FISIOPATOLOGIA DAS

DOENÇAS RENAIS
1. EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA 5
Definição de DRC 5
Prevalência, etiologia e fatores de risco da DRC 6
Fisiopatologia da DRC 7
Hemodiálise, diálise peritoneal e transplante renal 9

2. NUTRIÇÃO NA DRC 18
Dietoterapia na DRC 18
Energia 19
Lipídio 20
Proteína 20
Carboidrato 22
Potássio 22
Sódio e líquidos 24
Fósforo 25
Cálcio 26
Ferro 26
Vitaminas 26

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28

02
 FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

Objetivo da disciplina

Discutir, com base em evidências científicas, sobre as estratégias

nutricionais na doença renal crônica.

Objetivos específicos

Descrever a fisiopatologia da doença renal crônica.

Discutir as estratégias nutricionais na doença renal crônica.

Habilidades e competências a serem alcançadas

Compreender a fisiopatologia da doença renal crônica, bem como as

estratégias nutricionais aplicadas nesta doença.

Ementa da disciplina

A disciplina aborda a fisiopatologia da doença renal crônica, bem como

as estratégias nutricionais direcionadas para esta doença. As informações
incluídas são baseadas em evidências científicas bem consolidadas e em
órgãos de renome na área.

3
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

1. EPIDEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA DOENÇA

RENAL CRÔNICA

A doença renal crônica (DRC) é a DRC ser silenciosa, com

considerada como um importante
problema de saúde pública a nível
mundial. Grande parte da incidência
crescente de DRC se deve à elevada
prevalência de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e diabete melito
(DM), condições que aumentam o
risco de DRC.
Estima-se que a prevalência de
DRC seja de 7,2% em indivíduos
acima de 30 anos de idade e de 23 a
36% em indivíduos acima de 64 anos
(achados a partir de estudos
populacionais em diversos países).
Possivelmente, estes dados
poderiam ser explicados pelo fato de
manifestação dos sintomas apenas
quando o prejuízo à função renal já
é significativo.
Vale salientar que não há dados
suficientes que ilustrem a
prevalência de DRC no Brasil,
porém, sabe-se que a incidência é
crescente. Neste cenário, é
imprescindível que o profissional de
saúde compreenda questões acerca
da epidemiologia e da fisiopatologia
da DRC. Explorar estes tópicos é o
objetivo da presente seção.
Definição de DRC

5
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
Para ser considerado como um
paciente com DRC, o indivíduo
precisa apresentar as seguintes
condições: (i) ter acima de 18 anos
de idade e (ii) apresentar filtração
glomerular inferior a 60 ml /min/
1,73 m2 por mais de três meses.
Indivíduos que apresentem
evidência de lesão na estrutura
renal, mesmo que apresentem
filtração glomerular superior a 60
ml /min/ 1,73 m2, também são
considerados como pacientes com
DRC.
A DRC pode ser categorizada
em estágios de 1 a 5. O estágio 1 é
quando o indivíduo apresenta lesão,
mas a função renal permanece
normal. Nesta fase, a filtração
glomerular é igual ou superior a 90
ml /min/ 1,73 m2, porém já é
possível observar alteração nos
exames, por exemplo
microalbuminúria ou proteinúria
e/ou hematúria. No estágio 2, o
indivíduo apresenta insuficiência
renal leve em virtude da lesão, e a
filtração glomerular permanece
entre 60 a 89 ml /min/ 1,73 m2. O
estágio 3 envolve insuficiência renal
moderada decorrente da lesão e,
nesta fase, o paciente pode
apresentar sintomas leves e
inespecíficos. A filtração glomerular
permanece entre 30 e 59 ml /min/
1,73 m2 e os exames laboratoriais,
além de estarem alterados em
parâmetros vinculados à função
renal, também demonstram
alterações secundárias à DRC, como
anemia. No estágio 4, a insuficiência
renal é considerada grave, com
filtração glomerular entre 15 e 29 ml
/min/ 1,73 m2, e o paciente
apresenta sinais e sintomas graves
de uremia, como náuseas, vômito,
perda do apetite, emagrecimento,
falta de ar, edema, palidez etc.
Finalmente, no estágio 5, o paciente
apresenta insuficiência renal
terminal, evidenciando a
incapacidade dos rins em manter
funções vitais para a sobrevivência
do indivíduo. Os sinais e sintomas
são intensos e a depuração artificial
do sangue, por meio de hemodiálise
ou diálise peritoneal, se torna
necessária, caso o transplante renal
não seja possível.
Prevalência, etiologia e fatores
de risco da DRC
De acordo com dados
fornecidos pelo Ministério da Saúde,
dos adultos brasileiros (~120
milhões), 46,6% apresentam
sobrepeso, 24,4% são hipertensos,
16,9% apresentam dislipidemia,
13,9% são obesos e 5,8% são
diabéticos. Todas estas condições,
em especial a HAS e o DM,
aumentam o risco de
desenvolvimento de DRC, sendo
6
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

