ANATOMIA PATOLÓGICA II

Patologias do S. Urinário Millena Azevedo 157

Síndromes Renais
Introdução ao Sistema Urinário

As principais funções dos rins e das vias urinárias são a formação e eliminação da urina; regulação

da PA; equilíbrio hidroeletrolítico; equilíbrio ácido básico; e secreção endócrina.

As principais alterações nas funções dos rins e vias urinárias são redução da taxa de filtração

glomerular (TFG), anormalidades do sedimento urinário, excreção anormal de proteínas e distúrbios

do volume urinário.

Na avaliação clínica da doença renal a anamnese e o exame físico são bastante importantes para

a pesquisa de sinais e sintomas de disfunção renal, como redução da diurese (oligúria), dor em

flancos ou lombar, edema (consequentemente, aumento de peso) e hipertensão. Ademais, podem

haver manifestações sistêmicas também como febre e emagrecimento, além de muitos pacientes

serem assintomáticos.

Na avaliação laboratorial da doença renal, destaca-se o exame de urina, também chamado de

urinálise, em que há análise física, química e microbiológica do sedimento urinário; a análise da

função renal; os métodos de imagem, para avaliação macroscópica das alterações; e, por fim, a

biópsia renal para avaliação microscópica.

Os métodos de imagem mais utilizados são a ultrassonografia, a

tomografia computadorizada e a ressonância nuclear magnética.

Dentre eles, há preferência da USG, devido à facilidade de acesso,

para uma avaliação inicial. Os parâmetros ultrassonográficos são

o tamanho dos rins (média de 9 a 12cm); a relação corticomedular,

1
que deve ser nítida; espessura cortical (média de 1 a 1,5cm); espessura medular (média de 2 a 3 cm);

e a ecogenicidade.

A biópsia renal é feita com uma microagulha com disparo semiautomático e com paciente em

decúbito ventral, que retira um pequeno fragmento do rim. Assim, ela permite a análise das

alterações para nortear as hipóteses do processo patológico envolvido e suas classificações no

estadiamento e no comprometimento renal. As indicações mais frequentes de biópsia renal são

hematúria e proteinúria não nefróticas; síndrome nefrítica; glomerulonefrite; e síndrome nefrótica.

Síndromes Clínicas associadas às Nefropatias

As síndromes clínicas são o conjunto de sinais e sintomas que são característicos de alguns

problemas renais. As principais são síndrome nefrótica, síndrome nefrítica e lesão renal aguda.

Síndrome Nefrótica

A síndrome nefrótica é uma desordem renal, normalmente de curso lento.

Ela se caracteriza por um proteinúria maciça (>3,5g/dia), que repercute em hipoalbuminemia

(<3g/dL), que por sua vez causa uma redução da pressão oncótica, gerando edema. Ademais, como

há grande perda de albumina, os hepatócitos tentam compensar realizando mais síntese de

albumina, o que acaba aumentando a síntese de lipídeos, como TG e AG, causando então

hiperlipidemia e consequentemente lipidúria.

2
Ademais, o edema acaba gerando uma palidez cutânea, o acúmulo de escórias nitrogenadas

acarreta vômitos e as repercussões sistêmicas, a taquicardia. Ainda, devido à proteinúria, há perda

de imunoglobulinas e fatores do complemento e perda de fatores inibidores da coagulação e estase

venosa, o que propicia, respectivamente, infecções oportunistas, sobretudo de estreptococos e

estafilococos, e estado de hipercoagulabilidade.

As principais causas são as glomerulopatias (primárias e secundárias), distúrbios circulatórios,

doenças infecciosas, neoplasias malignas, obesidade, diabetes mellitus, doenças congênitas (ex.:

lúpus) e fármacos (ex.: AINEs).

É válido ressaltar que a síndrome nefrótica pode cursar também com hipernatremia, hipotensão

postural em crianças, fadiga, ascite, derrame pleural, atrofia muscular e insuficiência renal com

oligúria. No exame laboratorial, teremos deficiência de vitamina D (predispõe a osteoporose),

creatinina elevada, ureia elevada e cilindrúria com cilindros hialinos e granulosos.

Síndrome Nefrítica

A síndrome nefrítica tem um curso mais abrupto em relação à síndrome nefrótica.

Ela se caracteriza por proteinúria discreta a moderada, hipertensão arterial, hematúria e

oligúria. Como há oligúria, há redução da taxa de filtração glomerular, situação que acarreta um

estímulo para hipertensão arterial como mecanismo compensatório. Devido ao prejuízo da função

renal, há acúmulo de creatinina (hipercreatininemia) e ureia no sangue, o que é chamado de

azotemia.

Nos exames laboratoriais, pode-se notar proteinúria subnefrótica e cilindrúria com cilindros

hemáticos.

A principal causa de síndrome nefrítica são as glomerulonefrites aguda ou crônica. A

glomerulonefrite difusa aguda pós-estreptocócica (GNDAPE) tem início abrupto e decorre da

infecção primária, como impetigo ou faringite, da cepa nefrogênica de estreptococo beta-hemolítico

do grupo A. Ela ocorre mais em crianças de 5 a 15 anos, sendo rara em crianças com menos de 2

anos e em adultos com mais de 40 anos.

3
Lesão Renal Aguda

É chamada também de insuficiência renal aguda e tem um declínio súbito da função renal. Com

isso, há redução da TFG com oligúria/anúria e também desequilíbrio hidroeletroquímico, que

repercute em acidose metabólica. Ademais, o potássio deixa de ser eliminado, gerando uma

hiperpotassemia e edema.

A lesão renal aguda pode ter três etiologias: pré-renal (60 a 70% dos casos); intrínseca/renal (25 a

50%), ou pós-renal (5 a 10%). A lesão renal aguda intrínseca se subdivide em outras três formas:

lesão celular tubular (80 a 90%), que pode ser isquêmica/inflamatória ou tóxica e que sempre

repercute em necrose; nefrite intersticial aguda (5 a 10%), sobretudo em processos alérgicos; e

glomerulonefrite aguda (<5%). Já as causas pós-renais muito frequentemente decorrem de

obstruções da diurese, seja por cálculos ou por compressão.

Na lesão celular tubular, como as células do túbulo renal são mais sensíveis à isquemia, elas vão

sofrendo necrose e se acumulando no lúmen do túbulo, de modo que elas se juntam com as

proteínas presentes ali, dando origem aos cilindros granulosos. Ademais, com a morte das céls do

túbulo, a função tubular é perdida, como concentração da urina e reabsorção de alguns íons (ex.:

sódio e potássio); e também, devido à redução de volume do néfron, há um desequilíbrio da

constrição e dilatação das arteríolas renais, reduzindo mais a TFG e a formação de urina.

Doença Renal Crônica

A doença renal crônica é o conjunto de alterações morfológicas, cuja principal é a redução de

volume e peso renais devido ao comprometimento renal crônico. Ademais, a sua superfície cortical

fica irregular com aspecto micronodular. Assim, a doença renal crônica tem um caráter insidioso

com um declínio progressivo da função renal juntamente com hipertensão arterial, hematúria

e proteinúria.

As principais causas da doença renal crônica são nefropatia hipertensiva (35% dos casos) e

nefropatia diabética (30% dos casos), além das glomerulopatias (11%), sobretudo primárias, e os rins

policísticos (4%).

