (exemplo,
o diabetes). As clínicas de diálise têm nutricionistas, enfermeiros e médicos para consultas e
para tirar dúvidas.

O paciente que faz diálise peritoneal pode trabalhar?

Vários pacientes em diálise peritoneal trabalham, especialmente os que fazem as
trocas apenas no período noturno. O governo, através de lei Federal, auxilia financeiramente
pacientes portadores de doença renal crônica avançada em diálise. As clínicas de diálise
dispõem de assistentes sociais que podem orientar os pacientes para conseguirem esse
benefício.

O paciente que faz diálise peritoneal pode viajar?

Pode sim. Ele apenas precisará levar consigo o seu material. Em viagens aéreas a
clínica poderá fornecer um laudo de saúde a ser apresentado com antecedência à companhia
aérea, para que não seja cobrado excesso de peso devido ao material para a diálise peritoneal
que será transportado.

6.2 - Principais complicações da Diálise Peritoneal.

Obstrução
A fibrina pode causar dificuldade de drenagem ou entupimento do cateter. Quando presente, a
solução drenada tem aspecto de clara de ovo e é possível notar grânulos. A conduta usada é o
uso de 2 traços de heparina na bolsa nova.

Hemoperitôneo
A drenagem apresenta cor rosada ou avermelhada quando há presença de sangue na
cavidade peritoneal (hemoperitônio). Suas causas incluem: menstruação, traumatismos ou
esforço físico. É mais comum em mulheres. Em caso de hemoperitônio deve-se realizar duas
trocas rápidas para lavar a cavidade e realizar nova troca normalmente após 5 horas.

Infecções
A presença de sinais de infecção como dor, rubor, calor e edema, com secreção ou não, no
local de saída do cateter indica infecção. Nesse caso deve-se manter a higiene corporal e
realizar curativo sempre após as trocas.

Peritonite
A entrada de microrganismos na cavidade abdominal pode causar infecção no peritônio
(peritonite). A peritonite é causada por falha na técnica de infusão e drenagem, contaminação
das partes estéreis do equipamento descartável ou do cateter, infecção no local de saída do
cateter, constipação, infecção intestinal, vaginal e uretral, infecção na boca ou faringe. Na
presença de peritonite o liquido da drenagem se apresenta turvo (cor de suco de caju), o
paciente sente fortes dores abominais, febre, diarreia, náuseas e vômitos. A bolsa drenada cor
características de peritonite deve ser guardada na geladeira, pelo paciente, ate ser
encaminhada ao laboratório para análise. Nesse caso, deve-se fazer trocas rápidas por 3
vezes e então administrar a medicação prescrita na bolsa com solução nova de diálise.

Hérnia
1. Incidência. Hérnias abdominais se desenvolvem em aproximadamente 10% dos pacientes
submetidos à CAPD e que portam um cateter padrão de Tenckhoff. A incidência de hérnia
parece ser menor nos pacientes submetidos à diálise peritoneal contínua assistida por
cicladora (CCPD), provavelmente porque a maior parte da diálise com CCPD é feita na posição
deitada, na qual os aumentos da pressão intra-abdominal associados com a infusão de solução
de diálise são relativamente reduzidos. Os pacientes com doença renal policística apresentam
uma incidência muito alta de hérnia.
2. Localização. Vinte por cento das hérnias se dão através da incisão cirúrgica feita para a
colocação do cateter. Uma porcentagem menor ocorre através do defeito real na parede
abdominal provocado pelo cateter. Hérnias em outros locais também são comuns, incluindo
hérnias inguinal e umbilical, epigástricas e hérnias em locais de incisões abdominais prévias.
3. Tratamento. Embora a maior parte das hérnias nos pacientes submetidos à diálise
peritoneal seja assintomática, algumas causam obstrução intestinal intermitente associada com
náusea, vômitos e dor abdominal. Uma linha de pensamento defende que todas as hérnias nos
pacientes submetidos à diálise peritoneal devam ser reparadas logo após sua descoberta.
Outros reparam uma hérnia somente se ela estiver causando desconforto ou se houver a
suspeita de encarceramento.
As hérnias ao redor do cateter podem ser reparadas pela simples sutura do saco
herniário. As hérnias distantes do cateter também são reparadas como aquelas em pacientes
não-urêmicos. Antes da cirurgia da hérnia, o abdômen deve ser esvaziado da solução de
diálise peritoneal. A diálise peritoneal deve ser temporariamente interrompida (geralmente por
cerca de 4 semanas) para permitir a cicatrização, desde que o paciente possa ser mantido sob
hemodiálise nesse ínterim. Se a hemodiálise não puder ser realizada, o esquema de escolha
para diálise peritoneal durante o período pós-operatório seria a diálise peritoneal intermitente
noturna (NIPD).

B. Edema escrotal (ou labial). O edema não é uma complicação incomum da diálise
peritoneal e, em geral, ocorre nas fases iniciais dessa modalidade de tratamento. As causas
usuais são hérnias ou vazamentos de dialisado das vias do cateter (este último é a causa de
edema labial). O edema escrotal é bem mais comum do que o edema labial e será discutido
aqui. As manifestações clínicas incluem inchaço escrotal (usualmente bilateral), com cerca de
um terço dos pacientes também manifestando edema no pênis. Em cerca de metade dos
casos, ocorrem ganho de peso, hérnia palpável, fluxo pobre de saída do dialisado e edema
periférico.
O diagnóstico é feito por meio do exame físico (detecção da hérnia), teste de equilíbrio
peritoneal (para excluir a insuficiência de ultrafiltração), e tomografia computadorizada (TC)
com contraste ou cintilografia peritoneal (2 mc de 99mTC sulfúrico ou albumina coloidal) para
detectar hérnia ou vazamento do cateter. Em um estudo recente (Tzamaloukas et al., 1992), a
etiologia desta complicação foi hérnia inguinal (66%), vazamento de dialisado na via do cateter
(17%), hérnia mais vazamento na via do cateter (7%) e retenção de líquido secundária à alta
permeabilidade da membrana peritoneal e à insuficiência de ultrafiltração (24%).

