Monitoria: Whanderson A.

Ferreira

Doença Renal Crônica /

Insuficiência Renal Crônica

Agosto/2022
Definição

A Doença Renal Crônica (DRC) consiste em lesão renal e perda progressiva e

irreversível da função dos rins (glomerular, tubular e endócrina). Em sua fase mais
avançada (chamada de fase terminal de insuficiência renal crônica - IRC), os rins não
conseguem mais manter a normalidade do meio interno do paciente. Ela decorre de
diversas condições clínicas, sendo hipertensão e diabetes as principais causas de doença
renal terminal.
ou

A Doença Renal Crônica é definida como a diminuição do ritmo de filtração

glomerular (RFG) abaixo de 60 ml/min/1,73m2 e/ou a presença de anormalidades na
estrutura renal, com duração acima de 3 meses. Ao contrário do que se observa na
maioria dos casos de Injúria Renal Aguda (IRA), na DRC não ocorre regeneração do
parênquima renal, e por isso a perda de néfrons, por definição, é irreversível. (KDIGO,
2013)

Etiologia e Fisiopatologia

As principais causas de DRC que levam pacientes a evoluir para fase terminal são:
¨ Nefroesclerose hipertensiva – 35%
¨ Glomerulopatia diabética – 30%
¨ Glomerulopatias primárias – 12%
¨ Outras – 20%
¨ Rins policísticos – 4%

Os mecanismos fisiopatológicos da lesão renal na DRC dependem da etiologia

primária. Mas, independente da causa primária, após certo grau de injuria renal já ter
se estabelecido (com perda de grande número de néfrons), mesmo que a doença
inicialmente responsável pela lesão seja controlada ou eliminada, a própria DRC entrará
numa fase de autoperpetuação.
A medida em que a perda de néfrons progride, os néfrons remanescente vão
sendo sobrecarregados, isto é, eles tentam excretar – além de sua carga básica de
solutos – os solutos que os néfrons perdidos excretariam, um processo conhecido como
hiperfiltração adaptativa. Entretanto, a própria hiperfiltração adaptativa acaba
induzindo lesão glomerular, inicialmente pelo processo de glomeruloesclerose
segmentar focal (justificando a proteinúria crescente), que com o tempo evolui para
glomeruloesclerose global difusa, acompanhada de fibrose e atrofia de todo néfron
(justificando a DRFT). O bloqueio do sistema renina-angiotensina de forma precoce
consegue prevenir ou atrasar está evolução.
Lesão Renal

Hiperfiltração
+ TFG
+ adaptativa

PROGRESSÃO

Atrofia
Glomeruloesclerose
Tubular +

Redução irreversível, significativo e contínua da quantidade de néfrons.

Geralmente é estágios 3 a 5 da DRC.
TFG = < 30-59 ml/min
Classificação

Þ Fase de função renal normal sem lesão renal – importante do ponto de vista
epidemiológico, pois inclui pessoas integrantes dos chamados grupos de risco
para o desenvolvimento da doença renal crônica (hipertensos, diabéticos,
parentes de hipertensos, diabéticos e portadores de DRC, etc), que ainda não
desenvolveram lesão renal.
Þ Fase de lesão com função renal normal - corresponde às fases iniciais de lesão
renal com filtração glomerular preservada, ou seja, o ritmo de filtração
glomerular está acima de 90 ml/min/1,73m2.
Þ Fase de insuficiência renal funcional ou leve - ocorre no início da perda de
função dos rins. Nesta fase, os níveis de uréia e creatinina plasmáticos ainda são
normais, não há sinais ou sintomas clínicos importantes de insuficiência renal e
somente métodos acurados de avaliação da função do rim (métodos de
depuração, por exemplo) irão detectar estas anormalidades. Os rins conseguem
manter razoável controle do meio interno. Compreende a um ritmo de filtração
glomerular entre 60 e 89 ml/min/1,73m2.
Þ Fase de insuficiência renal laboratorial ou moderada - nesta fase, embora os
sinais e sintomas da uremia possam estar presentes de maneira discreta, o
paciente mantém-se clinicamente bem. Na maioria das vezes, apresenta
somente sinais e sintomas ligados à causa básica (lupus, hipertensão arterial,
diabetes mellitus, infecções urinárias, etc.). Avaliação laboratorial simples já nos
mostra, quase sempre, níveis elevados de uréia e de creatinina plasmáticos.
Corresponde a uma faixa de ritmo de filtração glomerular compreendido entre
30 e 59 ml/min/1,73m2.
Þ Fase de insuficiência renal clínica ou severa - O paciente já se ressente de
disfunção renal. Apresenta sinais e sintomas marcados de uremia. Dentre estes
a anemia, a hipertensão arterial, o edema, a fraqueza, o mal-estar e os sintomas
 digestivos são os mais precoces e comuns. Corresponde à faixa de ritmo de
filtração glomerular entre 15 a 29 ml/min/1,73m2.
Þ Fase terminal de insuficiência renal crônica - como o próprio nome indica,
corresponde à faixa de função renal na qual os rins perderam o controle do meio
interno, tornando-se este bastante alterado para ser incompatível com a vida.
Nesta fase, o paciente encontra-se intensamente sintomático. Suas opções
terapêuticas são os métodos de depuração artificial do sangue (diálise peritoneal
ou hemodiálise) ou o transplante renal. Compreende a um ritmo de filtração
glomerular inferior a 15 ml/min/1,73m2.

