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Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989

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Nutrição Clínica
Página inicial do jornal:http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretriz ESPEN

Diretriz prática ESPEN: Nutrição clínica e hidratação em geriatria

Dorothee Volkerta,*, Anne Marie Beckb,Tommy Cederholmc,d, Alfonso Cruz-Jentofte, Lee

Hooperf, Eva Kiesswettera, Marcello Maggiog, Ágathe Raynaud-Simonh, Cornel Siebera,eu,
Lubos Sobotkaj, Dieneke van Asseltk, Rainer Wirtheu, Stephan C. Bischoffeu

aInstituto de Biomedicina do Envelhecimento, Friedrich-Alexander-Universita €t Erlangen-Nürnberg, Nuremberg, Alemanha

bUnidade de Pesquisa Dietética e Nutricional, Hospital Universitário Herlev e Gentofte, University College Copenhagen, Faculdade de Saúde, Instituto de Nutrição e
Enfermagem, Copenhague, Dinamarca
cDepartamento de Saúde Pública e Ciências do Cuidado, Divisão de Nutrição Clínica e Metabolismo, Universidade de Uppsala, Uppsala, Suécia
dTema Inflamação e Envelhecimento, Hospital Universitário Karolinska, Estocolmo, Suécia
eServiço de Geriatria, Hospital Universitário Ramo - ny Cajal (IRYCIS), Madri, Espanha
fNorwich Medical School, Universidade de East Anglia, Norwich, Reino Unido
gDepartamento de Medicina e Cirurgia, Universidade de Parma, Departamento de Reabilitação Geriátrica, Hospital Universitário de Parma, Parma, Itália
hAPHP, Departamento de Geriatria, Hospital Bichat, Universidade de Paris, Paris, França
euDepartamento de Medicina, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Suíça
jTerceiro Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina e Hospital Universitário Hradec Kralove, Universidade Charles, República Tcheca
kDepartamento de Medicina Geriátrica do Radboud University Medical Center, Nijmegen, Holanda
euMarien Hospital Herne, Ruhr-Universita €Bochum, Herne, Alemanha
euDepartamento de Nutrição Clínica, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha

informações do artigo resumo

Historia do artigo:
Fundo:A desnutrição e a desidratação são generalizadas nos idosos e a obesidade é um problema crescente. Na
Recebido em 26 de janeiro de 2022
prática clínica, muitas vezes não é claro quais estratégias são adequadas e eficazes para combater estas principais
Aceito em 26 de janeiro de 2022
ameaças à saúde.
Mirar:Fornecer recomendações baseadas em evidências para nutrição clínica e hidratação em pessoas idosas, a fim
Palavras-chave:
de prevenir e/ou tratar a desnutrição e a desidratação. Além disso, avaliar se as intervenções de redução de peso são
Diretriz
Recomendações apropriadas para idosos com excesso de peso ou obesos.
Geriatria Métodos:Esta diretriz foi desenvolvida de acordo com o procedimento operacional padrão das diretrizes e documentos de
Desnutrição consenso do ESPEN. Uma busca sistemática na literatura por revisões sistemáticas e estudos primários foi realizada com base
Desidratação em 33 questões clínicas no formato PICO. As evidências existentes foram classificadas de acordo com o sistema de
Obesidade classificação SIGN. As recomendações foram desenvolvidas e acordadas num processo de consenso em várias etapas.

Resultados:Fornecemos oitenta e duas recomendações baseadas em evidências para cuidados nutricionais em

idosos, cobrindo quatro tópicos principais: questões básicas e princípios gerais, recomendações para idosos com
desnutrição ou em risco de desnutrição, recomendações para pacientes idosos com doenças específicas e
recomendações para prevenir, identificar e tratar a desidratação. No geral, recomendamos que todos os idosos
sejam rotineiramente examinados para desnutrição, a fim de identificar precocemente um risco existente. A nutrição
oral pode ser apoiada por intervenções de enfermagem, educação, aconselhamento nutricional, modificação
alimentar e suplementos nutricionais orais. A nutrição enteral deve ser iniciada se for oral, e parenteral se a nutrição
enteral for insuficiente ou impossível e o prognóstico geral for totalmente favorável. As restrições alimentares
geralmente devem ser evitadas, e dietas para redução de peso só serão consideradas em idosos obesos com
problemas de saúde relacionados com o peso e combinadas com exercício físico. Todos mais velhos

Abreviações:IMC, índice de massa corporal; PC, peso corporal; EN, nutrição enteral; MAN, Mini Avaliação Nutricional; ONS, suplementos nutricionais orais; NP, nutrição parenteral;
ECR, ensaio clínico randomizado; GER, gasto energético de repouso; RSL, revisão sistemática da literatura.
Baseado em,Diretriz ESPEN sobre Nutrição Clínica e Hidratação em Geriatria:Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, Kiesswetter E, Maggio M, Raynaud-
Simon A, Sieber CC, Sobotka L, van Asselt D, Wirth R, Bischoff SC. Diretriz ESPEN sobre nutrição clínica e hidratação em geriatria. Clin Nutr. 2019;38:10-47.
* Autor correspondente.
Endereço de email:dorothee.volkert@fau.de (D. Volkert).

