AULA 4 – Doenças Tubulointesticiais

* Principais doenças
- Necrose tubular aguda (NTA)

- Nefrite Intersticial Aguda

- Nefrite Intersticial Crônica

- Necrose de Papila

- Distúrbios Segmentares do Néfron

* Função dos túbulos renais

- Reabsorção do filtrado glomerular (98% do que é filtrado no glomérulo diariamente é reabsorvido nos túbulos
renais).

Obs: os 2% restantes que não são reabsorvidos representam as substâncias que se apresentam em excesso no
plasma, como água, eletrólitos e escórias nitrogenadas.

- Secreção ativa de escórias e eletrólitos que continuam em excesso no organismo

Necrose Tubular Aguda (NTA)

* Introdução
- Característica: É uma síndrome tubular difusa em que as células do epitélio tubular entram em falência de forma
aguda por uma determinada causa. Consequentemente, ocorre aumento do número local de células necróticas e
tecido fibrótico promovendo obstrução intratubular à passagem do filtrado glomerular e o paciente entra em falência
renal aguda.

- É uma síndrome geralmente autolimitada: A função renal é recuperada entre 7 a 21 dias, se a causa base da NTA for
tratada.

- Formas de apresentação: Oligúrica X Não Oligúrica

* Bioquímica urinária
- É bem característica - Urina do paciente: ↑Na+ ↑H2O = Grande quantidade de sódio e água na urina

Obs: A lesão tubular pela NTA promove perda da capacidade de reabsorção do filtrado glomerular (composto
principalmente por sódio e água);

- SÓDIO URINÁRIO ELEVADO (> 40 mEq/L)

- FENa+ ELEVADA ou FRAÇÃO DE EXCREÇÃO DE SÓDIO ELEVADO (> 1%) – Parâmetro mais fidedigno para diferenciar
IRA pré renal de NTA.

Obs: FENa+ > 1% indica que houve lesão tubular aguda

- Osm URINÁRIA REDUZIDA ou OSMOLARIDADE URINÁRIA REDUZIDA (< 350 mOsm/L) – Isso representa a
incapacidade de reabsorção de água pelos túbulos renais e a consequente diluição abundante da urina.

- DENSIDADE URINÁRIA REDUZIDA (< 1.015)

- CILINDROS EPITELIAIS GRANULOSOS PIGMENTARES (se a clínica for compatível, é patognomônico de NTA)
* Qual é o mecanismo de insuficiência renal aguda (↓TFG) por NTA?
- 1. Feedback tubuloglomerular = Vasoconstricção da arteríola aferente do glomérulo
• No túbulo contorcido distal existe uma região específica denominada de mácula densa capaz de interagir com o a
arteríola aferente do glomérulo através do aparelho justaglomerular.

Sistema tubular ⇋ Aparelho justaglomerular ⇋ Sistema glomerular

Túbulo contorcido distal Arteríola Aferente do glomérulo
(mácula densa)

• Por meio da liberação de hormônios, o aparelho justaglomerular tem a capacidade de modular o tônus das células
musculares presentes no endotélio da arteríola aferente e consequentemente influenciar na perfusão do glomérulo.

Aparelho justaglomerular → Modulação do tônus vascular da arteríola aferente do glomérulo

↓
Alteração da perfusão do glomérulo

• A taxa de filtração glomerular é diretamente dependente da pressão hidrostática intraglomerular (“volume de

sangue que está perfundindo os glomérulos”). Portanto, o APARELHO JUSTAGLOMERULAR CONSEGUE MODULAR A
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR POR MEIO DA VASOCONSTRIÇÃO OU VASODILATAÇÃO DA ARTERÍOLA AFERENTE
DO GLOMÉRULO.

Vasodilatação da arteríola aferente → ↑TFG

Vasoconstricção da arteríola aferente → ↓TFG → Persistente → Insuficiência Renal Aguda

• Mas o que ocorre na NTA?

NTA promove destruição das células do túbulo renal

↓
Células do Túbulo contorcido proximal e da Alça de Henle distal estão disfuncionantes
↓
As células que se localizam antes da mácula densa perderam a capacidade de reabsorção
↓
Fluido tubular que chega ao nível da mácula densa se apresenta muito
concentrado de eletrólitos e com grande volume de água
↓
Reação da mácula densa: Vai promover sinais para vasoconstricção da arteríola aferente
↓
Redução da perfusão sanguínea glomerular
↓
Redução da Taxa de filtração glomerular
↓
Insuficiência Renal Aguda

- 2. Formação dos Plugs Obstrutivos Tubulares: Células necróticas geradas pelo dano renal se agregam e formam plugs
obstrutivos que bloqueiam a passagem do fluido tubular.