possível observar um aumento importância relembrar as funções

crescente no número de pacientes renais, das quais destacam-se: (i)
em diálise no Brasil. eliminação de substâncias
indesejáveis ao organismo, (ii)
Não obstante, indivíduos acima
manutenção do equilíbrio
de 60 anos de idade, portadores de
eletrolítico e acidobásico, (iii)
doenças cardiovasculares ou de
regulação da osmolaridade e do
doenças associadas à perda da
volume de líquido corporal e (iv)
função renal (como
síntese de hormônios, como
glomerulopatias, nefropatia crônica
eritropoetina, renina, calcitriol,
do enxerto renal, doença renal
cininas e prostaglandinas.
policística, infecções urinárias de
Considerando as importantes
repetição, uropatias obstrutivas e
funções do rim, é possível
neoplasias) também estão sob um
compreender o quanto a DRC é
maior risco de desenvolver DRC. Em
lesiva ao organismo.
contrapartida, indivíduos
portadores de DRC também
apresentam maior disposição de
desenvolver inúmeras doenças,
como doenças cardiovasculares,
sendo esta a principal causa de
morbidade e mortalidade nestes
indivíduos.
Considerando que os principais
fatores de risco da DRC estão
associados à nutrição, compreende-
se esta ciência como uma
importante estratégia na prevenção Fonte:
https://www.hospitalpresidente.com.br/202
de DRC. Além disso, a nutrição 0/01/30/nefrologia-cuidando-bem-dos-rins/
também desempenha papel de
A DRC é iniciada a partir de
destaque como coadjuvante no
uma lesão renal irreversível com
tratamento da DRC (tópico que será
consequente perda de glomérulos e
debatido na seção 2).
prejuízo à função renal. Mesmo com
Fisiopatologia da DRC o dano, o rim é capaz de manter as
Antes de discutir a suas funções principais em virtude
fisiopatologia da DRC, é de suma da reserva funcional, isto é, os

7
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
néfrons remanescentes têm o seu
trabalho aumentado, há alteração na
dinâmica renal, bem como há
adaptação tubular. Como resultado
destes processos, o dano renal
progride sem sinais e sintomas, até
que, quando se percebe a doença, ela
já está demasiadamente avançada.
Na DRC avançada, é possível notar a
presença de rins contraídos e a
substituição do tecido renal normal
por tecido fibroso, indicando uma
esclerose progressiva dos
glomérulos.
Como consequência da função
glomerular prejudicada, há aumento
da fração de excreção de sódio e
aumento da expansão do volume
extracelular, o que resulta em
hipertensão arterial e edema. Já
com o potássio, apesar do rim
conseguir manter o balanço deste
nutriente mesmo nos estágios
avançados da DRC, a resposta renal
à uma carga de potássio é mais lenta,
o que pode resultar em quadros de
hiperpotassemia após a ingestão de
alimentos ricos em potássio. Não
obstante, com a diminuição da
função renal, há aumento da
concentração plasmática de fósforo.
Além destes eventos, o rim
também perde a capacidade de
concentrar e diluir a urina, sendo
que nos estágios mais avançados da
DRC, o volume urinário diminui.
Assim, se a ingestão de água for
excessiva, há um risco de
hiponatremia. A filtração
glomerular prejudicada também
resulta em uma menor reabsorção
do bicarbonato filtrado, reduzindo
as concentrações de bicarbonato
sérico e comprometendo o balanço
acidobásico.
Fonte:
https://gauchazh.clicrbs.com.br/donna/fitne
ss/noticia/2018/10/bebeu-agua-saiba-a-
importancia-da-hidratacao-e-os-riscos-da-
falta-de-liquido-no-organismo-
cjpimj824003et0cn14ca6v1u.html
Em razão do aumento do
estresse mecânico na parede dos
capilares glomerulares e o aumento
do diâmetro destes, pode ocorrer o
desprendimento das células do
epitélio glomerular, de forma a gerar
espaços, os quais permitem o influxo
de água e solutos. Moléculas de
tamanho maior, como o
fibrinogênio, depositam-se no
espaço subendotelial, obstruindo a
luz do capilar e diminuindo a
perfusão e a filtração glomerular. O
aumento da tensão sobre as células
8
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