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2022.01.024
0261-5614 /©2022 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989

as pessoas devem ser consideradas em risco de desidratação por baixo consumo e encorajadas a consumir
quantidades adequadas de bebidas. Geralmente, as intervenções devem ser individualizadas, abrangentes e parte
de uma abordagem de equipa multimodal e multidisciplinar.
Conclusão:Está disponível uma série de intervenções eficazes para apoiar a nutrição e hidratação adequadas em
pessoas idosas, a fim de manter ou melhorar o estado nutricional e melhorar o curso clínico e a qualidade de vida.
Estas intervenções devem ser implementadas na prática clínica e utilizadas rotineiramente.
©2022 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.

1. Introdução desidratação em pessoas idosas, tanto quanto possível. Além disso, é

Pessoas idosas, geralmente definidas por uma idade igual ou superior a 65
anos, correm maior risco dedesnutriçãodevido a muitos fatores. A anorexia do
envelhecimento é crucial neste contexto. Particularmente na idade avançada e no
caso de doenças agudas e crónicas, os problemas nutricionais são generalizados e
uma ingestão alimentar reduzida, em combinação com os efeitos da doença
catabólica, conduz rapidamente à desnutrição.1,2]. A desnutrição está relacionada
com resultados desfavoráveis, por exemplo, aumento das taxas de infecções,
tempo de internação hospitalar, duração da convalescença após doença aguda,
bem como risco de mortalidade [2], e é considerado um importante fator
contribuinte na complexa etiologia da sarcopenia e fragilidade [1,3,4]. As taxas de
prevalência relatadas são geralmente inferiores a 10% em idosos que vivem de
forma independente e aumentam até dois terços em pacientes idosos
hospitalizados.5,6].
Além da desnutrição, os idosos correm maior risco de desidrataçãopor
diversas razões, o que também está relacionado a graves consequências
para a saúde [7,8]. As taxas de prevalência também são baixas em idosos
independentes que vivem na comunidade, mas aumentam para mais de um
terço em idosos mais frágeis e vulneráveis e naqueles que necessitam de
cuidados.9].
Por outro lado, tal como na população em geral,obesidadecom as
suas conhecidas consequências negativas para a saúde, é um problema
crescente também nos idosos, afectando actualmente entre 18 e 30%
da população mundial com 65 anos ou mais [10,11].
Assim, apoiar uma nutrição adequada, incluindo quantidades adequadas
de alimentos e líquidos para prevenir e tratar a desnutrição e a
desidratação, bem como a obesidade, é uma importante preocupação de
saúde pública.
A presente diretriz visa fornecer recomendações baseadas em
evidências para prevenir e/ou tratar a desnutrição e
abordada a questão de saber se as intervenções para redução de peso são
apropriadas para idosos com excesso de peso ou obesos.
2. Metodologia
A presente diretriz prática consiste em 82 recomendações e é
baseada nas diretrizes da Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e
Metabolismo (ESPEN) sobre nutrição clínica e hidratação em geriatria [
12]. A diretriz original foi abreviada, concentrando os comentários nas
evidências e na literatura em que as recomendações se baseiam. As
recomendações não foram alteradas, mas a apresentação do conteúdo
foi transformada em apresentação gráfica. A diretriz original foi
desenvolvida de acordo com o procedimento operacional padrão (SOP)
para diretrizes e documentos de consenso do ESPEN [13].
Uma pesquisa bibliográfica abrangente e sistemática foi realizada em 4 de
julho de 2016 com base em 33 questões clínicas no formato PICO (população de
interesse, intervenções, comparações, resultados). As evidências existentes foram
classificadas de acordo com o sistema de classificação SIGN (Scottish
Intercollegiate Guidelines Network). As recomendações foram desenvolvidas e
classificadas em quatro classes (A/B/0/GPP).
Todas as recomendações foram acordadas num processo de consenso
em várias etapas, que resultou numa percentagem de concordância (%).
Entre parênteses, os números das recomendações originais (R1, R2,…)e a
classificação é indicada. O processo de orientação foi financiado
exclusivamente pela sociedade ESPEN. A escassez e disseminação das
diretrizes foram financiadas em parte pela sociedade United European
Gastroenterology (UEG) e também pela sociedade ESPEN. Para mais
detalhes sobre a metodologia, consulte a versão completa da diretriz ESPEN
[12] e o POP ESPEN [13].

Figura 1.Estrutura principal da diretriz prática do ESPEN: Nutrição clínica e hidratação em geriatria.

