Fisiologia renal

A doença renal crônica pode ser diagnosticada Por exames de sangue e de urina

Funções dos rins

❖ * órgão regulador: volume e a osmolaridade do fluido corporal
regulação da pressão arterial
regulação do Balanço ácido-base

❖ órgão excretor (depuradora): creatinina, uréia, ácido úrico, Bilirrubina, drogas

órgão endócrino: renina, calcitriol ( vitamina D), eritropoetina (Produção de células
sanguíneas)

❖ O Rim está diretamente influenciando o sistema cardiovascular determinando o

volume sanguíneo e a resistência periférica total, o que é controlada sobre ações da
angiotensina II.

​ caixa de texto: ​ os rins afetam o

volume sanguíneo devido a
produção de eritropoetina, que
estimula a produção de
hemácias, e ao controle exercido
sobre a excreção de sal e água.
Os rins também influenciam a
resistência periférica total por
suas ações sobre a angiotensina
II.
Doença renal:​ perda lenta, progressiva e Irreversível da função renal ou destruição dos
néfrons (Unidade funcional dos rins)

​ DRC:​ ↓TFG (taxa de filtração glomerular) 60 ml/min

*Normalmente o rim filtra de 100 a 150 ml de plasma por minuto
- A perda da função renal promove acúmulo de substâncias tóxicas no sangue (
síndrome urêmica)

Existem algumas situações em que se pode melhorar o quadro do paciente quando tiver
uma taxa de filtração glomerular inferior a 20 ml por minuto, que é a submissão para
hemodiálise.

O que se pode usar na clínica para detectar a TFG

No sangue pode-se fazer a quantificação da creatinina e da ureia:

➔ Creatinina ( referência: 0.6 a 1.2

MG/dL > 3-6 mg/dL: Nessa taxa pode-se
inferir que o indivíduo tem uma taxa de
filtração menor)

➔ Quando a taxa está reduzida para

valores inferiores que 60 a creatinina já está
elevada.
BUN, Blood Urea Nitrogen: (Referência:
8-18 mg/dL > 30-50 mg/dL)
Características clínicas da DRC

● Ureia acumulada no
sistema circulatório promove o
aumento da taxa de infecção
● Ureia interfere na
quantidade de plaquetas e
diminui a agregação
plaquetária;Interfere na
quantidade de hemácias e
menor produção da
eritropoetina( anemia) e causa
leucopenia pelo uso do
imunossupressor
● Acúmulo de metabólitos pela diminuição da taxa de filtração glomerular

Manifestações bucais:
● gosto ruim e halitose -> uréia na saliva (hidrólise da uréia)
● amônia na respiração, diminuição de plaquetas (hidrólise da uréia)
● estomatite urêmica (mucosa)
● doença periodontal
● placa e cálculo nos incisivos inferiores (ducto da Gl. submandibular): redução do
fluxo salivar e elevado pH, diminuição de Mg e alta concentração de fósforo, uréia
levam a precipitação de cálcio, fósforo e oxalato de Ca+
● redução do fluxo salivar (xerostomia):redução da ingestão de líquidos, respiração
bucal, uso de ADT e anti-hipertensivos (cárie, doença por cândida, doença
periodontal)
● infecção bucal: candidíase e herpes bucal (terapia imunossupressora (transplante)
petéquias e hemorragia gengival (anticoagulante e aumento da [uréia]
● osteodistrofia renal: maloclusões e apinhamento (perda da lâmina dura e do osso
alveolar)
​-controlar infecção usando clorexidina 0,2%; evitar uso de AAS e AINEs

Localização dos rins abaixo do diafragma (120-160g)

atrás da região retroperitoneal. Antes de ser

eliminada, a urina passa pelo ureter, é
armazenada na bexiga e depois segue pela
uretra
Principais componentes do rim

❖ néfron: unidade funcional do rim (cerca de 1 milhão/rim): responsáveis pela filtração,

reabsorção e secreção
Há dois tipos de néfrons:
❖ Corticais (80%)
❖ Justamedular (20%): glomérulo na junção entre córtex e medula; possuem a maior
taxa de filtração glomerular e os vasos sanguíneos que passam pelo túbulo medular,
chamados Vasa recta, são importantes para nutrir os túbulos de sangue e para a
produção de uma urina concentrada

Néfrons:
1-Corpúsculo Renal
➔ Cápsula glomerular (de
Bawman) - onde há a filtração
do plasma (ultrafiltrado)
➔ Glomérulo - rede de
capilares sanguíneos
enovelados dentro da cápsula
glomerular

2-Túbulo Renal
➔ Túbulo contorcido
proximal;
➔ Alça do Néfron (de
Henle);
➔ Túbulo contorcido distal;
➔ Túbulo ou ducto coletor
 Aparelho
justaglomerular:
consiste em mácula
densa e células
granulares
- a quantidade de líquido
que chega até a região do
túbulo distal, vai interferir
diretamente na
resistência da arteríolas
aferentes. Algumas
substâncias liberadas
pela mácula densa
detecta o fluxo tubular e
acaba interferindo no diâmetro dessa arteríola, principalmente da aferente.