mesangiais induz a síntese de proteinúria estão vinculados com

citocinas pro-inflamatórias,
estimulando a inflamação. Estudos
sugerem, ainda, que a
hipercolesterolemia seria um fator
importante para favorecer a injúria
glomerular, sendo que a reversão
deste quadro poderia amenizar a
taxa de progressão do dano renal.
Vale salientar que os mecanismos
pelos quais a hipercolesterolemia
seria lesiva na DRC ainda são pouco
claros.
Finalmente, a proteinúria
contribui com a lesão renal, visto
que a excreção elevada de proteínas
causa toxicidade mesangial,
hiperplasia e sobrecarga tubular, e
ativação de citocinas inflamatórias,
induzindo mecanismos de
toxicidade e inflamação. Neste
sentido, a proteinúria é, também,
um importante marcador de lesão
renal, sendo que níveis elevados de
declínio mais rápido da filtração
glomerular.
Hemodiálise, diálise peritoneal
e transplante renal
As terapias renais substitutivas
devem ser utilizadas por pacientes
cujas as funções renais já não são
capazes de executar as tarefas
principais para a sobrevivência. Os
métodos utilizados são hemodiálise,
diálise peritoneal ou transplante
renal.
As características do paciente
que são indicativas da necessidade
de terapia renal substitutiva são
hiperpotassemia, hipovolemia,
pericardite, encefalopatia urêmica
ou outras condições que propiciem
um risco significativo de morte. No
Quadro são apresentadas as
principais causas indicativas do
início da terapia dialítica.

Quadro: Situações indicativas do início da terapia dialítica.

Pericardite
Hipervolemia refratária aos diuréticos
Hipertensão arterial refratária às medicações
hipotensoras
Sinais e sintomas de encefalopatia
Sangramentos atribuíveis à uremia
Náuseas e vômitos persistentes
Hiperpotassemia não controlada

9
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
Acidose metabólica não controlada
A avaliação da função renal
pode ser feita por meio da análise
das concentrações séricas e
urinárias de ureia e creatinina, bem
como por meio da estimativa da taxa
de filtração glomerular. Caso a taxa
de filtração glomerular seja inferior
ou igual a 10 ml /min/ 1,73 m2 ou o
paciente apresente complicações
crônicas e agravadas da uremia, há
necessidade de se iniciar o
tratamento dialítico, pois, nestes
casos, o tratamento conservador já
não é capaz de manter o estado
nutricional e a qualidade de vida.
É importante salientar que
algumas condições são
contraindicações à terapia dialítica
crônica, como doença de Alzheimer,
demência por multi-infartos,
síndrome hepatorrenal, cirrose
avançada com encefalopatia e
doenças malignas avançadas.
Quanto à escolha do método –
hemodiálise ou diálise peritoneal –
caso não haja contraindicações, a
escolha fica a critério do paciente,
considerando questões clínicas,
psíquicas e socioeconômicas.
Hemodiálise
A hemodiálise é um processo
em que há transferência de massa
entre o sangue e o líquido de diálise.
O sangue que é obtido por meio de
um acesso vascular é impulsionado
por uma bomba para um sistema de
circulação extracorpórea, onde está
presente um filtro, denominado de
dialisador. Neste último
(dialisador), ocorrem as trocas entre
o sangue do indivíduo e o dialisato
(que é a solução de diálise).
O processo de hemodiálise
necessita de um acesso vascular que
forneça um fluxo de sangue
adequado (~ 300 a 500 ml por
minuto). Existem três principais
tipos de acesso vascular, os
cateteres, a fistula arteriovenosa e o
enxerto vascular. Vale ressaltar que
a fistula arteriovenosa normalmente
é o método escolhido, em virtude da
menor incidência de trombose e de
infecção. Este acesso ocorre por
meio de anastomose entre artéria e
veia (laterolateral ou
10
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
terminolateral), o mais distal
possível, para que, em caso de
falência, a fístula arteriovenosa
possa ser reconstruída mais acima.
Salienta-se, ainda, que a fístula
arteriovenosa deve ser realizada no
membro superior não dominante.
Referente ao dialisato, este
normalmente apresenta a seguinte
composição:
• 135 a 145 mEq/L de sódio;
• 1 a 3 mEq/L de potássio;
• 30 a 38 mEq/L
bicarbonato;
• 2,5 a 3,5 mEq/L de cálcio;
• 0,5 a 1 mEq/L de magnésio;
• 100 a 124 mEq/L de cloro;
• 2 a 4 mEq/L de acetato;
• 100 a 200 mg/L de glicose.
Para que o sangue do paciente
não coagule durante o processo de
hemodiálise, utiliza-se
anticoagulante, que normalmente é
a heparina sódica, cuja dose
administrada no início da diálise
deve ser de 100 U/kg. A infusão do
anticoagulante pode ser contínua
durante a diálise e deve ser
descontinuada uma hora antes do
término da sessão para evitar
sangramento. Para os pacientes com
alto risco de sangramento, a
hemodiálise deve ser feita sem
heparina.
Normalmente, a hemodiálise é
realizada três vezes por semana,
durante quatro horas, de modo que
a remoção de líquido seja suficiente
para que o paciente atinja o peso
seco (menor peso no qual o paciente
apresenta-se clinicamente estável)
ao findar de cada sessão. Se o ganho
de peso entre as sessões de
hemodiálise for excessivo, isto é,
acima de 4%, é possível que a sessão
de hemodiálise subsequente resulte
de
em um peso superior ao peso seco.
Assim, uma sessão adicional deve
ser agendada e o paciente deve ser
instruído quanto ao controle do
ganho de peso entre as sessões.
Algumas complicações podem
ocorrer durante a hemodiálise,
dentre elas, destaca-se a hipotensão
arterial, que é a complicação mais
frequente, ocorrendo em cerca de 20
a 30% dos procedimentos
realizados. Associados a este
quadro, inúmeros sinais e sintomas
são relatados, como náuseas,
vômitos, cãibras, sudorese,
taquicardia, dor precordial e
confusão mental. Para corrigir a
hipotensão arterial, coloca-se o
paciente na posição horizontal e
infunde-se solução salina (a 0,9% -
100 mL ou mais) até a estabilização
da pressão arterial. Não obstante, a
11
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