959
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
3. Recomendações
Esta diretriz prática inclui 82 recomendações estruturadas em cinco
capítulos principais e diversos subcapítulos (Figura 1). Salvo indicação em
contrário, as recomendações aplicam-se a todos os ambientes de cuidados
de saúde.
3.1. Princípios gerais (Figura 2)
3.1.1. Orientação para ingestão nutricional
1)O valor orientador para a ingestão de energia em pessoas idosas é30kcal
por kg de peso corporal e dia; esse valor deve ser ajustado
individualmente em relação ao estado nutricional, nível de atividade
física, estado da doença e tolerância.
(R1, Nota B, consenso forte 93%)
Comentário
Com o aumento da idade, o gasto energético em repouso (GER) geralmente
diminui, principalmente devido à diminuição da massa corporal livre de gordura.
Em idosos saudáveis e doentes, as medições do GER resultaram em cerca de 20
kcal/kg de peso corporal (PC) e dia [14e16]. Com base em níveis habituais de
actividade física entre 1,2 e 1,8, o gasto energético total ascende a 24e36kcal/kg.
Devido à sua forte relação com a massa magra, as necessidades energéticas
basais também são influenciadas pelo sexo e pelo estado nutricional; na verdade,
o GER/kg de peso corporal é maior para os homens do que para as mulheres e
aumenta com a diminuição do índice de massa corporal (IMC). Para idosos com
baixo peso (IMC -21 kg/m2) são assumidas necessidades energéticas entre 32 e 38
kcal/kg [16].
Figura 2.Princípios gerais de cuidados nutricionais. PT, nutrição enteral.
960
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Nos idosos doentes, as necessidades energéticas podem, por um lado, ser
reduzidas devido à redução da actividade física e, por outro lado, aumentar
devido aos efeitos da doença (por exemplo, inflamação, febre, efeitos de
medicamentos). As necessidades mínimas dos idosos doentes são estimadas
entre 27 e 30 kcal/kg [16].
Com base nestes números, sugere-se cerca de 30 kcal/kg de peso corporal como
uma estimativa aproximada e uma orientação geral para as necessidades energéticas em
pessoas idosas. Este valor orientador necessita de ajuste individual em relação a todos os
fatores relevantes. A adequação da ingestão de energia precisa ser controlada por meio
de um monitoramento rigoroso do peso corporal (levando em consideração a retenção
ou perdas de água) e a ingestão adaptada em conformidade.
2)A ingestão de proteínas em idosos deve ser de pelo menos 1 g de proteína
por kg de peso corporal e dia. A quantidade deve ser ajustada
individualmente em relação ao estado nutricional, nível de atividade
física, estado da doença e tolerância.
(R2, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
Evidências crescentes de pesquisas experimentais e epidemiológicas
sugerem que os idosos podem precisar de maiores quantidades de proteína
do que os adultos mais jovens para a preservação ideal da massa corporal
magra, das funções corporais e da saúde. Quantidades diárias de 1,0e1,2 g/
kg de peso corporal foram sugeridos para idosos saudáveis por vários
grupos de especialistas [17e19]. Em caso de doença, as necessidades
proteicas podem ainda aumentar ainda mais, por exemplo, devido a
inflamações, infecções e feridas, mas até que ponto é difícil avaliar. Muito
pouco se sabe sobre as necessidades proteicas dos idosos frágeis e doentes.
Quantidades diárias de 1,2e1,5 g/kg foi sugerido para pessoas idosas
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
com doença aguda ou crônica [17,18] e até 2,0 g/kg de peso corporal por dia
em caso de doença grave, lesão ou desnutrição [17].
Até que mais evidências estejam disponíveis, a ingestão de pelo menos 1,0 g/kg deve
ser assegurada a todos os idosos, particularmente naqueles em risco de desnutrição, por
exemplo, pessoas frágeis e multimórbidas, cuja ingestão é muitas vezes muito inferior a
esta quantidade [20e22]. O aumento das necessidades, por exemplo, para o crescimento
muscular com treino de força, para a regeneração dos tecidos na desnutrição ou na
cicatrização de feridas ou para o aumento das exigências metabólicas em caso de doença
crítica, deve ser satisfeito através de um aumento adequado da ingestão.
É importante ter em mente que uma ingestão insuficiente de energia
aumenta as necessidades proteicas. Assim, no que diz respeito ao estado
proteico, é importante garantir não só uma ingestão adequada de proteínas,
mas também uma ingestão adequada de energia.
3)Para EN, devem ser utilizados produtos que contenham
fibras. (R3 Grau B, forte consenso 91%)
Comentário
Pacientes idosos geralmente sofrem de problemas gastrointestinais,
incluindo constipação e diarréia. Como a fibra alimentar pode contribuir
para a normalização das funções intestinais, e a ingestão geralmente é baixa
em pacientes geriátricos, enfatiza-se a importância de uma ingestão
adequada de fibra alimentar. Quantidades diárias de 25 g são consideradas
adequadas para a laxação normal em adultos de idade [23] e pode ser
considerado um valor orientador também para pacientes idosos.
Além disso, para nutrição enteral (NE), não há razão para omitir fibras
alimentares se a função intestinal não estiver comprometida. Por outro lado,
foi demonstrado que produtos contendo fibras para NE contribuem para a
função intestinal normal [24e30] e são, portanto, geralmente
recomendados. Além disso, os pacientes com nutrição enteral não devem
ser privados dos bem conhecidos efeitos metabólicos benéficos da fibra
alimentar.
4)Desde que não haja deficiência específica, os micronutrientes devem
ser fornecidos de acordo com a recomendação para idosos
saudáveis.
(R4, Grau GPP, forte consenso 91%)
Comentário
As recomendações dietéticas de micronutrientes para pessoas idosas não
diferem daquelas para adultos mais jovens, no entanto, o nosso conhecimento
sobre as necessidades em pessoas muito idosas, frágeis ou doentes é fraco.
Devido a uma prevalência crescente de doenças gastrointestinais, que são
acompanhadas por uma biodisponibilidade reduzida de nutrientes (por exemplo,