- 3. “Backleak” de Escórias Nitrogenadas: Após a necrose desenvolvida pelo dano renal, as células epiteliais tubulares
se descamam e deixam fendas nas paredes dos túbulos possibilitando o retorno de escórias nitrogenadas e outros
componentes de dentro do túbulo em direção ao vaso sanguíneo.

Obs: Taxa de filtração glomerular destes pacientes podem chegar até 5 mL/min = Necessidade de diálise
* Causas Isquêmicas de NTA
- Cursam com hipoperfusão renal
• Estes pacientes tem uma evolução bem demarcada:

Função Renal normal → Hipoperfusão renal → IRA pré renal → Necrose tubular aguda (NTA)

• IRA pré renal: É uma situação reversível com a restauração volêmica

• NTA: É uma situação irreversível, mesmo com a restauração volêmica

Obs: Caso a hipoperfusão renal for persistente após a IRA pré renal, vai ocorrer lesão isquêmica das células do
epitélio tubular e culminar na NTA.

- Choque circulatório
• Conjunto de sinais e sintomas que denotam a existência de redução do volume circulante efetivo (volume de sangue no
interior do leito arterial) causando mal perfusão tecidual generalizado. Portanto, todos os órgãos e tecidos do corpo,
incluindo o parênquima renal, se encontram agudamente mal perfundidos.

• Exemplos: Hemorragias maciças | Sepse | Queimados de grande extensão – Casos de hipovolemia

* Causas tóxicas de NTA

- Mecanismos:
• Toxicidade Tubular Direta = Própria toxina é nefrotóxica para o epitélio tubular

• Vasoconstrição das arteríolas pré glomerulares = A toxina promove vasoconstrição das arteríolas pré glomerulares
(isquemia intra-renal do túbulo).

- NTA por Toxicidade Tubular Direta (PROVA)

• Aminoglicosídeos: Lesão do Túbulo Contorcido Proximal

• Anfotericina B: Lesão da Alça de Henle e Túbulo Coletor – Característica: Hipocalemia

• Mioglobina (rabdomiólise): Lesão do Túbulo Contorcido Proximal

- NTA por vasoconstrição das arteríolas pré glomerulares (PROVA)

• Contraste Iodado

Obs: Qual é o principal fator de risco para um paciente desenvolver NTA por contraste iodado?
Ser um nefropata prévio, principalmente em nefropatas diabéticos.

• Tacrolimus e Ciclosporina (imunossupressores) – Muito usados em transplantados renais

• Mioglobina (rabdomiólise)
* Tratamento
- Não há tratamento específico, ou seja, não há como acelerar a regeneração dos túbulos uma vez que eles tenham
sofrido necrose.

- Quando a NTA está instalada: Medidas de suporte (lembrar que é uma doença autolimitada, com recuperação dos
túbulos renais em 7 a 21 dias).

* Prevenção
- É o ideal a ser realizado através da resolução das causas precipitantes
• Causas isquêmicas: Restauração da perfusão renal

• Causas tóxicas: Remoção da nefrotoxina

- Prevenção específica para evitar NTA por contraste iodado

• Indicação: Pacientes com maior risco de desenvolver NTA = Nefropatia diabética

• Como é feita a prevenção?

1) HCO3;
2) N-Acetilcisteína;
3) Manter euvolemia;
4) Formulação iso/hipo osmolar de contraste iodado em baixa dose.

* Controvérsias (NÃO REALIZAR)

- Uso de Dopamina em baixas doses = “BAD MEDICINE”
• Dopamina em baixas doses: Promove vasodilatação da arteríola aferente glomerular

• Apesar de aumentar o fluxo plasmático glomerular, o uso da dopamina em baixas doses demonstrou aumento da
mortalidade por NTA.