ocorrência de cãibra, cefaleia, hemodiálise ou aqueles em que o

reação pirogênica (febre, tremor, acesso vascular adequado não é
mialgia e instabilidade possível. Não obstante, este é o
hemodinâmica) também pode método preferencial para crianças.
acontecer durante ou após a
Existem algumas
hemodiálise.
contraindicações à diálise
Diálise peritoneal peritoneal, as quais estão listadas no
Quadro. Caso o paciente apresente
estas contraindicações, sugere-se a
hemodiálise.

Este método é indicado para

pacientes que não toleram a

Quadro: Contraindicações à diálise peritoneal.

Perda da função peritoneal ou múltiplas adesões peritoneais

ABSOLUTAS Incapacidade física ou mental para executar o método

Condições cirúrgicas não corrigíveis, como hérnias, onfalocele,
gastrósquise e extrofia vesical
Presença de próteses vasculares abdominais há menos de 4
meses
Presença de derivações ventrículo-peritoneais recentes

RELATIVAS Episódios frequentes de diverticulite

Doença inflamatória ou isquêmica intestinal

Vazamentos peritoneais

12
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

Intolerância à infusão de volume necessário para a diálise

peritoneal
Obesidade mórbida

A diálise peritoneal consiste na trocas são realizadas por meio de

troca de solutos e fluido entre o uma cicladora automática apenas
sangue (presente nos capilares durante à noite. Embora este último
peritoneais) e o dialisato instalado método seja mais vantajoso, ele é
na cavidade abdominal por meio de muito mais caro e, portanto, para a
um cateter. Uma das grandes maior parte dos pacientes com DRC
vantagens desse método é a maior ele não é viável.
liberdade e independência da clínica
Quanto às características do
de hemodiálise que o paciente tem,
dialisato, este apresenta pH baixo (~
pois ele mesmo ou o seu cuidador
5,5) de forma a evitar a
que realizam o procedimento. Não
caramelização da glicose. No
obstante, por ser uma técnica
entanto, alguns pacientes podem
continua (diariamente), há maior
sentir dor durante a infusão em
possibilidade de a dieta ser flexível.
virtude desta característica (pH
Salienta-se, entretanto, a
baixo). A concentração de glicose no
importância do ambiente ser estéril
dialisato é normalmente elevada,
e dos procedimentos serem
pois esta atua como agente
realizados de maneira adequada a
osmótico, o que pode resultar em
fim de evitar contaminação e
hiperglicemia, dislipidemia,
possíveis infecções.
obesidade e lesão do peritônio com o
Existem alguns tipos de diálise uso crônico da diálise peritoneal.
peritoneal, sendo que a mais comum
No que se refere às
é a diálise peritoneal ambulatorial
complicações da diálise peritoneal,
contínua (DPAC), na qual são
destacam-se: vazamento
realizadas de 4 a 5 trocas
pericateter, falências de drenagem,
diariamente, de forma manual, com
dor na infusão do dialisato, edema,
2 a 2,5 L em cada troca, sendo que
hérnias, hipoalbuminemia (em
cada troca deve permanecer de 4 a 8
virtude das perdas significativas
horas na cavidade peritoneal. Outro
desta proteína através da membrana
tipo de diálise peritoneal é a
peritoneal), ganho de peso,
automatizada (diálise peritoneal
hiperglicemia e
automatizada – DPA), na qual 3 a 6

13
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

hipertrigliceridemia, complicações Os transplantes renais podem

infecciosas (como peritonite, que é a ser categorizados segundo o tipo de
complicação mais grave em doador em: doador vivo (podendo o
pacientes que realizam a diálise doador ser familiar ou não do
peritoneal, sendo que dor paciente) ou doador falecido (em
abdominal, líquido de diálise turvo e morte encefálica). Quando na
febre denunciam o problema), possibilidade de transplante, o
falência da técnica etc. doador precisa ser submetido a
alguns testes de compatibilidade,
Transplante renal
como avaliação imunológica
Os pacientes que são (avaliação do tipo sanguíneo, prova
submetidos a transplantes renais cruzada e tipagem HLA), avaliação
bem-sucedidos apresentam menor clínica geral e triagem de doenças
taxa de mortalidade e melhor infecciosas, triagem de
qualidade de vida quando em comorbidades, avaliação da
comparação com os pacientes em anatomia dos vasos e do trato
tratamento dialítico. urinário etc. Os exames que devem
ser realizados nos possíveis
doadores são apresentados no
Quadro.