gastrite atrófica e deficiência na absorção de vitamina B12, cálcio e ferro), os
idosos correm um risco aumentado de deficiências de micronutrientes, que
devem ser corrigidas através de suplementação. Desde que não haja deficiência
específica, os micronutrientes devem ser fornecidos de acordo com a
recomendação da Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA) ou
das sociedades nacionais de nutrição correspondentes para idosos saudáveis [31
].
5)As mulheres idosas devem receber pelo menos 1,6 L de bebidas por dia,
enquanto os homens idosos devem receber pelo menos 2,0 L de bebidas
por dia, a menos que haja uma condição clínica que exija uma
abordagem diferente.
(R61, Grau B, consenso forte, concordância de 96%)
Comentário
A ingestão diária de água é necessária para compensar as perdas diárias
por respiração, exsudação, urina e fezes. O mínimo de um indivíduo
961
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
a necessidade de fluido é 'a quantidade de água que iguala as perdas e evita
os efeitos adversos da insuficiência de água' [32]. Ingerimos líquidos de
bebidas e alimentos, mas as bebidas ou bebidas representam 70e80% do
líquido consumido [33].
A EFSA revisou a literatura e recomendou uma Ingestão Adequada (IA)
de 2,0 L/dia para mulheres e 2,5 L/dia para homens de todas as idades (a
partir de uma combinação de água potável, bebidas e alimentos) [32].
Supondo que 80% dessas necessidades de líquidos venham de bebidas,
então as mulheres precisariam de 1,6 L/d de bebidas e os homens de 2,0 L/
d. As recomendações mínimas de bebidas para mulheres variam de 1,0 L/d
nos países nórdicos a 2,2 L/d nos EUA, enquanto nos homens a faixa é de 1,0
e3,0 L/d de bebidas ou bebidas [34e38]. Dada esta variação, o uso da
recomendação de fluidos da EFSA parece apropriadamente cauteloso em
adultos mais velhos.
As necessidades individuais de líquidos estão relacionadas ao consumo de energia,
às perdas de água e à função renal, portanto, pessoas maiores podem necessitar de mais
líquidos. As necessidades também podem ser maiores em temperaturas extremas (por
exemplo, calor do verão) ou em épocas de maior atividade física. Perdas excessivas
devido a febre, diarréia, vômito ou hemorragia grave também devem ser compensadas
por ingestão adicional. Por outro lado, situações clínicas específicas, nomeadamente
insuficiência cardíaca e renal, podem necessitar de restrição da ingestão de líquidos.
3.1.2. Princípios básicos do cuidado nutricional
6)Em ambientes institucionais, devem ser estabelecidos procedimentos
operacionais padrão para cuidados nutricionais e de hidratação e as
responsabilidades devem ser bem reguladas.
(R7, Grau GPP, forte consenso)
Comentário
Para garantir a implementação na prática diária, devem ser
estabelecidos POPs. As estratégias nutricionais devem ser apoiadas pelo
chefe da instituição e as responsabilidades devem ser bem regulamentadas.
Desejavelmente, cada instituição geriátrica deveria constituir uma equipe
multidisciplinar, incluindo todas as profissões envolvidas. Especial atenção
deve ser dada à gestão da interface, pois muitas vezes informações
importantes sobre a situação nutricional são perdidas na situação de
transição dos pacientes para outro setor de saúde.
Em unidades hospitalares de reabilitação e cuidados intensivos geriátricos, a
avaliação nutricional e a implementação de um plano de cuidados nutricionais
demonstraram melhorar a ingestão de energia e proteínas, as proteínas séricas e
a qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes [39]. A implementação de
um protocolo de triagem e tratamento em uma unidade hospitalar geriátrica,
incluindo reuniões regulares da equipe, melhorou o peso corporal e as infecções
adquiridas no hospital em comparação com o tratamento padrão [40]. Conceitos
de cuidados nutricionais multidisciplinares, incluindo reuniões regulares da
equipe, aumentaram a ingestão alimentar e melhoraram a qualidade de vida em
pacientes com fratura de quadril.41], e melhor estado nutricional, bem-estar e
qualidade das refeições em residentes de lares de idosos com demência [42].
7)Os cuidados nutricionais e de hidratação dos idosos devem ser
individualizados e abrangentes, a fim de garantir uma ingestão
nutricional adequada, manter ou melhorar o estado nutricional e
melhorar o curso clínico e a qualidade de vida.
(R8, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
Cinco ECRs (todos realizados em ambiente hospitalar) foram
identificados, fornecendo evidências de intervenções nutricionais
individualizadas abrangentes em idosos com desnutrição ou em risco
de desnutrição [43e47].
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Três ECRs de qualidade baixa a aceitável investigaram os efeitos de
intervenções nutricionais individualizadas abrangentes em pacientes idosos
hospitalizados em risco nutricional com vários diagnósticos [43,44] ou após
acidente vascular cerebral agudo [45], e relataram efeitos positivos na
ingestão de energia e proteína [43,44], PN [44,45], complicações, uso de
antibióticos, readmissões [44] e medidas funcionais [44,45]. Além disso,
todos os três estudos mostraram benefícios em relação à qualidade de vida
no grupo que recebeu cuidados nutricionais individuais em comparação ao
grupo com cuidados habituais [43e45]. Nenhum efeito foi encontrado em
relação ao tempo de internação hospitalar [44,45]. Em outro ECR de
qualidade aceitável [46], o efeito do suporte nutricional individual adicional
por assistentes dietéticos foi investigado em pacientes idosos hospitalizados
com fraturas de quadril. O estudo relatou aumento da ingestão de energia e
diminuição da mortalidade na unidade de trauma e dentro de quatro meses
após a alta no grupo de intervenção em comparação com o grupo com
tratamento padrão. O peso corporal, a força de preensão, as complicações e
o tempo de internação hospitalar não foram afetados. Feldblum et al. [47]
estenderam uma intervenção nutricional individualizada em pacientes