A excreção urinária depende:

➔ Filtração do plasma
pelos glomérulos
➔ Reabsorção de H2O
e solutos
➔ Secreção de solutos
específicos
Então a excreção urinária (uma das funções do sistema renal) depende de três processos
que ocorre no rim (néfron) a primeira é a filtração (do plasma, no enovelado de capilares,
vai determinar a carga filtrada), a outra parte é a reabsorção e a outra excreção. Quando eu
quero ver quanto é excretado na urina eu devo fazer: carga filtrada- o que é reabsorvido
e somar com a quantidade secreção.

Excreção= filtração - reabsorção + secreção

Excreção​ é o processo pelo qual os produtos residuais do metabolismo e outros materiais

sem utilidade são eliminados do organismo. Este processo é realizado pelos pulmões, rins e
pele. Não confundir com secreção, quando a substância eliminada pela célula pode ter um
fim específico

O que não foi filtrado retorna para o sangue através da arteríola eferente, e essa arteríola
eferente vai formar a rede de capilares peritubulares que nada mais é do que o sangue
que vai reabsorver substâncias que são úteis para o organismo. Um exemplo de substância
importante que é reabsorvida é a glicose, ela é filtrada mas não deve ser excretada na
urina, então ela vai ser reabsorvida, volta então para o sangue (capilares peritubulares)

Filtração

❖ A barreira capilar é
constituída de três camadas (da
luz do capilar para o espaço de
bowman), uma chamada de
camada de células endoteliais
com fenestrações e fendas por
onde passam qualquer
substância filtrada pela cápsula
de Bawman ( células
sanguíneas são as únicas
retidas); a segunda camada é
chamada de membrana basal e
 uma terceira camada constituída de células epiteliais revestidas com
glicossialoproteínas (podócitos). A primeira barreira de filtração é constituída por
células endoteliais, então a grande parte das substâncias que chegam até essa
arteríola conseguem atravessar essa primeira barreira. Quase tudo passa, só não
passa células do sangue, principalmente hemácia.

Se a minha urina estiver vermelha significa que eu tenho células sanguíneas na urina, se
essa célula está na urina alguma coisa está acontecendo na barreira de filtração

❖ A segunda e terceira barreira (membrana basal e prolongamento de células epiteliais

chamada podócito) tem como função importante o impedimento de filtração de
principalmente proteínas. Pois além do alto peso molecular da proteína ela
apresenta carga elétrica e isso não permite sua passagem nessas membranas.

Resumindo: ​células do sangue e proteína não deve passar para o ultrafiltrado e

consequentemente para urina. As proteínas não atravessam pois elas
tem um peso molecular muito grande (por exemplo albumina), além disso nós temos nas
membranas cargas elétricas negativas e essas cargas impedem ou repelem a carga das
proteínas.

Dependência da capacidade de filtração em relação a carga e ao tamanho

Cátions possuem uma

grande filtração
(depuração/excreção).
Concluíram que
barreiras/fendas de filtração
são carregadas por carga
elétrica negativa, dificultando
a filtração de ânions
(proteínas - carga elétrica
negativa e grande tamanho
molecular) - excretadas em
menor quantidade (menor
depuração)

Na síndrome nefrótica onde

aquela barreira de filtração
se perde a quantidade de
carga elétrica negativa observa a passagem de proteínas na urina.
O fluxo plasmático para o rim é cerca de 25% do débito cardíaco = 1,25 Litros/min

Apenas 20% do volume que chegou ao glomérulo pela arteríola aferente é filtrado (fração
de filtração) -> TFG= 180L/dia. Isso significa que 80% do plasma volta para o sistema
sanguíneo pela arteríola eferente e depois atinge os capilares peritubulares. Do 20%
filtrados, 19% é reabsorvido pelo plasma. Urina formada/dia = 1,5 L

Autorregulação da taxa de filtração glomerular

Ocorre em uma ampla faixa de

pressões sanguíneas. Mantém
uma TFG quase constante (em
torno de 180 L/dia) quando a PA
média está entre 80 e 180 mmHg
A TFG vai variar quando a pressão
estiver abaixo ou acima desse
valor