Quadro: Exames para avaliação de possível doador.

Tipagem do grupo sanguíneo ABO

Tipagem dos antígenos HLA-A, B e DR

Hemograma completo, glicemia de jejum, creatinina, TGO, TGP, colesterol

total e frações, triglicérides, urina I, determinação de proteinúria de 24
horas, clearance de creatinina, teste de tolerância oral à glicose (em
indivíduos com histórico familiar de diabete melito)

14
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS

Sorologias para hepatites B e C, doença de Chagas, HIV, HTLV I e II, sífilis,

toxoplasmose, CMV e EBV

Radiografia simples de tórax, eletrocardiograma e ultrassonografia de

abdome total

Avaliação urológica (triagem para câncer de próstata) nos homens acima

de 45 anos

Avaliação ginecológica (triagem para câncer de mama e de colo de útero)

nas mulheres acima de 40 anos

Ecocardiograma e fundo de olho em indivíduos com histórico familiar de

hipertensão arterial sistêmica

Urografia excretora

Aortografia abdominal (artérias renais) ou angiorressonância

Ressalta-se que o doador deve possibilidade de transplante

apresentar no mínimo 18 anos e,
normalmente, no máximo 80 anos
(porém depende das condições do
doador).
Vale salientar, ainda, que nem
todos os pacientes com DRC são
elegíveis para o transplante, sendo
que as situações contraindicadas ao
transplante renal são:
• História recente de câncer (2 a
5 anos dependendo do tipo de
tumor);
• Infecção em atividade;
• Doença extrarrenal intratável
ou grave, como doença
cardiovascular e pulmonar sem a
combinado;
• Uso de drogas ilícitas;
• História recidivante de má
adesão a tratamento clínico.
Além destes, existem ainda
critérios de exclusão relativos ou
temporários, como anomalias
urológicas ou vesicais graves,
crianças com peso inferior a 15 kg,
obesidade grave, ausência de
suporte familiar ou social para
adesão ao tratamento, doenças
neuropsiquiátricas etc.
É importante ressaltar que
idade avançada e infecção por HIV
não são mais condições

15
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
consideradas como contrárias ao
transplante de órgãos. Não obstante,
salienta-se que, conforme legislação
brasileira, os pacientes só podem ser
submetidos ao transplante quando
apresentarem clearance de
creatinina menor que 10 ml por
minuto ou menor que 15 ml por
minuto, desde que o receptor seja
diabético ou menor de 18 anos de
idade.
Referente às complicações após
o transplante renal, destacam-se:
necrose tubular aguda
(especialmente associada ao elevado
período em que o rim permanece
fora do corpo em doadores
falecidos) e a rejeição ao enxerto.
Podem ocorrem também
complicações durante a cirurgia, por
exemplo: fistula urinária, trombose
vascular e hematoma perirrenal.
16
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
2. NUTRIÇÃO NA DRC
Considerando a importância da
nutrição, tanto na prevenção quanto
no tratamento da DRC, é de suma
relevância que o profissional
nutricionista compreenda de forma
aprofundada as estratégias
nutricionais voltadas a esta doença.
Neste contexto, é objetivo dessa
seção discutir sobre a nutrição
aplicada à DRC.
Dietoterapia na DRC
As estratégias nutricionais são
distintas no tratamento conservador
(fase não-dialítica) e na terapia renal
substitutiva. O primeiro
(tratamento conservador, também
denominado de fase não-dialítica)
compreende os estágios 1 ao 4 da
DRC, e o objetivo da dietoterapia é
atenuar as complicações resultantes
da perda da função renal, bem como
preparar o paciente para o estágio 5
da doença, que é acompanhado do
início da terapia dialítica. No estágio
5, quando o indivíduo está na fase
dialítica, a dieta se altera de modo a
se adequar a terapia escolhida –
hemodiálise ou diálise peritoneal.
Aqui, serão discutidas as mais
importantes estratégias nutricionais
aplicadas à DRC, discriminando,
18
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
quando necessário, quais são as corporal diariamente, em virtude do
estratégias aplicadas no tratamento menor nível de atividade física.
conservador e na terapia dialítica. Como descrito no parágrafo acima,
para pacientes em tratamento
Energia conservador e em hemodiálise o
Não há diferenças nas limite mínimo de ingestão
recomendações de ingestão energética (~ 30 kcal/kg de peso
energética para indivíduos corporal/dia) poderia ser
saudáveis e para pacientes com interessante, mas é necessário que
DRC. Isso porque evidências haja uma avaliação individual e
científicas indicam que o gasto cautelosa de cada caso.
energético de repouso (GER) de
Uma questão importante de se
pacientes com DRC na fase dialítica
considerar é que pacientes em
é semelhante ao de indivíduos
tratamento conservador apresentam
saudáveis. No entanto, no
dificuldade em alcançar a ingestão
tratamento conservador, observa-se
energética recomendada, pois, nesta
um menor GER, enquanto na
fase, há necessidade de restrição de
hemodiálise observa-se um menor
proteínas. Assim, a ingestão de
nível de atividade física, indicando
alimentos altamente energéticos e
que estes pacientes (em tratamento
com baixo teor proteico é de suma
conservador e hemodiálise)
importância. Exemplos destes
requereriam menor ingestão
alimentos são: tubérculos, como
energética (~ 30 kcal/kg de peso
mandioca, farinha de tapioca e de
corporal/dia).
mandioca, doces, mel, margarina e
Segundo o guia norte- óleos de origem vegetal. Vale
americano de condutas em salientar que a dieta deve conter, no
nefrologia (National Kidney mínimo, 25 kcal por quilo de peso
Foundation/Clinical Practices for corporal para assegurar o balanço
Chronic Kidney Disease - nitrogenado, tendo em vista a
NKF/DOQI), pacientes com DRC necessidade de a dieta ser
com idade menor do que 60 anos hipoproteica no tratamento
devem ingerir cerca de 35 kcal por conservador.
quilo de peso corporal por dia,
Outra questão importante a se
enquanto aqueles com idade maior
considerar é a quantidade de energia
do que 60 anos devem consumir
contida na solução da diálise
cerca de 30 kcal por quilo de peso