médicos internos mais velhos para seis meses após a hospitalização e
relataram uma pontuação melhorada na Mini Avaliação Nutricional (MNA) e
uma mortalidade reduzida na intervenção em comparação com o grupo de
controle, no entanto, nenhum efeito da intervenção na ingestão de energia
ou proteína, PN e medidas funcionais.
8)As intervenções nutricionais para idosos devem fazer parte de uma
intervenção de equipe multimodal e multidisciplinar, a fim de apoiar a
ingestão alimentar adequada, manter ou aumentar o peso corporal e
melhorar os resultados funcionais e clínicos.
(R9, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
Os cuidados nutricionais compreendem diferentes abordagens (ver
recomendações 10, 15e17, 22e39, 44), que podem complementar-se e
exigir conhecimentos de múltiplas profissões.
Foram identificados quatro ensaios clínicos randomizados relevantes
com vários subestudos de qualidade baixa a aceitável com foco em
intervenções multimodais e multidisciplinares (combinando mais de duas
estratégias de intervenção) [48e57]: um estudo que combina diferentes
componentes de cuidados nutricionais em pacientes idosos desde a
admissão hospitalar até três meses após a alta [63], uma intervenção
multifacetada que consiste em suplementos nutricionais caseiros, cuidados
bucais e exercícios em grupo em residentes de lares de idosos [49,50], uma
intervenção multidisciplinar com suporte nutricional, fisioterapia e terapia
ocupacional em idosos desnutridos que recebem cuidados domiciliares ou
vivem em lares de idosos [48,51], e um programa abrangente de
reabilitação, incluindo intervenção nutricional em pacientes idosos com
fratura de quadril. Foram relatados efeitos positivos em vários parâmetros
de resultados (por exemplo, ingestão alimentar [49,50,53], estado
nutricional, incidência de quedas [53,56], lesões relacionadas a quedas [56],
Estado de saúde [55], performance física [48e51,57], Atividade social [49,50],
custo-benefício [52] e qualidade de vida [48,51]), os resultados nem sempre
foram consistentes.
Estes estudos ilustram a complexidade da situação e sublinham a
importância de uma abordagem de tratamento abrangente em
pacientes idosos. Devido a resultados parcialmente inconsistentes, o
grau de evidência foi reduzido de A para B.
9)As causas potenciais de desnutrição e desidratação devem ser
identificadas e eliminadas, tanto quanto possível.
(R10, Grau GPP, forte consenso 95%)
962
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Comentário
As causas potenciais de má ingestão e/ou mau estado nutricional em pessoas
idosas são múltiplas e devem ser exploradas sistematicamente, por exemplo,
através de listas de verificação e subsequente avaliação e esclarecimento
diagnóstico. A avaliação da deglutição, o exame dentário, a avaliação da saúde
oral e geral e o controlo de medicamentos para detectar potenciais efeitos
secundários que impeçam uma nutrição adequada (por exemplo, causando
anorexia, xerostomia, disgeusia, perturbações gastrointestinais ou sonolência),
por exemplo, podem revelar obstáculos alimentares e proporcionar o início
pontos para intervenções adequadas. Nos idosos institucionalizados, os
problemas alimentares são generalizados e também devem ser identificados, por
exemplo, através da observação informal durante as refeições, e eliminados, tanto
quanto possível, através de ações corretivas apropriadas [58].
10)As restrições dietéticas que podem limitar a ingestão alimentar são
potencialmente prejudiciais e devem ser evitadas.
(R11, Grau GPP, forte consenso 91%)
Comentário
As restrições alimentares são uma causa potencial de desnutrição, uma
vez que podem limitar a escolha alimentar e o prazer alimentar e, assim,
acarretar o risco de limitar a ingestão alimentar. Conforme revisado
recentemente por Darmon et al. [59], as dietas restritivas parecem, além
disso, ser menos eficazes com o aumento da idade, embora sejam raros os
dados sobre os seus efeitos nos idosos. Num estudo, pacientes
ambulatoriais com mais de 75 anos que seguiram uma dieta com baixo teor
de sal, baixo colesterol ou dieta para diabéticos durante 11±6 anos
apresentaram risco aumentado de desnutrição em comparação com
controles pareados por idade e sexo [60]. Numa declaração de posição, a
American Dietetic Association conclui que a liberalização das prescrições
dietéticas para idosos em cuidados de longo prazo pode melhorar o estado
nutricional e a qualidade de vida [61]. Devido ao risco de desnutrição, são
improváveis estudos futuros sobre os efeitos de dietas restritivas na
velhice, e é uma boa prática clínica liberalizar as restrições alimentares em
pessoas idosas, a fim de reduzir o risco de desnutrição e a perda relacionada
de massa magra e declínio funcional.
11)Os profissionais de saúde, bem como os cuidadores informais,
devem receber educação nutricional, a fim de garantir a
sensibilização e o conhecimento básico sobre os problemas
nutricionais e, assim, promover uma ingestão alimentar adequada
de pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição.
(R17, Nota B, consenso forte 95%)
Comentário
Presume-se que uma das barreiras ao apoio nutricional adequado nos
hospitais seja a falta de educação suficiente sobre nutrição entre todos os
grupos de pessoal [62].
Três revisões sistemáticas da literatura (SLRs) relevantes de alta [63,64]
ou qualidade média [65] foram identificados, que examinaram a eficácia do
treinamento para funcionários em cuidados residenciais [64], pessoas com
demência e/ou seus cuidadores formais ou informais [63] e cuidadores
informais e trabalhadores comunitários [65]. Os desenhos dos estudos e os
resultados dos estudos incluídos foram heterogêneos, com efeitos
parcialmente positivos na ingestão alimentar e no estado nutricional. No
geral, a evidência científica é actualmente fraca, mas a educação e o apoio
aos cuidadores formais e informais são classificados como um
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989