• A dopamina é uma catecolamina → Aumento de eventos de arritmias cardíacas

- Uso de diuréticos de alça em oligoanúricos = “BAD MEDICINE”

* História Natural da NTA

- Fase inicial (transição da IRA pré renal para NTA): INTERVENÇÃO COM REEXPANSÃO VOLÊMICA PRECOCE É EFICAZ

- Fase de manutenção: INTERVENÇÃO COM REEXPANSÃO VOLÊMICA NÃO É EFICAZ

• Estes pacientes precisam ser dialisados

• Duração: 7 a 21 dias (ou até 12 meses quando o agente causal não é retirado)

- Fase de recuperação: Melhora da função renal e manifestação de POLIÚRIA

 Nefrite Intersticial Aguda
* Introdução
- É um processo inflamatório agudo no interstício renal que compromete todos os demais compartimentos
adjacentes, caracterizado por:
• Grande quantidade de células inflamatórias (infiltração celular)

• O edema intersticial promove um efeito compressivo provocando redução da luz do túbulo renal

• Comprometimento da função renal

• Processo inflamatório agudo → Edema intersticial → Efeito compressivo → ↓Luz do túbulo renal → ↓TFG

* Causas
- Fármaco induzida ou alérgica (PRINCIPAL CAUSA / PROVA) ****
• Reação alérgica à algum fármaco → Inflamação do parênquima renal de forma difusa e bilateral → IRA

• Normalmente cursa com IRA, pois há acometimento bilateral dos rins.

- Pielonefrite (infecciosa) → Normalmente não cursa com IRA, pois na maioria das vezes acomete o rim
unilateralmente.

Obs: Pielonefrite que complica com quadro séptico tem maior probabilidade de desenvolver IRA.

- Autoimune/ idiopática

* Biópsia Renal
- Normalmente não é necessária, ou seja, o diagnóstico é clinico na maioria dos casos.

- Indicação: Apresentação atípica ou dúvida diagnóstica

* Tratamento
- Para a maioria dos pacientes que apresentam a síndrome da nefrite intersticial aguda clássica não é necessária a
realização de biópsia e se deve instituir o tratamento empírico.
• NIA fármaco induzida: Retirada do medicamento causador

• NIA infecciosa: Tratamento da pielonefrite

- Corticoide – Indicações:

• Casos mais graves

• NIA fármaco induzida típica

* Nefrite Intersticial Aguda Fármaco Induzida (Alérgica)
- Principais fármacos envolvidos (PROVA)
• Antibióticos: Beta Lactâmicos | Sulfonamidas | Rifampicina

1) Betalactâmicos: Penicilinas, Cefalosporinas (1ª a 4ª geração), Carbapenêmicos e Clavulanato

2) Sulfanilamidas: Sulfisoxazol, sulfacetamida, ácido para-aminobenzóico, sulfadiazina e sulfametoxazol

• AINEs – Principalmente os derivados do ácido propiônico (“eno”) = Ibuprofeno, Naproxeno, Cetoprofeno

• Diuréticos: Tiazídicos (ex: Hidroclorotiazida/ Clortalidona) | Diuréticos de alça (ex: Furosemida)

• Outros: Alopurinol | Fenitoína | Omeprazol.

- Suspeição de nefrite intersticial aguda fármaco induzida: Sinais e sintomas se manifestam após a INTRODUÇÃO
RECENTE de alguma droga listada acima (ex: IRA sem causa aparente, mas está em uso de Amoxicilina há 3 dias).

- Sinais e sintomas
• Introdução recente de um medicamento com potencial de promover nefrite intersticial aguda

• IRA oligúrica + Dor lombar bilateral (“Giordano positivo”) + Febre

• Rash cutâneo: Eritematoso máculo papular, principalmente em porções proximais de membros e tronco.

- Ultrassom de vias urinárias: Aumento da ecogenicidade (demonstra inflamação renal)

- Laboratório: Eosinofilia + Aumento sérico das concentrações de IgE

- EAS (parcial de urina inflamatório)

• Hematúria não dismórfica + Proteinúria subnefrótica (discreta) + Piúria (cilindros leucocitários)

• FENa+ > 1% (simula o quadro de NTA)

• Eosinofilúria* (presença de eosinófilos no EAS) - Presente somente em < 1/3 dos casos, mas é muito específico (não
patognomônico).

- Como identificar eosinófilos no EAS quando se suspeita de nefrite intersticial aguda fármaco induzida?
• COLORAÇÃO DE HANSEL (PROVA) – coloração para pesquisa de eosinófilos no EAS

- Exceção de medicamentos que promovem um quadro distinto de nefrite intersticial aguda fármaco induzida clássica:
• Quem são eles? AINES = Ibuprofeno/ Naproxeno/ Cetoprofeno

- Nefrite intersticial aguda fármaco induzida por AINES – EXCEÇÃO

• Nesta classe de medicamentos NÃO HÁ MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS “ALÉRGICAS”:
É comum que NÃO haja a manifestação de febre, rash cutâneo, eosinofilia e eonofilúria.

