7ª etapa

Medicina
M1

RIM

Profa. Dra. Fernanda Giudice

08/02/2024
 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1. Entender a morfologia do rim:
– aspectos micro e macroscópicos

2. Entender os aspectos fisiopatológicos, micro e

macroscópicos, das principais doenças que
acometem o rim:
– doenças glomerulares
– doenças que afetam túbulos e interstício
– doenças císticas
 Por que estudar doenças renais em
integração clínico-patológica?

• Muitas doenças renais clínicas, em especial as

doenças glomerulares, só podem ser definiti-
vamente diagnosticadas pela avaliação de
biópsias
– a repetição das biópsias renais é importante
• no acompanhamento do tratamento de alguns
pacientes para avaliar a resposta à terapia
• para determinar o grau de atividade versus cronicidade
da doença
RIM
As biópsias renais são mais frequentemente
obtidas por:
• biópsia com agulha percutânea, em que a
agulha de biópsia, em geral orientada por
ultrassom, é inserida na região dorsal do
paciente
• como a maioria das doenças renais
clínicas apresenta características
diagnósticas apenas no córtex, o
objetivo da biópsia é obter material do
córtex renal suficiente para um
diagnóstico histopatológico definitivo
 tecido conjuntivo
denso

Cápsula Renal

Zona Cortical
Zona Medular

Zona Cortical
 túbulo contorcido distal
• encosta-se no corpúsculo renal do mesmo
néfron, e, nesse local, sua parede se
modifica
• suas células tornam-se cilíndricas,
altas, com núcleos alongados e
próximos uns dos outros

Os glomérulos consistem em rede de capilares que:

1. se anastomosam corpúsculos renais
2. são revestidos por duas camadas de epitélio ou
à epitélio visceral (composto por podócitos) corpúsculos de Malpighi
à epitélio parietal reveste o espaço capsular (espaço urinário)
Células mesangiais:

1. são contráteis e têm receptores para angiotensina II

• ativação desses receptores reduz o fluxo sanguíneo glomerular

2. contêm receptores para o hormônio ou fator natriurético produzido pelas células

musculares do átrio do coração
• esse hormônio é um vasodilatador e relaxa as células mesangiais, aumentando
o volume de sangue nos capilares e a área disponível para filtração

3. outras funções:
• garantem suporte estrutural ao glomérulo
• sintetizam a matriz extracelular
• fagocitam e digerem substâncias normais e patológicas (complexos de
antígenos com anticorpos, por exemplo) retidas pela barreira de filtração
• produzem moléculas biologicamente ativas
• endotelinas causam contração da musculatura lisa das arteríolas aferentes
e eferentes do glomérulo
 Mácula Densa
segmento modificado da parede do túbulo distal, que é sensível ao conteúdo iônico e ao volume de água no fluido
aparece escuro nos cortes corados (devido à proximidade tubular, produzindo moléculas sinalizadoras que promovem
dos núcleos de suas células), chama-se mácula densa a liberação da enzima renina na circulação
• A mácula densa do túbulo distal geralmente se localiza próximo às células justaglomerulares, formando com elas um
conjunto conhecido como aparelho justaglomerular

• Próximo ao corpúsculo renal, a arteríola aferente (às vezes também a eferente) não tem membrana elástica interna e
suas células musculares apresentam-se modificadas. Essas células são chamadas justaglomerulares ou células JG
• células justaglomerulares, ou células JG ou células granulares, têm como principal função formar renina, e assim
ajudar no aumento da pressão arterial, já que ela é fundamental na conversão de angiotensinogênio a
angiotensina I
• estão na parede das arteríolas aferentes e são células musculares lisas especializadas que produzem,
armazenam e libertam renina
DOENÇAS GLOMERULARES
 Doenças
Edema
Glomerulares
 ~ 60% do peso corpóreo = água:
– 40% em espaço intracelular
– 20% em interstício – 5% no plasma
 EDEMA

– acúmulo de líquido nos espaços intersticiais e em cavidades

naturais
– sua presença diminui a velocidade da circulação e prejudica
a nutrição dos tecidos
Na microcirculação, existe um grande conjunto
de forças que tende a promover a passagem de
líquido da luz do vaso para o interstício, e do
interstício de volta para a luz do vaso
Edema localizado em trombose venosa profunda de membro inferior
esquerdo. Note a assimetria do edema e a alteração da coloração da
pele (cianose)
 Edema Subcutâneo
Sinal do cacifo ou sinal de Godet
Diferentes etiologias ---> Diferentes tratamentos e Prognósticos
 EDEMA

Aumento da pressão Redução da pressão Retenção de sódio e

hidrostática oncótica água Obstrução Linfática Inflamação

Em geral: Disfunções Diminuição da Síntese

que impedem o OU Aumento da Aumento da PH + Exsudato X
Diminuição da PO Transudato
retorno venoso perda
Perda de proteínas

Dç hepática grave FR comprometida OU

Localizada – TVP
Desnutrição proteica Aumento inadequado
Generalizado - ICC de ADH
Síndrome nefrótica