4
A fisiopatologia tem início com uma lesão da unidade funcional renal (o néfron) causada por um

agente etiológico, que afeta sobretudo a arteríola aferente, gerando uma arterioloesclerose, a qual

diminui o lúmen do vaso. A arterioesclerose na HAS é causada por aumento da pressão mesmo e na

diabetes é porque a glicose que sobra no sangue é oxidada e interage com o colágeno do endotélio

vascular. Com o passar do tempo, essa arteríola perde sua elasticidade e acaba completamente

obstruída, o que causa uma esclerose glomerular e necrose do néfron. Assim, o rim interpreta que

que está ocorrendo baixa PA, já que há menos sangue chegando ali, de modo que a redução da TFG

causa ativação do SRAA, levando ao aumento da PA. Além disso, os néfrons vizinhos passam a

trabalhar com hiperfluxo (hipertensão glomerular) para compensar a perda do néfron lesado. Essa

situação intravascular a nível de glomérulo por si só já é responsável por produzir lesões no

endotélio capilar, no mesângio e nos podócitos, as quais repercutem como proteinúria. Assim, há

uma inflamação crônica e persistente, o que induz proliferação celular e fibrose, sendo que esta

gera inviabilidade funcional de néfrons e consequentemente cria um ciclo vicioso.

A doença renal crônica é assintomática por muito tempo até que o paciente nota a presença de

edema de MMII por congestão retrógrada à arteríola aferente. É nos MMII por questão da gravidade

mesmo.

Rim normal: Contornos nítidos entre

cortical e medular; superfície lisa.
Rim com doença renal crônica:
Redução da espessura cortical e da
pirâmide medular; superfície irregular
com pontos esbranquiçados (esclerose
glomerular).

5
 A) B)

A) À esquerda, um rim normal. À direita, um rim com as características de doença renal crônica.

B) A medida que a hipotrofia cortical e medular avança, ela causa uma expansão do sistema

pielocalicinal, além da ocupação pela gordura perirrenal dos espaços antes ocupados pelo

parênquima renal.

C) D) E)

C) Notamos a presença de fibrose do glomérulo (esclerose glomerular) e fibrose intersticial.

Ainda, vemos na figura a presença de infiltrado inflamatório, caracterizando uma nefrite que

acompanha a doença renal crônica nesse caso.

D) Notamos a presença de graus variados de esclerose glomerular e o infiltrado inflamatório já

com a presença de mononucleares, caracterizando a natureza crônica. Com o decorrer da doença

renal crônica, mais néfrons vão sendo lesados, até que haja incapacidade total de realização da

função renal em estágio terminal, o que é chamado de insuficiência renal.

E) Os túbulos renais que perdem a circulação do fluxo urinário acumulam um líquido de proteínas

no lúmen devido à proteinúria, de modo que o aspecto histológico do túbulo dilatado com proteínas

6
no lúmen, lembra a histologia da tireoide. Por isso, essa aparência é chamada de tireoidização da

medula renal.

As anomalias congênitas do rim podem ser de volume ou número, de posição e dos vasos e mais

frequentemente de diferenciação. Nesta última categoria, destacam-se as doenças policísticas

autossômicas, que se subdivide em dominante (doença policística do adulto) e em recessiva (doença

policística da criança), as quais são as cistopatias renais.

A doença policística do adulto é mais prevalente dentre as duas anteriores. Essa doença é comum

com prevalência de 1 a cada 500 nascidos vivos e está relacionada com anomalias nos genes PKD1 e

PKD2, que expressam as proteínas policistina 1 e 2 respectivamente. Dessa maneira, os túbulos

renais, constituídos por essas proteínas ausentes ou defeituosas, acabam estando mais sujeitos à

dilatação e formação de cistos renais, de modo que há compressão dos túbulos ao lado. Assim, isso

prejudica a TFG devido à diminuição da pressão hidrostática glomerular em relação à pressão

hidrostática tubular, gerando hipertensão arterial. Além disso, a policistina 1, uma proteína integral

pós-membrana, também está relacionada com o controle da proliferação celular e da interação

célula-célula e célula-matriz; por isso, quando defeituosa, a célula tubular renal se prolifera e se

dilata anormalmente, possibilitando a formação de cistos.

A cistopatia renal possui evolução lenta e assintomática com sobrevida longa caso haja medidas

de proteção renal, como uso de anti-hipertensivos e evitar infecções do TU. Entretanto, a doença

pode ter um curso mais avançado e progressão acelerada em negros e em portadores de HAS. Em

cerca de 30% dos casos, essa doença está associada com anomalias extrarrenais, como cistos

hepáticos e aneurismas.

7
 Doença renal policística
autossômica dominante: O rim
se apresenta dilatado com
volume aumentado, sem
visualização cortical e medular
devido à formação de cistos, que
comprometem o parênquima
renal.

Nefropatia Hipertensiva
Regulação da PA

A regulação da PA pode ser nervoso/neural (por inervação), humoral (por hormônios) ou endotelial.

Como estamos estudando nefropatia, vamos dar destaque ao controle humoral, exercido

sobretudo pelo angiotensinogênio II. Os estímulos para esse controle são alterações no volume

sanguíneo e na pressão.

Na proximidade da bifurcação das arteríolas renais, o túbulo contorcido distal fica em íntimo

contato com elas, formando o aparelho justaglomerular. A arteríola aferente possui em sua

8
constituição células musculares lisas diferenciadas com granulações, as céls justaglomerulares, e a

arteríola eferente possui células musculares lisas com constituição histológica habitual com função

de constrição. Na parte mais próxima do túbulo contorcido as células tubulares se organizam em

paralelo, constituindo a mácula densa, que são céls especializadas em percepção de mínimas

alterações no volume e na osmolaridade do filtrado glomerular (obviamente, o filtrado

glomerular é após a filtração glomerular). Dessa maneira, a mácula densa estimula ou desativa as

céls justaglomerulares da arteríola aferente a liberar hormônios, sobretudo a renina.

A capacidade constrição da arteríola aferente é menor em relação à arteríola eferente para o

mesmo estímulo em função da parede da aa. aferente ter as céls justaglomerulares em sua

constituição.

A renina converte a angiotensina, produzida pelo fígado, em angiotensinogênio I, que por sua vez

sofre ação da enzima conversora de angiotensinogênio (ECA) e se transforma em angiotensinogênio

II. O angiotensinogênio II tem importante ação vasoconstritora ao nível das arteríolas, regulando

a resistência vascular periférica, uma das mais importantes reguladoras da PA. A ECA é produzida

no endotélio e se concentra nos leitos capilares renal e pulmonar, principalmente.

O NO e as prostaglandinas são liberados e atuam nas céls justaglomerulares, estimulando a

liberação de renina. A renina no leito glomerular atua nos capilares glomerulares e na aa. eferente,

que faz vasoconstrição a fim de aumentar a TFG. Esse fenômeno de controle renal da PA, tanto

sistêmico quanto local, é chamado de autorregulação da TFG e é baseado na vasoconstrição da aa.

eferente e vasodilatação da aa. aferente, que ocorre como um feedback tubuloglomerular segundo

as características do filtrado glomerular, regulando a TFG e a resistência vascular periférica.

9
Ademais, o angiotensinogênio II estimula a liberação de aldosterona na adrenal, que estimula a

retenção de sódio.

10
Hipertensão Arterial

A hipertensão pode ser classificada em hipertensão essencial (sem causa aparente) e em

hipertensão secundária (decorre de uma doença já estabelecida).

A hipertensão arterial gera lesões no endotélio dos vasos devido à alta pressão, gerando então

disfunções endoteliais, como aumento da permeabilidade vascular, que pode permitir o acúmulo

de substâncias na íntima do vaso. De acordo com o curso da evolução das disfunções endoteliais, se

elas forem lentas e graduais a hipertensão é chamada de hipertensão benigna e se for agressivo é

chamada de hipertensão maligna.