• Período de incubação é longo: As manifestações clínicas podem surgir tardiamente (meses a anos)

• É comum que ocorra manifestação de sinais e sintomas de SÍNDROME NEFRÓTICA (70% dos casos):
Proteinúria maciça + Hipoalbuminemia + Hipercolesterolemia + Edema generalizado

Obs: A presença de síndrome nefrótica associada indica que há lesão glomerular.

- Tratamento: Retirada do medicamento causador + Pulso de corticoide para NIA típica

 Nefrite Intersticial Crônica
* Introdução
- Ocorre devido a um processo inflamatório crônico no interstício renal caracterizado por grande quantidade de fibras
colágenas e tecido fibrótico.

- Características
• Pequena quantidade de células inflamatórias (hipocelularidade)

• Fibrose e atrofia do parênquima renal

• Grande perda de néfrons → Substituição por tecido fibrótico cicatricial

* Peculiaridades que acompanham a perda da função renal

- Perda de funções tubulares específicas (problemas na concentração e acidificação)
• Poliúria (dificuldade de concentração urinária)

• Acidose tubular renal (dificuldade de acidificação urinária – dificuldade de eliminação de ácidos)

Obs: Ocorre manifestações da disfunção tubular predominantes de um determinado segmento do néfron,

principalmente os segmentos localizados na medula renal (alça de Henle e túbulo coletor).

- HAS “secundária” (hipertensão parenquimatosa renal):

- Anemia de DRC desproporcional ao grau de perda da função renal

• Costumam manifestar uma anemia muito grave.

• Anemia da DRC: ↓Síntese de eritropoietina pelas células do parênquima renal

• Necrose tubular crônica

1) Células do parênquima renal são destruídas e substituídas por tecido fibrótico

2) Redução intensa e precoce da síntese de eritropoietina = anemia muito grave

- EAS: Semelhante a nefrite intersticial aguda, porém SEM EOSINOFILÚRIA.

Obs: Há hematúria não dismórfica + proteinúria subnefrótica (discreta) + piúria (cilindros leucocitários)

* Causas
- 1) Persistência da nefrite intersticial aguda → nefrite intersticial crônica

Obs: Lembrar que a NIA é potencialmente reversível quando há retirada do agente causador (geralmente fármaco
induzida) e corticoide.

- 2) Ausência de nefrite intersticial aguda prévia

• Nefropatia Obstrutiva

• Nefropatia Analgésica

• Nefropatia Hipocalêmica

• Nefrocalcinose

• Saturnismo

• Intoxicação por Lítio

* Nefropatia Obstrutiva
- Fase aguda
• Paciente entra em falência renal (↓TGF) nas primeiras 12 a 24 horas por aumento da pressão hidrostática
intraglomerular retrógrada devido a existência de obstrução tubular.

• Obstrução tubular → ↑Pressão intraglomerular → ↓TGF nas primeiras 12 a 24 h → Falência renal

• É potencialmente reversível caso ocorrer o manejo da desobstrução.

- Fase crônica = Necrose tubular crônica

• Ocorre liberação de fatores quimiotáxicos pelas células tubulares: Promovem recrutamento de células inflamatórias
para o parênquima renal promovendo lesão renal progressiva (necrose tubular e formação de tecido fibrótico

cicatricial) e irreversível.

• Quando ocorre a substituição do parênquima renal por tecido fibrótico, pode-se dizer que a necrose tubular crônica
foi instaurada e é uma situação irreversível (lesão renal permanente).

* Nefropatia Analgésica
- Principal agente desencadeante: FENACETINA + AAS (Ácido Acetil Salicílico – aspirina)
• Fenacetina: Sua metabolização resulta na formação de um produto tóxico ao rim

Obs: Fenacetila é um analgésico derivado do paracetamol.

• AAS: Aumenta a susceptibilidade à ação tóxica da fenacetina

- Associação com NECROSE DE PAPILA RENAL

• A lesão da nefropatia analgésica ocorre predominantemente nos vasos retos da medula renal

• Vasos retos da medula renal → Responsáveis pela irrigação da papila renal

• Nefropatia analgésica → Isquemia dos vasos retos da medula renal → Necrose de papila renal

Obs: Se verifica necrose de papila renal em várias outras entidades de doenças túbulo intersticiais

- Tomografia de abdômen (aspecto típico - PATOGNOMÔNICO): Parênquima atrofiado e lobulado, com calcificações
papilares (representam a necrose de papila em sua fase crônica).