19
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
peritoneal, a qual apresenta elevado Para reduzir a ingestão de
conteúdo de glicose. Logo, gordura saturada, sugere-se a
principalmente para pacientes com ingestão de carnes e laticínios
sobrepeso ou obesidade, a magros e, no máximo, de dois ovos
quantidade de energia fornecida por semana. No tratamento
pelo dialisato deve ser descontada conservador, em virtude da
do plano alimentar do paciente. necessidade de reduzir o aporte
proteico, a dieta normalmente já é
Lipídio pobre em gorduras saturadas.

Por fim, ressalta-se a

importância de se dar preferência a
óleos ricos em ácidos graxos mono e
polinsaturados, como o óleo de
canola, que além de ser rico em
ácidos graxos monoinsaturados,
também é rico em ômega 3.
A recomendação de ingestão de
lipídios também não foge do Proteína
recomendado para indivíduos
saudáveis (~ 25 – 35% do valor
energético total - VET), porém,
deve-se considerar que, a maior
parte dos pacientes com DRC,
apresenta alterações no perfil
lipídico em algum momento da
doença. Assim, sugere-se que a
ingestão de gordura saturada seja
baixa (< 7% do VET). No tratamento conservador, a
No que concerne ao perfil restrição proteica objetiva retardar o
lipídico e a ingestão de lipídios, progresso do paciente para o estágio
atenção especial deve ser destinada 5 da doença, onde a terapia dialítica
aos pacientes em dialise peritoneal, passa a ser indispensável.
tendo em vista que a absorção Para determinar a ingestão
excessiva da glicose presente no proteica do paciente, é necessário
dialisato pode resultar no quadro de avaliar a sua função renal, sendo que
hipertrigliceridemia.