Nefrosclerose Vascular Benigna

A hipertensão benigna tem curso lento e compatível com vida longa, caso controlada. Nela, a

pressão diastólica é menor que 110 mmHg. Mesmo assim, podem haver complicações, como

insuficiência cardíaca e infartos agudos.

Como há mais disfunções endoteliais quanto mais a PA estiver alta, isso

pode causar lesões em órgãos, como os rins. A nefrosclerose vascular

benigna (imagem ao lado) ocorre quando há acúmulo de material

proteico hialino na camada subendotelial, sobretudo, das artérias

interlobulares e arteríolas aferentes, por isso a lesão é chamada de

arteriolosclerose hialina (= hialinose intimal).

As consequências desse processo são o espessamento e enrijecimento das paredes dessas

arteríolas, reduzindo a capacidade de elasticidade e de comportar o fluxo sanguíneo em função

11
dessa estenose arteriolar. Isso leva à redução da TFG, que será percebida pela mácula densa, que

por sua vez ativa o SRAA, levando ao aumento da resistência vascular periférica com aumento da

PA. Portanto, temos um ciclo vicioso. Com o passar do tempo, as arteríolas tentam compensar tal

disfunção endotelial com hipertrofia da camada muscular, sobretudo as artérias interlobares e

arciformes, acompanhado de fibroelastose (imagens abaixo).

Em função das escleroses glomerulares repetidas, na doença renal crônica (DRC), os glomérulos

ainda funcionais passam a trabalhar em sobrecarga a fim de compensar a função dos glomérulos

esclerosados. Dessa forma, macroscopicamente (imagens abaixo), o rim com DRC tem tamanho

reduzido, superfície granular com pontos esbranquiçados.

Portanto, na nefrosclerose vascular benigna, as manifestações clínicas podem ter curso mais

agressivo em negros e em pacientes com doenças subjacentes. como diabetes, e incluem

proteinúria leve a discreta. Caso o paciente tenha sua HAS tratada corretamente, o prognóstico é

bom. Mas caso não tratada adequadamente, ocorrem repercussões no coração e nas artérias, como

aterosclerose, arterioloesclerose e isquemia miocárdica.

Nefrosclerose Vascular Maligna

12
A hipertensão maligna tem curso rápido com hipertensão grave e refratária a tratamentos.

Nela, a pressão sistólica é maior que 220 mmHg e a diastólica é maior que 120 mmHg.

Frequentemente, ela está relacionada com complicações, como hemorragias e exsudatos

retinianos, insuficiência renal e óbito em 2 a 3 anos se não tratada adequadamente.

Normalmente, a hipertensão maligna advém de uma hipertensão benigna que muda de curso.

Microscopicamente (imagens abaixo), podemos observar que há uma maior reação compensatória

por parte do endotélio, de modo que há hiperplasia celular da íntima, chamada de

arteriolosclerose hiperplásica, que ocorre normalmente nas artérias arciformes, interlobulares e

arteríolas aferentes. Com isso, há extensa estenose do vaso. Na imagem do meio, vemos que as

fibras entre as céls musculares se organizam concentricamente, dando aspecto de “casca de

cebola”. Ademais, como a PA é muito alta, ela é capaz de destruir as paredes dos vasos, sobretudo

das arteríolas, o que é chamado de necrose fibrinóide (= arteriolite necrotizante). Isso impede a

filtração glomerular porque o sangue não chega nos glomérulos, provocando uma lesão renal

aguda.

Devido à necrose fibrinóide nas paredes dos vasos, há extravasamento de sangue no leito vascular

glomerular, o que, na macroscopia, é visto com numerosas petéquias (pontos vermelhos). Caso a

nefrosclerose vascular maligna tenha evoluído a partir de uma nefrosclerose vascular benigna, os

rins estarão com volume diminuído. Mas se tiver evoluído de um rim normal, o rim afetado pela

nefrosclerose vascular maligna estará com volume aumentado em função do edema.

13
14
Aula Prática

Rim normal: Forma, volume, cápsula dimensão, superfície externa, coloração e espessura do

córtex, características da medular, das papilas renais e dos cálices, gordura peripélvica.

15
Infecções do Sistema Urinário
As ITUs podem ser sintomáticas, sendo subdivididas em complicada (associada à doença

subjacente ou ao uso de cateter) e não complicada, e assintomáticas, caracterizada por bacteriúria

assintomática.

Os fatores de riscos para ITUs são sexo feminino, gravidez, DM, obstrução urinária, deficiência

imunitária, refluxo vesico-ureteral e instrumentaçaõ urológica. Elas predominam em mulheres

sexualmente ativas no caso de adultos e no caso de idosos em homens com doenças da próstata.

Esses fatores de risco facilitam a colonização por bactérias gram-negativas, sobretudo a

Escherichia coli (causa cerca de 70% das ITUs).

As vias de disseminação podem ser ascendente/urinária (sobretudo E. coli, Enterobacter, Proteus,

Pseudomonas), por adesão ao endotélio, e hematogênica (sobretudo bactérias gram-positivas,

como estafilococos) por uma endocardite infecciosa, por exemplo.

Na etiopatogênese, fatores do microorganismo, como fatores de virulência e tipo, podem

influenciar na capacidade de infecção, colonização ou eliminação. Da mesma forma, há fatores do

hospedeiro, como constituição genética e comportamento, e fatores do ambiente, como

microbioma vaginal e retenção urinária.

Pielonefrite Aguda

A cistite clássica é uma inflamação na mucosa da parede da bexiga por infecção por via

ascendente. Clinicamente, ela é identificada por disúria, urgência urinária, dor suprapúbica,

ausência de febre e frequência urinária.

O agente etiológico pode ascender até os rins e infectar a pelve renal, o que é chamado de

pielonefrite aguda. Os sintomas são febre alta (38°C), dor lombar e calafrios (devido à bacteremia).

Na avaliação laboratorial, teremos piúria, urocultura positiva e leucocitose.

Após o estabelecimento da pielonefrite aguda com inflamação aguda no interstício renal e na pelve,

gerando edema (aumento de peso do ruim), pequenos abscessos (abscessos corticais são de

16
disseminação hematogênica e abscessos na papila renal da via ascendente) e estrias medulares

(quando os abscessos medulares ascendem pelo sistema tubular até córtex, formando estrias pelo

acúmulo purulento nos túbulos).

Na imagem ao lado, temos evidenciado pelas setas o apagamento

das papilas renais, na base da pirâmide, correspondendo a necrose

da papila renal, uma complicação do processo inflamatório com

destruição dessa região. Isso é grave porque todos os néfrons

associados à essa pirâmide não conseguem eliminar seu filtrado,

tornando parte desse rim disfuncional.

Na microscopia, a pielonefrite aguda temos o preenchimento túbulo intersticial por inflamação

purulenta, além de congestão e edema. Nas imagens 1 e 2, temos acúmulo de leucócitos no interior

dos túbulos, sobretudo piócitos (neutrófilos que sofreram morte celular), representado por

cilindrúria com cilindros leucocitários, indicando a presença de ITU. Como as bactérias estão

aderidas às céls tubulares, as céls de defesa migram para o interior do túbulo a fim de combatê-las.

1) 2)

Pielonefrite Crônica

17
A pielonefrite aguda se cura com cicatrizes crônicas que podem ser ou não exuberantes. Então, se

o paciente tiver pielonefrite aguda repetidas vezes de forma assintomática, vão sendo formadas

cicatrizes que levam à perda de massa renal de forma gradual. Com isso, os glomérulos viáveis

passam a trabalhar em ritmo de hiperfluxo, podendo levar ao ciclo vicioso da doença renal crônica.