- CARCINOMA UROTELIAL: Portadores de nefropatia analgésica tem maior incidência de carcinoma urotelial (ex: pelve
renal, bexiga e ureter).

* Nefropatia Hipocalêmica
- É uma nefropatia relacionada com uma HIPOCALEMIA (↓K+) GRAVE e PROLONGADA.

- Estes pacientes desenvolvem uma DEGENERAÇÃO VACUOLAR REVERSÍVEL do néfron.

• Degeneração vacuolar: Células do epitélio tubular apresentam vacúolos no citoplasma

• Reversível: A correção da hipocalemia reverte o quadro do paciente

- Caso a correção da hipocalemia não seja feita de maneira precoce e efetiva, ocorre atrofia e fibrose IRREVERSÍVEL do
parênquima renal, culminando em IRC.

- Causas (hipocalemia grave e persistente)

 • Abuso de Laxantes • Toxicidade por diuréticos

• Bulimia Nervosa • Hiperaldosteronismo

* Nefrocalcinose
- É uma calcificação do parênquima renal relacionada com uma HIPERCALCEMIA (↑Ca2+) PROLONGADA.

- Principal alvo da calcificação: Néfron Distal (distúrbios de concentração e acidificação)

- Causas
• Sarcoidose

• Metástases Líticas

• Acidose Tubular Renal (ATR) tipo 1 ou distal

• Hipervitaminose D

• Mieloma Múltiplo

• Hiperparatireoidismo

- Diagnóstico
• Tomografia contrastatada de abdômen: Presença de calcificações renais difusas e bilaterais

• Biópsia Renal

* Intoxicação por Chumbo = Saturnismo

- Corresponde a intoxicação crônica pelo CHUMBO, com grande relação com exposição ocupacional.

- Principal alvo: Túbulo Coletor Proximal (“Chumbo é pesado”)

- O paciente com nefrite intersticial crônica por saturnismo pode desenvolver GOTA SATURNINA
• NIC por saturnismo → Hiperuricemia crônica → Gota tofosa grave

• Consequências – TRÍADE: Gota Saturnina + HAS + IRC

Obs: = Tofo: Depósito de ácido úrico em tecidos moles

- Diagnóstico (difícil): História clínica compatível + Dosagem de sangue do chumbo (plumbemia)

- Tratamento: Quelantes de Chumbo (ex: EDTA)

* Intoxicação por Lítio

- Uso terapêutico: É usado farmacológico como modulador de humor (estabilização do humor em pacientes
bipolares).

- Uso crônico do Lítio (10 a 20 anos): Desenvolve nefrotoxicidade

- Principal alvo: Túbulo Coletor → Ocorre acúmulo de lítio no túbulo coletor

- Prevenção: Diurético Amiloride - Manter lítio sérico < 1 mEq/L

 Necrose de Papila Renal
* Papila Renal
- Importância: Local onde o conjunto de túbulos coletores se encontram e desaguam a urina formada para dentro do
sistema coletor. Ou seja, é nas papilas renais que os túbulos coletores se abrem permitindo que a urina produzida no
parênquima seja eliminada para o sistema uroexcretor.

- A papila renal é a estrutura MENOS PERFUNDIDA do parênquima renal e, portanto, mais propensa a sofrer isquemia.

* Principais causas de Necrose de Papila Renal (PROVA)*****

- São condições que promovem hipoperfusão da medula renal

- 1. Anemia Falciforme
• Hemoglobinopatia caracterizada por afoiçamento das hemácias

• Fatores precipitantes para afoiçamento das hemácias: Alterações de pH, de tonicidade e do conteúdo de O2

• Medula renal: Naturalmente tem baixa perfusão de oxigênio (hipóxia), é acídica e é hipertônica
↓
Local altamente propenso para afoiçamento das hemácias
↓
Quando as hemácias passam pela medula renal elas tomam forma de foice
↓
Obstrução dos vasos retos da medula renal
↓
Isquemia da medula renal
↓
Necrose de papila renal

- 2. Nefropatia Obstrutiva associado com Infecção (pielonefrite)

• Em situações de nefropatia obstrutiva há um aumento da pressão hidrostática no interior do sistema uroexcretor, o
que reflete na pelve e nos cálices renais.