C. Vazamento pleural. Em geral, o problema é um defeito congênito no diafragma.

D. Dor nas costas. A dor lombar pode ser um problema grave nos pacientes em CAPD,
algumas vezes obrigando a interrupção desta. Acredita-se que a causa seja a alteração da
postura corporal resultante da presença de solução de diálise no abdômen. O tratamento com
maiores chances de sucesso é a realização regular de uma série de exercícios adequados,
feitos para reforçar a parede abdominal (Goodman e Husserl, 1981). Também pode ser útil
mudar para um esquema de CCPD utilizando-se baixo volume de enchimento para a
permanência diurna.

E. Dor abdominal. A dor abdominal durante a diálise peritoneal é, em geral, uma indicação de
peritonite. Outras causas incluem:
1. Dor durante o influxo secundário ao baixo pH da solução de diálise peritoneal ou à posição
da ponta do cateter (este fato, às vezes, pode ser corrigido pela adição de álcalis).
2. Dor durante a permanência secundária à superdistensão da cavidade peritoneal (tal fato
responde à diminuição do volume do dialisado).
3. Dor durante o fluxo de saída devido à irritação peritoneal provocada por um cateter recém-
colocado (em geral, desaparece no prazo de uma semana).

6.3 - Bases da Assistência de Enfermagem na DP

Cuidados com os cateteres peritoneais
O local de saída e as incisões relacionadas devem ser cuidados à semelhança do que se faz
com outras feridas cirúrgicas recentes. Logo nos primeiros dias após a inserção, o local de
saída deve ser coberto com gaze e o curativo trocado sempre que for observadas manchas de
exsudado ou sangue.

Curativos oclusivos, impermeáveis ao ar, bem como pomadas, nunca devem ser usados. Os
curativos devem imobilizar o cateter contra a pele.

O paciente deve ser instruído a evitar movimentos do cateter no local de saída tanto quanto
possível, porque os movimentos nesta região retardam a cicatrização e podem levar a
infecção. Quando o paciente iniciar o autocuidado ara o cateter; as trocas de curativos podem
ser feitas menos frequentemente. Após algumas semanas, o local de saída do cateter pode ser
deixado aberto ao ar não protegido, mas é preferível, geralmente, cobri-lo com uma gaze para
minimizar irritação. O treinamento dos pacientes para que os mesmos observem seus cateteres
regularmente para sinais de infecção do local de saída e do túnel, é importante.

Banhos em chuveiros são permitidos poucas semanas após a inserção do cateter, se o local
estiver bem cicatrizado, porem deve ser enxugado cuidadosamente após o banho.
Tipicamente não se permite natação para os pacientes, pois, o risco de infecção aumenta com
a contagem bacteriana da água.

6.4 - Cuidado quanto ao preparo do ambiente

Cuidado hospitalar
A assistência de enfermagem na diálise peritoneal hospitalar abrange controles, cuidados e
observações antes, durante e após a DP.

Cuidados pré-diálise
Ao cliente que fará DP pela primeira vez deve-se preparar a unidade fechando janelas e portas
para evitar corrente de ar;
 orientar todas as pessoas presentes no recinto a usar mascara, inclusive o paciente;
 preparar o material;
 preparar psicologicamente o paciente;
 possibilitar o esvaziamento da bexiga e medir a diurese;
 verificar o peso do paciente;
 executar a tricotomia da região abdominal e antissepsia da área;
 controlar os sinais vitais;
 coletar material e encaminhá-lo a exames de laboratório;
 posicionar o paciente em decúbito dorsal horizontal;
 auxiliar na colocação do cateter e instalação da diálise;
 preparar os banhos dialisantes (tipo de solução, medicamentos acrescentados e
volume) conforme prescrição médica.

Cuidados durante a diálise

 Anotar rigorosamente na ficha de controle de balanço de DP, em cada banho, o inicio e
término da infusão, tempo de permanência na cavidade peritoneal, o volume infundido
e drenado, cor e aspecto do líquido drenado (a coloração característica é amarelo-
palha);
 controlar rigorosamente, durante cada banho, os sinais vitais, diurese, posicionamento
correto do cateter de diálise;
 observar e comunicar sinais de dor, hemorragia, hipotensão arterial, edema, dificuldade
de drenagem e infusão e dificuldade respiratória;
 assegurar um ambiente tranqüilo, informal e descontraído;
 prestar cuidados de higiene e conforto ao paciente; estimular a aceitação alimentar.

Cuidados pós-diálise
 Observar e anotar as condições do paciente;
 trocar curativo, remover ou fixar o cateter (heparinização para prevenir obstrução) ou
colocar prótese;
 verificar o peso do paciente;
 controlar os sinais vitais;
 controlar rigorosamente a diurese;
 realizar o fechamento da ficha de controle de DP.
 Diálise peritoneal contínua por cicladora (CCPD): durante a noite ocorre a diálise,
que é realizada pela cicladora e, durante o dia, a cavidade abdominal fica repleta de
solução.