Portanto, a pielonefrite crônica pode ser descrita por ter um curso lento frequentemente

assintomático, exceto nas crises de recorrência, ou seja, de pielonefrite aguda. Ela pode ser de duas

formas: obstrutiva (retenção urinária) e refluxo (retorno do filtrado para o túbulo).

Na macroscopia, vemos as cicatrizes renais (superfície deformada) sobretudo nas USG, em função

da característica retrátil da fibrose, de modo que a pelve renal acaba se dilatando. Já nos achados

microscópicos, destacam-se a presença de elementos da inflamação crônica, como céls

mononucleares, hipotrofia tubular (córtex) e fibrose intersticial.

Imagem 1: Hipotrofia corticomedular; Expansão da pelve renal.

Imagens 2: Acúmulo residual de filtrado glomerular com excesso de proteína no túbulo renal,

porque o néfron se tornou inviável; esse aspecto é chamado de tireoidezação do tecido renal.

1) 2)

18
19
Glomerulopatias
Revisão da Histologia Funcional do Néfron

O glomérulo renal ao se aproximar da aa. aferente sofre uma invaginaçaõ epitelial acompanhando

o caminho dos ramos capilares dessa arteríola, chamados de capilares glomerulares, de modo que

há uma camada epitelial externa (camada parietal) e uma camada epitelial interna (camada visceral).

O epitélio em íntimo contato com os capilares são chamados de podócitos, que emitem

prolongamentos primários e secundários, importantes para composição estrutural do capilar e

composição da barreira de filtração renal. Após a passagem do sangue pelos capilares fenestrados no

interior do glomérulo renal, ocorre a filtração e o filtrado glomerular fica inicialmente no espaço capsular

até percorrer todo o trajeto tubular (túbulo contorcido proximal → túbulo contorcido distal).

Analisando uma das alças capilares (imagem abaixo), vemos os prolongamentos dos podócitos

envolvendo os capilares, que, por sua vez, são constituídos internamente por endotélio

fenestrado, de modo que eles constituem uma estrutura proteica lamelar em forma de rede

correspondente a membrana basal, responsável pela filtração seletiva no glomérulo. Em conjunto,

o endotélio capilar, a membrana basal e os podócitos constituem a barreira de filtração renal. Vale

20
ressaltar que o podócito reveste uma parte da circunferência do capilar enquanto a outra parte fica

em contato com um interstício preenchido pelas células mesangiais, que

possuem uma importante função imunitária.

A fase líquida do sangue é constituída por macromoléculas e íons, que atravessam a barreira de

filtração glomerular somente se forem muito pequenas porque os espaços que elas passarão são

muito pequenos (kkk). Trajeto: Primeiramente passando pelos espaços fenestrados do endotélio

capilar, seguido da membrana basal e por fim os espaços entre os pés dos podócitos.

Assim, a membrana basal (MB) é a camada responsável pela seletividade e é constituída pelas

lâmina rara interna, lâmina densa (fibras colágenas do tipo IV, formando uma barreira com carga

elétrica negativa) e lâmina rara externa.

Patogênese das Glomerulopatias

21
Os mecanismos envolvidos podem ser imunitários, não imunitários ou desconhecidos. Vamos dar

enfoque para os mecanismos imunitários, de modo que podemos abordar, nesse contexto, as

glomerulopatias como glomerulonefrites.

Dentro dos mecanismos imunitários, podemos ter a formação de imunocomplexos circulantes no

sangue (antígenos exógenos - vírus, bactérias - ou ag endógenos - DNA, fragmentos de proteínas

estruturais); formação in situ de imunocomplexos na MB dos glomérulos (ag intrínsecos -

componentes da barreira de filtração - ou ag “plantados” - foram filtrados e se acoplaram a ac do

MB); e formação de autoanticorpos, sobretudo aqueles anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs).

O comprometimento imune da barreira de filtração pode estar associado a uma inflamação mais

intensa e destruição da barreira de filtração glomerular, caracterizando a síndrome nefrítica

(hematúria e/ou proteinúria). Mas pode ser menos intensa a ponto de gerar apenas uma lesão

pequena ou desorganização/disfunção estrutural, por exemplo do podócito, de modo que teremos

a síndrome nefrótica (apenas proteinúria).

Devido à perda de albumina, o fígado aumenta sua produção de albumina e também de lipídeos

para tentar recuperar a osmolaridade. Com isso, o paciente apresenta hipoalbuminemia,

hiperlipidemia e edema, caracterizando a síndrome nefrótica. Além disso, em estágios mais

avançados da síndrome nefrótica, há déficit de produção de Ig porque o fígado desviou sua

energia para produção de lipídeos, o que predispõe o paciente a infecções bacterianas

oportunistas, como PNM, otite e sinusite.

Imunocomplexos Circulantes

Os imunocomplexos circulantes são formados no sangue e eventualmente podem ficar

aprisionados na barreira de filtração glomerular, ativando céls inflamatórias circulantes, sobretudo

neutrófilos, que vão liberar proteases, como colagenases, as quais degradam a barreira de

filtração glomerular. Com isso, dependendo da extensão das lesões, pode haver passagem de

proteínas e de hemácias, caracterizando a proteinúria e a hematúria, que são muito relevantes na

síndrome nefrítica.

22
Como estes imunocomplexos podem se depositar em qualquer lugar da barreira, essa distribuição

heterogênea leva à expressão de Ig, sobretudo IgG, que ativam o sistema complemento, o qual é

proteolítico e também provoca agressões à barreira de filtração renal. Assim, há a formação de um

processo inflamatório com migração de céls inflamatórias e ativação do complemento, que libera

substâncias quimiotáticas, as quais amplificam ainda mais a inflamação no capilar glomerular. As

glomerulopatias que cursam com hipocomplementenemia indicam que está havendo retenção do

complemento, então ela tem pior prognóstico.

Os imunocomplexos, dependendo do tamanho e da carga, podem se depositar

na camada subendotelial, na membrana basal, na camada subepitelial e no

mesângio. Assim, as propriedades físico-químicas dos imunocomplexos são a

carga elétrica (aniônicos, neutros ou catiônicos) e o tamanho. Os

imunocomplexos circulantes podem ser identificados por imunofluorescência,

demonstrando depósitos heterogêneos, granulares e grosseiros.

Os imunocomplexos pequenos têm excesso de antígenos e depósito subepitelial, podendo

agredir os podócitos sem gerar necessariamente uma resposta inflamatória, característico das

podocitopatias.

Os imunocomplexos intermediários têm excesso de anticorpos e depósito na membrana basal,

que ativam neutrófilos e sistema complemento, gerando hipocomplementenemia e resposta

inflamatória neutrofílica em muitas glomerulopatias.

Os imunocomplexos grandes têm equivalência de ac e ag e depósito subendotelial, ocasionando

inflamação no endotélio e na membrana basal.

Formação in situ de imunocomplexos

Nesse caso, o antígeno é um componente da barreira de filtração, sobretudo na membrana basal e

nos pés dos podócitos. Os anticorpos contra esses antígenos se fixam na barreira de filtração,

ativando céls inflamatórias (neutrófilos - caracterizando a glomerulonefrite) e sistema complemento,

levando à lise proteica e ruptura da membrana basal. Por consequência, temos hematúria e

proteinúria.