• Obstrução → ↑P hidrostática nos cálices renais → ↑Vasoconstrição das papilas renais → Isquemia da papila renal
↓
Necrose de papila renal

- 3. Diabetes Mellitus: Nefropatia diabética → Lesão microvascular dos vasos retos → Necrose de papila renal

- 4. Nefropatia Analgésica: Fenacetina + AAS → Metabólito tóxico → Lesão dos vasos retos → Necrose de papila renal

* Diagnóstico
- Urografia Excretora Contrastada **: “Ring Shadow” ou sombras em anel – Demonstra as papilas necrosadas

* Sinais e Sintomas
- Pode ser aguda e fulminante dependendo da etiologia
• Comum na crise falcêmica e nefropatia obstrutiva associado com Infecção

• Nefropatia obstrutiva associado com Infecção → IRA pós renal (obstrução ureteral do tecido papilar necrosado)
- Pode ser insidiosa e crônico
• Comum na nefropatia analgésica → Perda da função renal progressiva

Distúrbios do Túbulo Contorcido Proximal

* Disfunções Parciais do TCP
- Nas disfunções parciais do túbulo contorcido proximal somente uma PARCELA das funções deste segmento são
perdidas.

- GLICOSÚRIA RENAL (PROVA)

• Função do TCP perdida: Perda da capacidade de reabsorção de glicose

• É a presença de altas concentrações de glicose na urina na AUSÊNCIA DE HIPEGLICEMIA

• Ausência de hiperglicemia = NÃO É INDICATIVO DE DIABETES MELLITUS

• Causa da glicosúria sem hiperglicemia: Ocorre diminuição da capacidade renal de reabsorção de glicose e, mesmo
com a glicemia normal, a capacidade de reabsorção de glicose renal é ultrapassada.

• Causas

1) Hereditária (mais comum)

2) Adquirida: Lesão inicial do MIELOMA MÚLTIPLO ou da DOENÇA DE WILSON

- AMINOACIDÚRIAS HEREDITÁRIAS
• Função do TCP perdida: Perda da capacidade de reabsorção de aminoácidos específicos

• CISTINÚRIA – Aminoacidúria mais frequente

1) TCP perde a capacidade de reabsorção de Cistina (excesso de cistina na urina)

2) Excesso de cistina na urina → Cristalização → Cristais hexagonais de Cistina → Urolitíase
3) Responsável por 2% das urolitíases
4) Achado patognomônico no EAS: Cristais hexagonais de Cistina
5) Diagnóstico: Dosagem urinária > 18 mg/ dia de cistina
6) Tratamento: ↑Ingesta hídrica + Alcalinização urinária + Abstinência de metionina na dieta
7) Para casos refratários: D Penicilamina (quelante de cistina)

Obs: Metionina é um precursor de cistina

• DOENÇA DE HARTNUP

1) TCP perde a capacidade de reabsorção de Triptofano (excesso de triptofano na urina)

2) Triptofano é um precursor endógeno da vitamina B3 (Niacina)
3) Doença de Hartnup → Hipovitaminose de B3 (Niacina) = Deficiência de Vitamina B3
4) Ataques de Pelagra

→ Sintomas dermatológicos: Rash eritematoso, crostoso e fotossensível

→ Sintomas neurológicos: Ataxia Cerebelar + Confusão Mental
→ Sintomas do TGI: Diarréia

5) Diagnóstico: Cromatografia da urina

6) Tratamento: Reposição de Nicotinamida (precursores da vitamina B3)

• ACIDOSE TUBULAR RENAL PROXIMAL TIPO 2

1) TCP perde a capacidade de reabsorção de bicarbonato (excesso de ácido no sangue)

2) ↓Reabsorção de HCO3- → Perda do sistema tampão plasmático → Acidemia (↑H+ sanguíneo)
3) ↓Reabsorção de HCO3- → Bicarbonatúria → ↑ Secreção de potássio → Hipocalemia
4) Acidemia → Incorporação de H+ no osso e saída de Ca2+ → ↓Mineralização óssea

→ Déficit de crescimento em crianças = Raquitismo

→ Osteomalácia em adultos
 5) Tratamento: Reposição de bases = Citrato de potássio em dose alta

* Disfunções Totais (generalizada) do TCP – Síndrome de Fanconi

- Nas disfunções totais do túbulo contorcido proximal TODAS as funções deste segmento são perdidas.

