Medicina - UFAL - 5º período | Patologia Clínica
Abertura: 21/02/2024 | Fechamento: 28/02/2024
Grupo 3: Alycia Braga, Edna Tainara, Katiane Pinheiro, Marcelo Cesar, Sofia Amancio e Yúseff Enrique
CASO 1
1) Qual é o diagnóstico?
● Doença renal crônica.
A doença renal crônica é resultado de
progressivas fibroses geradas por qualquer tipo de
lesão renal.
● No caso do paciente, pela hipertensão.
Alterações na função dos néfrons remanescentes
inicialmente intactos são progressivamente
deletérias e podem causar fibroses posteriores.
Esses eventos resultam em estágio renal final, em
que os túbulos glomerulares, interstício e vasos
apresentam-se esclerosados, independentemente
do foco primário da lesão. Se a desordem não for
tratada, com diálise ou transplante, pode ocorrer
morte por uremia.
A DRC pode algumas vezes desenvolver-se
insidiosamente e ser descoberta somente em seu
curso final, após os primeiros sintomas da
insuficiência renal. Mas, frequentemente, a doença
renal é primeiramente detectada nos exames
médicos de rotina a partir de achados de
proteinúria, hipertensão ou azotemia.
● Paciente hipertenso há 15 anos, PA na
triagem de 160x105mmHg (mal controlada);
● Potássio 6 meq/L (elevado);
● Fósforo 5,5 meq/l (elevado);
● Cálcio 8 meq/L (baixo);
● Uréia 150 mg/dL (muito elevado) → uremia;
● Creatinina sérica 4 mg/dL (elevada); →
azotemia
● TFG 16 mL/min/1,73m² (muito baixa)
A doença renal crônica causa muitos problemas no
corpo:
● A capacidade dos rins de excretar os
ácidos normalmente produzidos pelo corpo
diminui e o sangue fica mais ácido →
acidose.
● A capacidade de excretar potássio
diminui, levando a níveis elevados no
sangue, um quadro clínico chamado
hipercalemia.
● A produção de glóbulos vermelhos diminui,
causando anemia.
● Altos níveis de resíduos metabólicos no
sangue podem danificar as células
nervosas no cérebro, tronco, braços e
pernas. Os níveis de ácido úrico podem
aumentar, algumas vezes causando gota.
2) Quais os fatores de risco?
Os principais fatores de risco para as doenças
renais crônicas são:
● Pessoas com diabetes (tipo 1 ou tipo 2);
● Pessoa hipertensa, definida como valores de
pressão arterial acima de 140/90 mmHg em
duas medidas com um intervalo de 1 a 2
semanas;
● Idosos;
● Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m²);
● Histórico de doença do aparelho circulatório
(doença coronariana, acidente vascular
cerebral, doença vascular periférica,
insuficiência cardíaca);
● Histórico de Doença Renal Crônica na
família;
● Tabagismo;
● Uso de agentes nefrotóxicos, principalmente
medicações que necessitam de ajustes em
pacientes com alteração da função renal.
A glomeruloesclerose diabética e a
nefroesclerose hipertensiva, decorrentes do
diabetes e da hipertensão, são as principais
etiologias de doença renal em fase terminal.
No caso do paciente, ele apresenta fatores de risco
como idade acima de 60 anos e hipertensão há 15
anos (descompensada).
3) Qual é a fisiopatologia?
Inicialmente a TFG dos pacientes com nefropatia
hipertensiva pode aumentar, uma vez que os néfrons
restantes tentam compensar os néfrons ineficientes,
levando a um quadro de hipersecreção,
O mecanismo de progressão da hipertensão ainda é
desconhecido, mas é sugerida a seguinte sequência:
1. O evento inicial é caracterizado por dano
vascular aos rins. Isso é a consequência
mais comum da hipertensão em longo prazo,
com eventual lesão das paredes
arteriolares - os pequenos vasos que
irrigam os rins.
2. Ocorre, como resultado, um aumento da
permeabilidade dos pequenos vasos ao
