Doença Renal Crônica

1. Definição
O termo engloba um espectro de processos fisiopatológicos associados à função renal
anormal e ao declínio progressivo da taxa de filtração glomerular;

- Parâmetros: TGF e quantidade de albuminúria

- Estadiamento segundo KDIGO:

 2. Epidemiologia e etiologias

Segundo estudos, nos Estados Unidos, no mínimo 6% da população adulta tem DRC em
estágios 1 e 2, e 4,5% tem DRC nos estágios 3 e 4.

Na América do Norte e na Europa, a causa mais comum de DRC é nefropatia diabética, na

maioria dos casos secundária ao diabetes melito tipo 2.

A prevalência de doença renal crônica na população brasileira ainda é incerta. Estimativas

populacionais mais recentes revelam cerca de 1,5% de doença renal autorreferida.

No Brasil, cerca de dez milhões de pessoas têm alguma disfunção renal. A prevalência de
doença renal crônica é de 50/100.000 habitantes, inferior ao que é visto nos Estados Unidos
(110/100.000) e no Japão (205/100.000), o que sugere que seja uma doença
subdiagnosticada no nosso meio.

As principais causas de perda da função renal no nosso meio são a hipertensão arterial
(35% das causas), diabetes mellitus (28,5%) seguidas das glomerulonefrites (11,5%).

As cinco categorias mais frequentes de etiologias da DRC que, em conjunto, representam

mais de 90% de todos os casos mundiais da doença:
 3. Fisiopatologia da DRC
A fisiopatologia da DRC caracteriza-se por dois amplos grupos de mecanismos lesivos:
- 1: mecanismos iniciais específicos da etiologia subjacente (p. ex., anormalidades do
desenvolvimento ou da integridade renal, deposição de imunocomplexos e
inflamação em alguns tipos de glomerulonefrite, ou exposição a toxinas em algumas
doenças dos túbulos e do interstício renais);
- 2: hiperfiltração e hipertrofia dos néfrons viáveis remanescentes, que são uma
consequência comum da redução da massa renal a longo prazo,
independentemente da etiologia subjacente e que leva ao declínio adicional da
função renal.

As respostas à redução da quantidade de néfrons são mediadas por hormônios vasoativos,

citocinas e fatores de crescimento.

Por fim, essas adaptações de curto prazo (hiperfiltração e hipertrofia) para manter a TFG
tornam-se mal-adaptativas à medida que a pressão e o fluxo sanguíneo aumentados dentro
do néfron predispõem à distorção da arquitetura dos glomérulos, função anormal dos
podócitos e rompimento da barreira de filtração, levando à esclerose e à destruição dos
néfrons remanescentes.

- Metabolismo da vitamina D:

Na natureza, a vitamina D pode ser obtida de duas formas - ingestão ou síntese endógena
induzida por luz solar na pele.

A vitamina D refere-se a dois precursores biologicamente inertes ou pró-hormônios: a

vitamina D2 (ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol).

A vitamina D é transportada no sangue através da proteína de ligação da vitamina D (PLD)

para o fígado. No fígado, a vitamina D é hidroxilada por uma ou mais hidroxilases 25 de
vitamina D do citocromo P450, o que resulta na formação de 25-hidroxivitamina D, que é a
principal forma de armazenamento de vitamina D.

No túbulo renal proximal (TRP), a enzima 1-α-hidroxilase catalisa a hidroxilação de

25-hidroxivitamina D, resultando na forma hormonalmente ativa da vitamina D, a
1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2 D), também chamada de calcitriol e que age sobre os
receptores em diferentes órgãos alvo.

O cálcio participa da regulação de vitamina D diretamente, pelas mudanças no nível sérico

de cálcio, e indiretamente, pela alteração dos níveis de hormônio da paratireóide (PTH).

Há vários mecanismos através dos quais a 1,25(OH)2 D fica reduzida durante o curso de
DRC, como a diminuição de substrato pela redução na taxa de filtração glomerular (TFG),
que limita o fornecimento de 25(OH)D para a enzima 1-α-hidroxilase no túbulo renal
proximal.

- Metabolismo do cálcio

A absorção do cálcio ocorre através de dois mecanismos: difusão passiva e transporte

ativo. A difusão passiva não é saturável e ocorre apenas com elevadas concentrações
intestinais de cálcio e, por esse motivo, quantitativamente é menos importante que o
mecanismo de transporte ativo.

A absorção intestinal ativa de Ca é primariamente regulada pela 1,25-dihidroxivitamina D

[1,25(OH)2D]. Outros hormônios também podem influenciar esta absorção, aumentando-a
(paratormônio ­PTH, hormônio do crescimento ­GH) ou diminuindo-a (glicocorticóides,
excesso de hormônios tireoidianos e possivelmente calcitonina), via interação com a
conversão renal de 25-hidroxivitamina D (25-OHD) a 1,25(OH)2D ou com o efeito da
1,25(OH)2D sobre o intestino, ou ainda por uma ação hormonal direta.