20
FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
pacientes com a taxa de filtração aminoácidos indispensáveis (1
glomerular acima de 70 ml por comprimido para cada 5 kg de peso
minuto devem ingerir uma dieta corporal), com exclusão
contendo entre 0,8 a 1,0 g/kg de praticamente total da ingestão de
peso corporal/dia. Considerando alimentos de origem animal. A
que esta é a recomendação de vantagem desta estratégia é o
ingestão proteica para indivíduos retardo ainda mais significativo da
saudáveis proposta pelo Institute of progressão da doença, porém, as
Medicine (DRI – RDA), estes desvantagens são a difícil adesão e o
indivíduos não necessitariam ser alto custo do suplemento.
submetidos à restrição proteica.
É de suma importância
No entanto, quando a taxa de salientar que, na presença da
filtração glomerular estiver entre 30 restrição proteica, a ingestão
a 70 ml por minuto sugere-se que a energética adequada é de suma
ingestão de proteína seja de 0,6 g/kg relevância para manter o balanço
de peso corporal/dia, sendo que nitrogenado do organismo. Para
50% dessa proteína deve ser pacientes com DRC e com diabetes,
proveniente de proteína de alto em que a ingestão energética é
valor biológico. Se o paciente prejudicada pelo deficiente
apresentar muito resistência à consumo de carboidratos, a ingestão
restrição proteica, a ingestão diária proteica diária deve ser de 0,6 a 0,8
de proteínas pode ser, no máximo, g por quilo de peso corporal.
de 0,8 g/kg de peso corporal.
Quando o paciente não está
Quando a taxa de filtração mais em tratamento conservador,
glomerular for inferior a 30 ml por isto é, está em tratamento dialítico,
minuto, a ingestão proteica diária a recomendação de ingestão
deve ser de 0,6 g por quilo de peso proteica é muito diferente. Para
corporal, com menos de 50% pacientes em hemodiálise, sugere-se
provenientes de proteínas de alto a ingestão de 1,2 g por quilo de peso
valor biológico. Outra opção para corporal diariamente, enquanto
estes pacientes (taxa inferior a 30 ml para os pacientes em diálise
por minuto) é uma dieta ainda mais peritoneal a recomendação é de 1,2 a
restrita na ingestão de proteínas – 1,4 g por quilo de peso corporal
0,3 g/kg de peso/dia – associada a diariamente. Em ambos
uma mistura de cetoácidos e (hemodiálise e diálise peritoneal),

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
50% das proteínas ingeridas devem
ser de alto valor biológico. Ressalta- quadro preocupante é que a
se que, em casos de hiperfosfatemia,
a ingestão proteica deve ser
diminuída para, no mínimo, 1 g por
quilo de peso corporal diariamente.
Carboidrato
A ingestão de carboidratos
também é similar entre indivíduos
saudáveis e com DRC (~ 50 – 60%
do VET), devendo haver alteração
apenas quando o indivíduo
apresenta distúrbios no
metabolismo glicídico, como diabete
melito.
Potássio
Em pacientes com DRC nos
estágios 4 e 5 há um aumento
significativo das concentrações
séricas de potássio. O que torna este
hiperpotassemia está vinculada à
arritmia cardíaca e morte súbita.
Dessa forma, recomenda-se a
restrição de alimentos ricos em
potássio, de forma que a ingestão
dietética deste nutriente seja de 50 a
70 mEq por dia. No proximo Quadro
são apresentados os alimentos com
maior e menor teor de potássio.
Vale ressaltar que, para
preparar as hortaliças, recomenda-
se cocção em água, sendo que a água
do cozimento deve ser descartada.
Este procedimento já reduz 60% do
conteúdo de potássio do alimento,
não havendo a necessidade de
repeti-lo.
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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
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Quadro: Teor de potássio nos alimentos.

ALIMENTOS COM PEQUENA E MÉDIA QUANTIDADE

DE POTÁSSIO (< 5 MEQ/PORÇÃO)

Frutas Hortaliças

1 banana maçã média 5 folhas de alface

1 caqui médio 2 pires de agrião

2 pires de jabuticaba ½ pepino pequeno

1 fatia média de abacaxi 1 pires de repolho

10 morangos 3 rabanetes médios

10 acerolas 1 pimentão médio

½ manga média 1 tomate pequeno

1 pera média ½ cenoura média

1 pêssego médio 1 pires de escarola crua

1 ameixa fresca média

½ copo de suco de limão

concentrado

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
ALIMENTOS COM ELEVADA QUANTIDADE DE POTÁSSIO (> 5,1
MEQ/PORÇÃO)
Frutas Hortaliças
1 banana nanica média 1 pires de acelga crua

1 fatia média de melão 2 pires de couve crua

1 laranja-lima média 3 colheres de sopa de beterraba crua

1 laranja-pera média 1 pires de batata frita

1 kiwi médio 2 colheres de sopa de massa de tomate

½ abacate médio 1 concha pequena de feijão

1 mexerica média 1 concha pequena de lentilha

½ copo de água de coco Demais hortaliças devem ser cozidas

sem casca e a água do cozimento deve
1 fatia média de mamão ser descartada

Sódio e líquidos contraindicado para pacientes com

DRC, visto que possui cloreto de
A restrição de sódio é
potássio.
recomendada para os pacientes com
DRC, com o objetivo de controlar a
pressão arterial, atenuar a retenção
hídrica e controlar melhor o ganho
de peso interdialítico em pacientes
submetidos a hemodiálise. A
recomendação diária de ingestão de
sódio é de 2,0 a 2,3 g ou 5 a 6 g de
cloreto de sódio (sal de cozinha).
Para tal, é necessário restringir o sal Considerando que para cada 8
de adição, bem como o consumo de gramas de sal ingeridos, é necessário
alimentos processados, como frios, consumir 1 L de água para manter os
embutidos, enlatados, carnes valores séricos de sódio normais,
curadas, queijos, biscoitos e entende-se a restrição de sódio
torradas salgadas etc. Não obstante, como uma forma de diminuir
o uso do sal dietético é também a ingestão hídrica. A