- Sinais e sintomas
• Glicosúria renal

• Aminoacidúria: Cistinúria + Perda de triptofano

• Fosfatúria

• Acidose tubular renal proximal tipo 2

• Deficiência de calcitriol (forma ativa da vitamina D) = Degeneração óssea

- Principal causa de Síndrome de Fanconi: Mieloma Múltiplo

 Distúrbios da Alça de Henle
* Síndrome de Bartter (*)
- Prevalência: CRIANÇAS

- Envolve o acometimento da PORÇÃO ASCENDENTE ESPESSA da Alça de Henle, interferindo no mecanismo de

COTRANSPORTE TRÍPLICE Na+/K+/2Cl-.

- Mecanismo fisiopatológico = Semelhante à INTOXICAÇÃO POR FUROSEMIDA ***

INIBIÇÃO DO COTRANSPORTE TRÍPLICE Na+/K+/2Cl- → INCAPACIDADE DE CONCENTRAÇÃO URINÁRIA

↓
- Há distúrbio da concentração urinária POLIÚRIA

- Sinais e sintomas
• POLIÚRIA E POLIDIPSIA

• PA NORMAL OU REDUZIDA (quando há perda de sal e água intensa)

• ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA (↓K+) e HIPOCALCÊMICA (↓Ca2+):

• RETARDO NO CRESCIMENTO (decorrente da perda abundante do cálcio pela urina)

- Aspectos neuroendócrinos vistos na síndrome de Bartter = HIPERALDOSTERONISMO HIPER-RENINÊMICO

• (1) Grande perda de sal e água → ↓Volume circulante efetivo → Hipoperfusão Renal

• (2) Rim aumenta a secreção de renina por meio do aparelho justa glomerular

• (3) ↑Renina → ↑Conversão de angiotensinogênio em angiotensina 1 → ↑Angiotensina 2 → ↑Aldosterona

• (4) Resultado: Hiperaldosteronismo Hiper-reninêmico

Obs: Também há um aumento da produção de PROSTAGLANDINA E2 (↑PGE2) dentro do parênquima renal nos
casos mais graves.
- Níveis aumentados de PGE2 promovem disfunção renal e agrava os distúrbios hidroeletrolíticos existentes.

- Tratamento
• Espironolactona (antagonista do receptor da aldosterona) – Objetivo: ↓Aldosterona – OBRIGATÓRIO

• Amiloride – Objetivo: Bloquear a reabsorção de sódio - INDICAÇÕES: Pacientes refratários ao uso da

espironolactona, ou seja, aqueles que persistem com alcalose metabólica hipocalêmica hipocalcêmica

• AINEs – Objetivo: ↓Síntese de PGE2

 Distúrbios do Túbulo Contorcido Distal e Túbulo Coletor
* Síndrome de Gitelman
- Prevalência: CRIANÇAS

- Envolve o acometimento do TÚBULO CONTORCIDO DISTAL, interferindo no mecanismo de COTRANSPORTE de

NaCl.

- Mecanismo fisiopatológico = Semelhante à INTOXICAÇÃO POR TIAZÍDICOS *** (ex: Hidroclorotiazida)

INIBIÇÃO DO COTRANSPORTE NaCl → INIBIÇÃO DA REABSORÇÃO DE NaCl

- Não há distúrbio da concentração urinária → AUSÊNCIA DE POLIÚRIA E POLIDIPSIA

- Sinais e sintomas
• ALCALOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA de mecanismo desconhecido – semelhante a síndrome de Bartter

• HIPOMAGNESEMIA GRAVE de mecanismo desconhecido

Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman

Fenótipo “Intoxicação por furosemida” “Intoxicação por tiazídico”
Acometimento Porção ascendente espessa da Alça de Henle Túbulo contorcido distal
Interfere Cotransporte tríplice Na+/K+/2Cl- Cotransporte de NaCl
Distúrbio da
concentração Presente Ausente
urinária
Com poliúria e polidipsia Sem poliúria e polidipsia
Sinais e sintomas PA normal ou reduzida Alcalose metabólica hipocalêmica
Alcalose metabólica hipocalêmica hipocalcêmica Hipomagnesemia grave
Retardo no crescimento

Aspectos Hiperaldosteronismo hiper-reninêmico presente --------------------------------

Aumento de prostaglandina E2
Tratamento Espironolactona +/- Amiloride +/- AINEs --------------------------------

* Acidose Tubular Renal (ATR) Distal Tipo 1

- Principal alvo: CÉLULA INTERCALADA do túbulo coletor.
• Célula principal do TC: Responde à Aldosterona = Reabsorção de sódio e secreta potássio

• Célula intercalada do TC: Possui na sua membrana luminal a bomba H+ ATPase, responsável por secretar prótons H+

na urina.

