EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO

NUTRICIONAL PARA PACIENTES

COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3
Objetivo da disciplina 3
Objetivos específicos 3
Habilidades e competências a serem alcançadas
3
Ementa da disciplina 3
Bibliografia básica da disciplina 4

1 EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL

7
Educação e aconselhamento nutricional 8
Sugestões de técnicas e ferramentas sobre
educação e aconselhamento nutricional 10
Estratégias comportamentais para maior adesão à
conduta nutricional 13
Modelo transteórico da mudança comportamental
19

2 EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL

PARA PACIENTES COM DOENÇA RENAL CRÔNICA
25
Estudos sobre educação e aconselhamento para
pacientes com doença renal crônica 26

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30

2
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

Objetivo da disciplina

Abordar aspectos sobre educação e aconselhamento

nutricional para pacientes com doença renal crônica.

Objetivos específicos

 Abordar técnicas de educação e aconselhamento nutricional.

 Apresentar os estudos científicos vinculados ao tema no
contexto da doença renal crônica.

Habilidades e competências a serem alcançadas

Compreender técnicas e estratégias de educação e

aconselhamento nutricional com foco em pacientes com doença renal
crônica.

Ementa da disciplina

Discutir aspectos sobre educação e aconselhamento

nutricional, bem como apresentar estudos vinculando o tema no
contexto da doença renal crônica. As informações incluídas na

3
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

apostila são baseadas em estudos científicos, diretrizes de órgãos

renomados na área e opiniões de especialistas.

Bibliografia básica da disciplina

Cuppari, L.; Avesani, C.M.; Kamimura, M.A. Nutrição na doença

renal crônica. Manole, 1° Ed., 2013.

Alvarenga, M., Figueiredo, M., Timerman, F.; Antonaccio, C.

Nutrição comportamental. 2ª Ed. São Paulo: Manole. 2019.

Cuppari, L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da

EPM-UNIFESP: Nutrição clínica no adulto. 4ª ed. Manole: São
Paulo, 2018.

Cuppari, L. Nutrição nas doenças crônicas não-

transmissíveis. 1ª ed. Manole: São Paulo, 2009.

Cozzolino, SMF; Cominetti, C. Livro: Bases bioquímicas e

fisiológicas da nutrição, nas diferentes fases da vida, na
saúde e na doença. Ed. Manole, 2ª edição, 2020.

Zambeli, C.M.S.F. et al. Diretriz BRASPEN de Terapia

Nutricional no Paciente com Doença Renal. BRASPEN J
2021; 36 (2o Supl 2): 2-22.

Ikisler, T.A. et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for

Nutrition in CKD: 2020 Update. AJKD, vol 76, iss 3, suppl 1,
September 2020.

Pereira, R.A. et al. Diet in Chronic Kidney Disease: an

integrated approach to nutritional therapy. Rev Assoc Med
Bras 2020; 66(SUPPL 1):S:59-S67.

Kistler, B.M. et al. The International Society of Renal Nutrition

and Metabolism Commentary on the National Kidney
Foundation and Academy of Nutrition and Dietetics KDOQI

4
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

Clinical Practice Guideline for Nutrition in Chronic Kidney

Disease. J Ren Nutr. 2021.

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6
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

1 EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO
NUTRICIONAL

Introdução devidamente explicadas ao

paciente.
A educação e o
aconselhamento nutricional Nesse cenário, percebe-
devem ser pilares do se que para todo e qualquer
tratamento nutricional. Isso paciente, é necessário reservar
porque há evidências de que a momentos do tratamento para
adesão à conduta nutricional é dedicar à educação e ao
maior quando o paciente aconselhamento nutricional.
compreende o porquê aplicar
cada estratégia e a importância Essa postura é ainda
dessas para a sua saúde. mais importante em casos
Inclusive, é aconselhado pelo graves, onde a não adesão à
Conselho Federal de conduta nutricional pode trazer
Nutricionistas (CFN) que as repercussões drásticas, como
estratégias e condutas no caso de pacientes com
nutricionais sejam doença renal crônica.