estratégia promissora, entre outras, para apoiar a ingestão alimentar adequada
de pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição. Por razões de
garantia de qualidade, a informação e a educação nutricional devem ser
fornecidas por um especialista em nutrição, por exemplo, um nutricionista.
3.2. Prevenção e tratamento da desnutrição
3.2.2. Avaliação, intervenção e monitoramento (Figura 3)
13)Um rastreio positivo da desnutrição deve ser seguido de uma
avaliação sistemática, intervenção individualizada, monitorização e
ajuste correspondente das intervenções.
(R6, Grau GPP, consenso forte 100%)

Comentário
3.2.1. Triagem e avaliação da desnutrição (Figura 3)

Avaliação: Em indivíduos identificados como desnutridos ou em risco de

desnutrição por triagem, deve ser realizada uma avaliação nutricional
12)Todas as pessoas idosaseindependente do diagnóstico específico e incluindo
abrangente, fornecendo informações sobre o tipo e a gravidade da
também pessoas com sobrepeso e obesidadeedevem ser rotineiramente
desnutrição e suas causas subjacentes, bem como sobre as preferências
rastreados para desnutrição com uma ferramenta validada, a fim de
individuais (em relação a alimentos e bebidas, bem como nutrição enteral e
identificar aqueles com (risco de) desnutrição.
parenteral (NP)) e recursos (por exemplo, capacidade de mastigação e
(R5, Grau GPP, consenso forte 100%)
deglutição, dependência alimentar, função gastrointestinal, gravidade da
doença, prognóstico geral) para terapia nutricional. O monitoramento da
O processo de cuidados nutricionais aos idosos consiste em várias etapas que
ingestão alimentar (por exemplo, por diagramas de placas) é recomendado
se baseiam no rastreio sistemático da desnutrição. Independentemente do
durante vários dias, a fim de estimar a quantidade de alimentos e líquidos
diagnóstico específico e também em pessoas com excesso de peso e obesidade, a
consumidos [66] e relacionar a ingestão alimentar com as necessidades
desnutrição e o seu risco devem ser rastreados de forma sistemática e rotineira no
individuais (ver recomendação 1).
momento da admissão numa instituição geriátrica, utilizando uma ferramenta
Intervenção nutricional: Com base nos resultados da triagem e avaliação,
validada e, posteriormente, em intervalos regulares, dependendo da condição do
devem ser definidas metas individuais em relação à ingestão alimentar e peso
paciente (por exemplo, a cada três meses em períodos longos). -residentes de
corporal/IMC, e um plano de cuidados nutricionais individualizado deve ser
cuidados de longo prazo em condições estáveis, pelo menos uma vez por ano na
desenvolvido e implementado em uma abordagem de equipe interdisciplinar.
clínica geral) para identificar precocemente os indivíduos afetados.
Todos os aspectos do pacienteefísico e mental/psíquico, social,