23
Nesse caso, os imunocomplexos normalmente se depositam na membrana basal, pois os

antígenos intrínsecos são da MB ou dos podócitos interagindo com anticorpos, como anti-MBG e

anti-PLA2R, ou os antígenos “plantados” acabam aprisionados ali durante a filtração com a formação

de imunocomplexos.

Como o depósito é mais linear no interior da MB, na imunofluorescência veremos depósitos

lineares e contínuos, que contornam os capilares.

Outros Mecanismos

Os neutrófilos são atacados por anticorpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCAs), que acarreta

a liberação de seu conteúdo no sangue. Assim, quando as proteases dos neutrófilos são liberadas

no capilar glomerular, teremos agressão à barreira de filtração glomerular, gerando a síndrome

nefrítica com hematúria e/ou proteinúria.

Abordagem do Paciente

A hematúria pode ser macroscópica ou microscópica, identificada no exame de urina por hemácias

dismórficas e cilindros hemáticos. Já a proteinúria pode ser macroscópica com urina mais

espumosa em fases já mais avançadas ou microscópicas por proteinúria persistente > 1 a 2 g/24h.

Por fim, temos também a piúria, indicando inflamação no parênquima renal.

As cinco principais síndromes glomerulares são a síndrome nefrítica (=glomerulonefrite aguda),

glomerulonefrite rapidamente progressiva, síndrome nefrótica, glomerulopatias assintomáticas e

glomerulopatias trombóticas. A glomerulonefrite rapidamente progressiva é uma complicação da

síndrome nefrítica que evoluiu rápida e progressivamente para insuficiência renal aguda com lesão

renal aguda.

24
As principais glomerulopatias primárias que levam à síndrome nefrítica são a glomerulonefrite

difusa aguda ou pós-estreptocócica, glomerulonefrite rapidamente progressiva e nefropatia por IgA

(doença de Berger).

Já as principais glomerulopatias secundárias associadas à síndrome nefrótica são

glomerulopatia com lesões mínimas e glomerulosclerose segmentar focal.

Síndromes Nefríticas

Glomerulonefrite Difusa Aguda ou Pós-Estreptocócica (GNPE)

É uma consequência tardia de infecção por Streptococcus pyogenes do grupo beta-hemolítico de

cepas nefritogênicas, que normalmente causam faringoamigdalite e piodermite. Essas bactérias

piogênicas geram grande quantidade de antígenos que formam imunocomplexos circulantes, os

quais podem se depositar ao nível do rim e gerar síndrome nefrítica, normalmente após 1 a 2

semanas da infecção primária. Comum em crianças e adolescentes.

Os imunocomplexos circulantes são pequenos, portanto eles se depositam na camada

subepitelial em geral abaixo dos podócitos, formando corcovas; ou na membrana basal, causando

inflamação com neutrófilos. Ademais, a inflamação no interior do capilar acarreta proliferação

endotelial e mesangial. Com o bloqueio dos capilares glomerulares, há uma retenção hídrica

sistêmica (aumento da volemia) devido à redução da TFG, que causa hipertensão arterial,

hematúria, edema e oligúria.

Morfologicamente, o glomérulo está expandido com hipercelularidade e

com neutrófilos na intimidade dos capilares glomerulares,

caracterizando glomerulonefrite aguda e também difusa por se

estender a maioria dos glomérulos, a qual está associada a

imunocomplexo de origem bacteriana.

Portanto, essa doença é uma síndrome nefrítica aguda com um bom prognóstico em 90 a 95%

dos casos, pois há recuperação do volume urinário em 1 semana de tratamento e fim da hematúria

e proteinúria dentro de meses. O tratamento é feito com suporte clínico para diminuição da PA

25
(ex.: diminuição da ingesta de Na+) e tratamento antibacteriano para diminuir os antígenos,

enquanto a síndrome nefrítica em si vai se resolver sozinha, porque depois da destruição da

barreira de filtração aquele capilar glomerular se fecha e acaba a hematúria e a proteinúria.

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva (GNRP)

A glomerulonefrite rapidamente progressiva evolui de uma síndrome nefrítica, que cursa com

instalação rápida e insuficiência renal grave. Ela se dá pela formação de crescentes celulares,

que são estruturas em forma de semi-lua provenientes da proliferação do epitélio parietal da

cápsula de Bowman. O prognóstico é desfavorável na maioria dos casos em função da ruptura

dessas estruturas.

Essa doença decorre da inflamação da barreira de filtração glomerular com liberação e

extravasamento de citocinas, quimiocinas e proteínas, que são substâncias que agridem o epitélio

pavimentoso (constituído de uma camada) da cápsula de Bowman. Assim,

esse epitélio se prolifera em forma de semi-lua e atrai fibroblastos e

macrófagos, promovendo a síntese de colágeno e futura fibrose desse

glomérulo. Além disso, essa proliferação vai comprimindo o tufo capilar,

impedindo a filtração glomerular nas alças comprometidas com lesão

irreversível.

Morfologicamente, o glomérulo se encontra expandido com compressão dos

capilares glomerulares e proliferação em semi-lua, formando a lesão em crescente.

A GNRP pode ser dividida em três segundo sua patogenética. A GNPR tipo I tem origem com

anticorpos anti-membrana basal; a GNPR tipo II de imunocomplexos; e a GNPR tipo III é pauci-

imune, ou seja, de anticorpos anticitoplasma de neutrófilos.

Nefropatia por IgA (Doença de Berger)

A nefropatia por IgA é uma glomerulopatia com depósitos mesangiais de IgA1, em função da

produção exacerbada de IgA nas mucosas após infecções virais ou bacterianas, sobretudo virais.

26
Portanto, o quadro mais comum é em homens entre 10 a 40 anos que apresentaram hematúria

logo após uma infecção viral respiratória.

Os depósitos mesangiais de IgA acarretam expansão e proliferação das

células mesangiais, que provocam disfunção e destruição da barreira de

filtração glomerular, dando origem à hematúria e proteinúria.

Morfologicamente, notamos que há expansão do mesângio e com matriz

mesangial mais densa.

A expressão clínica da nefropatia por IgA é variada, mas comumente apresenta hematúria

recorrente, além de ser uma síndrome nefrítica aguda. Ela em geral apresenta um prognóstico bom

e alta recorrência em rins transplantados.

Síndromes Nefróticas

Glomerulopatia com Lesões Mínimas

A glomerulopatia com lesões mínimas é uma síndrome nefrótica pura com proteinúria seletiva,

sendo responsável por 70% dos casos de síndrome nefrótica em crianças e 30% em adultos. O

prognóstico é bastante favorável, sobretudo com corticoterapia.

Ela é causada por uma lesão podocitária a partir de citocinas produzidas

por linfócitos, que afetam os prolongamentos secundários, essenciais para

constituição estrutural da barreira de filtração, causando uma

desorganização estrutural. Assim, há passagem de proteínas (proteinúria).

Morfologicamente, os glomérulos estão normais, sem aumento de

celularidade ou presença de céls inflamatórias.

Glomerulosclerose Segmentar Focal

É chamada de segmentar porque afeta apenas uma parte do glomérulo e de focal porque afeta

poucos glomérulos. A glomeruloesclerose segmentar focal é uma síndrome nefrótica e uma

27
podocitopatia com agressão imunológica de origem variada por moléculas de anticorpo que

podem atravessar a membrana basal e agredir os podócitos.

Ela apresenta uma relação causal importante com sobrecarga glomerular, pois devido à falência

de alguns glomérulos, outros glomérulos passam a trabalhar em regime de sobrecarga e de

hiperfluxo, o que acarreta lesão dos podócitos e extravasamento de proteínas, sobretudo Ig,

para região mesangial.