7
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
Como abordado em
outros materiais desse curso, os
pacientes com doença renal
crônica necessitam aderir a
estratégias nutricionais
rigorosas em determinados
momentos do tratamento,
como restrição proteica no
tratamento conservador,
restrição de sódio, potássio e
fósforo no caso de alterações no
metabolismo desses nutrientes,
restrição hídrica especialmente
no tratamento dialítico, dentre
várias outras.
Nesse contexto, se o
paciente não compreender a
importância de aderir a essas
estratégias e o impacto que a
não adesão delas pode causar
na sua saúde (incluindo na
evolução da doença),
dificilmente haverá sucesso no
tratamento, repercutindo em
um pior prognóstico.
Apesar da relevância do
tema, estudos indicam que
alguns pacientes com doença
renal crônica não
compreendem a importância de
aderir a essas estratégias, bem
como não têm discernimento de
que a não aplicação dessas
condutas aumenta o risco de
morbidade e de mortalidade.
Alguns pacientes, inclusive,
desconhecem que a não adesão
ao tratamento nutricional pode
causar a evolução precoce da
doença, levando à necessidade
de terapia dialítica ou
transplante renal.
Com base no exposto,
fica clara a importância de
estimular a educação e o
aconselhamento nutricional
para pacientes com doença
renal crônica. Discutir sobre
educação e aconselhamento
nutricional é justamente o
objetivo da presente seção.
Educação e
aconselhamento
nutricional
A educação e o
aconselhamento nutricional
compreendem técnicas e
estratégias com fins de instruir
o paciente sobre aspectos
vinculados à nutrição.
Normalmente, instrui-se
o paciente acerca da conduta
nutricional de acordo com a sua
condição clínica (exemplo:
explicar a importância da
restrição proteica para um
paciente em tratamento
conservador, da restrição de
potássio para um paciente com
hipercalemia, da restrição
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EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
hídrica e de sódio para um
paciente com ganho excessivo
de peso entre as sessões
dialíticas etc.)
Além disso, pode-se
trazer informações que
favoreçam a autonomia do
paciente, como explicação de
rótulos alimentares, como
montar um prato de forma
equilibrada, dicas para não
exagerar em eventos festivos
etc.
Alguns profissionais
ainda se aprofundam nas
discussões de educação e
aconselhamento nutricional,
abordando temas básicos sobre
nutrição, como o que são
macronutrientes e têm
micronutrientes, qual a sua
importância, quais as fontes
alimentares, dentre outros
assuntos.
Essas informações
podem ser transmitidas usando
ferramentas diferentes, como
apresentação de Power Point,
exercício prático (exemplo:
leitura de rótulos), entrega de
materiais impressos (exemplo:
folders) ou de materiais digitais
(exemplo: e-books), roda de
conversa com outros pacientes,
compartilhamento de
informações oralmente etc.
Há ainda outras formas
atuais e inovadoras, como
atividades na consulta ou
“deveres de casa” e jogos
(tendência chamada de
“gameficação”). É importante
que se entenda que não há um
único modo de promover
educação e aconselhamento
nutricional, podendo variar de
acordo com a criatividade do
profissional e a interação com o
paciente.
Além disso, não se deve
estabelecer um padrão de
educação e aconselhamento
nutricional, pois os pacientes
perfis diferentes e
aprendem de formas diversas. É
importante que o profissional
analise a sua relação com o
paciente e escolha um método
que seja mais assertivo ao caso.
A seguir serão apresentadas
algumas estratégias para tal.
Independente do modo
que a educação e o
aconselhamento nutricional
serão estabelecidos, é
necessário que eles estejam
presentes no tratamento
nutricional. É interessante que
em todas as consultas seja
9
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
reservado um momento para
tal. Além da aplicação de
técnicas, é necessário
questionar o paciente
constantemente se há dúvidas,
de modo que ele não saía da
consulta com questionamentos
não respondidos.
Sugestões de técnicas e
ferramentas sobre
educação e informações na forma de uma
aconselhamento
nutricional
Uma ferramenta que se
pode utilizar é uma entrevista
com o paciente, o questionando
sobre o que ele sabe acerca de
determinado assunto, exemplo:
o que um paciente com doença
renal crônica sabe sobre as
estratégias nutricionais
aplicadas nesse contexto.
É interessante também
questionar ao próprio paciente
o que ele gostaria de saber,
quais assuntos vinculados à
nutrição o interessam e quais as
formas ele gostaria de receber
esses conteúdos (textos, dicas
práticas, conversas, vídeos etc.)
A partir daí, pode-se
elaborar materiais para tornar a
educação e o aconselhamento
nutricional mais dinâmicos,
como apresentações simples e
didáticas no Power Point.
Nesse caso, sugere-se a inclusão
de figuras e recursos visuais,
evitando o excesso de textos, de
modo a evitar uma
apresentação monótona.
Caso o profissional não
queira aplicar essa estratégia,
pode-se transmitir as
conversa, mas é preciso
organizar de forma lógica os
assuntos que se quer abordar e
garantir que o paciente foi
capaz de assimilar o conteúdo.
Nesse caso, pode-se fazer
algumas perguntas no final da
conversa para verificar se o
paciente conseguiu
compreender os pontos chave.
Caso não queira fazer perguntas
para não constranger o
paciente, pode-se elencar
alguns dos pontos mais
importantes da conversa e
reforça-los no final. Além disso,
é essencial destinar um
momento para tirar dúvidas, de
modo que o paciente não saía
com questionamentos não
respondidos.
É muito comum a
entrega de materiais impressos
ao paciente, como textos, livros,
revistas etc. Nesse caso, sugere-
10
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
se evitar o excesso de conteúdo
escrito, para que isso não seja
um empecilho para pacientes
que não têm o hábito de ler ou