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
restrição hídrica é mais aplicada
para pacientes em hemodiálise,
porém, pode ser necessária também
na diálise peritoneal, caso o paciente eficientes na remoção de fósforo.
apresente retenção hídrica. Já no
tratamento conservador, a restrição
hídrica quase nunca é necessária.
Para pacientes em hemodiálise,
a ingestão hídrica é calculada por
meio da somatória de 500 ml ao
valor da diurese residual de 24
horas. Para pacientes anúricos em
hemodiálise, a ingestão hídrica deve
ser de, no máximo, 1 L por dia. É
importante que o nutricionista deixe
claro para o paciente que estes
valores referem-se não somente a
água, como também a líquidos,
como leite, sucos, sopas etc.
Recomenda-se que, quando o
paciente estiver com sede, ele ingira juntamente com as refeições que
água com gotas de limão, ao invés de
sucos e refrigerantes. Outra
estratégia é reduzir o consumo de
alimentos muito salgados ou muito
doces, os quais aumentam a sede.
Fósforo
No tratamento conservador, a
restrição proteica leva a uma
diminuição na ingestão de fósforo,
pois estes nutrientes (proteína e
fósforo) compartilham das mesmas
fontes. No tratamento dialítico, a
restrição de fósforo se torna ainda
mais importante, pois é comum o
desenvolvimento de hiperfosfatemia
neste estágio, visto que os
procedimentos dialíticos não são tão
Desse modo, pacientes em diálise
devem ser orientados a ingerir de 8
a 17 mg de fósforo por kg de peso
corporal por dia. Alguns alimentos
ricos em fósforo que devem ser
evitados são: cervejas, refrigerantes
à base de cola, chocolates,
amendoim, castanhas e nozes.
Ressalta-se que nem sempre a
restrição dietética de fósforo é
suficiente, havendo a necessidade de
se utilizar quelantes de fósforo
(exceto o quelante de hidróxido de
alumínio, que pode causar
intoxicação em pacientes com DRC).
Os quelantes devem ser ingeridos
contêm mais fontes de fósforo, não
havendo necessidade de se utilizar o
quelante quando a
refeição/alimento possuir pouco
deste nutriente. Destaca-se que,
para pacientes que também
possuam hipercalcemia, não se deve
utilizar quelantes à base de cálcio.
Finalmente, enfatiza-se que as
concentrações séricas de fósforo
devem ser mantidas em torno de 2,7
a 4,6 mg/dL para pacientes nos
estágios 3 e 4, e entre 3,5 e 5,5
mg/dL para os em estágio 5.
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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
AIS
Cálcio A recomendação diária de
ingestão de ferro para pacientes com
DRC é a mesma proposta para
indivíduos saudáveis. No
tratamento conservador, em virtude
da restrição proteica e redução do
consumo de carnes, a
suplementação com ferro pode ser
necessária. No tratamento dialítico,
a combinação de eritropoietina
humana recombinante e ferro
No tratamento conservador, em endovenoso pode ser indicada para
virtude da restrição proteica, pode prevenir ou tratar a anemia.
ocorrer diminuição na ingestão
dietética de cálcio, e a Vitaminas
suplementação com esse Em razão das alterações
micronutriente pode ser necessária. dietéticas acima mencionadas, é
A recomendação de ingestão diária possível que a ingestão de algumas
de cálcio é de 1,4 a 1,6 g para vitaminas seja prejudicada. Não
pacientes em tratamento obstante, em decorrência dos
conservador e menor do que 1 g para processos dialíticos, pode ocorrer
pacientes em tratamento dialítico. maior perda de vitaminas
Quando na utilização de quelantes à hidrossolúveis. Além disso, atenção
base de cálcio, a ingestão dietética especial deve ser direcionada ao
somada ao quelante não deve aporte de vitamina D, visto que esta
ultrapassar 2 g. vitamina é indispensável no controle
homeostático de fósforo e cálcio –
Ferro
nutrientes que se alteram na DRC

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FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS RENAIS
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Abreu, P.F. Epidemiologia. Em:
Cuppari, L.; Avesani, C.M.;
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doença renal crônica. 1ª ed. Manole:
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L.; Avesani, C.M.; Kamimura, M.A.
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ed. Manole: São Paulo, 2013.
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Em: Cuppari, L. Nutrição nas
doenças crônicas não-
transmissíveis. 1ª ed. Manole: São
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UNIFESP: Nutrição clínica no
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2014.
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Manole: São Paulo, 2009.
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Livro: Bases bioquímicas e
fisiológicas da nutrição, nas
diferentes fases da vida, na saúde e
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Gonçalves, E.A.P. Terapia renal
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Terapia renal substitutiva –
transplante renal. Em: Cuppari, L.;
Avesani, C.M.; Kamimura, M.A.
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