Desordens 1árias do
rim OU que
diminuem a perfusão
renal - ICC

Neoplasias
Neoplasias malignas e
pulmonares
doenças e da
pulmonares
hipófise
e da hipófise
 SÍNDROME NEFRÓTICA
à Diferentes causas:
Em todas, há um desarranjo nas paredes dos capilares do glomérulo
que resulta em aumento da permeabilidade a proteínas plasmáticas

• Proteinúria maciça que resulta, essencialmente, em:

– Hipoalbuminemia
– Edema
– Hiperlipidemia e Lipidúria
• Proteinúria maciça, com perda diária de 3,5 g de proteínas na
urina ou mais, em adultos
– proteinúria superior a 3,5 g/dia - 24hs adulto e 50 mg/Kg/dia
criança

• Hipoalbuminemia, com níveis plasmáticos de albumina

menores que 3 g/dL

• Edema generalizado, considerado a manifestação clínica mais

óbvia

• Hiperlipidemia e lipidúria
– a origem da hiperlipidemia é mais obscura
• hipoalbuminemia desencadeia um aumento na síntese de lipoproteínas no
fígado ou a proteinúria maciça provoca a perda de um inibidor da sua
síntese
• há também transporte anormal de partículas lipídicas circulantes e
diminuição no seu catabolismo
• lipidúria reflete o aumento na permeabilidade da MBG para lipoproteínas
Ø As causas relacionadas com lesões glomerulares primárias são:

• Doença da lesão mínima = causa mais comum de síndrome nefrótica

em crianças
• Glomerulopatia membranosa = causa mais comum de síndrome
nefrótica primária em adultos caucasianos
• Glomerulosclerose segmentar focal = causa mais comum de
síndrome nefrótica em afroamericanos
A proteinúria da síndrome nefrótica pode ser:
① Seletiva

• processo lesivo renal acarreta em perda predominantemente da

“barreira de carga” da parede dos glomérulos

• como no caso da nefropatia por lesão mínima

• proteinúria basicamente à custa de albumina

• apesar da albumina ter peso molecular de 65.000 dáltons, maior que o
peso máximo de passagem pela “barreira de tamanho”, que é de 20.000
dáltons, o maior obstáculo à passagem dessa proteína é a “barreira de
carga”, já que a molécula é negativa

- íons de carga negativa apresentam maior dificuldade de filtração quando comparados aos íons
de cargas neutras e positivas
- esta característica se deve, pois há glicoproteínas com cargas negativas na superfície de
todos os componentes da barreira de filtração glomerular
- essas glicoproteínas irão repelir moléculas de carga semelhante
- uma vez que a maioria das proteínas plasmáticas tem cargas negativas, isso
explica a sua menor filtração glomerular
- íons positivos, então, apresentam maior facilidade para permear a barreira
② Não seletiva

• lesão glomerular determina perda da “barreira de tamanho”

• como a da GEFS ou GPMembranosa

• perda proporcional de todas as macromoléculas proteicas do

plasma (albumina, globulinas)

• há sinais de que ocorreram alterações estruturais dos glomérulos

• os podócitos estão lesados, o que determina um desarranjo arquitetônico
das fendas de filtração, permitindo o escape de proteínas
 SÍNDROME NEFRÍTICA

Redução da TFG:
Proliferação das
células dentro do - oligúria
PI lesa as paredes Sangue passe para
glomérulo + - retenção de
dos capilares a urina
Infiltrado fluidos
inflamatório
- azotemia

• Características clínicas principais:

– (1) hematúria com glóbulos vermelhos dismórficos e cilindros hemáticos lançados na urina
– (2) algum grau de oligúria e azotemia
– (3) hipertensão (retenção de fluidos e algum aumento na liberação de renina a partir do
rim isquêmico)
• Causas: pode ser secundária a doença glomerular primária
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
https://www.slideshare.net/pauloalambert/sindromes-nefrotico-nefritica
http://medicplus.com.br/sindrome-nefritica/
Lange
 MECANISMOS DE LESÃO E
DOENÇA GLOMERULAR
• Mecanismos imunes estão envolvidos na maioria
dos tipos de doenças glomerulares
– primárias
• o rim é o único ou o principal órgão envolvido
– secundárias
• glomérulos lesados no decurso de doenças sistêmicas
 Glomerulonefrite Causada por
Imunocomplexos Circulantes
• Os antígenos que desencadeiam a formação dos complexos
imunes não são de origem glomerular, podendo ser:
1. endógenos
– GN associada a lúpus eritematoso sistêmico
– GN mediada por ANCA
• anticorpos ANCA ativam a inflamação ligando--se a seus antígenos específicos
(proteinase-3 ou mieloperoxidase), que estão dispostos na superfície de
leucócitos circulantes, levando à sua aderência aos pequenos vasos (assim
como aos capilares glomerulares), ativando e liberando enzimas de
degradação e radicais livres, que levam à destruição das paredes dos vasos
2. exógenos
– GN que se segue a certas infecções:
• bacterianas (estreptocócica)
• virais (hepatite B)
• parasitárias (malária pelo Plasmodium falciparum)
• espiroquetas (Treponema pallidum)
3. desconhecidos
complexos antígeno-anticorpo são formados na circulação
e então aprisionados nos glomérulos, onde produzem
lesão, que em grande parte se deve à ativação do
complemento e ao recrutamento de leucócitos
A microscopia eletrônica revela os
imunocomplexos como depósitos ou
aglomerados elétron-densos que se
encontram em um dos QUATRO
sítios:
1. no mesângio
2. entre as células endoteliais e a
MBG (depósitos subendoteliais)
3. entre a superfície externa da
MBG e os podócitos (depósitos
subepiteliais)
4. intramembranosos
• A presença de imunoglobulinas e das proteínas do sistema complemento nos depósitos pode
ser demonstrada por microscopia de imunofluorescência
• Padrão = granular
• característico da deposição de imunocomplexos circulantes
 GN mediada por ANCA apresenta ANCA circulante com pouca ou nenhuma coloração de imunoglobulinas nos glomérulos