que não têm tempo. Outra dica
importante é evitar o excesso de
termos técnicos. A linguagem
deve ser simples e direta, sem a
inclusão de palavras de difícil
entendimento ou de textos
longos sem necessidade.
Mesmo com a entrega de
materiais impressos, é preciso
explica-los ao paciente. Isto é,
não basta apenas entregar os
materiais ao paciente e inferir
que ele adquirirá aquele
conhecimento. É necessário
explicar ao paciente as
informações de forma oral,
ressaltar os pontos principais e
garantir que houve o porcentagem,
entendimento deles. Consegue-
se perceber que os materiais
impressos são um
complemento da educação e do
aconselhamento nutricional,
mas não devem ser aplicados de
forma isolada, pois há grandes
chances de o paciente não ler o
material ou não o compreender.
Uma alternativa é ter
uma conversa com o paciente
sobre os pontos mais
importantes antes ou após a
entrega do material escrito. Se
for após a entrega, pode-se
solicitar que o paciente leia o
material para discutir com o
profissional na próxima
oportunidade.
Evidências indicam que
uma das principais formas de
aprendizado é a prática de
exercícios. Nesse cenário,
atividades práticas são bastante
bem-vindas quando o objetivo é
promover educação e
aconselhamento nutricional.
Um exemplo é a leitura de
rótulos, em que se pode levar
vários rótulos ao consultório,
ensinar o paciente a ler um
deles e depois solicitar que o
paciente leia os outros sozinho,
o estimulando com perguntas
(exemplo: o que significa essa
qual é o
ingrediente mais presente na
formulação etc.)
No que concerne aos
pacientes com doença renal
crônica, essa é uma atividade
interesse quando é preciso
restringir a oferta de
determinados nutrientes, como
sódio e proteínas. Assim, pode-
se ensinar o paciente a avaliar
quando os alimentos são ricos
ou pobres nesses nutrientes,
utilizando-se como base as
porcentagens dos valores
11
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
diários (VD) dos rótulos
alimentares.
Outra ferramenta é a
roda de conversas com
pacientes que enfrentam
desafios semelhantes. No caso
de pacientes com doença renal
crônica, pode-se reuni-los e
discutir sobre temas
importantes, como mitos e
verdades sobre a conduta
nutricional na doença renal
crônica, bem como assuntos
importantes para esse público,
exemplo: perda de massa
muscular, hipercalemia,
restrição proteica e hídrica etc.
É importante sempre
apontar soluções e alternativas,
caso contrário o paciente
entenderá que a doença só traz
impedimentos e pode ficar
desestimulado. É interessante
mostrar que, mesmo com as
limitações, o paciente pode ter
uma dieta saudável e prazerosa.
As conversas e eles enfrentam os mesmos
interações em grupo parecem
ser bastante efetivas, sendo que
evidências indicam que há mais
sucesso na abordagem coletiva,
quando em comparação com a
individual, pois no grupo os
pacientes encontram apoio uns
nos outros.
Para que se crie uma
conexão entre os pacientes, é
preciso deixá-los falar sobre as
suas experiências, os seus
entendimentos, as suas
expectativas etc. Isso tende a
gerar empatia entre os
pacientes e fortalecer o elo de
confiança e respeito entre eles.
Quanto mais o paciente se
sentir acolhido e representado,
mais ele tende a encontrar
apoio no grupo e mais fácil
tende a ser a adesão ao
tratamento proposto.
Uma questão
importante ao se trabalhar em
grupo é escolher um público
que tenha problemas
semelhantes, por exemplo:
pacientes com doença renal
crônica. Quanto mais parecidos
forem os casos, mais efetivas
tendem a ser as estratégias
aplicadas. Imagine que um
grupo tem características em
comum – conversar com esse
grupo torna-se mais fácil, pois
problemas, tendem a ter os
mesmos interesses e as mesmas
curiosidades. Contudo, se esse
grupo for muito diferente,
exemplo: uma criança com
diabetes mellitus tipo I, um
adulto com dislipidemia e um
idoso com doença renal crônica,
12
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
mais difícil se torna a
comunicação entre eles, pois os
temas de interesse são muito
variados e as situações muito
diversas, o que dificulta o
estabelecimento de um elo de
empatia e pode levar ao
desinteresse no grupo.
Outro ponto importante
quando se trabalha com grupos
é sempre motivar a ida aos
encontros, especialmente se
eles forem presenciais. Há uma
tendência de os indivíduos
desistirem do grupo ao longo do
tratamento. Nesse cenário, é
relevante que se tenha um
cronograma interessante ao
público, com atrações que
chamem a sua atenção. O
contato próximo com os
membros do grupo, atividades
diferentes e atrativas (evitando
monotonia de atividades, por
exemplo: sempre fazer
palestras) e criar expectativa
nos participantes podem ser
estratégias para manter a
adesão do grupo.
Sempre que possível,
sugere-se que os membros do
grupo recebam um cronograma
com as atividades, de modo a
gerar curiosidade e fazer com
que os membros sejam atraídos
a participar.
Outra sugestão é que se
tenham datas definidas sobre o
início e o final das atividades
em grupo, senão os pacientes
podem ficar desestimulados
por não ter um panorama geral
do tratamento.
Outras atividades que
podem ser feitas em grupo,
além das rodas de conversa,
são: envio de materiais e dicas
em grupos de WhatsApp ou em
outros aplicativos de
comunicação, aulas de
culinária, palestras sobre
assuntos importantes, palestras
com convidados (exemplo:
médico, enfermeiro,
farmacêutico), entre outros.
Mais uma vez, é
importante se ter em mente que
não há uma única forma de
estabelecer a educação e o
aconselhamento nutricional.
Quanto mais criativo, melhor. A
ideia é testar as estratégias e
selecionar quais são as mais
efetivas, lembrando que nem
todas as estratégias
funcionarão com todos os tipos
de paciente, algumas podem ser
muito efetivas para uns, mas
pouco funcionais para outros.
Estratégias
comportamentais para
13
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