Como outras técnicas de terapia, a diálise peritoneal pode levar a complicações. Pode ocorrer
hemorragia no local onde o cateter sai do corpo ou no interior da cavidade abdominal, além de
poder ocorrer perfuração de algum órgão na introdução do mesmo. No entanto, a complicação
mais preocupante é a possibilidade de infecção, que pode situar-se no peritônio ou na região
cutânea circunvizinha ao cateter. Esta complicação comumente ocorre por erro ou falta de
cuidados na esterilização do cateter e da pele, carreando bactérias para o interior do abdômen.
Além dessas complicações, também ocorrer:
 Hipoalbuminemia;
 Esclerose peritoneal;
 Obstrução parcial do intestino;
 Hipotireoidismo;
  Ataques epilépticos;
 Hiperglicemia;
 Hérnias abdominais ou inguinais;
 Obstipação.

7 - HEMODIÁLISE
A Diálise é um processo empregado para remoção de líquidos e dos produtos de degradação
urêmicos do corpo quando os rins são incapazes de fazê-lo. Quando as funções renais chegam
a menos de 10%, o paciente é indicado para diálise, que funciona como substituta do papel dos
rins, eliminando as substâncias tóxicas e retirando o excesso sobre o sangue. Ela pode ser
usada no tratamento do paciente com edema intratável (não-responsivo ao tratamento), coma
hepático, hipercalemia, hipercalcemia, hipertensão e uremia. Os métodos de terapia incluem
hemodiálise, terapia de substituição renal contínua (CRRT) e várias formas de diálise
peritoneal. A necessidade de diálise pode ser aguda ou crônica.

A Diálise aguda está indicada quando existe um nível elevado e crescente de potássio sérico,
sobrecarga hídrica ou edema pulmonar iminente, acidose crescente, pericardite e confusão
grave. Ela também pode ser empregada para remover determinados medicamentos ou outras
toxinas (envenenamento ou intoxicação de medicamento) do sangue.

A Diálise crônica ou de manutenção está indicada na insuficiência renal crônica, conhecida

como doença renal em estágio terminal (DRET), nos seguintes casos: ocorrência de sinais e
sintomas urêmicos que afetem todos os sistemas orgânicos (náuseas e vômitos, anorexia
grave, letargia crescente, confusão mental), hipercalemia, sobrecarga hídrica não-responsiva a
diuréticos e à restrição hídrica e uma carência geral de bem-estar. Além disso, o atrito
pericárdico constitui uma indicação urgente para a diálise em pacientes com insuficiência renal
crônica.

7.1 - Definição
A Hemodiálise é um procedimento que filtra o sangue. Através da hemodiálise são retiradas do
sangue substâncias que quando em excesso trazem prejuízos ao corpo, tais quais a uréia,
potássio, sódio e água. Ela é usada para pacientes que estão agudamente doentes e que
necessitam de diálise por curto prazo de tempo, bem como para pacientes que necessitam de
diálise por um longo prazo ou permanentemente. A hemodiálise é um procedimento utilizado
nos pacientes com insuficiência renal em estágio terminal.

O procedimento de hemodiálise deve ter uma permanência obrigatória de um médico e de um

enfermeiro, para atender e identificar precocemente sinais e sintomas do paciente, atender as
urgências e acompanhar o paciente durante a sua sessão de hemodiálise. A equipe de
enfermagem deve ser treinada para a devida assistência ao paciente durante a sessão. A
hemodiálise pode prolongar a vida indefinidamente, porém não controla completamente a
uremia nem interrompe a evolução natural da doença renal subjacente.

7.2 - Objetivos
Os objetivos da hemodiálise são os seguintes:
 Extrair do sangue as substâncias nitrogenadas tóxicas.
 Remover o excesso de água.
7.3 - Incidência
 65 mil brasileiros necessitam de hemodiálise por conta do mau funcionamento dos rins;
destes estima-se que 30% dos casos de insuficiência renal crônica, tenha como causa
a hipertensão arterial.
 A pressão alta não controlada juntamente com a Diabetes é causa freqüente de lesão
nos rins, que pode levar o indivíduo ao processo de hemodiálise.
 A cada ano, cerca de 21 mil brasileiros precisam iniciar tratamento por hemodiálise ou
diálise peritoneal.
7.4 - Fisiologia do rim
O rim possui uma cápsula fibrosa que protege o córtex mais externo, e a medula mais interna.
Na região do córtex renal estão os néfrons, estruturas microscópicas responsáveis pela
filtração do sangue e remoção das excreções. O néfron constitui a unidade funcional do rim.
Cada rim possui aproximadamente mais de 1 milhão de néfrons O sangue ao passar pelos
rins sofre um processo de filtração onde são separados os componentes celulares (leucócitos,
eritrócitos e plaquetas) e proteína do soro.
Diariamente passam pelos rins de uma pessoa quase 2 mil litros de sangue, formando-se cerca
de 160 litros de filtrado glomerular, também chamado urina inicial. Dos 160 litros de filtrado
glomerular produzidos diariamente pelos rins de uma pessoa, formam-se apenas 1,5 litro de
urina. O restante desse filtrado é reabsorvido. O sangue filtrado segue pela veia renal, que
leva esse sangue para fora do rim, em direção ao coração. Dentre as várias funções dos rins
pode-se destacar as seguintes:
 Filtragem do sangue.
 Formação da urina.
 Regulação da pressão arterial sistêmica.
 Regulação dos eletrólitos.
 Regulação do equilíbrio ácido-básico.
 Regulação da produção de eritrócitos.
 Controle do equilíbrio hídrico.
 Excreção de produtos do catabolismo como uréia, ácido úrico e creatinina.
 Clearance renal (volume de plasma que pode ser depurado de um soluto específico
pelos rins, expresso em mililitros por minuto..
 Síntese de vitamina D para a forma ativa.
 Secreção de prostaglandinas.