O PTH, um dos principais reguladores do metabolismo de cálcio e fosfato, é produzido

pelas glândulas paratireóides. O efeito global do PTH é aumentar as concentrações
plasmáticas de cálcio (LEC). Esse hormônio atua diretamente, aumentando a saída do
cálcio do osso e a reabsorção desse cátion pelos rins; sua ação indireta se dá através da
estimulação da absorção de cálcio no trato gastrointestinal. O PTH também diminui a
concentração plasmática de fosfato.

- Quadro clínico da DRC e complicações:

O declínio gradual da função em pacientes com doença renal crônica é inicialmente

assintomático. Entretanto, diferentes sinais e sintomas podem ser observados com falência
renal avançada.

4. Diagnósticos diferenciais:
ICC, hipertensão não controlada, deficiências vitamínicas, neoplasia, cirrose.

5. Abordagem diagnóstica:
Quadro clínico + exames laboratoriais, que devem enfatizar a busca por indícios de um
processo patológico desencadeante ou agravante subjacente, bem como a avaliação do
grau de disfunção renal e suas consequências.

- TFG, albuminúria, Cr, Ureia, sumário de urina

- glicemia
Biópsia renal: A biópsia percutânea orientada pela ultrassonografia é a abordagem
preferível, mas a técnica cirúrgica ou laparoscópica pode ser considerada, especialmente
nos pacientes com rim único, nos quais a visualização direta e o controle do sangramento
são cruciais.

Em pacientes com DRC para os quais a biópsia renal é indicada (p. ex., suspeita de
processo concomitante ou superposto em atividade, como nefrite intersticial, ou nos casos
de perda acelerada da TFG), o tempo de sangramento precisa ser determinado e, se estiver
aumentado, deve-se administrar desmopressina imediatamente antes do procedimento.

Um ciclo breve de hemodiálise (sem heparina) também pode ser considerado antes da
biópsia renal para normalizar o tempo de sangramento.

É contraindicada:
- Nos pacientes com rins pequenos bilateralmente
- hipertensão descontrolada
- infecção urinária em atividade
- diátese hemorrágica (inclusive sob tratamento anticoagulante)
- obesidade grave.

6. Conduta terapêutica:
- Tratamento das causas específicas de DRC (dieta de restrição de Ca, P e Na (menos de
2g de Na por dia), tratamento da dislipidemia, cessação de tabagismo, tratamento e controle
da hipertensão, restrição proteica a partir do estágio 4…);
- Imunizações: hepatite A, B; varicela; influenza.
- Reduzir a progressão da DRC:
● Redução da hipertensão intraglomerular e da proteinúria:
Vários estudos controlados demonstraram que os inibidores de ECA e BRAs são efetivos
para retardar a progressão da insuficiência renal em pacientes que estão nos estágios
avançados da DRC, seja diabética ou não diabética.

Essa efetividade se deve, em grande parte, aos efeitos desses agentes sobre a
vasodilatação eferente e o subsequente declínio da hipertensão glomerular.

Quando não há resposta antiproteinúrica com a utilização isolada de um desses fármacos,

pode-se tentar o tratamento combinado com inibidores de ECA e BRAs. Essa combinação
está associada à redução mais expressiva da proteinúria, quando comparada com o uso
isolado de um desses fármacos.

● Ajuste nas doses de medicações:

Embora a dose de ataque da maioria dos fármacos não seja afetada pela DRC, porque a
eliminação renal não entra nos seus cálculos, as doses de manutenção de muitos fármacos
precisam ser ajustadas.

Alguns fármacos que devem ser evitados incluem metformina, meperidina e

hipoglicemiantes orais eliminados por via renal. Os AINEs devem ser evitados em vista do
risco de agravar ainda mais a deterioração renal.
Muitos antibióticos, anti-hipertensivos e anti-arrítmicos podem exigir reduções da dose ou
alteração dos intervalos entre as doses.
- Preparação para a terapia renal substitutiva:
Em alguns casos, o alívio transitório dos sinais e dos sintomas da uremia iminente, como
anorexia, náuseas, vômitos, fraqueza e prurido, pode ser conseguido com a restrição da
ingesta proteica. Entretanto, essa intervenção acarreta risco significativo de desnutrição e,
desse modo, devem ser planejadas medidas terapêuticas de longo prazo.
A diálise de manutenção e o transplante renal prolongaram a vida de centenas de milhares
de pacientes com DRC em todo o mundo.

As indicações inequívocas para a instituição da terapia renal substitutiva em pacientes com

DRC são:
- pericardite urêmica
- encefalopatia
- cãibras musculares intratáveis
- anorexia e náuseas não atribuíveis a causas reversíveis (p. ex., doença ulcerosa péptica)
- indícios de desnutrição
- distúrbios hidroeletrolíticos (principalmente hiperpotassemia ou sobrecarga de VLEC)
refratários a outras medidas.

● Recomendações para o momento ideal do início da terapia renal substitutiva:

Estudos prévios sugeriram que o início da diálise antes do aparecimento de sinais e
sintomas graves de uremia estava associado ao prolongamento da sobrevida.
● Orientação ao paciente: A preparação social, psicológica e física da transição para a
terapia renal substitutiva, bem como a escolha da modalidade inicial ideal, são mais
eficazes quando se adota uma abordagem gradativa implementada por uma equipe
multiprofissional.