maior adesão à conduta A primeira sugestão é

nutricional evitar estabelecer um excesso
de metas de uma vez. Isso
Embora a educação e o porque o paciente pode sentir-
aconselhamento nutricional se frustrado quando há muitas
sejam importantes para metas a cumprir. Além disso, se
favorecer a adesão ao muitas metas forem
tratamento, há de se admitir estabelecidas o paciente pode
que eles não são os únicos esquecer de algumas delas,
fatores responsáveis para tal. deixando de cumpri-las.
Há evidências de que alguns
pacientes não seguem a Sugere-se estabelecer
conduta estabelecida mesmo cerca de três metas por vez.
quando há aplicação de Pode-se propor metas com
estratégias educacionais. diferentes graus de dificuldade,
como uma meta fácil, uma meta
Nesse cenário, há média e uma meta difícil. O
algumas estratégias grau de dificuldade varia de
comportamentais que acordo com o paciente, sendo
poderiam ser utilizadas para que uma mesma meta pode ser
favorecer a adesão ao fácil para um paciente, mas
tratamento nutricional. Dentre difícil para outro. É importante
elas, destacam-se: propor as metas durante ou
estabelecimento de metas, após a consulta, de modo que
definição de prós e contras, elas sejam individualizadas ao
quadro de vitórias e controle de caso.
hábitos. Cada uma dessas
ferramentas será explicada e Além disso, as metas
exemplificada a seguir. devem ser hábitos/atividades
que ainda não foram
Metas conquistados pelo paciente. Por
exemplo: imagine um paciente
Pode-se estabelecer que consome 2 L de água por
metas ao paciente de modo a dia, mas consome apenas uma
facilitar o alcance do objetivo. fruta diariamente – uma meta
Contudo, há alguns critérios relevante para esse paciente é
para que as metas sejam bem passar a consumir pelo menos
feitas e mais efetivas. três frutas por dia (algo que ele