Glomerulonefrite por Anticorpo Anticitoplasmático de Neutrófilo

• é a forma mais comum de glomerulonefrite agressiva em adultos, em especial em adultos mais velhos
• muitos pacientes se apresentam com glomerulonefrite grave, frequentemente de progressão rápida
• cerca de ¾ dos pacientes também apresentam vasculite sistêmica de pequenos vasos
• pauci-imune: pouco ou sem depósito Ig e C; ANCA+
• manifestações comuns incluem:
• púrpura provocada pela inflamação de pequenos vasos dérmicos
• neuropatia periférica assimétrica causada por inflamação das artérias epineurais
• hemorragia pulmonar provocada por capilarite hemorrágica ou inflamação granulomatosa necrosante
• inflamação do trato respiratório superior incluindo lesões ulcerativas necrosantes das mucosas no nariz e nos
seios da face
• manifestações oculares de vasculite
• é tratada com imunossupressão agressiva
• Há quatro variantes clínico-patológicas principais da doença por ANCA:

1. Glomerulonefrite por ANCA limitada aos rins: nenhuma característica de vasculite

sistêmica à MPO-ANCA

2. Poliangeíte microscópica (PAM): vasculite de pequenos vasos em múltiplos

órgãos, mas sem evidência de inflamação granulomatosa, sem história de asma e
sem eosinofilia à MPO-ANCA

3. Granulomatose com poliangeíte (GPA) (granulomatose de Wegener):

glomerulonefrite e/ou vasculite, bem como inflamação granulomatosa
necrosante, que ocorre mais frequentemente no trato respiratório superior e
inferior à PR3-ANCA

4. Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (GEPA) (síndrome de Churg-Strauss):

glomerulonefrite e/ou vasculite e inflamação granulomatosa necrosante, bem
como eosinofilia tecidual e sanguínea e uma história de asma à ANCA-negativos
se não houver glomerulonefrite e em geral são MPO-ANCA-positivos se houver
glomerulonefrite
Uma mulher caucasiana de 67 anos apresentou-se em uma emergência com:
• hemoptise
• dispneia grave
• febre
• exantema purpúrico das extremidades inferiores e das nádegas
• sensibilidade nas articulações de múltiplos dedos
• fraqueza unilateral e perda de sensibilidade na extremidade inferior esquerda e na mão direita
• sangue nas narinas em mucosa subjacente de aparência normal

Ela não informou história prévia de sinais e sintomas semelhantes

A pressão sanguínea era de 150/94 mmHg

Os resultados laboratoriais incluíram:

• 2+ de proteinúria com:
• fração proteína na urina versus creatinina de 2,3
• 4+ de hematúria com:
• > 50 hemácias dismórficas/campo de observação
• cilindros hemáticos
• creatinina sérica de 5,7 mg/dl (V.R. 0,6 – 1,35 mg/dl)
• albumina sérica de 3,8 g/dl (V.R. 3,4 – 5,0 g/dl)
• colesterol sérico de 228 mg/dl (V.R. Ideal: 200 mg/dl)
• Os testes sorológicos revelaram:
• FAN e anti-DNA negativos
• C3 e C4 normais
• anti-MBG negativo
• PR3-ANCA negativo
• mieloperoxidase ANCA positiva (MPO-ANCA)
correlação clínico-patológica = indicativa de
poliangeíte microscópica por MPO-ANCA
 O padrão e a localização dos depósitos de
imunocomplexos contribuem para distinguir
entre os vários tipos de GN
 Glomerulonefrite Causada por
Imunocomplexos In Situ
• A deposição de anticorpos nos glomérulos é a
principal via de lesão glomerular
• Os IC formados in situ podem ser constituídos por:
1. antígenos intrínsecos
– de componentes do glomérulo
• membrana basal
• antígenos expressos pelos podócitos
2. antígenos incorporados (“plantados”) nos glomé-
rulos, provenientes da circulação
ANTÍGENO INTRÍNSICO - MBG ANTÍGENO INTRÍNSICO – Ex.: PODÓCITO