Classificação c/ prognóstico da KDIGO

A DRC é subdividida em estágios (0, 1, 2, 3a, 3b, 4 e 5), com base no ritmo de
filtração glomerular e em relação a proteinúria em A1, A2 e A3, antes, a doença era
estadiada apelas pela TFG, porém, o risco de piora da função renal está intimamente
ligado a quantidade de albuminúria, de modo que ela foi incorporada na classificação.
Essas duas classificações diferentes unidas estagiam a doença, assim como dão
seu prognóstico. Conforme mostra a tabela, pacientes na faixa verde dificilmente tem
complicações graves e pacientes na vermelha geralmente estão em diálise, para evitar
outras complicações.
Risco para DRC
Grau: Elevado
Þ Hipertensão arterial;
Þ Diabetes mellitus;
Þ História familiar de DRC.

Grau: Médio

Þ Enfermidades sistêmicas;
Þ ITU de repetição;
Þ Litíase urinária repetida
Þ Uropatias;
Þ Crianças com < 5 anos;
Þ Adultos com > 60 anos;
Þ Mulheres grávidas.

ETC: Diversas condições representam risco para o desenvolvimento de doença renal

crônica (DRC) como glomerulonefrite, uso de medicamentos nefrotóxicos, hipertrofia
prostática benigna, estenose de artéria renal, síndrome hepatorrenal e outras.

Manifestações clínicas

Diferentes sinais e sintomas podem ser observados com falência renal avançada,
incluindo hipervolemia, hipercalemia, acidose metabólica, hipertensão, anemia e
doença mineral óssea. O desenvolvimento de doença renal terminal (IRC classe V)
resulta numa constelação de sinais e sintomas conhecida como uremia. A progressão
rápida da doença renal é definida como declínio sustendado na TFG > 5ml/min/1,73m2
/ano.
As manifestações do estado urêmico incluem anorexia, náusea, vômito,
pericardite, neuropatia periférica e anormalidades do sistema nervoso central (variando
de perda de concentração e letargia e convulsões, como e morte). Não existe correlaçõ
direta entre os níveis séricos absolutos de nitrogênio ureico no sangue ou creatinina e o
desenvolvimento desses sintomas.
O distúrbio ósseo e mineral decorrente da DRC inicia-se com a redução na
produção de 1,25 dihidroxi-calciferol. O declínio progressivo do nível sérico da vitamina
D é acompanhado por elevação de paratormônio (PTH) a medida que declina a filtração
glomerular. Assim, nos estágios 3 e 4 da DRC, a maioria dos pacientes já apresenta
hiperparatireoidismo secundário.
Alguns achados clínicos e laboratoriais podem ser vistos em pacientes com estágio 4 e 5
conforme o sistema acometido:

Þ Neurológico: letargia, sonolência, tremores, irritabilidade, soluço, câimbra,

fraqueza muscular e déficit cognitivo.
Þ Gastrointestinais: anorexia, náusea, vômito, gastrite, hemorragia, diarreia e
hálito urêmico.
Þ Cardiovascular ou pulmonar: hipertensão resistente ao tratamento, dispneia,
tosse, arritmia e edema.
Þ Metabólico e Endocrinológico: Perda de peso, acidose metabólica,
hiperuricemia, hipercalemia, galactorreia, diminuição de libido, impotência.
Þ Hematológico: anemia e sangramento.
Þ Urinário: noctúria e oligúria.

Diagnóstico

***É importante lembrar que cronicidade não é sinônimo de irreversibilidade; sendo

assim, pondera-se nessas diretrizes que alguns casos de DRC podem ser reversíveis
espontaneamente ou com tratamento.