7.5 - Hemodiálise e a Insuficiência renal

Diversas são as doenças que levam à Insuficiência renal crônica. As duas mais comuns são a
hipertensão arterial e a Diabetes. Como os rins são os responsáveis no organismo pelo
controle da pressão, quando eles não funcionam adequadamente, há subida na pressão
arterial que, por sua vez, leva à piora da disfunção renal, fechando assim um ciclo de agressão
aos rins. O controle correto da pressão arterial é um dos pontos principais na prevenção da
Insuficiência renal e da necessidade de se fazer diálise.

Os sintomas iniciais do mau funcionamento dos rins são anemia leve, pressão alta, edema
(inchaço) dos olhos e pés, mudança nos hábitos de urinar (levantar diversas vezes à noite para
urinar) e da coloração da urina (muito clara, com sangue, etc.) Deste ponto até que os rins
estejam funcionando somente com 10% a 12% da função normal, pode-se tratar os pacientes
com medicamentos e dieta. Quando a função renal se reduz abaixo destes valores, torna-se
necessário o uso de outros métodos de tratamento da Insuficiência renal: diálise ou transplante
renal.
Obs: Pacientes hipertensos e diabéticos devem fazer anualmente exames de sangue para
medir o nível de creatinina e sumário de urina para constatar a presença de sangue e proteína.

7.6 - Tempo de duração

A média da duração de cada sessão de hemodiálise fica em torno de quatro horas, geralmente
três vezes por semana. Pode existir variações neste tempo de acordo com o tamanho e a
idade do paciente. No intervalo entre as sessões o paciente pode exercer suas funções
normais de trabalho (em alguns casos particulares, o paciente não consegue adaptar o horário
de trabalho e a hemodiálise).

7.7 - Processo da Hemodiálise

O processo de Hemodiálise tem quatro fases específicas:
1. O sangue com substâncias tóxicas sai do organismo através de uma agulha inserida
na veia, é impulsionado por uma bomba, percorre um circuito extra- corpóreo através
de um equipo arterial, e entra no dialisador instalado na máquina de Hemodiálise.

2. O sangue na máquina, passa pelo dialisador / filtro entrando em contato com o banho
de diálise.

3. O banho de diálise é uma solução que, devido a sua concentração e composição

química, atrai as impurezas e a água contida no sangue. As impurezas atravessam a
membrana e passam para o banho.
 4. O banho que adquiriu as impurezas e a água do sangue, sai da máquina e é jogado
fora pelos drenos, que posteriormente são drenadas para fora da máquina.

5. O sangue agora "limpo" purificado sai pelo outro lado da máquina, retornando ao
paciente pelo equipo venoso e agulha venosa.

A circulação do sangue pelo circuito extra- corpóreo só é possível se o sistema se mantiver

anti-coagulado. O processo de depuração das substâncias tóxicas e da remoção d'água na
hemodiálise são realizados pelo princípio de difusão e ultrafiltração.

Na hemodiálise, o princípio de ultra-filtração usado para remoção de água, ocorre também pela
presença de um sistema de pressão hidrostática, que uma vez programado força a passagem
de água através dos poros da membrana para o banho de diálise e posterior drenagem.

Para realizar a hemodiálise, a água na qual é diluído o banho de diálise deve ser devidamente
tratada com osmose reversa, de acordo com os padrões mínimos de qualidade definidos em
lei. Se a água não for tratada, esta pode apresentar microorganismos, que atravessando a
membrana semi -permeável do dialisador podem vir a contaminar o sangue do paciente,
levando desde reações febris até a morte.

O banho ou solução de diálise apresenta uma composição química ideal para atrair as
substâncias tóxicas do sangue. O banho de diálise deve ser diluído com água tratada seguindo
os padrões de condutividade e temperatura programados na máquina e devem ser aferidos
pelos técnicos antes de conectar o paciente.

7.8 – Requisitos para a Hemodiálise

 Via de acesso à circulação do paciente.
 FAV (Fístula arteriovenosa) OU CDL (Cateter de duplo lúmen)
 Dialisador com membrana semipermeável.
 Banho dialisado apropriado.

7.9 - Monitorização durante a Diálise

Durante a diálise são monitorados os seguintes parâmetros:
 Composição química do fluido de diálise.
 Temperatura do fluido de diálise.
 Pressão dentro do circuito sanguíneo.
 Continuidade da coluna de sangue na linha de retorno.
 Fluxo sanguíneo através do dialisador.
 Velocidade de fluxo do fluido de diálise.
 Pressão do fluxo de diálise.
 Presença de sangue no fluido de diálise.
 Pressão na linha arterial.
 Tempo de coagulação sanguínea.
 Temperatura, pulo e respiração do paciente.
7.10 - Métodos de acesso à circulação do paciente
O sangue pode ser retirado, limpo e devolvido ao corpo em velocidade entre 200 e 800ml/min;
entretanto, em primeiro lugar, o acesso à circulação do paciente deve ser estabelecido.

Cateteres de subclávia, jugular interna e femoral: O acesso imediato à circulação do

paciente para a hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um cateter de luz dupla ou de
múltiplas luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral. Os cateteres de luz dupla com
balão também podem ser inseridos por meios cirúrgicos na veia subclávia dos pacientes que
necessitam de um cateter venoso central para a diálise durante um período mais prolongado.
Riscos:
1. Hematoma.
2. Pneumotórax.
3. Infecção.
4. Trombose da veia subclávia.
5. Fluxo inadequado.