OU
LINEAR GRANULAR
Dois padrões de deposição de complexos imunológicos como visto por microscopia de
imunofluorescência:
• granular, característico da nefrite de complexos imunológicos circulantes e in situ
• linear, característico da doença anti-MBG clássica
Outros Mecanismos de Lesão Glomerular
Lesão de Podócitos
 Lesão Histológica Mínima
(Doença Da Lesão Mínima)
• Causa mais comum de síndrome nefrótica na infância
– é mais comum em crianças de 1-7 anos

• Proteinúria seletiva
– perda de proteínas de baixo peso molecular, como albumina

• Função renal preservada

• Prognóstico à bom
– + 90% das crianças respondem rapidamente à corticoterapia
• essa doença deve ser diferenciada de outras causas de síndrome nefrótica em
pacientes que não respondem ao tratamento
• Aspecto normal dos glomérulos à ML e apagamento dos
pedicelos podocitários à ME

• Lesão podocitária à patogenia é desconhecida

Ø disfunção imunitária
1. aumento da permeabilidade capilar
proteinúria
2. produção de citocinas lesivas aos podócitos
– fator circulante possivelmente derivado de linfócitos T

Alterações:
à fusão podocitária
à redução ou perda de poliânions
à supressão da barreira imposta pela carga elétrica neg.
À microscopia óptica, o glomérulo
tem aparência normal, mas
evidente obliteração difusa de
pedicelos quando visto ao
microscópio eletrônico
 CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS
DOENÇAS GLOMERULARES
• Doenças renais mais frequentemente diagnosticáveis por meio de
biópsia*

• Classificações de acordo com:

– Origem:
• Primárias X Secundárias
– Extensão:
• Difusas (quando há lesão da maioria dos glomérulos) X Focais (menos de
50% dos glomérulos)
– Grau de acometimento glomerular:
• Segmentares (comprometimento de parte do tufo glomerular) X Globais
(todo o tufo glomerular é atingido)

– Padrões de resposta glomerular tecidual à agressão:

 GLOMERULOPATIAS

Reações teciduais

Espessamento da Esclerose
Hipercelularidade Hialinose
Membrana Basal (cicatrização)

Resposta Glomerular
Aguda

Resposta Glomerular
Crônica
 HIPERCELULARIDADE

• Aumento no número de células nos tufos glome-

rulares devido:
– proliferação celular de células:
• mesangiais e endoteliais
– infiltrações leucocíticas consistindo de:
• neutrófilos, monócitos e, em algumas doenças, linfócitos
– formação de crescentes
 Glomerulonefrite
membranoproliferativa
• alterações na:
– membrana basal glomerular
– proliferação das células glomerulares
– infiltração leucocítica

Como a proliferação é predominante no mesângio, mas

também pode envolver as alças capilares, um sinônimo
frequentemente utilizado é glomerulonefrite
mesangiocapilar
• Classificação:
1. primária = tipo I ou tipo II
• etiologia desconhecida
2. secundária = tipo I
• LES
• hepatites B e C
• doenças hepáticas crônicas
• infecções bacterianas crônicas
 é bem mais comum (cerca de 80% dos casos)
Na maioria dos casos
de GNMP tipo I existem
evidências de
complexos
imunológicos nos
glomérulos e da
ativação do
complemento

C3 está depositado em
um padrão granular, e
a IGG e os
componentes iniciais
do complemento (C1q
e C4) também estão
frequentemente
presentes depósito de material
denso de composição
desconhecida na
própria MBG
A maioria dos pacientes com a doença do depósito denso (GNMP tipo
II) tem anormalidades que sugerem a ativação da via alternativa do
complemento
Um achado laboratorial que aumenta a probabilidade
de GNMP em um paciente com doença glomerular é a
presença de hipocomplementemia, em especial uma
redução em C3
Tratamento da GNMP é muito diferente se a causa for
doença infecciosa crônica (p. ex., terapia
antimicrobiana) versus processo autoimune (p. ex.,
imunossupressão) versus uma anomalia genética (p.
ex., terapia de substituição de plasma)
 Por microscopia óptica,
ambos os tipos de GNMP são similares
NORMALIDADE

Há hipercelularidade, principalmente às custas

das células mesangiais

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
 • Proliferação de células mesangiais
• Espessamento da membrana basal
• Acentuação da arquitetura lobular

Pode haver ainda

proliferação de células endoteliais, exsudação de neutrófilos e formação de crescentes
• Responsável por 10% a 20% dos casos de síndrome nefrótica em
crianças e adultos jovens

• Muitos pacientes têm um quadro nefrótico-nefrítico combinado

• Alguns pacientes desenvolvem numerosos crescentes = quadro

clínico de GNPR

• Há uma alta incidência de recorrência nos receptores transplan-

tados
– particularmente na doença do depósito denso
• os depósitos densos podem recorrer em 90% destes pacientes

• Doença segue um curso lentamente progressivo, mas ininterrupto

– cerca de 50% desenvolvem falência renal crônica dentro de 10 anos
Glomerulonefrite difusa aguda
(GNDA)

Glomerulonefrite proliferativa
• Trata-se de GN primária por imunocomplexos
– mais frequentemente associada a infecção pelo
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A

• Em geral as imunoglobulinas depositadas são IgG,

havendo ativação do complemento e quimiotaxia
para neutrófilos através da fração c5a