fibrinogênio e outras proteínas plasmáticas,
causando lesão endotelial e deposição de
plaquetas.
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3. Isso leva ao aparecimento de necrose
fibrinóide das arteríolas, além de
trombose intravascular. Fatores
plaquetários (como fatores de crescimento
derivados de plaquetas) e a hiperplasia da
íntima dos vasos resultam em
arterioloesclerose hiperplásica e em
posterior estreitamento do lúmen.
4. Como resultado da lesão das arteríolas,
ocorre redução do fluxo sanguíneo nos
rins, levando à isquemia renal. A isquemia
compromete a capacidade dos rins de filtrar
eficazmente o sangue e de regular a pressão
arterial.
5. Os rins apresentam marcada isquemia. Com
envolvimento severo das arteríolas renais
aferentes, o sistema renina-angiotensina
recebe um estímulo poderoso.
6. A isquemia renal desencadeia uma
resposta de compensação do sistema
renina-angiotensina-aldosterona.
a. Isso leva à liberação de renina pelos
rins, que converte
angiotensinogênio em angiotensina
I, que é subsequentemente
convertida em angiotensina II pela
ECA.
b. A angiotensina II causa
vasoconstrição arteriolar,
aumentando ainda mais
resistência vascular renal
contribuindo para a hipertensão.
7. A angiotensina II, além de seu efeito
vasoconstritor, também estimula o
crescimento celular e a produção de
colágeno e outras proteínas da matriz
extracelular. Isso leva à hipertrofia das
células musculares lisas das arteríolas e
à deposição de matriz extracelular,
resultando em fibrose e remodelação
vascular nos rins.
8. Com o tempo, o dano renal progressivo
causado pela hipertensão e pela ativação
crônica do SRAA leva à perda progressiva
da função renal. Isso pode eventualmente
resultar em insuficiência renal, com
comprometimento significativo da
capacidade dos rins de filtrar o sangue e
regular os fluidos corporais.
4) Explique a correlação entre os exames
laboratoriais, quadro clínico e fisiopatologia.
Exames laboratoriais do paciente:
● Hemoglobina: 9,2. Indica anemia, causada
pela perda de função endócrina dos rins,
uma vez que se vê comprometida a
secreção de eritropoietina. Geralmente a
anemia é normo normo.
● Sódio: 130. Se encontra baixo
(hiponatremia), devido a que a hipervolemia
dilui o Na no sangue.
● Cálcio: 8. Levemente diminuído
(hipocalcemia). O fósforo é quelante do Ca,
unindo-se ao mesmo e se depositando no
tecido.
● Potássio: 6. Elevado (hipercalemia).
Devido a que a aldosterona não consegue
mais atuar no rim.
● Fósforo: 5,5. Elevado (hiperfosfatemia).
Devido à redução da depuração de fósforo
pelo rim.
● Ureia: 50. Elevado. Devido à redução da
o depuração de excretas nitrogenadas pelo
rim.
● Creatinina sérica: 4. Elevada. Pela
diminuição da TFG.
● O acúmulo de ureia e creatinina é chamado
de azotemia. A uremia provoca sintomas
como fadiga, náuseas, perda de apetite e
a confusão mental.
e As excretas nitrogenadas acumulam no:
- Intestino: Náuseas, vómitos.
- SNC: Encefalopatia urêmica: alteração
do estado mental.
● TFG: 16. Muito baixo. estadiamento G4.
Oligúria.
● Relação Albumina/creatinina: 2500 mg/g.
Elevada. É uma macroalbuminúria (> 300
mg/g) Estadiamento A2. Provoca edema,
devido à diminuição da proteína plasmática.
5) Sobre avaliação laboratorial da TFG, qual é a
diferença entre TFG estimada e TFG dosada?
Quais as indicações e limitações de cada caso?
TAXA DE FILTRAÇÃO GLOMERULAR
● Fornece uma avaliação mais precisa da
função renal.
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É a taxa de fluxo, em mililitros por minuto