Morfologicamente, os glomérulos apresentam uma deformação dos

capilares que permaneceram íntegros, que permitem a passagem de

proteínas. Além disso, uma parte do glomérulo apresenta esclerose

segmentar e está aderida à cápsula de Bowman. Histologicamente,

existem inúmeras variantes, sendo a mais inespecífica (NOS) a que foi

descrita anteriormente.

Na apresentação clínica, a glomeruloesclerose segmentar focal se apresenta como síndrome nefrótica

clássica em ⅔ dos casos e como proteinúria subnefrótica em ⅓ dos casos. A proteinúria subnefrótica

corresponde a proteinúria que ainda não pode ser enquadrada como uma síndrome nefrótica. Há

sempre hematúria e muitas vezes há hipertensão arterial também, o que reforça a relação causal

com a sobrecarga glomerular e está mais associada com pacientes com doenças sistêmicas que

cursam com sobrecarga glomerular, como obesidade e HAS. Ademais, cerca de 20 a 60% dos casos

tem remissão completa.

Nefropatia Diabética

A nefropatia diabética é a principal glomerulopatia secundária e é uma complicação da diabetes

mellitus, que pode gerar outras complicações também a nível micro e macrovascular. Cerca de 30 a 40%

dos diabéticos desenvolvem nefropatia diabética ao longo da vida e ⅔ destes evoluem para doença renal

crônica terminal.

28
A história natural da nefropatia diabética se caracteriza por alterações na função renal e por

extravasamento de proteínas, tendo um início insidioso e assintomático até que, com o passar de

muito tempo (anos), se torna sintomático.

Sua evolução pode ser dividida em fases: (1) Hiperfiltração, caracterizada por poliúria; (2 e 3) Micro

e macroalbuminúria, após 15 anos, caracterizada por oligúria. Já quanto à proteinúria, ela vai

aumentando ao longo do tempo até que após uns 15 anos ela passa a faixa nefrótica de eliminação

de proteína, já caracterizando a doença renal crônica.

Patogênese da Nefropatia Diabética

A patogênese depende de vários fatores: metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios.

Tudo começa com o fator metabólico devido à hiperglicemia, em que a glicose oxidada se adere a

proteínas, formando macromoléculas anormais sujeitas a glicosilação não-enzimática avançada.

Esse processo contribui para a deformação da MB glomerular, constituída basicamente por

colágeno, acarretando lesão renal progressiva caracterizada por síndrome nefrótica (proteinúria).

O capilar glomerular com endotélio deformado por complexos glicosilados anormais, acaba

sofrendo um espessamento anormal de sua parede em função desse acúmulo degenerativo de

macromoléculas. Isso provoca redução da TFG e consequentemente estimulação permanente do

sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Ademais, em função do acúmulo de macromoléculas ao redor da barreira de filtração dos capilares

e do extravasamento de proteínas, o mesângio produz citocinas pró-inflamatórias, que agridem

29
ainda mais a parede desses capilares e agravam ainda mais os quadros mais avançados de

nefropatia diabética.

Morfologia na Nefropatia Diabética

Inicialmente, o rim se apresenta aumentado de tamanho, mas com o passar do tempo o rim adquire

a conformação clássica de doença renal crônica: tamanho reduzido, superfície nodular com

pontos esbranquiçados, correspondendo à esclerose glomerular.

No ponto de vista histopatológico, a evolução da nefropatia diabética pode ser dividida em 4

classificações: (é importante porque guarda relação com a evolução clínica do paciente)

I. Espessamento da membrana basal

II. Expansão mesangial

III. Esclerose nodular

IV. Glomeruloesclerose avançada

I - Espessamento da membrana basal → Caracterizado por glomeruloesclerose intercapilar

difusa, ou seja, uma fibrose/enrijecimento do glomérulo na parede dos capilares na maioria dos

glomérulos. Esse espessamento da MB gera condição para proteinúria, mais especificamente da

albumina, de modo que pode haver depósitos hialinos na aa aferente, revelando a associação da

DM com a hipertensão arterial benigna (caracteriza a nefroesclerose vascular benigna).

II - Expansão mesangial → Além do espessamento capilar anterior, neste estágio, temos também a

expansão (ativação e proliferação) e hipercelularidade mesangiais, que contribui para síntese de

macromoléculas que se acumulam no mesângio, deixando-o mais denso. Esse acúmulo contribui

para reduzir a TFG por conferir maior resistência. A ativação mesangial depende do

extravasamento anormal de proteínas ao redor dos capilares ou da ligação anormal de glicose

oxidada a proteínas da MB, de modo que as céls mesangiais ativadas produzem citocinas e

macromoléculas que contribuem para aceleração de depósitos anormais dentro do interstício

mesangial.

30
 I) II)

III - Esclerose nodular → Nesse estágio, o acúmulo extracelular de material produzido pelas céls

mesangiais fica mais evidente, formando a lesão mais característica da nefropatia diabética,

chamada de lesão de Kimmelstiel-Wilson. Essa lesão é caracterizada por nódulos acelulares

eosinofílicos em geral circundados por alças capilares, os quais têm uma tendência de

coalescência (união) até que vários nódulos se unam e substituam o glomérulo por esclerose.

IV - Glomeruloesclerose avançada → Neste estágio, já temos um comprometimento total do

glomérulo, tornando aquele néfron inviável. Assim, a função desse néfron esclerosado é transferida

para outros néfrons, gerando sobrecarga glomerular e consequentemente sendo um mecanismo

acelerador de mais esclerose glomerular ainda. Com isso, há redução da massa do parênquima

renal viável/funcional.

III) IV)

Doença Renal Crônica Terminal

A DRC terminal caracteriza-se por glomerulonefrites primárias ou secundárias associada a nefrite

intersticial (crônica em geral), a fatores imunitários e a vasculites, de modo que todos esses fatores

31
associados mantém uma inflamação crônica persistente, a qual cronicamente leva à esclerose

glomerular.

Esse rim da imagem acima já possui as características de uma DRC e é totalmente disfuncional,

necessitando de uma abordagem terapêutica, que pode ser diálise ou transplante.

Transplante Renal

É importante lembrar que o rim transplantado já traz lesões prévias do doador e é submetido,

durante e após o transplante, a uma série de agravos que podem diminuir a vida útil desse rim.

O transplante renal, no Brasil, tem aumentando muito nos últimos anos, evidenciando a

importância de um rastreamento de doenças renais para diagnóstico e tratamentos precoces.

A classificação de Banff do enxerto renal definiu características da biópsia do rim a ser

transplantado que podem influenciar na rejeição daquele órgão, como a rejeição mediada por

anticorpos, rejeição mediada por céls T, além de quantificar a presença de atrofia tubular e fibrose

intersticial. Ademais, essa classificação enquadra também e permite outros diagnósticos, como

infecções, sobretudo por citomegalovírus que pode gerar uma infecção oportunista no rim

transplantado.

O rim transplantado que foi alvo de rejeição aguda, macroscopicamente (imagem abaixo),

apresenta características de inflamação aguda exacerbada: edema, congestão e extravasamento de

hemácia (pirâmides e regiões corticais avermelhadas).

32
Já na microscopia (imagem A), o enxerto renal rejeitado apresenta infiltrado inflamatório nos

túbulos, nos glomérulos; e fibrose e hipotrofia renal (distanciamento das estruturas tubulares) com

o passar do tempo. Além disso, podemos ter comprometimento dos vasos sanguíneos renais

(imagem B), demonstrando que a rejeição teve origem a partir de uma substância no interior dos

vasos, de modo que podemos ter complicações, como trombose e infarto renal.