• Comprometimento dos glomérulos é global e difuso

• Apresentação clínica mais comum: síndrome

nefrítica
https://pt.slideshare.net/JuciVasconcelos/sndromes-glomerulares
• Caso clássico de GN pós-estreptocócica:
– se desenvolve em crianças, 1-4 semanas após a recu-
peração de uma infecção estreptocócica do grupo A
– somente certas amostras “nefritogênicas” de estrep-
tococos beta-hemolíticos
︎beta-hemolíticos evocam doença glomerular
– na maioria dos casos, a infecção inicial está localizada na
faringe ou pele
• É uma doença imunomediada
– a lesão tissular é primariamente causada pela ativação
do complemento pela via clássica
– antígenos mais relevantes são proteínas estreptocócicas
– características típicas de doença do complexo imune
• hipocomplementemia
• depósitos granulares de IgG e complemento na MBG
– não é claro se os complexos imunes são formados
• principalmente na circulação
• in situ
– ligação de anticorpos a antígenos bacterianos implantados na MBG
 PROLIFERAÇÃO ENDOCAPILAR
Infiltração de leucócitos + Edema +
Proliferação de células mesangiais e/ou
células endoteliais

Glomérulos são maiores e mais celulares que

os correspondentes normais

Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)

fotos deste quadro no mesmo aumento Lam. A. 140
 PROLIFERAÇÃO ENDOCAPILAR

1. Espaço de Bowman é comprimido pelo maior volume dos tufos capilares

2. O aumento da celularidade se deve não só à proliferação das células glomerulares, mas
também à infiltração por neutrófilos

Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)

Lam. A. 140
Glomerulonefrite rapidamente
progressiva (crescêntica)
• É uma síndrome clínica e não uma forma etiológica
específica de GN

• Etiologia variada:
– acredita-se que a maioria das lesões glomerulares seja
imunomediada
– pode ser idiopática
– causada por número variável de doenças, algumas
restritas ao rim e outras sistêmicas
– pode estar associada a desordem conhecida

• Histologicamente: formação de crescentes

• Clinicamente: síndrome nefrítica de instalação rápida,
perda rapidamente progressiva da função renal e
oligúria, levando à insuficiência renal grave

• Comprometimento dos glomérulos é difuso

• Prognóstico:
– desfavorável
– varia de acordo com a etiologia
– se não tratada, leva à morte por insuficiência renal dentro de
um período de semanas a meses

à GNRP, deve ser reconhecido rapidamente e

diagnosticado de modo preciso, pois a instituição de
terapia imunossupressora agressiva e rápida é
fundamental para a preservação em longo prazo da
função renal e para o desfecho ideal do paciente
Há lesão e ruptura das alças capilares glomerulares à passagem de fibrina para o espaço de
Bowman à estimulando a migração de células mononucleadas (linfócitos T e macrófagos) e a
proliferação de células epiteliais parietais
 CRESCENTES
à células proliferantes do folheto parietal da
cápsula de Bowman e infiltrado leucocitário
(monócitos)
à reduzem ou obliteram o espaço de Bowman
e se fundem com os tufos capilares à isto
reduz ou impede a filtração glomerular

Rim Normal

Glomerulonefrite crescêntica ou
rapidamente progressiva
Lâm. A. 41
 CRESCENTES – Formação:
à Lesão imunológica/inflamatória envolvendo a parede dos capilares à proteínas plasmáticas
vazam para o espaço urinário à fatores teciduais pró-coagulantes + citocinas pró-inflamatórias
à deposição de fibrina à proliferação de células epiteiais parietais + recrutamento de
leucócitos

Glomerulonefrite crescêntica ou
rapidamente progressiva
Lâm. A. 41
Glomerulonefrite Induzida por
Anticorpos Anti-MBG
• É responsável por menos de 5% dos casos de
glomerulonefrite humana

• Anticorpos são direcionados contra antígenos

fixados intrínsecos que são componentes normais
da própria MBG
– resultando em um padrão linear difuso de coloração
para os anticorpos por técnicas imunofluorescentes

• Anticorpos anti-MBG reagem cruzadamente com

outras membranas basais, especialmente aquelas
dos alvéolos pulmonares, resultando em lesões
simultâneas nos pulmões e nos rins
– síndrome de Goodpasture
• hemorragias pulmonares associado à insuficiência renal
• O antígeno da MBG que é responsável pela
glomerulonefrite induzida por anticorpos anti-MBG
clássica e pela síndrome de Goodpasture é:
– um componente do domínio não colagenoso (NC1) da
cadeia α3 do colágeno tipo IV
• essencial para a manutenção da supraestrutura da MBG
• Maioria dos casos é caracterizada por:
– síndrome clínica da glomerulonefrite rapidamente
progressiva
• crescentes

• É importante reconhecer a GN mediada por

anticorpos anti-MBG
– pacientes podem ser beneficiados pela plasmaférese,
que remove anticorpos patogênicos da circulação
 ESPESSAMENTO DA
MEMBRANA BASAL
• Por microscopia óptica, esta mudança aparece
como um espessamento das paredes capilares