14
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
não faz), mas não continuar
ingerindo 2 L de água por dia,
pois isso ele já faz (não é uma
meta, é manutenção).
Metas bem estabelecidas
tendem a ser específicas,
mensuráveis, atingíveis e precisa estar de acordo com as
relevantes ao paciente. A
primeira característica da meta
é ser específica, ou seja, é
preciso que o paciente tenha
clareza de qual é o desafio.
Imagine duas metas: 1- beber
mais água (inespecífica) e 2-
beber 2 L de água por dia
(específica). Na primeira
(inespecífica), se o paciente
ingerir um gole a mais de água
ele já estaria cumprindo a meta.
Já na segunda (específica), a
meta só é atingida quando a
ingestão de água é acima de 2 L
por dia, fazendo com que o
resultado seja muito mais
efetivo.
A meta específica já
tende a ser mensurável, como
no exemplo anterior. O fato de
ser mensurável é importante
para que o paciente saiba se
conseguiu ou não atingir a meta
no dia. Nesse sentido, deve-se
evitar metas que o paciente não
consiga medir com clareza,
como: consuma mais frutas ao
dia (difícil de mensurar), sendo
preferível algo do gênero:
consuma pelo menos três
porções de frutas por dia
(mensurável).
A meta também precisa
ser atingível, ou seja, ela
possibilidades do paciente no
momento em que é traçada. Por
exemplo: imagine um paciente
que ingere apenas um copo de
água por dia (200 ml). Não é
atingível para esse paciente
começar a ingerir 2 L de água
diariamente, pois essa meta
está muito distante da realidade
do paciente no momento.
Assim, deve-se propor metas
condizentes com a situação
atual do paciente e ir
progredindo de forma
gradativa, para que o desafio
não seja demasiado e frustre o
paciente quando no insucesso.
Algumas metas podem
ser temporais. Ou seja, terem
um prazo. Seguindo o exemplo
anterior, uma meta para o
paciente poderia ser: começar a
ingerir 1 L de água até a
próxima consulta (por um mês)
e, então, após esse período, a
meta seria aumentada. Ou seja,
houve um prazo para seguir
uma meta que depois foi
substituída. Nem sempre as
15
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
metas na nutrição são
temporais, pois algumas delas
devem ser seguidas para o resto
da vida, exemplo: beber pelo
menos 2 L de água por dia.
Outro ponto é ser
relevante. Precisa-se convencer
o paciente de que aquela meta é
importante para ele. Imagine
um paciente que não tem
constipação intestinal, mas tem
acne vulgar. Falar para esse
paciente que ingerir mais água
é relevante para que ele não
tenha constipação intestinal
não é uma boa estratégia, pois
esse não é um problema do
paciente, então não há porquê
ele se sacrifique por algo que ele
não almeja. No entanto, se esse
paciente tiver ciência de que a
ingestão de água pode atenuar a
presença de acne vulgar, que é
algo que causa sofrimento a ele,
a meta passa a ser relevante e o
paciente começa a ver
vantagem em segui-la.
Por fim, é preciso propor
um caminho/método de como o
paciente pode alcançar a meta
em questão. Um exemplo é a
meta de aumento da ingestão
de água. Quase todos os
pacientes que ingerem pouca
água têm ciência de que esse
não é o melhor hábito e de que
devem melhora-lo. Contudo,
poucos sabem o que fazer para
tal. Nesse sentido, não adianta
apenas solicitar que o paciente
ingira mais água, mas sem
propor métodos para atingir
esse fim. Assim, acompanhado
da meta deve vir um método
para atingi-la. Por exemplo, no
quesito aumento da ingestão de
água, pode-se sugerir que o
paciente leve uma garrafa de
água consigo diariamente, que
ele coloque lembretes na sua
estante de trabalho (exemplo:
post it), que use despertador no
celular ou aplicativos, que
coloque rodela de frutas na
água para tornar o sabor mais
agradável etc.
Prós e contras
Outra estratégia é
pontuar quais são os prós e os
contras em cada mudança de
hábito do paciente.
Normalmente, aplica-se essa
estratégia nas mudanças de
comportamento mais difíceis
ao paciente, aquelas que não
são facilmente alcançadas por
ele.
Imagine que uma meta
do paciente é consumir mais
frutas, mas ele dificilmente
consegue atingi-la. Pode-se
16
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

fazer a atividade de prós e todas as metas propostas ao

contras com o paciente durante paciente, mas sim aquelas que
a consulta. Nessa atividade, ele tem mais dificuldade em
pontua-se quais as vantagens seguir.
na mudança (exemplo: melhor
funcionamento do intestino, Quadro de vitórias
menor risco de doenças, atingir
O quadro de vitórias é
as recomendações de vitaminas
uma ferramenta em que o
etc.) e quais as desvantagens da
paciente preenche diariamente
mudança, se houver (exemplo:
uma conquista em relação à
se organizar para levar frutas
nutrição. Essas conquistas
para o trabalho, se planejar
podem ser estabelecidas em
para ir à feira uma vez por
consulta, de acordo com as
semana).
dificuldades do paciente,
exemplo: consumir pelo menos
Antes de aplicar a
três frutas por dia, consumir
atividade de prós e contras, é
pelo menos quatro
imprescindível que o
legumes/verduras diariamente,
profissional tenha certeza de
consumir alimentos na versão
que há mais vantagens do que
integral etc.
desvantagens naquela
mudança, senão o paciente
É comum entregar uma
pode ficar ainda mais
folha ao paciente com o
desestimulado em aderi-la.
calendário do mês e pedir para
que ele preencha uma vitória
É importante que o
diária em relação à nutrição.
paciente participe dessa
Com essa ferramenta, o
ferramenta, que ele contribua
paciente tende a se sentir
com as escolhas de prós e
motivado pelas vitórias que já
contras, pois quanto mais o
conquistou e instigado a se
paciente interagir e tiver
empenhar para preencher uma
consciência dos benefícios da
conquista diária.
mudança, mais fácil será aderi-
la.
Controle de hábitos