A) B)

Neoplasias do SU
A partir da suspeita de neoplasia renal, os exames de imagem são indicados, sobretudo a TC, mas

também a US e a RNM. Ademais, a citologia da urina e a biópsia renal também podem ser usadas e

no caso da biópsia principalmente em caso de achados incidentais de massas renais.

Neoplasias Renais do Adulto

A neoplasias renais do adulto são classificadas em benignas (adenoma papilar, oncocitoma e

angiomiolipoma) e malignos (carcinoma de células renais).

Adenoma Papilar

33
Também é chamado de adenoma da cortical. É um tumor benigno, pequeno, medindo em geral

0,1 a 0,5 cm. Ele é muito associado com diálise renal por um longo período e com sítios futuros de

carcinoma de céls renais. Em geral, é assintomático e seu achado nos exames de imagem é

incidental.

Macroscopicamente, caracteriza-se por lesão nodular sólida na cortical, que por vezes se projeta

para além dos limites renais. Microscopicamente, organiza-se em estruturas na forma de papilas

revestidas por céls cuboidais com núcleo arredondado, hipercrômico e uniforme. Achar figuras de

mitose é bem incomum.

Oncocitoma

É um tumor benigno raro que acomete indivíduos com 50 a 80 anos, predominantemente do sexo

masculino. Em geral, é assintomático e um achado incidental nos exames de imagem, mas se for um

tumor maior pode se manifestar com hematúria e dor.

Na microscopia, pode se confundir com uma neoplasia maligna renal por apresentar agregados de

céls com citoplasma eosinofílico. Macroscopicamente, é uma lesão bem extensa que possui uma

cicatriz estrelada no centro, o que pode auxiliar sua identificação nos exames de imagem.

Angiomiolipoma

34
É uma neoplasia benigna constituída pela proliferação de vasos sanguíneos, céls musculares e céls

lipídicas. Em 50% dos casos, esse tumor está associado com esclerose tuberosa (doença

neurológica) sobretudo em mulheres entre 25 e 35 anos. Quando não associado com a esclerose

tuberosa, não há predominância de gênero e a idade média é entre 40 e 55 anos.

Macroscopicamente, é uma lesão grande branco-amarelada e microscopicamente vemos os três

componentes já citados.

Carcinoma de Células Renais (CCR)

É uma neoplasia maligna mais prevalente em países desenvolvidos economicamente, relacionado

muito com a obesidade. O carcinoma de céls renais representa 1 a 3% de todas as neoplasias

malignas humanas e 75 a 80% de todas as neoplasias renais em adultos. Ocorre

predominantemente no sexo masculino e na faixa etária de 50 a 70 anos.

Quanto à etiopatogênese, o CCR pode ser hereditário (5% dos casos) com lesões bilaterais e

múltiplas ou pode ser esporádico (95% dos casos) sendo predominantemente unilateral. No CCR

esporádico, o principal fator de risco é o tabagismo, mas esse câncer também está associado à HAS,

obesidade e rim terminal, sobretudo aquele rim terminal com DRC com necessidade de hemodiálise

ou doença cística adquirida de hemodiálise. O uso descontrolado de analgésicos também pode ser

um fator de risco.

Quanto aos aspectos clínicos, antigamente teríamos a tríade clássica (dor lombar, hematúria e

tumor palpável), porém isso indica uma doença já avançada. Hoje, o CCR é assintomático e

silencioso por muito tempo, podendo ser percebido apenas com emagrecimento e caquexia, além

de dor lombar às vezes, a qual pode se agudizar indicando uma provável hemorragia perirrenal.

35
Além disso, devido à expansão tumoral podemos ter sintomas de obstrução da VCI, como edema

e varicocele (sobretudo à esquerda); devido à disseminação metastática podemos ter tosse

persistente e dor óssea; e, por fim, em 20% dos casos teremos síndromes paraneoplásicas, com

destaque para hipertensão (por obstrução, por isquemia ou por liberação anormal de renina) e

anemia (associada à hemorragia).

Na classificação histológica, temos o CCR do tipo células claras, que representa 70 a 80% dos casos

(é o que a gente vai dar destaque daqui pra baixo beleza pessoal); CCR do tipo papilar,

correspondendo a 10 a 15% dos casos; e outros tipos também, como cromófobo, ducto coletor e

medular.

Na macroscopia do CCR do tipo céls claras (imagens abaixo), vemos uma massa sólida ou sólida-

cística, que nesse caso possui conteúdo líquido hemorrágico, indicando necrose. As massas

sólidas apresentam coloração amarelada em função do acúmulo de lipídios no interior das células.

É válido ressaltar que ele predominantemente ocorre nos pólos renais, superior ou inferior. Nas

imagens C e D abaixo, temos uma característica comum do CCR que é o prolongamento da massa

tumoral em direção ao hilo renal, sobretudo pela veia renal, podendo chegar até a veia cava

inferior, situação que indica maior gravidade do tumor.

A) B) C) D)

Na microscopia do CCR do tipo céls claras, temos lóbulos sólidos de células poligonais com

citoplasma claro (lipídeos), separados por septos incompletos com capilares em seu interior.

Notamos características de atipia nuclear devido à presença de núcleos grandes, hipercrômicos e

heterogêneos, características as quais podem ser graduadas a fim de definir o estadiamento e o

prognóstico.

36
O CCR constantemente infiltra a cápsula e o tecido gorduroso perirrenal, além da invasão

intravascular, sobretudo da veia renal, que é identificada em 50% dos casos ao diagnóstico. Já as

metástases estão presentes em 25% dos casos ao diagnóstico e elas ocorrem, em geral, por via

hematogênica chegando até os pulmões em 50% dos casos e em menor prevalência nos ossos e

fígado.

Quanto ao estadiamento:

● Estádio I: Lesão < 7 cm; Dentro do rim.

● Estádio II: Lesão entre 7 e 10 cm; Dentro do rim, podendo comprometer a cápsula e a

gordura perirrenal.

● Estádio III: Lesões maiores; Comprometem e ultrapassam a cápsula; Comprometem a

gordura perirrenal; Comprometem a veia renal.

● Estádio IV: Além do visto no estádio III, temos também disseminação metastática

hematogênica e linfática.

O prognóstico do CCR depende do tamanho do tumor, da presença ou não de lesões múltiplas, da

invasão ou não da gordura perirrenal e veia renal, e da presença ou não de metástases.

Neoplasias Renais da Criança

Tumor de Wilms

37
O principal tumor na criança é o tumor de Wilms ou Nefroblastoma, que tem alta prevalência e

incidência em regiões pouco desenvolvidas, indicando um componente genético. Esse tumor renal é

embrionário, ou seja, provém de céls embrionárias restantes do blastema nefrogênico. Ele

representa 6 a 8% de todos os tumores renais e é a neoplasia maligna renal mais frequente em

crianças, ocorrendo em 95% dos casos entre 6 meses e 6 anos, com pico de incidência entre 2 e 4

anos.

Quanto à patogênese, esse tumor está relacionado com defeitos no gene WT-1, um gene

supressor de tumor, que normalmente inibiria a proliferação vascular. Assim, há proliferação

descontrolada sobretudo em regiões onde há restos nefrogênicos, onde a proliferação celular

normalmente já é elevada.

Clinicamente, teremos abaulamento e massa palpável no abdome que pode ser percebido já em

estágios iniciais devido à facilidade de palpação do abdome das crianças, além de apresentar dor

abdominal, hematúria em 20% dos casos relacionada com comprometimento dos vasos renais do

hilo renal, sobretudo a veia renal, e hipertensão arterial em 70% dos casos em função das áreas de

isquemia por compressão. Ademais, outros sintomas, como febre, anemia e leucocitose, podem

estar presentes de forma mais incomum.