• A lesão afeta difusamente os glomérulos

• Depósitos subepiteliais granulares de anticorpos

causando espessamento da MBG

• Pode coexistir com uma alteração proliferativa

(hipercelularidade)
Glomerulonefrite membranosa
• Doença lentamente progressiva

• Bastante comum em indivíduos entre 30-60 anos

• Classificação:
1. primária
– em torno de 85% são causados por autoanticorpos que reagem
(reação cruzada) com antígenos expressos pelos podócitos
2. secundária
– LES
– exposição a sais inorgânicos (ouro e mercúrio)
– infecções (hepatite B crônica, sífilis, esquistossomose e malária)
– tumores malignos (carcinomas de pulmão e cólon + melanoma)
– drogas (penicilina, captopril, agentes anti-inflamatórios não
esteroidais)
• É uma forma crônica de glomerulonefrite mediada por
imunocomplexos
– induzida por anticorpos que reagem in situ com antígenos
endógenos ou que se implantam no glomérulo
• antígenos endogénos = podócitos à receptor fosforilase A2
– é o antígeno mais frequentemente envolvido na produção de autoanticorpos

• Complexo antígeno-anticorpo causa dano nos capilares,

apesar da ausência de células inflamatórias

• Lesão pela ativação do complemento

– ativação do complemento leva à formação do complexo de ataque à
membrana C5b-C9
• lesa diretamente as células mesangiais e podócitos, causando proteinúria e
perda das fendas filtrantes
• Clinicamente: síndrome nefrótica (proteinúria não seletiva)

• Frequentemente é resistente à terapia de corticosteroide

• Prognóstico: 40% sofrem com a progressão da doença,

culminando em falência renal depois de 2-20 anos
Numerosos depósitos subepiteliais eletrodensos, que correspondem
aos imunocomplexos e supressão dos pedicelos
Glomerulonefrite membranosa
Lâm. A. 27
Glomerulonefrite membranosa
Lâm. A. 27
Coloração pela prata metenamina
 Glomerulonefrite membranosa
Espessamento difuso e uniforme da parede capilar glomerular
ESPESSAMENTO DA MEMBRANA BASAL
também presente na …

Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28
 ESCLEROSE

• Acúmulos de matriz colagenosa extracelular

• Confinada a áreas mesangiais quanto envolvendo as

alças capilares, ou ambos

• Pode resultar em obliteração de alguns ou todos os

lumens capilares em glomérulos afetados, o que por
sua vez pode resultar na formação de adesões fibrosas
entre as porções escleróticas dos glomérulos e o
epitélio parietal próximo (cápsulas de Bowman)
 Glomerulonefrite membranoproliferativa
Lâm. A. 28

1. Hipercelularidade (em geral, células mesangias) à aumento da matriz mesangial

2. Espessamento da membrana basal (depósitos imunes) à síntese de membrana basal
1. Glomerulosclerose intercapilar difusa: Nefropatia diabética
à Consiste no aumento difuso da matriz mesangial Lâm. A. 288/314
à Inespecífica, pois pode ser observada na hipertensão arterial sistêmica, senilidade e doenças
hepáticas, principalmente cirrose
2. Glomerulosclerose intercapilar nodular (Kimmelstiel-Wilson):
à É considerada a lesão mais característica da nefropatia diabética
à Há espessamento mesangial na forma de nódulo, geralmente único, hialino e acelular,
envolvendo um lóbulo glomerular
 HIALINOSE

• Microscopia óptica à acúmulo de um material que é

homogêneo e eosinofílico

• É composta de proteínas plasmáticas que passaram da

circulação para as estruturas glomerulares

• Quando extensiva, esta alteração contribui para a

obliteração dos lumens capilares do tufo glomerular

• Geralmente consequência de injúria endotelial ou da

parede capilar
Glomeruloesclerose
segmentar e focal
• ~20-30% de todos os casos de síndrome nefrótica

• 80% dos casos de GSF à prinicpal manifestação clínica à síndrome

nefrótica

• Classificação:
1. primária
– idiopática
2. secundária
– infecções por HIV (nefropatia por HIV) ou uso de heroína (nefropatia por heroína)
– secundária a outras formas de GN (p. ex., nefropatia por IgA)
– má adaptação à perda de néfrons
– nas formas hereditárias e congênitas
• dominante autossômica
– mutações nas proteínas do citoesqueleto e podocina à necessárias para a
integridade dos podócitos
– variante de sequência no gene da apolipoproteína L1 (APOL1) no cromossomo
22à aumento do risco de GSF
• Patogenia – teorias:
– GSF seja uma fase na evolução da LHM
– entidades clinicopatológicas distintas desde o início

As lesões aos podócitos representam o evento inicial para a GSF 1ária

(fatores circulantes de permeabilidade produzidos por linfócitos ?)
• Os sinais clínicos diferem daqueles da doença da lesão mínima nos
seguintes aspectos:
(1) a proteinúria é mais frequentemente não seletiva
(2) há uma resposta fraca à terapia com corticosteroides
(3) há uma alta incidência de hematúria, uma TFG reduzida e hipertensão
(4) há uma progressão para doença renal crônica, com pelo menos 50%
desenvolvendo uma doença de estágio terminal dentro de 10 anos
 Glomeruloesclerose segmentar focal