Ressalta-se, mais uma

De modo semelhante ao
vez, que não há necessidade de
quadro de vitórias, o controle
aplicar essa estratégia com

17
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
de hábitos é uma ferramenta
em que o paciente assinala
diariamente se conseguiu
realizar determinado hábito ou
não.
Por exemplo: imagine
que a meta é ingerir 2 L de água
por dia. Todo dia que o paciente
alcançar a meta, ele assinala o
controle de hábitos, mas
mantém o espaço em branco
quando a meta não tiver sido
atingida.
No final do mês, o
paciente conseguirá avaliar o
quanto ele cumpriu das metas,
o que é digno de ser
parabenizado e o que precisa
ser melhorado. É comum que os
pacientes não tenham muito
discernimento de como foi o
mês. Exemplificando, as vezes o
paciente não atinge a meta, pois
pede fast-food e delivery com
mais frequência do que
imagina. Contudo, quando esse
hábito fica registrado no
controle de hábitos, o paciente
consegue ter clareza do que
pode ser melhorado para
atingir o seu objetivo.
Percebe-se que não
necessariamente se precisa
colocar apenas hábitos que o
paciente deve fazer, mas
também aqueles que ele deve
deixar de fazer ou fazer com
menor frequência. Sugere-se
que os hábitos a serem
estabelecidos e controlados
sejam definidos em consulta
junto com o profissional.
A ideia é incluir hábitos
que sejam mais difíceis de
serem aderidos pelo paciente.
Vale salientar que se deve evitar
incluir uma quantidade
excessiva de hábitos, pois o
paciente pode se sentir
desestimulado se perceber que
não está cumprindo com o
proposto. Além disso, o
paciente pode até se sentir
desanimado e indisposto a
preencher a ferramenta se ela
for muito grande e tomar muito
tempo do seu dia. Ademais,
quanto mais metas, mais
chances de o paciente esquecer
de cumpri-las ao longo do dia.
Após um mês de
preenchimento do controle de
hábitos, o paciente pode levar a
ferramenta para ser avaliada
por ele e pelo profissional em
consulta. Nesse momento, cabe
ao profissional verificar quais
hábitos o paciente conseguiu
aderir, os quais não necessitam
estar no controle de hábitos do
próximo mês.
18
EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
Não obstante, é preciso
avaliar quais hábitos não foram
praticados e compreender o
porquê. Nesses casos, deve-se
propor alternativas e sugestões
de como o paciente pode aderir
ao hábito no próximo mês. É
importante ter em mente que
não basta apenas incluir o
hábito novamente no controle
de hábitos, sem ao menos
propor ideias e soluções de
como torná-lo mais fácil e
frequente na vida do paciente.
Um exemplo de controle
de hábitos é apresentado na
Figura 1.
Modelo transteórico da
mudança comportamental
Mesmo aplicando todas
as estratégias anteriores, alguns
pacientes não aderirão à
conduta proposta. Isso porque
há muitos fatores envolvidos na
mudança de comportamento,
incluindo o quanto o paciente
vê necessidade na mudança e
sente-se disposto a mudar.
O modelo transteórico
da mudança comportamental
traz alguns estágios da
mudança de comportamento,
os quais evidenciam o quanto
uma proposta de mudança pode
ser bem aceita pelo paciente ou
o oposto. Os estágios do modelo
transteórico da mudança
comportamental são os
seguintes: pré-contemplação,
contemplação, preparação,
ação e manutenção.
O primeiro, pré-
contemplação, é quando o
paciente não está disposto a
mudar, pois não vê necessidade
na mudança em questão. Por
exemplo: imagine uma pessoa
que não faz exercício físico, que
não vê importância na prática e
que não tem
interesse/afinidade por tal.
Pode-se dizer que essa pessoa
está em estágio de pré-
contemplação, pois ela nem
sequer planeja, mesmo que em
um futuro distante, aderir ao
hábito.
O segundo estágio,
contemplação, é quando o
indivíduo passa a perceber
importância na mudança e a
cogitar aderi-la, apesar de
incertezas dos mais diversos
tipos (exemplo: se conseguiria
aplica-la, se tem
tempo/disposição para tal, se
de fato há necessidade etc.) Por
exemplo: imagine que o
indivíduo da hipótese anterior
começa a perceber importância
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em praticar exercício físico, passa a cogitar a possibilidade

pois se deu conta de que seus
amigos/familiares que
praticam exercício são mais
dispostos e saudáveis do que
ele. Nesse cenário, o indivíduo
de iniciar a prática, apesar de
ter dúvidas sobre o que, como,
quando e de que modo fazer o
exercício físico.