Figura 3.Prevenção e tratamento da desnutrição e da desidratação por baixo consumo - Rastreio da desnutrição.

963
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
clínico e éticoedevem ser consideradas e todas as opções utilizadas
para garantir uma ingestão alimentar adequada. As ações dietéticas, de
enfermagem e médicas devem ser implementadas de forma
coordenada (ver recomendação 8).
Monitorização: O processo de intervenção precisa de ser
monitorizado e as reavaliações devem ser realizadas em intervalos
regulares, por exemplo, após vários dias, para verificar se os objectivos
são alcançados. Se este não for o caso, os objectivos e as intervenções
terão de ser ajustados de acordo com os problemas vivenciados e com
a nova situação. No caso de NE ou PN devem ser definidos critérios
para término da terapia (ver recomendação 34). No ambiente
hospitalar, é importante iniciar cuidados nutricionais adequados após a
alta hospitalar e garantir a continuação da estratégia nutricional
iniciada no hospital (ver recomendação 29).
Todas as intervenções devem ser coordenadas e acordadas com
todas as partes envolvidas (por exemplo, médicos especialistas,
enfermeiros, terapeutas) (ver recomendação 9). Deve haver
comunicação intensiva com o paciente e sua família durante todo o
processo, a fim de conhecer e considerar os desejos e expectativas da
pessoa envolvida.
Para implementação nas rotinas diárias, estas recomendações
gerais devem ser concretizadas e adaptadas às condições locais de
cada instituição. Protocolos padrão para triagem, avaliação e terapia
nutricional devem ser desenvolvidos e colocados em prática de forma
consistente (ver recomendação 7).
3.2.3. Prevenção e tratamento da desnutrição em geral (
Figos. 4e7)
3.2.3.1. Intervenções de apoio (Figura 4)
14)Os idosos com desnutrição ou em risco de desnutrição e com
dependência alimentar em instituições (A), bem como em casa
(GPP), devem receber assistência alimentar para apoiar uma
ingestão alimentar adequada.
(R12, Grau A/GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Muitos idosos têm sua capacidade restrita de comer e beber de
forma independente devido a limitações funcionais e cognitivas. Pode
ser necessário apoio, desde posicionamento adequado à mesa e
estímulo verbal até assistência física direta para levar alimentos e
líquidos à boca.
Duas SLRs relevantes de alta qualidade foram identificadas [64,67,68]. Um [68]
examinaram os efeitos da assistência às refeições prestada a pacientes
hospitalizados (-65 anos) por enfermeiros, pessoal treinado ou voluntários. A
assistência prestada na hora das refeições incluiu a montagem das bandejas de
refeição, o posicionamento dos pacientes em posição confortável, a abertura de
alimentos e bebidas, a remoção de tampas, a alimentação dos pacientes, o
incentivo à ingestão e o fornecimento de apoio social na hora das refeições. Uma
meta-análise de quatro dos cinco estudos incluídos (incluindo um ECR) resultou
numa melhoria significativa da ingestão diária de energia e proteína em pacientes
com assistência às refeições. Abbott et al. [64] incluíram seis estudos sobre
assistência alimentar. Dois ECRs e três comparações pré-pós descreveram efeitos
positivos na ingestão alimentar. Melhorias marginais e não significativas na
ingestão de alimentos também foram relatadas em um ensaio pré-pós de terapia
de reminiscência durante as refeições em um estudo muito pequeno, incluindo
sete residentes com demência.
Não foram realizados estudos de intervenção entre idosos em cuidados
domiciliários, onde a desnutrição e o risco de desnutrição também são
prevalentes. No entanto, é razoável supor que os idosos dependentes da
alimentação que vivem em agregados familiares privados também possam
beneficiar de assistência às refeições.
964
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
15)Em ambientes institucionais, a ingestão alimentar de pessoas idosas com
desnutrição ou em risco de desnutrição deve ser apoiada por um
ambiente de refeições agradável e acolhedor, a fim de apoiar uma
ingestão alimentar adequada e manter a qualidade de vida.
(R13, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
Os fatores ambientais desempenham um papel importante na atmosfera durante as
refeições e podem ser modificados para apoiar uma ingestão alimentar adequada.
Duas SLRs relevantes de alta qualidade foram identificadas [63,64].
Um [64] examinaram a eficácia das intervenções na hora das refeições
para idosos que vivem em lares residenciais. O efeito da alteração do
ambiente de jantar foi examinado em onze estudos, incluindo três