No que tange à avaliação de função renal, aceita-se a TFG, que é um componente

da função de excreção, como o melhor índice para avaliação funcional, embora os rins
tenham muitas outras funções, inclusive endócrinas e metabólicas.
No que se refere aos marcadores de função renal, as estimativas de TFG
baseadas em creatinina sérica, mas não a creatinina sérica isoladamente, são sensíveis
para detectar a TFG medida < 60 ml/min/1,73 m2, e podem ser confirmadas por
estimativas que usam marcadores alternativos ou medidas verdadeiras da TFG, se
necessário. Por diversas razões, o foco tem saído da quantificação da proteinúria para
albuminúria (mas não microalbuminúria). A albuminúria é o principal componente das
proteínas urinárias na maioria das doenças renais, com a qual se tem demonstrado forte
relação com os riscos renal e cardiovascular. A albuminúria é um achado comum, mas
não uniforme na DRC.

Métodos para estimar e medir a função renal:

¨ CKD-EPI:

¨ MDRD;

¨ Equação de Cockcrof-Gault

Tratamento

- Prevenção:
¨ Diminuir ingestão de sódio (menor que 2g/dia) correspondente a 5g de cloreto
de sódio, em adultos.
¨ Abandono de Tabagismo.
¨ IMC alvo entre 20-25 Kg/m2.
 ¨ Dieta com restrição proteica (0,8 g de proteína/ kg de peso /dia) para pacientes
com TFG menor que 30 ml/min. Deve-se atentar para desnutrição desses
pacientes.
¨ Vacinações: Influenza (anualmente), Pneumococo (realizar uma dose e um
reforço em 5 anos) e Hepatite B (avaliar se paciente foi vacinado e se houve
resposta sorológica. A vacina contra hepatite B no paciente com DRC deve ser
aplicada em dose dupla nos meses 0, 1, 2 e 6 para pacientes com anti-HBs < 10
UI/mL. Deve-se repetir o esquema para os não respondedores e realizar novo
anti-HBs em 2 meses após a última dose. Em pacientes no estágio 4 e 5 deve-se
reavaliar o anti-HBs anualmente e se valores se tornarem inferiores a 10 ui/mL,
revacinar ).
¨ Prevenir ou tratar rapidamente distúrbios hemodinâmicos evitando
desidratação (diarreia, vômito, uso excessivo de laxantes ou diuréticos) ou
episódios de hipotensão arterial.
¨ Controle pressórico com valores menores que 140/90.
¨ Controle glicêmico nos diabéticos, com valores de hemoglobina glicada em torno
de 7%. Alvo menos rigoroso pode ser considerado em pacientes com
hipoglicemias frequentes, início tardio do diabetes, doença micro ou
macrovascular avançada e em idosos.
¨ Evitar medicamentos nefrotóxicos (como AINE, aminoglicosídeos, lítio) e ajustar
dose quando necessário (como benzodiazepínicos, colchicina, digoxina,
fenofibrato, metformina e glibenclamida);
¨ Pacientes com proteinúria, em especial diabéticos, se beneficiam com o uso de
Inibidor da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores de
Receptores da Angiotensina (BRA). O uso concomitante das duas classes de
medicamentos está contra-indicado devido a piores desfechos clínicos e não há
evidência suficiente para recomendar a associação entre IECA e BRA para
prevenir a progressão da DRC. Deve-se tentar atingir, quando tolerado, a dose
alvo de cada medicação (40 mg/dia para enalapril, 150mg/dia para captopril ou
100 mg/dia para losartana). Ao iniciar a medicação, deve-se atentar se não
ocorrerá piora da hipertensão, hipercalemia ou diminuição da TFG. Se houver
uma queda da TFG maior que 30% deve-se suspender o medicamento e
encaminhar para o nefrologista. Não iniciar IECA ou BRA para prevenção primária
de DRC em pacientes diabéticos normoalbuminúricos e normotensos.
¨ Estatinas reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em pacientes com
TFG reduzida (estágios 1 a 3) e dislipidemia.
¨ Betabloqueadores reduzem mortalidade e eventos cardiovasculares em
pacientes com TFG reduzida e insuficiência cardíaca.

Controle:
¨ Hipervolemia;
 ¨ Anemia;
¨ Acidose metabólica;
¨ Distúrbio mineral ósseo (DMO);
¨ HAS;
¨ Distúrbio hidroeletrolíticos;
¨ Hipercalemia.

Terapia de substituição renal:

¨ Hemodiálise;
¨ Diálise peritoneal;
¨ Transplante renal;
¨ Tratamento conservador (paliação).
Referências

1. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2017/02/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf
2. https://www.scielo.br/j/jbn/a/RMwrNxPxP5D8mcwXBjtBKnJ/?format=pdf&lan
g=pt
3. https://bjnephrology.org/wp-content/uploads/2019/11/jbn_v26n3s1a02.pdf
4. https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/nefrolog
ia_resumo_doenca_renal_cr%C3%B4nica_TSRS.pdf
5. Outros...