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Figura 1. Sugestão de controle de hábitos. Fonte: autoria própria.

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O terceiro estágio,
preparação, é quando o
indivíduo decide incluir aquele
hábito em sua vida, passando a
se organizar para tal. Por
exemplo: no caso hipotético, o
indivíduo se matrícula na
academia, adquire os produtos
necessários (exemplo: roupas e
calçados) e programa os
horários em que incluirá a
prática no seu dia.
Esse estágio é bastante
delicado, pois, como o O quarto estágio, ação, é
indivíduo não colocou o hábito
em prática ainda, ele pode não
ser muito realista quanto a
inclusão dele em sua rotina. Por
exemplo: no caso hipotético, o
indivíduo poderia programar a
prática de exercício às 7 h da
manhã, mesmo que seu
ingresso no trabalho seja às 8 h.
Como ele nunca praticou
exercício físico, não
compreende ao certo quanto
tempo precisará disponibilizar
para a sessão de exercícios, para
se arrumar e para se alimentar
antes do expediente. Isso pode
criar problemas e desestimular
o paciente a continuar a prática,
fazendo com que ele abandone
o hábito.
Por isso, é interessante
que o profissional oriente o
paciente nessa fase de
preparação, de modo a ajudá-lo
em estabelecer a logística para
iniciar a prática de modo mais
efetivo. Além disso, é um
momento importante para que
o profissional mantenha
contato próximo com o
paciente, para que, caso a
logística/método seja falho, se
possa propor uma alternativa
viável antes que o paciente
decida desistir do hábito.
quando o paciente coloca a
mudança em prática. Como
mencionado anteriormente,
esse é o momento em que
alguns problemas/dificuldades
podem ser percebidos,
aumentando as chances de
desistência. Em razão disso,
esse é um momento para
manter contato próximo com o
paciente, de modo que ele não
desista de implementar a
mudança na sua rotina.
Finalmente, o quinto
estágio é chamado de
manutenção, que é quando o
indivíduo consegue manter a
mudança por determinado
período de tempo, conseguindo
estabelecer o hábito em sua
rotina.
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EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

É importante pontuar
que em todos os estágios,
inclusive o de manutenção, o
indivíduo pode ter recaídas e
abandonar o hábito. É preciso
que o paciente saiba que essa
situação pode acontecer
(exemplo: ficar um mês inteiro
sem praticar exercício físico),
mas que ele deve retomar a
rotina assim que possível. Se
necessário, devem-se fazer
ajustes para tornar as
mudanças mais possíveis de
serem implementadas.