Fístula arteriovenosa (FAV): Pode ser criada sempre que se dispõe de uma veia e artéria,
juntas. Em geral anastomosa-se a artéria radial com a veia adjacente. A arterialização da veia
torna a mesma mais forte e mais acessível para as venopunções repetidas. A extremidade
arterial é usada para o fluxo arterial e a extremidade distal, para a reinfusão do sangue
dialisado. Pode-se também criar uma fístula AV na perna. A fístula leva de 4 a 6 semanas para
amadurecer, antes de estar pronta para uso. O paciente é encorajado a realizar os exercícios
para aumentar o tamanho desses vasos, com o objetivo de acomodar as agulhas de grosso
calibre empregadas na hemodiálise.
Riscos:
 A fístula AV pode ser uma fonte de infecção.
 O alto fluxo sanguíneo através da fístula pode sobrecarregar o coração.
 Tem a desvantagem de ter que ser perfurada com agulhas de calibre grosso antes de cada
sessão.
 Falência da fístula.

Shunts arteriovenosos externos: Costura-se um cateter de teflon-silastic na artéria radial e

numa veia do antebraço. Os dois são unidos por uma ponte de teflon. Durante a diálise a ponte
é removida e as extremidades arterial e venosa são conectadas às linhas de fluxo do rim
artificial. Os shunts podem também ser colocados nas pernas.

Riscos:
 Vida limitada do schunt: este deve ser revisto cirurgicamente com intervalos de poucos
meses.
 Formação de coágulo e infecção.

Enxerto: Um enxerto arteriovenoso pode ser criado pela interposição subcutânea de uma
prótese biológica, semibiológica ou sintética entre uma artéria e uma veia. O material de
enxerto sintético mais usado é o politetrafluoroetileno. Em geral, um enxerto é criado quando
os vasos do próprio paciente não são adequados para uma fístula. Os enxertos geralmente,
são colocados no antebraço, no braço ou na parte superior da coxa.

Riscos:
 Infecção.
 Trombose.

7.11 - Cuidados de enfermagem durante a hemodiálise

Antes da sessão:
 Verificar sinais vitais.
 Verificar peso do paciente.
 Esvaziar a bexiga e medir a diurese.
 Verificar quais os medicamentos o paciente está fazendo uso.
 Administrar a medicação prescrita.
Durante a sessão:
 Administrar medicação prescrita.
 Ficar atento para sangramento nasal ou cutâneo.
 Observar e relatar presença de: tremores, sonolência, náuseas, vômitos, tonturas e cãibras
musculares.
 Providenciar dieta e hidratação durante a diálise.
 Fazer controle do balanço hídrico.

Após a sessão:
 Fazer curativo compressivo na região da fístula.
 Pesar o paciente.
 Verificar sinais vitais.
 Administrar medicação prescrita.
 Orientar o paciente a não pegar o peso com o braço do shunt, não aferir pressão arterial ou
administrar medicação neste membro.
 Limpar e desinfetar o aparelho dializador.

Obs: Deve-se evitar as medições de pressão arterial ou retirada de amostras sanguíneas do

braço em que está a fístula arteriovenosa. Esses procedimentos podem causar um bloqueio
ou uma coagulação no dispositivo de acesso.

7.12 - Medicamentos usados em pacientes de Hemodiálise

Da mesma forma que muitos medicamentos são normalmente excretados na sua totalidade ou
em parte pelos rins, muitos medicamentos são excretados durante a hemodiálise. Os pacientes
que estão sob hemodiálise e que necessitam de medicamentos (glicosídeos cardíacos,
agentes antiarrítmicos, agentes anti-hipertensivos), devem ser monitorizados de perto, para
garantir que os níveis sanguíneos e teciduais desses medicamentos sejam mantidos, sem
acúmulo tóxico.

Como alguns medicamentos e substâncias são retirados do sangue durante a diálise, o médico
pode precisar ajustar a dosagem. Os medicamentos que se ligam à proteína não são
removidos durante a diálise.

Gels fixadores de fosfato: existe uma tendência ao acúmulo de fósforo que resulta em
hiperparatireoidismo e osteodistrofia. Esses medicamentos fixam o fosfato no intestino e o
podem ajudar a manter níveis apropriados de cálcio e fósforo no sangue.

Fixadores de potássio: servem para fixar o potássio no intestino e previne elevações perigosas
no sangue.

Suplementos multivitamínicos e de ferro: esses medicamentos são necessários devido às

perdas significativas de nutrientes durante a diálise (especialmente de ácido ascórbico e ácido
fólico). A deficiência de ferro por perda sanguínea na bobina do dialisador é corrígivel.

Anti-hipertensivos: geralmente quem faz hemodiálise tem a pressa arterial alta, por isso a
necessidade de medicamentos para controlá-la.

7.13 - Complicações que podem ocorrer durante a hemodiálise

As complicações durante a sessão de hemodiálise podem decorrer devido às conseqüências
das mudanças rápidas no equilíbrio dos líquidos e do sódio.