​ FPR= Variação P/ R
-É modificada modificando a
resistência arterial dos vasos
renais (arteríola aferente e eferente)

Feedback tubuloglomerular

( A TFG está sujeita a autorregulação)

Ex: com o aumento da PA faz com

que eu tenha maior taxa de fluxo renal
chegando na arteríola aferente,
aumentando a TFG. O líquido filtrado
no corpúsculo renal passa a se
chamar líquido tubular, passando
pelo túbulo contorcido proximal, alça
de Henle e ao passar pelo túbulo
distal, onde temos a presença do
aparelho justaglomerular, as células
da mácula densa interferem
diretamente no diâmetro arterial
aferente. Nesse caso haverá maior
entrega de Na+ e aumento da resistência da arteríola aferente vai determinar um menor
fluxo sanguíneo renal e consequentemente uma diminuição da taxa de filtração glomerular

*Quanto maior é a TFG em consequência do fluxo arterial aumentado, vai determinar uma
entrega maior de líquido no aparato justaglomerular. As substâncias liberadas pela mácula
densa fazem com que a arteríola aferente sofra um grande contração para determinar
menor quantidade de líquido para ser filtrado, diminuindo a TFG, que se mantém constante.

A filtração renal é a primeira etapa, que ocorre quando o sangue passa pelo rim, mais
especificamente no glomérulo. A diferença de pressão, faz com que as substâncias saiam
dos vasos do glomérulo e passem para a cápsula de Bowman, formando o filtrado
glomerular. Esse processo não é seletivo, passando todas as moléculas e substâncias
pequenas e ficando retidas as macromoléculas.
Quais são as forças no capilar renal que determina a filtração do líquido?
FORÇAS DE STARLING!

Temos então a pressão hidrostática dentro do capilar que favorece a filtração (ou formação
de um ultrafiltrado), contrário a filtração temos a pressão hidrostática do líquido da cápsula
de bowman e a pressão osmótica (proteínas não filtradas e atraem líquido) dentro do capilar
renal. No espaço não tem pressão osmótica, porque não há proteínas.

Na porção eferente do capilar a pressão osmótica é muito maior porque como na porção
aferente tem maior filtração de líquido o que sobra na parte eferente em maior quantidade
proteína. Então o plasma que volta para o sangue através da arteríola eferente vai ser um
líquido altamente osmótico (vai ser importante para a reabsorção do líquido no túbulo
proximal).

Então a pressão efetiva de ultrafiltrado é maior na parte aferente e menor na parte eferente.

Lembrar que a pressão osmótica (que prevalece na arteríola eferente) se dá pela presença
de proteínas e ela é maior na porção eferente do capilar devido a filtração maior de líquido e
como as proteínas não passam nas barreiras do glomérulo, o sangue passa a ter uma maior
pressão osmótica (importante para posterior reabsorção de líquido no túbulo renal).
(pressão efetiva de filtração - diferença na pressão osmótica)
Pressão hidrostática arterial e venosa permanece praticamente a mesma, por conta do
grande fluxo no glomérulo
EFEITO DE ALGUMAS SUBSTÂNCIAS PELA TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR

❖ ↑ ativação SNAS, ↑ ang. II , ↓ a quantidade de líquido filtrado no corpúsculo renal

(TGF) → essa menor filtração se dá devido a constrição da arteríola aferente.
Resultado: diminuição do fluxo plasmático renal, diminuição da pressão hidrostática
e consequentemente a diminuição da TFG

(ANG II em grande quantidade- maior atividade na arteríola aferente; em menor quantidade

na eferente)
❖ Desidratação:
processo hemorrágico tem
como resposta inicial uma
queda na PA, que diminui a
resposta dos
barorreceptores (Vago e
glossofaríngeo); para
compensar de forma reflexa
eu tenho uma maior
atividade dos nervos
simpáticos renais,
promovendo a contração da
arteríola aferente renal,
diminuindo a intensidade de
filtração glomerular e
diminuição da excreção
renal de sódio e água,
promovendo um
mecanismo de feedback negativo para restabelecer o volume que foi perdido.​ A
atividade simpática também estimula a secreção de renina, promovendo a
produção de ANG II, que promove novamente a constrição da arteríola renal
aumento a reabsorção de Na+ e água, que é puxada por efeito osmótico,
diminuindo TFG e IFG.