• Na ATR tipo 1: Paciente tem dificuldade em secretar prótons H+ na urina, pois tem disfunção da bomba H+ ATPase
na célula intercalada do TC.
↓
Dificuldade em acidificar a urina
↓
Acidose Metabólica

- Estes pacientes têm INCAPACIDADE DE ACIDIFICAÇÃO URINÁRIA MÁXIMA

• O pH urinário não cai abaixo de 5,3 mesmo na presença de acidose metabólica grave

• Na presença de acidose metabólica grave é de se esperar que ocorra acidificação da urina para tamponar o excesso

de íons H+ no sangue. Esse mecanismo não ocorre em portadores de ATR1.

- Sinais e sintomas
• ACIDOSE METABÓLICA HIPOCALÊMICA: Lembrar que se há incapacidade de secretar íons H+ na urina, o cátion que
será secretado em seu lugar será o potássio.

• HIPERCALCIÚRIA: Causado pela acidose metabólica persistente que promove distúrbios da mineralização óssea,
resultando na descalcificação da matriz óssea, resultando em déficit de crescimento em crianças e osteomalácia em
adultos. Além disso há aumento da incidência de nefrolitíase e nefrocalcinose.

1) DISTÚRBIOS ÓSSEOS: DÉFICIT DE CRESCIMENTO (crianças) e OSTEOMALÁCIA (adultos)

2) Aumento da incidência de NEFROLITÍASE e NEFROCALCINOSE

• DISTÚRBIOS ÓSSEOS: DÉFICIT DE CRESCIMENTO (crianças) e OSTEOMALÁCIA (adultos)

- Tratamento: Reposição de bases = Citrato de potássio em dose baixa*

Obs: Lembrar que o tratamento da ATR tipo 2 é com citrato de potássio em dose alta.

- Principal etiologia de ATR tipo 1 em adultos: SÍNDROME DE SJÖGREN

• É uma colagenose autoimune que afeta glândulas exócrinas do organismo, principalmente lacrimais e salivares.

• Principal complicação da Síndrome de Sjögren: Acidose tubular renal distal tipo 1

- Principal etiologia de ATR tipo 1 em crianças: Hereditário

* Acidose Tubular Renal tipo 4

- Principal alvo: CÉLULA PRINCIPAL do túbulo coletor.
• Célula principal do TC: Responde à Aldosterona = ↑ Reabsorção de sódio e secreta potássio

• Na ATR tipo 1: Célula principal não responde à Aldosterona

↓
Não há reabsorção de sódio | Não há secreção de potássio
↓
Não há reabsorção de sódio | Não há secreção de potássio
↓
Há aumento da excreção de sódio na urina | Há aumento de retenção de potássio no sangue
↓
Hiponatremia + Hipercalemia

- Resulta em um estado semelhante do “HIPOALDOSTERONISMO” – Duas situações possíveis:

• Hipoaldosteronismo verdadeiro: Há produção insuficiente de Aldosterona (células principais íntegras).

• Pseudo Hipoaldosteronismo (resistência à aldosterona): Não há resposta à Aldosterona por causa da lesão das
células principais.

- Haverá manifestação de ACIDOSE METABÓLICA HIPERCALÊMICA* (grande diferença para ATR1 e ATR2): Não há ação
da Aldosterona, logo haverá retenção de potássio.

* Diabetes Mellitus Nefrogênico

- Disfunção generalizada do túbulo coletor: O TÚBULO COLETOR PERDE A RESPONSIVIDADE AO ADH
• Há resistência do túbulo coletor ao hormônio ADH

• ADH: Aumento da permeabilidade de água no túbulo coletor = ↑ADH ↑Retenção de líquido

- Há INCAPACIDADE DE CONCENTRAR URINA

- Principais causas
• Síndrome de Sjögren

• Intoxicação por lítio

• Nefrocalcinose

- Sinais e sintomas
• POLIÚRIA e POLIDIPSIA

• HIPERNATREMIA (caso o paciente não beber água suficiente) – Mais incidente em pacientes sem acesso a agua livre

- Tratamento
• NÃO RESPONDE AOS ANÁLOGOS DE ADH (ex: dDAVP) – Há resistência do TC ao ADH

• Tratamento indicado: Diurético TIAZÍDICO

• Hidratação intensa