Cãibras musculares: É uma complicação frequente da hemodiálise. Elas predominam nos

membros inferiores e ocorrem, preferencialmente na segunda metade da HD. Frequentemente
são precedidas por hipotensão arterial. A fisiopatologia não está totalmente esclarecida e
ocorre associada ao desequilíbrio entre ultrafiltração e reenchimento vascular.
Os três fatores predisponentes mais importantes na sua etiologia são: a hipotensão, o paciente
abaixo do peso seco e o uso de solução dialítica pobre em sódio.
Como tratamento, a reposição aguda de volume com solução salina isotônica ou soluções
hipertônicas é efetiva em reduzi-las, assim como a realização de massagens nos membros
afetados.
Hipotensão (queda rápida da pressão arterial): A hipotensão arterial é, sem dúvida, a
principal complicação do tratamento hemodialítico, ocorrendo em até 20% das sessões. A
fisiopatologia envolve a taxa de ultrafiltração, a diminuição da osmolaridade, a temperatura do
dialisato, redução do volume intravascular, hiponatremia, aumento na liberação de substâncias
vasodilatadoras e redução da liberação de vasoconstritoras, conduzindo à redução do débito
cardíaco e da resistência vascular periférica. Outras causas referem-se a ganho excessivo de
peso, superaquecimento da solução de diálise, ingestão de alimentos, uso de anti-
hipertensivos, sendo que a hipotensão é um reflexo primário da grande quantidade de líquidos
que é removida do volume plasmático durante uma sessão de diálise. Outra causa a ser
investigada é a perda de sangue ao nível das conexões, a ruptura da membrana, ou o
sangramento em locais de cirurgia recente ou pelo trato gastrintestinal. O tratamento baseia-se
na diminuição da ultrafiltração e implica na infusão de solução salina fisiológica, plasma e
agentes hipertônicas e se necessário, colocar o paciente na posição de Trendelemburg e
administrar oxigênio por via nasal; náuseas, vômitos, diaforese, taquicardia e vertigem são
sinais comuns de hipotensão.

Náuseas e vômitos: Ocorrem em cerca de 10% dos tratamentos hemodialíticos. As suas

causas principais são: hipotensão, hipertensão arterial, úlcera gástrica, síndrome de
desequilíbrio, ansiedade, ingestão de alimentos durante a HD e hipercalcemia. Sugere-se
como tratamento a correção da causa, e se persistir deve ser administrado antiemético.

Hipertensão arterial: A crise hipertensiva é uma complicação pouco frequente durante a HD e

sua fisiopatologia obscura. Em alguns pacientes, observam-se elevação nas catecolaminas e,
em outros pacientes, ativação do sistema renina-angiotensina secundária à depleção de
volume. A elevação súbita da pressão arterial durante a diálise pode ser devida a sobrecarga
de volume, ansiedade ou síndrome de desequilíbrio. O tratamento é feito pela correção da
causa e pela administração de hipotensores, como nifedipina e captopril. A sobrecarga de
volume pode ser aliviada pelo aumento da ultrafiltração, e no caso de ansiedade, a psicoterapia
e os sedativos prestam boa ajuda.

Reação pirogênica e bacteremia: Essas reações caracterizam-se por febre, calafrios, hipoten-
são, choque e tremores, e podem ocorrer durante a diálise. Podem ser decorrentes da
contaminação do banho, do hemodialisador, dos equipos de entrada e saída de sangue e
agulhas por bactérias ou por substâncias protéicas.
Vale ressaltar que são raras com os modernos sistemas de tratamento de água por osmose
reversa, mas punção de fístula nativa ou de enxerto infectado também favorece o apareci-
mento de infecção sistêmica8. O local de acesso é a fonte de 50% a 80% das bacteremias
(principalmente os cateteres).
Vale ressaltar que, o paciente renal crônico é imunodeprimido e, consequentemente tem
suscetibilidade aumentada para infecções. As infecções bacterianas nos pacientes com IRC
podem progredir de maneira rápida. Quando essas reações pirogênicas ocorrem são
geralmente tratadas com antitérmicos.

Síndrome do desequilíbrio da diálise: Caracteriza-se por confusão mental, cefaleia, náuseas,

vômitos, tremores, agitação, delírio, contrações musculares ou mesmo crises convulsivas
generalizadas. Geralmente observa-se ao final da diálise ou no período pós-diálise imediato.
Não é bem conhecida sua causa, mas admite-se que esteja relacionada à rápida remoção da
ureia do sangue. O tratamento consiste, sobretudo, na administração profilática de
medicamento anticonvulsivante no início da diálise a todo paciente com níveis excessivamente
altos de ureia no sangue. Quando ocorrem convulsões, o paciente deve ser sedado e a diálise
suspensa, podendo ser reiniciada algumas horas depois, se sua condição clínica permitir. A
sua duração, em geral, é cerca de 12h, sendo rara a persistência de sintomas por tempo mais
prolongado. O seu prognóstico geralmente é bom.

Cefaleia: É um sintoma frequente em pacientes com IRC submetidos à HD. As causas mais
encontradas são: a hipertensão arterial, hipotensão arterial, alterações no peso corporal e
ansiedade. Pode ser também uma manifestação sutil da síndrome do desequilíbrio, ou pode
estar relacionada ao uso de solução de diálise contendo acetato.
Estudos relataram que, em pacientes que ingerem café, a cefaleia pode ser uma manifestação
de abstinência de cafeína, uma vez que a sua concentração sanguínea é reduzida agudamente
durante a HD. Essa alteração física é tratada por meio de analgésicos e pela eliminação da
causa.
Arritmia cardíaca: Não é comum o aparecimento de arritmia durante a diálise em paciente que
não sofre de doença cardiovascular, sendo que a sobrecarga de fluidos deve ser considerada e
eliminada. Deve-se verificar se não está baixa a concentração de potássio do banho,
especialmente em paciente digitalizado.
Em contraposição à afirmação anterior, com relação à ocorrência dessa complicação, a arritmia
cardíaca ventricular ou supraventricular é complicação frequente durante a HD em pacientes
com doença cardiovascular, sendo observada principalmente em pacientes com acentuada
hipertrofia ventricular esquerda, doença cardíaca isquêmica e doença pericárdica.
O tratamento da arritmia é o habitual, tendo-se, entretanto, o cuidado de evitar o uso de
digitálico devido ao risco de intoxicação provocado pelas oscilações do nível de potássio
sérico. O uso de dialisato com bicarbonato parece reduzir a frequência de arritmias a diálise.
Precordialgia: Ocorre nos pacientes portadores de cardiopatia isquêmica, principalmente
quando não se utiliza o enchimento prévio do sistema de circulação extracorpórea com sangue
ou solução fisiológica, ou quando o paciente apresenta anemia extrema.
Essa complicação pode estar associada à ocorrência de angina, que é comum durante a
diálise, bem como as inúmeras causas possíveis de dor torácica como, por exemplo, a
hemólise.