(depuração) do plasma de substâncias que são
filtradas livremente pelas membranas de glomérulos
sem sofrer reabsorção ou secreção tubular renal.

TFG dosada (através do clearance de creatinina)

Apesar de parte da creatinina ser secretada, a
depuração (clearance) da creatinina, na urina de 24
horas, é um marcador conveniente e barato para
estimar a TFG, pois é medida no soro e na urina,
porém, é afetada pela idade, sexo, exercício
físico, massa muscular e dieta.

Além disso, é necessário garantir que a coleta de

urina seja realizada somente em 24 horas, uma
vez que as coletas mais ou menos prolongadas
resultam, respectivamente, em super ou
subestimação da TFG. Entretanto, considerando a
dificuldade, a demora e imprecisão da coleta de
urina de 24 horas por questões práticas, por Para estimar a TFG, o Ministério da Saúde
exemplo, as pessoas que passam longos períodos recomenda o uso da fórmula MDRD simplificada
fora de casa precisam levar consigo o frasco de (com 4 variáveis) ou da CKD-EPI. No entanto, o
coleta, a depuração da creatinina frequentemente KDIGO (do inglês Kidney Disease: Improving Global
não é solicitada na rotina clínica. Outcomes) recomenda o uso da equação CKD-EPI.

🚨Indicações de clearance de creatinina: Como os cálculos da eTFG incluem inúmeras

extremos de idade, dieta (ex. vegetariano restrito),
exercícios físicos, fatores de podem alterar a
creatinina estimada.
TFG estimada (através da fórmula)
Tendo em vista as limitações mencionadas
anteriormente para a medida da TFG, algumas
equações foram derivadas para fornecer uma
estimativa da TFG (eTFG) como marcador indireto
da função renal.
Equação da Taxa de Filtração Glomerular:
DEPURAÇÃO DE CREATININA (mL/min/1,73 m2) =
[CrU/CrS] x [volume de urina em 24 horas
(mL)/1440] x [1,73/ASC]
variáveis, eles se tornam complexos para a rotina
do laboratório e requerem um relativo
conhecimento de matemática ou um programa de
computação capaz de realizá-lo, ou ainda acesso às
páginas eletrônicas ou aplicativos que disponibilizam
as fórmulas gratuitamente.
● Todas as equações são menos acuradas
para pessoas com função renal normal ou
função pouco alterada.
6) No presente caso clínico, qual é o exame
indicado para o rastreamento de nefropatia?
Com base no caso clínico apresentado, o exame
mais indicado para o rastreamento de nefropatia é a
análise de urina.

Cr: creatinina (mg/dL); U: urina; S: soro; ASC: Exames de urina recomendados:

área de superfície corporal =
[peso/(altura(m)2]. ● Albuminúria:
○ É um dos exames mais importantes
Para essa estimativa, toma-se como base em para o rastreamento de nefropatia,
diversos fatores clínicos e demográficos, incluindo pois detecta a presença de
idade, sexo, peso corpóreo e etnia (Tabela 1). albumina na urina, um indicador de
danos nos rins.
○ No caso apresentado, a relação
albumina/creatinina está elevada em

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2500mg/g, confirmando a presença Robbins, patologia básica / Vinay Kumar... [et al] ;
de albuminúria. [tradução de Claudia Coana... et al.]. - Rio de Janeiro
: Elsevier, 2013.
○ Nesse caso, por estar maior que 300
mg/g, o paciente apresenta um Ministério da Saúde. Doenças Renais Crônicas.
quadro de macroalbuminúria.
○ O valor ideal da relação BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo. Patologia Geral.
albumina/creatinina é inferior a 30 9ª edição. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de
mg/g. Janeiro, RJ, 2016.
● Creatinina:
KUMAR, Vinay; ASTER, Jon C.; ABBAS, Abul K..
○ A creatinina é um produto residual Robbins & Cotran Patologia: bases patológicas
da creatina muscular, que é filtrada das doenças. 9ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara
pelos rins. Koogan, 2021
○ Níveis elevados de creatinina na
urina podem indicar disfunção Apostila de Nefrologia do MedCurso, 2022.
renal.
MARTINELLO, F; LIMA, L.M; ANGHEBEM, M.I. A
○ No caso apresentado, a creatinina
importância da liberação da estimativa da taxa de
sérica está elevada em 4 mg/dL,
filtração glomerular junto do resultado da
confirmando a disfunção renal.
creatinina sérica nos laudos. Revista Brasileira de
Outros exames complementares: Análises Clínicas. DOI:
10.21877/2448-3877.202100020. Disponível
● Hemograma: em:https://www.rbac.org.br/artigos/importancia-da-lib
○ Avalia a presença de anemia, que é eracao-da-estimativa-da-taxa-de-filtracao-glomerular-
comum em pacientes com doença junto-do-resultado-da-creatinina-serica-nos-laudos/
renal crônica.
○ No caso apresentado, a
hemoglobina está baixa em 9,2g/dL,
confirmando a anemia.
● Dosagem de eletrólitos:
○ Avalia os níveis de sódio, potássio,
cálcio e fósforo no sangue.
○ Alterações nos níveis desses
eletrólitos podem ser encontradas
em pacientes com doença renal
crônica.
○ No caso apresentado, o paciente
apresenta hiponatremia (sódio
baixo), hipocalemia (potássio
elevado) e hiperfosfatemia (fósforo
elevado).

Ultrassom renal:

● Permite a visualização dos rins e avaliar sua

estrutura e tamanho.
● Pode identificar alterações como atrofia
renal, hidronefrose e presença de cálculos
renais.

REFERÊNCIAS