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2 EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO
NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Introdução
A doença renal crônica é
uma das condições mais
complexas no sentido de
condutas nutricionais. Além da
grande quantidade de
estratégias, a não adesão do
paciente ao tratamento
repercute em efeitos drásticos,
como aumento do risco de
morbidade e de mortalidade,
bem como piora da qualidade
de vida. Ademais, a não adesão
ao tratamento resulta na
evolução precoce da doença,
podendo haver necessidade de
terapia dialítica ou transplante
renal antes do planejado.
No entanto, parece que
muitos pacientes com doença
renal crônica não
compreendem quais estratégias
nutricionais devem ser
aplicadas e o porquê delas.
Além disso, muitos não têm
discernimento dos riscos de não
seguir a conduta nutricional.
Estudo observacional
realizado por Gricio et al.
(2009) observou que pacientes
com doença renal crônica em
tratamento conservador
possuíam informações
equivocadas sobre a doença,
não compreendendo o que
significava a condição, sua
severidade, sua possibilidade
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EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
de evolução e o seu manejo
dietético. Dos 20 pacientes com
doença renal crônica em
tratamento conservador
estudados, 2 não souberam ao
menos explicar o que é a
doença, enquanto os demais
apresentavam definições vagas
(exemplo: falência renal) ou
expressões negativas (exemplo:
doença que gera
limitações/dificuldades e traz
consequências ruins à saúde).
Em relação ao tratamento
conservador em si, 17 pacientes
sabiam da necessidade de
alterações dietéticas, 16
pacientes compreendiam a
necessidade de medicamentos e
2 pacientes relataram que o
repouso e a prática de
exercícios físicos faziam parte
do tratamento. Curiosamente,
poucos pacientes entendiam o
prognóstico da doença,
havendo apenas comentários
breves sobre a possibilidade de
tratamento dialítico no futuro.
Esse estudo aponta o
quanto os conhecimentos dos
pacientes com doença renal
crônica a respeito da doença e
de seu tratamento/prognóstico
é vaga. A repercussão disso é
que os pacientes compreendem
pouco sobre o que causou o
problema e, em razão disso, têm
dificuldade de entender o que
precisa ser mudado. Ademais,
os pacientes desconhecem a
importância da dietoterapia e
do tratamento medicamentoso
na fase conservadora, o que
contribui com a progressão
mais rápida da doença renal
crônica. É ainda mais curioso
que os pacientes não se dão
nem ao menos conta da
gravidade das consequências da
doença e da futura necessidade
de tratamento dialítico.
Considerando a
importância da educação e do
aconselhamento nutricional
para pacientes com doença
renal crônica, o objetivo da
presente seção é abordar
estudos científicos que
avaliaram o conhecimento dos
pacientes sobre a doença renal
crônica e aqueles que
abordaram estratégias
educacionais e de
aconselhamento para esse
público.
Estudos sobre educação e
aconselhamento para
pacientes com doença
renal crônica
As estratégias
nutricionais para pacientes com
doença renal crônica são
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EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS
complexas, especialmente
quando o público em questão é
infantil. Em revisão
bibliográfica, Santana et al.
(2016) discutem a possibilidade
de desenvolvimento de um
aplicativo educacional voltado a
esse público. Apesar de
existirem poucos estudos a
respeito do assunto, os autores
abordam a ideia como
promissora.
Vale salientar que
existem alguns aplicativos,
como o Renal Health
(desenvolvido por estudantes
do Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva da Unifor,
em parceria com o Núcleo de
Aplicação em Tecnologia da
Informação), mas que são
voltados para o público adulto
com doença renal crônica, não
para crianças.
Interessantemente, o ideia pareça bastante razoável e
aplicativo Renal Health e
outros semelhantes podem ser
uma estratégia educacional
interessante para pacientes
com doença renal crônica.
Como exemplo, no aplicativo
Renal Health (disponível para
download na Play Store), são
esclarecidas dúvidas comuns de
pacientes com doença renal
crônica, como: o que são e para
que servem os rins, o que é a
doença renal crônica, quais são
as principais causas da doença,
como é o seu tratamento, como
prevenir etc.
A educação e o
aconselhamento também
podem ocorrer de modo
presencial, como no projeto
elaborado por Oliveira et al.
(2020), onde os pacientes eram
abordados no momento de
espera do atendimento
ambulatorial. Os pacientes
eram orientados sobre o projeto
educacional e convidados a
participar. A ideia foi de aplicar
uma metodologia participativa
e problematizadora, em que o
paciente e o seu acompanhante
eram colocados como atores no
processo de aprendizagem, de
modo a discutir sobre suas
vivências em relação à doença e
à sua dietoterapia. Embora a
possa ser utilizada na prática,
uma importante limitação
desse estudo é que não foi
aplicado um método para
avaliar se a intervenção havia
sido bem sucedida (exemplo:
um questionário antes e depois
do projeto educacional), o que
torna a eficácia da estratégia
dúbia e desconhecida.
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EDUCAÇÃO E ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL PARA PACIENTES COM DOENÇAS RENAIS CRÔNICAS

A dissertação de É preciso compreender que as

mestrado de Barreto (2011) estratégias educacionais devem
também compreendeu a ser aplicadas de forma
implementação de um coerente, para que o paciente
programa educacional com fins não deixe de seguir as
de orientar pacientes com recomendações, mas que
doença real crônica em também não tenha medo de se
tratamento conservador quanto alimentar a ponto de ter maior
ao consumo de sódio e de risco de desnutrição, de
proteínas. Observou-se que o sarcopenia, de
grupo que recebeu a imunocomprometimento, de
intervenção ingeriu menos morbidade e de mortalidade.
proteínas do que o grupo
controle, apesar de não ter
havido diferença no consumo
de sódio. Esse trabalho enfatiza
o quanto as estratégias de
educação e de aconselhamento
nutricional podem ser efetivas
em adequar o consumo
alimentar de pacientes com
doença renal crônica e mitigar o
desenvolvimento da doença.

A necessidade de aplicar
estratégias educacionais de
maneira adequada e coerente,
com respaldo em ciência e sem
“terrorismo nutricional’, é
latente. Machado et al. (2014)
observaram que pacientes com
doença renal crônica em terapia
dialítica ingerem menos
energia e proteínas do que o
recomendado (~ 19 kcal/kg/dia
e 0,9 g/kg/dia,
respectivamente), dentre
outras inadequações dietéticas.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Update. AJKD, vol 76, iss 3,
suppl 1, September 2020. Santana, C.C.A.P. et al.
Aplicativos como

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