Hemorragias: Ocorrem quando a heparinização é inadequada e ocasiona uma perda de até

250 mL de sangue, que geralmente exige reposição imediata. São causadas pela passagem ou
tentativas de passagem de cateteres para HD ou são complicações decorrentes da
desconexão das linhas de diálise.

Convulsões: Geralmente relacionadas com a síndrome de desequilíbrio ou com a

hiponatremia grave, consequente a erro na composição do banho. O tratamento baseia-se no
uso de medicamentos anticonvulsivantes.

Lombalgia: A lombalgia é de início agudo; e às vezes extremamente intensa, que alguns

autores relacionam a isquemia da cauda equina. Responde mal à administração de
analgésicos, porém é aliviada com a diminuição do fluxo sanguíneo.

Hipoxemia: A hipoxemia de duração e intensidade variável pode ocorrer durante a HD;

entretanto, sua expressão clínica é pequena e aparece, principalmente, nos pacientes com
importante doença pulmonar ou naqueles com doença cardíaca isquêmica não compensada.
Ocorre cerca de 15 minutos após o início da hemodiálise, às vezes causando sintomas respi-
ratórios ou cardíacos em pacientes com doença pulmonar subjacente. Essa complicação
raramente necessita de intervenção médica e se limita a oferecer oxigênio2,8.

Reações alérgicas: As reações do tipo anafilático são raras e ocorrem principalmente com
dialisadores novos e ao óxido de etileno utilizado na sua esterilização. Os principais sinais e
sintomas são: queimação retroesternal ou ao longo da fístula arteriovenosa, sudorese, calor,
urticária e prurido, edema facial ou palpebral, aumento da secreção brônquica, broncoes-
pasmo, dispneia, bradicardia e hipotensão arterial. O tratamento inclui a imediata suspensão da
diálise sem retorno do sangue para o paciente. De acordo com a intensidade dos sintomas,
podem-se utilizar anti-histamínicos, adrenalina, corticoide e suporte ventilatório.

Prurido: O prurido pode, em alguns pacientes, iniciar-se ou agravar-se durante a sessão de

HD. Nessas condições, a fisiopatologia é incerta, e o tratamento inclui o uso de anti-
histamínicos e benzodiazepínicos. Os pacientes devem ser aconselhados a tomar banhos
rápidos e com água em temperatura ambiente, além de utilizarem cremes hidratantes.

Obs: Muitas dessas complicações podem ser evitadas, caso o profissional de enfermagem
esteja sempre alerta e acompanhando o paciente durante a sessão.
7.14 - Complicações a longo prazo
Doença cardiovascular arteriosclerótica: Principal causa de morte e principal fator de limitação
da sobrevida a longo prazo. Os distúrbios do metabolismo lipídico parecem ser acentuados
pela Hemodiálise. A insuficiência cardíaca congestiva, a doença cardíaca coronariana com dor
anginosa, a apoplexia, a insuficiência vascular periférica e o acidente vascular cerebral podem
incapacitar o paciente.

Anemia e fadiga: Podem ser causadas por perda hemática acelerada (por hemólise e
sangramento) e por distúrbio da produção de eritropoietina. A insônia, fadiga e mal-estar geral
são persistentes. A deterioração do bem-estar físico e emocional, falta de energia e de força, e
a perda de interesse contribuem negativamente para a intensificação da anemia.

Infecção recorrente: O processo de hemodiálise faz com que o paciente tenha menor
resistência às infecções. A exposição do sangue aos produtos do sangue e a materiais
estranhos, pode causar infecção e bacteremia por gram negativos e gram positivos. Infecção
local na área do shunt e nas fístulas e hepatite associada à hemodiálise.

Sangramento: O sangramento pode ser devido ao: sangramento pro acúmulo de heparina;
sangramento gastrintestinal; hematoma subdural; pericardite hemorrágica e menorragia.

Alteração do metabolismo do cálcio: Pode resultar em: osteodistrofia renal (que produz dor
óssea e fraturas); necrose asséptica do quadril; calcificação vascular e prurido incurável
(coceira).

Ascite crônica: Pode ser devida à sobrecarga hídrica associada à insuficiência cardíaca
congestiva, má nutrição (hipoalbuminemia) e diálise insuficiente.

Úlceras gástricas: Ocorrem a partir do stress fisiológico da doença crônica de base, dos
medicamentos e de problemas correlatos.

Síndrome de desequilíbrio: Causada por alterações hidreletrolíticas rápidas; pode produzir

hipertensão, cefaléia, vômitos, convulsões, coma e problemas psiquiátricos.

7.15 - Dietoterapia
O esquema dietético de cada paciente deve ser elaborado de acordo com a extensão de sua
função renal residual. A dieta é um fator importante para os pacientes sob hemodiálise por
causa dos efeitos da uremia. A assistência dietética consiste em restrição ou adaptação da
ingestão de proteínas, sódio, potássio e/ou fluídos.