❖ Para evitar uma contração excessiva na arteríola aferente os mesmos estímulos que
promovem liberação de angiotensina também promove liberação de
prostaglandinas. A prostaglandina tem um efeito protetor no rim, porque ele promove
um aumento da dilatação da arteríola aferente, então ele impede a falência renal,
por dilatar a arteríola aferente, tem então o aumento da TGF.
 A prostaglandina é um modulador da ação da angiotensina 2! → ela não deixa os vasos
renais contrair de forma muito intensa.

↓ Ang II ↑ TGF pelo aumento da pressão hidrostática no capilar glomerular

↑ prostaglandina ou ↑ inibidor do ECA ↑TGF

❖ Uma outro substância que interferem nas forças de filtração (força de Starling) são
os anti-inflamatórios não esteroidais. Por isso deve tomar cuidado com os AINES
especialmente a aspirina pois ela inibe a formação das prostaglandinas, como efeito
vai reduzir a filtração por inibição das prostaglandinas. (AINES reduzem a taxa de
filtração glomerular – TGF) - AGRAVAM DOENÇA RENAL CRÔNICA

★ Um paciente que chega ao seu consultório tomando aspirina, tem um efeito

hemorrágico em um procedimento e isso pode induzir uma falência renal.

Aumento na TFG por diminuição da pressão osmótica​ (maior quantidade de proteína na

urina)
❖ Síndrome nefrótica: ​mau funcionamento da membrana glomerular
Caracterizada por:​ proteinúria/ edema (maior pressão hidrostática)

(De que maneira a taxa de filtração glomerular também sofre (ou é afetada) modificando as
forças de Starling? Por exemplo na síndrome nefrótica (mal funcionamento da membrana
glomerular) esse processo inflamatório faz com que a barreira eletrostática seja perdida,
então vai ter proteinúria e edema. (nesse caso a urina fica com aspecto espumoso) → na
síndrome nefrótica nós temos o aumento da taxa de filtração glomerular, pois a redução da
quantidade de proteína no capilar usa a pressão osmótica, que é a força que é contrária a
filtração do líquido, se ela é perdida eu só tenho pressão hidrostática favorecendo a
absorção do líquido.)

❖ Pressão hidrostática no espaço de Bowman:​ Na formação de cálculos (no rim ou

na uretra) tem o aumento da pressão hidrostática na cápsula de bowman então há a
diminuição da taxa de filtração glomerular.

TERMOS

C​ → DEPURAÇÃO OU
CLEARANCE RENAL
(ml/min)
GFR​ → RITMO DE
FILTRAÇÃO
GLOMERULAR
RPF​ → FLUXO
PLASMÁTICO RENAL
RBF​ → FLUXO
SANGUÍNEO RENAL

CLEARANCE RENAL OU DEPURAÇÃO

Volume de plasma removido dos rins de uma substância por unidade de tempo.
Quanto dessa substância (x) está sendo extraída do plasma ml/t (o tempo sendo em mim ou
horas).
Como a gente calcula a quantidade de uma substância qualquer que está presente no
plasma e é excretada pelo rim? Faço a concentração dessa substância na urina X o fluxo
urinário e dividido pela concentração plasmática dela:
𝑐=[𝑈]⋅𝑣̇ /[𝑃]
O clearance da em torno de 100 ml/150ml por minuto geralmente.
[U]= urinária (100 mg/ml)
[P]= plasmática (1mg/ml)
v ̇= fluxo de urina (1ml/min)

então, se uma determinada substância está reduzida no plasma, aumenta o clearance dela
(depuração), maior volume dessa substância vai ser removido do rim.

A depuração é uma forma de medir a TGF.

↪ para eu entender quanto é filtrado no rim eu posso usar então o conceito de clearance ou
depuração e a substância que ela é usada para medir a depuração é a inulina.
Posso usar a inulina para medir a taxa de filtração glomerular porque ela é 100%
filtrada, mas não é reabsorvida, então tudo o que é filtrado (chega ao espaço de
Bowman) - o líquido volta ao plasma- é excretado na urina. Uso a inulina como
marcador de filtração glomerular.

Outra substância que também pode ser usada para o mesmo fim é a creatinina, mas uma
parte dela (uma pequena porção) é reabsorvida.
Se eu posso usar a inulina para determinar a filtração, posso comparar o quanto de uma
substância que eu quero conhecer, descobrindo qual o clearance:

❖ Cx/ Cinulina= 1 → a substância foi totalmente filtrada e excretada.

❖ Cx/Cinulina < 1 → albumina, Na+, HCO3-, glicose e uréia, significa que ela não foi
filtrada ou se foi filtrada, é reabsorvida.
❖ Cx/Cinulina > 1 → PAH e K+ essas substâncias são filtradas e serão mais
secretadas (sai do sangue e vai para o túbulo).