Esclerose + Hialinose:
• afetando alguns, mas não todos os glomérulos à distribuição focal
• somente um segmento do glomérulo afetado à envolvimento segmentar
• Microscopia de imunofluorescência fre-
quentemente revela a retenção não
específica de imunoglobulinas, usualmente
IgM, e proteínas do complemento nas áreas
de hialinose
• Microscopia eletrônica, os podócitos
exibem obliteração dos pedicelos, como na
doença de lesão mínima
DOENÇAS QUE AFETAM TÚBULOS E
INTERSTÍCIO
NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL
• Doenças renais inflamatórias que primariamente
envolvem o interstício e os túbulos
– glomérulos podem ser poupados por completo ou afetados
somente no final do curso

• Maioria dos casos de NTI é causada por infecção

bacteriana
– pelve renal destacadamente envolvida = pielonefrite

• Termo = nefrite intersticial

– casos de NTI de origem não bacteriana
– lesão tubular resultante de:
• drogas
• desordens metabólicas como hipocalemia
• lesões físicas como irradiação
• infecções virais
• reações imunes
• Com base nas características clínicas e no caráter
exsudativo inflamatório, independentemente do
agente etiológico, a NTI pode ser dividida nas
categorias:
– crônica
– aguda
Pielonefrite aguda
• É uma inflamação supurativa comum do rim e da
pelve renal
– causada por infecção bacteriana

• É uma manifestação de infecção do trato urinário

que pode envolver:
– trato urinário inferior (cistite, prostatite, uretrite)
• associada a grande maioria dos casos de pielonefrite
– trato urinário superior (pielonefrite)
– ambos
• Os principais organismos causadores são
bastonetes entéricos gram-negativos
• Escherichia coli é o mais comum

• Geralmente estão associados com infecções

recorrentes especialmente em pessoas que:
• passam por manipulações no trato urinário
• possuem anomalias congênitas ou adquiridas do trato
urinário inferior
 Vias de infecção renal

1. Infecção hematogênica
• pela corrente sanguínea
• resulta da disseminação bacteriana
• septicemia
• endocardite infecciosa

2. Infecção ascendente
• pelo trato urinário inferior
• mais comum
• resulta de uma combinação de:
• cistite
• refluxo vesiculoureteral
• refluxo intrarrenal
• Infecção ascendente pelo trato urinário inferior à
causas:
• manipulações no trato urinário
– cateterização uretral
– cistoscopia
• na ausência de instrumentação = mais comumente as
mulheres
– pela proximidade da uretra feminina com o reto, a
colonização por bactérias entéricas é favorecida
– uretra curta e traumas na mesma durante relações sexuais
facilitam a entrada de bactérias na bexiga urinária
• Fases da ITU vias ascendente à Pielonefrite:
① Colonização bacteriana da uretra
② Bactérias adentram a bexiga
③ Junção vesiculouretral incompetente
④ Refluxo vesiculouretral
⑤ Refluxo intrarrenal
① Colonização da uretra distal

• Adesão ao revestimento urotelial

– propriedades do urotélio
• determinadas geneticamente
– características dos agentes patogênicos bacterianos
• fímbrias bacterianas
– proteínas que atacam os receptores das células da superfície urotelial
②Báctérias adentram a bexiga

• Bexiga urinária é estéril à motivo:

– resultado de propriedades antimicrobianas de sua mucosa
– do mecanismo de esvaziamento periódico da urina

• Mecanismo de defesa natural da bexiga é suprimido quando:

– obstrução do fluxo
– disfunção da bexiga

presença de estase
bactérias introduzidas na bexiga podem se multiplicar intactas, sem ser
lavadas ou destruídas pela parede da bexiga

bexiga urinária contaminada, a bactéria sobe ao longo dos ureteres

para infeccionar a pelve renal e o parênquima
• ITU é particularmente frequente em pacientes com
obstrução do trato urinário, como pode ocorrer:
– na hiperplasia prostática benigna
– no prolapso uterino

• Frequentemente no diabetes
– há aumento na suscetibilidade para infecção e disfunção
neurogênica da bexiga
• predispõe à estase
③ Junção vesiculouretral incompetente
④ Refluxo vesiculouretral

• permite a ascensão da bactéria do ureter até a pelve

• está presente em 20-40% das crianças jovens com ITU

– consequência de defeito congênito
• que resulta em incompetência da válvula ureterovesical
– pode ser adquirido
• pessoas com bexiga flácida, resultando de
– lesão na medula espinal
– disfunção vesical neurogênica secundária a diabetes

• resulta em urina residual no trato urinário após micção

– favorece o crescimento bacteriano

• proporciona um mecanismo pelo qual a urina da bexiga infectada pode

ser impulsionada
– até a pelve renal
– mais profundamente no parênquima renal através de ductos abertos nas
pontas das papilas (refluxo intrarrenal)
• Um ou ambos os rins podem ser envolvidos