Macroscopicamente, há uma grande tumoração pardo-amarelada de aspecto sólido e lobulado

com crescimento rápido e intenso, que manda o rim residual para a extremidade. Ademais,

podemos ver áreas mais escuras, que correspondem a áreas de hemorragia (sangramento

intratumoral); e áreas mais acinzentadas, que correspondem a áreas de necrose.

38
Na microscopia, classicamente temos a histologia trifásica, como visto na imagem abaixo. O

elemento epitelial representa túbulos remanescentes e condimentares e estruturas glomerulares

também primitivas. O elemento blastematoso é composto por células pequenas e indiferenciadas

com núcleos hipercrômicos, que normalmente se organizam ao redor do componente epitelial. Já o

elemento estromal normalmente fica entre os elementos epitelial e blastematoso e é caracterizado

por um estroma fibrocelular com células fusiformes (aspecto mais frouxo). Portanto, a presença da

histologia trifásica confere o diagnóstico do tumor de Wilms.

A análise histopatológica consegue definir a presença de anaplasia celular, característica que

define se o tumor é "favorável" ou “desfavorável”, contribuindo para a percepção do prognóstico. O

tumor é dito “favorável” se há ausência de anaplasia celular, conferindo um bom prognóstico e

sendo mais visto em crianças menores.

O crescimento do tumor normalmente é locorregional com infiltração da cápsula, parênquima

renal, cálices, pelve, ureter, seio renal e veia renal, além de órgãos adjacentes como a adrenal.

Ainda, em estádio mais avançado, pode haver envolvimento renal bilateral.

Quanto ao estadiamento:

● Estádio I: Tumor limitado ao rim; Completamente excisado.

● Estádio II: Tumor se estende através da cápsula.

● Estádio III: Tumor residual no abdome, após cirurgia de retirada.

● Estádio IV: Metástases hematogênicas, sobretudo para os pulmões.

● Estádio V: Presença renal bilateral do tumor.

39
Para definição do prognóstico, consideramos o estadiamento, levando em conta a extensão do

tumor e presença de metástases (atenção: prognóstico independe do tamanho do tumor); a

histologia, levando em conta a extensão e o grau de anaplasia celular; e também a idade do

paciente, porque crianças menores costumam ter tumores “favoráveis”.

Neoplasias das Vias Urinárias

O câncer de bexiga é o mais comum e mais frequente entre as neoplasias das vias urinárias. Ele

apresenta distribuição heterogênea entre os países, mas se concentra em países mais

desenvolvidos. No Brasil, ele ocupa a 7a posição.

O câncer de vias urinárias se origina do epitélio de revestimento, chamado de epitélio transicional

ou urotélio, que está entre o epitélio do túbulos renais (cubóide e colunar) e o epitélio dos ⅔ da uretra

distal (escamoso). O epitélio transicional também possui esse nome em função das suas características

que permitem a dilatação e expansão das vísceras ocas do trato urinário, sobretudo da bexiga.

As neoplasias das vias urinárias representam cerca de 3% das neoplasias humanas e possuem pico

de incidência após os 50 anos entre homens. O principal fator de risco é o tabagismo, além de

outros fatores de risco, como exposição ocupacional a aminas aromáticas (indústria petroquímica,

borracha e corantes), uso de medicamentos (ex.: ciclofosfamida) e infecção por S. hematobium.

Essas neoplasias podem surgir em qualquer local do trato urinário, mas é predominante na

bexiga. Em cerca de 40% dos casos, apresenta caráter multicêntrico, estando presente

simultaneamente em dois locais do trato urinário, como ureter e bexiga ou pelve e bexiga, etc. A

principal região acometida é a região paratrigonal da bexiga, correspondendo a 80% dos casos.

Ademais, esses tumores, além de poder ocorrer em todo urotélio, também podem recorrer em

qualquer local do trato urinário, característica chamada de policronotropismo. É sabido que a

instabilidade genética do urotélio tem importância no desenvolvimento dessas neoplasias,

sobretudo os defeitos genéticos nos genes p53 e gene RB.

40
Nos aspectos clínicos, a hematúria é a principal manifestação (presente em 85% dos casos) e em

conjunto a citologia urinária pode ser relevante para identificação da neoplasia. Ainda, podemos

ter urgência miccional; disúria e polaciúria se a neoplasia estiver comprimindo algo;

hidronefrose em casos de obstrução mais significativa; e pielonefrite devido ao represamento da

urina que predispõe ITUs.

As neoplasias das vias urinárias podem ser classificadas em benigna (papiloma urotelial -

corresponde a 1 a 4% dos casos de neoplasias das vias urinárias) e em malignas (carcinoma urotelial

- 90% dos casos; carcinoma de céls escamosas - 5% dos casos; e adenocarcinoma - 12% dos casos). A

progressão entre benigna e maligna pode ocorrer, mas também temos progressão de malignidade

incerta para benignidade.

A progressão para o carcinoma da bexiga (CA

urotelial) podem ser a partir de uma papiloma

urotelial, seguido de neoplasia urotelial de baixo

potencial de malignidade e, por fim, um carcinoma

urotelial, que pode ser de baixo ou de alto grau. O de

baixo grau é limitado à mucosa ou invade a região

mais superficial da parede da bexiga enquanto o de

alto grau com alto potencial de invasão da camada

muscular da bexiga.

As principais lesões que surgem na bexiga são pólipos, que ganham maior celularidade em seu

epitélio de revestimento com o passar do tempo, além de alterações com perda da polaridade. Com

isso, há espessamento epitelial pela hipercelularidade, desorganização do epitélio, núcleos mais

hipercrômicos e maiores (mais atípicos). Assim, com o passar do tempo, chegamos no carcinoma de

bexiga.

Na imagem A, vemos inúmeras lesões vegetativas exofíticas de caráter multicêntrico (em vários

locais), que podem prejudicar o enchimento da bexiga. Na imagem B, vemos a invasão das camadas

da bexiga, podendo inclusive atravessar as paredes da bexiga e chegar em órgãos vizinhos, como o

útero, colo do útero e vagina em mulheres.

41
 A) B)

Na microscopia, a natureza e a profundidade da lesão são as mais exploradas. Na imagem C, temos

algumas células invadindo a parede mucosa da bexiga em caráter mais inicial. Já na imagem D,

temos ninhos de células atípicas com núcleos hipercrômicos, invadindo mais profundamente a

parede da bexiga, mas ainda sem comprometer a parede muscular da bexiga. Por fim, na imagem E,

temos já a invasão da parede muscular da bexiga

C) D) E)

No estadiamento, a presença e a profundidade da invasão são muito relevantes, devendo ser

analisadas se está limitado à mucosa (carcinoma in situ), se há invasão da lâmina própria, camada

muscular, gordura perivesical e órgãos adjacentes, além da presença ou não de metástases. Nas

neoplasias superficiais, da imagem abaixo, normalmente há retirada apenas da lesão

cirurgicamente por curetagem. Mas as neoplasias invasivas já necessitam de uma abordagem

cirúrgica mais agressiva com cistectomia (remoção completa da bexiga).

42
A maioria dos pacientes tem prognóstico reservado, ou seja, com possibilidade de recidivas em 50

a 70% dos casos. O prognóstico depende do grau, profundidade da invasão da parede e

estadiamento, sendo que ele depende muito mais do estádio do que do grau de malignidade do

tumor.

43