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(acréscimo do resumo)
Em média temos 5L de sangue circulando no nosso corpo, desse valor 25% do débito
cardíaco passa pelo sistema renal. Então o fluxo plasmático renal= 25% do débito cardíaco.
Ao final do dia temos cerca de 180L de plasma filtrado por dia. Mas a maior parte desse
líquido volta a ser absorvido.

Fração de filtração: 𝑇𝐺𝐹𝐹𝑃𝑅 = 0,2 ou 20%

DRC= ↓ TFG que 60ml/min

↪ A doença renal crônica é uma síndrome clínica decorrente da perda lenta, progressiva e
irreversível da taxa de filtração glomerular, fazendo o paciente necessitar de uma terapia de
reposição permanente, a fim de evitar a uremia, que significa o acúmulo de substâncias
indesejáveis no sangue. Seu diagnóstico se dá não só pelos sinais e sintomas clínicos
como também pelos exames laboratoriais de sangue e urina, em que os valores de ureia e
de creatinina estarão aumentados.

A DRC é uma complicação fisiopatológica de causa variável e produto da deterioração

prolongada e irreversível da função renal, resultando no declínio progressivo da taxa de
filtração glomerular (TFG) para menos de 60 ml/min/1,73 m² e destruição dos néfrons, num
período de três meses. Ela pode levar à doença renal terminal, qual a perda da função renal
é irreversível, necessitando de terapia de reposição permanente (diálise ou transplante de
rim) para evitar a uremia, ou seja, evitar o acúmulo de substâncias no sangue que deveriam
ser filtradas e excretadas pelos rins.

→Os rins são responsáveis pela depuração do sangue, resultando na excreção de produtos
finais como ácido úrico, ureia, creatinina, produtos de azoto, da insulina, do glucagon e de
grande parte dos fármacos, desempenhando as funções de regulação do equilíbrio
eletrolítico e hidrolítico, excreção de catabólitos e substâncias estranhas, regulação da
pressão arterial, secreção de eritropoietina, produção de vitamina D, síntese de glicose,
absorção ou remoção de quantidades excessivas de fosfato de sódio, potássio, hidrogênio e
água.

→Além da DRC ser descoberta através dos sinais e sintomas clínicos e mensuração do
débito urinário diário, ela pode também ser identificada através da avaliação laboratorial
pela determinação dos valores de nitrogênio ureico do sangue e da creatinina, sendo os
principais indicadores renais que vão apresentar seus níveis séricos aumentados. O
clearance (depuração) de creatinina é um exame no qual podemos mensurar os valores de
ureia e creatinina que servem para avaliar a taxa de filtração glomerular.

A uréia quando está em quantidade elevada no organismo interfere na agregação

plaquetária, então vai interferir no tempo de sangramento, então pessoas com DRC ou
insuficiência renal apresenta hemorragias espontâneas. Além disso, esses indivíduos tem
anemia pois apresentam deficiência na produção de eritropoetina. E tantas outras relações
(no artigo está bem completo).
A filtração glomerular e o fluxo plasmático renal são mantidos constantes em uma ampla
faixa da variação de pressão sanguínea.
Então, tenho a pressão variando de 80 a 170 mmHg eu tenho um fenômeno chamado
autorregulação da taxa de filtração glomerular nessa faixa de pressão. Essa autorregulação
se dá por alteração da resistência das arteríolas renais, veja que se eu aumentar a
resistência eu tenho uma diminuição do fluxo sanguíneo renal. Mas se eu tiver o aumento
da PA esse fluxo vai se manter constante.

Portanto, essa autorregulação se dá por modificações da resistência dos vasos renais. E o

mecanismo que explica esse fenômeno da autorregulação é o mecanismo de feedback
túbulo-glomerular.
O aumento do fluxo sanguíneo, vai levar ao aumento da taxa de filtração em consequência
de uma maior pressão sanguínea. (aumenta a taxa de filtração pelo aumento da pressão
hidrostática).

Esse líquido que foi filtrado pelo corpúsculo vai passar pelo túbulo renal, percorrer a alça de
Henle e vai chegar até a região da mácula densa, então esse ultrafiltrado vai entregar a
maior parte de sódio, cloreto ao aparato justa-glomerular detectado pela mácula densa,
então maior oferta de sódio nessa região acaba liberando substâncias que são vasoativas,
principalmente adenosina, essa adenosina vai atuar na arteríola aferente (que é o vaso
sanguíneo que trás o plasma para ser filtrado).
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