• O rim afetado pode ter:

– tamanho normal ou aumentado

• Caracteristicamente, abscessos amarelados distin-

tos são grosseiramente aparentes na superfície re-
nal
Superfície cortical está repleta de abscessos
Rim-41
Anatpat
Rim-41
Anatpat
• A característica histológica:
– necrose liquefativa
– formação de abscessos no parênquima renal
• estágios iniciais = formação de pus (supuração) é limitada ao
tecido intersticial
• depois os abscessos se rompem nos túbulos
– massas grandes de neutrófilos intratubulares frequentemente
estendem-se envolvendo néfrons dos ductos coletores
» cilindros leucocitários característicos lançados na urina
– geralmente, o glomérulo não é afetado
 exsudato neutrofílico agudo
dentro dos túbulos e por inflamação intersticial
• No início da pielonefrite aguda sem complicações
– é súbita
– com dor no ângulo costovertebral
– evidências sistêmicas de infecção
• febre
• calafrios
• mal-estar
• sinais do trato uruinários de disúria
– urina se apresenta turva devido à presença de pus (piúria)

• A fase sintomática da doença dura, tipicamente, não mais que uma

semana, entretanto, a bacteriúria pode persistir por mais tempo

• A doença usualmente é unilateral, e não causa sinais de falência renal

porque ainda existe um rim não afetado

• Em casos nos quais os fatores predisponentes estão presentes, a doença

pode vir a se tornar recorrente ou crônica, particularmente quando há
envolvimento bilateral

• Desenvolvimento de necrose papilar está associado a prognóstico ruim

Pielonefrite crônica
• Inflamação intersticial + cicatrizes do parênquima
renal
– associadas a cicatrizes macroscopicamente visíveis e
deformidades do sistema pielocalicial

• É uma importante causa de falência renal crônica

• Pode ser dividida em duas formas:

– pielonefrite crônica obstrutiva
– refluxo crônico associado a pielonefrite
① Pielonefrite Crônica Obstrutiva

• Obstrução predispõe à infecção renal

– infecções recorrentes
• episódios de inflamação e fibrose renal è pielonefrite crônica

• Pode ser bilateral

– anormalidades congênitas da uretra
– resultando em insuficiência renal fatal
• a menos que a anormalidade seja corrigida

• Pode ser unilateral

– cálculos e lesões obstrutivas unilaterais do ureter
② Pielonefrite Associada a Refluxo Crônico
(Nefropatia de Refluxo)

• Forma mais comum de cicatrizes

• Ocorre precocemente na infância como resultado da

sobreposição da infecção urinária ou do refluxo
vesicoureteral congênito e do refluxo intrarrenal

• Pode ser unilateral ou bilateral

• O dano renal resultante pode causar cicatrizes e atrofia de

um rim ou envolver os dois
– potencial à insuficiência renal crônica
A marca da pielonefrite crônica se dá pela presença
de cicatrizes envolvendo a pelve ou o cálice, ou
mesmo ambos, levando a deformações
nos cálices e papilas

Os rins geralmente são irregularmente cicatrizados; se for

bilateral, o envolvimento é assimétrico. Isto contrasta com a
glomerulonefrite crônica, na qual ambos os rins são
difusamente e simetricamente cicatrizados
Ø Cicatrizes extensas, típicas de pielonefrite crônica associada a refluxo vesiculoureteral:
• cicatrizes localizadas nos polos superiores ou inferiores do rim
• associação com o aplainamento dos cálices subjacentes
• Características histológicas:
– Interstício
• fibrose irregular
• infiltrado inflamatório de linfócitos / plasmócitos / neutrófilos
– Túbulos
• dilatação dos túbulos
– a maioria contém material róseo, com aspecto vítreo e PAS positiva à cilindros
coloidais
» têm aparência de tecido da tireoide
• contração dos túbulos
– atrofia do epitélio de revestimento
• infiltrado inflamatório agudo
– Cálices
• infiltrado inflamatório crônico
• fibrose
– Vasos
• arterioloesclerose
– hipertensão
– Glomérulo
• glomeruloesclerose
– processo secundário causado pela perda de néfrons
Uma alteração distintiva, mas não específica é a fragmentação dos túbulos, com os segmentos
fragmentados formando estruturas esféricas, com material cilíndrico em seus lúmens que se
assemelham a folículos da tireoide com coloide (tireoidização)
Pielonefrite crônica.
A = A superfície (esquerda) está irregularmente cicatrizada. O corte (direita) revela uma
dilatação e um embotamento, característicos dos cálices. O ureter está dilatado e espessado,
um achado que é consistente com o refluxo vesicoureteral crônico
B = Visão em pequeno aumento da cicatriz renal corticomedular com um cálice subjacente
deformado e dilatado. Observe a tireoidização dos túbulos no córtex
 Pielonefrite Xantogranulomatosa
frequentemente associadas às infecções
por Proteus e com obstruções
ABC
q dilatação pielocalicial por aumento da pressão urinária
decorrente de obstrução mecânica ou funcional
Junção ureteropélvica
xxxxxxxxxx

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Pionefrose

hidronefrose infectada