O aporte de sódio acha-se comumente limitado, a menos que haja grandes perdas urinárias
deste mineral. As quantidades de potássio e fósforo são determinadas, comumente, com base
nos valores químicos do soro sanguíneo obtido antes da diálise e freqüentemente devem ser
limitados.

A restrição hídrica também faz parte da prescrição da dieta, porque o acúmulo de líquido pode
ocorrer, levando ao ganho de peso, à insuficiência cardíaca congestiva e ao edema pulmonar.A
taxa de líquidos dada diariamente é de 500 a 1.000 mililitros, mais uma quantidade igual
eliminada no dia anterior, ou melhor, uma taxa de líquidos suficiente para permitir um ganho de
1 a 1,5 quilos entre os tratamentos.

Os requerimentos energéticos são comumente calculados na base de 30 a 35 kcal por quilo de

peso. A suplementação vitamínica é importante, pelo fato das vitaminas, principalmente as
hidrossolúveis, serem removidas pela hemodiálise.

7.16 - Vacinas
Os pacientes que precisam de hemodiálise necessitam se prevenir contra doenças infecciosas.
 Hepatite B.
 Pneumonia pneumocócica.
 Gripe pelo vírus influenza.
 Difteria.
 Tétano.
 Hepatite A.

7.17 - Problemas psicossociais

A Hemodiálise a longo prazo comporta resultados imprevisíveis e inconstantes. O impacto da
doença renal e de seu tratamento pode ser destruidor para o ego e pode colocar o paciente
sob um intenso stress mental e emocional.
 Depressão: É um fato já esperado em pacientes submetidos à Hemodiálise. A depressão é
a manifestação psicológica mais comum observada nos pacientes em hemodiálise. A
depressão resulta de várias causas: perda das funções orgânicas, diminuição do desejo
sexual e impotência, da capacidade de trabalho, sentimentos de privação por causa das
restrições dietéticas e líquidas, limitação da capacidade de competir, medo da morte,
condição médica imprevisível.
 Ansiedade: O paciente fica ansioso em virtude das constantes alterações em seu estado
clínico e da imprevisibilidade de sua saúde. Pode utilizar a negação, a fantasia, a
repressão, a rejeição etc., como mecanismos de defesa pode suportar a ansiedade.
 Conflito dependência-independência: O paciente depende da máquina, da equipe médica,
da enfermagem e do esquema terapêutico, porém, às vezes, é encorajado a ser
independente, a trabalhar e a levar uma vida "normal". A dependência pode criar
sentimentos agressivos que não podem ser exteriorizados. Em alguns casos, essa
hostilidade pode ser dirigida para a equipe médica e de enfermagem.

7.18 - Cuidados com a fístula

 Manter o braço da fístula sempre limpo.
 Fazer exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula. Esses exercícios são
indicados pelo médico.
 Não permitir as verificações de pressão no braço onde está localizada a fístula, porque o
fluxo de sangue pode ser interrompido ou pode causar coágulos.
 Não deve deixar retirar sangue, aplicar injeções ou fazer punções nas veias do braço da
fístula, a não ser que o médico ou auxiliares autorizem. As retiradas de sangue podem
causar coágulos e interromper o fluxo na fístula e os medicamentos podem irritar as
paredes das veias.
 No caso de hematoma (mancha roxa) após uma punção, informe ao médico ou a
enfermeira, que eles darão as recomendações necessárias.
 Qualquer sinal de inchaço e/ou vermelhidão pode ser sinal de infecção. Deve-se comunicar
imediatamente ao médico ou enfermeira que o acompanha.
 Deve-se palpar diariamente o pulso na região da fístula para sentir o fluxo de sangue
passando. Percebendo que o fluxo está muito fraco ou que parou completamente, procure
auxílio médico imediatamente, pois este pode ser um sinal de um mau funcionamento ou a
perda da fístula.

7.19 - Cuidados gerais

 Alterar o seu estilo de vida, caso esse modo de vida, prejudique o seu tratamento.
 As viagens devem, se possível, ser evitadas. Caso necessite viajar, deve-se entrar em
contato com a sua central de hemodiálise, para que eles possam providenciar tudo o que
for necessário para o seu tratamento em outra localidade.
 Qualquer medicamento que queira usar fora da lista de remédios que o médico prescreveu,
mesmo que seja um simples analgésico, deve ser comunicado imediatamente ao médico.
 Manter a pele limpa e bem umidificada, empregando óleos de banho, sabonete com
excesso de lipídios e cremes ou loções, ajuda a promover o conforto e a reduzir o prurido
(coceira), que é uma das conseqüências da hemodiálise.
 Manter as unhas aparadas para evitar a arranhadura e a escoriação quando houver a
necessidade de se coçar devido ao prurido intenso.
 Não comer em lugares onde não se possa conseguir alimentos sem sal.
 Ler com atenção os rótulos dos alimentos; evitar alimentos preparados comercialmente,
que recebem acréscimos de sódio.
 Evitar "substitutos do sal" pois podem conter cloreto de potássio, que deve ser evitado.
 Comer vegetais e frutas frescos, dentro da prescrição dietética.
  O paciente deve poder ajustar sua ingestão hídrica (líquidos) de acordo com o peso que
ganhou entre as sessões de diálise. O médico pode dar orientações básicas.
 Para aliviar a sede, tente consumir balas azedas.
 Tenha uma balança em casa para sempre se pesar. O médico deve informar qual o seu
peso ideal e quantos quilos é permitido ganhar entre cada sessão de hemodiálise.
 Se possível, faça amizade com os outros pacientes que estão enfrentando o mesmo
problema que você.
 Participe de grupos de apoio.

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