ECRs. Todos os três combinaram a melhoria ambiental com a
introdução de refeições familiares e maior assistência do pessoal. Os
resultados da meta-análise foram a favor da intervenção em relação ao
peso corporal (todos os três ECRs) e à ingestão energética (dois ECRs),
mas não significativos. Um dos estudos [69] alcançou significado
individual. Os resultados dos estudos não randomizados também
foram mistos, mas os autores concluem que os resultados positivos
prevalecem. A qualidade de vida foi examinada em dois estudos que
encontraram efeitos benéficos.
A outra SLR [63] concentrou-se em intervenções para promover indiretamente
a ingestão alimentar em pessoas com demência em todos os ambientes e níveis
de cuidados. Dezessete estudos (sem ECR) foram encontrados relatando os efeitos
de vários tipos de ambientes de refeições ou intervenções em serviços de
alimentação, porém todos com alto risco de viés. Os autores concluem que as
refeições em estilo familiar e a música suave durante as refeições são
intervenções promissoras, entre outras, para apoiar a alimentação e a bebida em
pessoas com demência.63].
16)As pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição devem
ser encorajadas a partilhar as suas refeições com outras pessoas, a fim
de estimular a ingestão alimentar e melhorar a qualidade de vida. (R14,
Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Comer é um ato social e sabe-se que comer acompanhado estimula a
ingestão alimentar, também em pessoas idosas [70,71]. Uma pesquisa
bibliográfica identificou uma revisão sistemática de intervenções de alta
qualidade, incluindo durante as refeições, com um forte foco nos elementos
sociais de comer e beber. Não foram identificados ensaios clínicos
randomizados, mas quatro ensaios não randomizados, avaliando o efeito
de, por exemplo, refeições compartilhadas com a equipe ou implementação
de um clube de café da manhã em vários parâmetros de resultados. Embora
esses estudos fossem pequenos e de baixa qualidade, forneceram uma
sugestão consistente de melhorias em aspectos da qualidade de vida. Num
destes estudos, foi relatado um aumento significativo no peso corporal após
três meses em comparação com o grupo de controlo.72]. No entanto,
salienta-se que no caso de problemas e desejos específicos, são necessárias
abordagens individuais, por exemplo, algumas pessoas idosas podem ficar
agitadas durante as refeições, causando perturbações na sala de jantar.
Algumas pessoas idosas podem achar perturbador quando têm de comer
com outras pessoas com hábitos alimentares e de higiene inferiores. Por
outro lado, pessoas com problemas alimentares graves podem ter
dificuldade em comportar-se de acordo com os seus próprios padrões, e
tem sido sugerido que a falta de competências alimentares leva a pequenas
porções para diminuir a exposição a falhas na presença de outras pessoas.
73]. Tal como para todas as outras intervenções, as decisões serão sempre
individualizadas de acordo com as necessidades e preferências das pessoas.
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
17)As refeições sobre rodas oferecidas a idosos que vivem em casa com
desnutrição ou em risco de desnutrição devem ser ricas em energia e/
ou incluir refeições adicionais para apoiar uma ingestão alimentar
adequada.
(R15, Nota B, consenso forte 97%)
Comentário
As refeições entregues em casa, também chamadas de refeições sobre rodas,
são uma opção valiosa para os idosos que vivem em agregados familiares
privados e que não conseguem fazer compras e preparar as suas refeições
sozinhos. Uma revisão recente sobre refeições entregues em casa admite que os
efeitos deste serviço são difíceis de avaliar [74], mas parece razoável supor que
pessoas que de outra forma não conseguiriam obter refeições regulares possam
beneficiar deste apoio. Coloca-se, contudo, a questão de saber se as refeições
entregues em casa devem satisfazer requisitos específicos para pessoas com
subnutrição ou em risco de desnutrição.
Foram identificados dois ECRs comparando modos específicos de refeições
sobre rodas [75,76]. Um deles descobriu que aumentar a densidade energética de
alimentos servidos regularmente em um programa de refeições entregues em
casa aumentou o almoço e a ingestão de energia e nutrientes em 24 horas em
uma intervenção de 1 dia.76].
Nos outros ECR, os participantes que estavam desnutridos ou em risco
de desnutrição receberam o programa tradicional de refeições sobre rodas
de cinco refeições quentes por semana (fornecendo 33% da RDA) ou o
programa restaurador e abrangente de novas refeições sobre rodas de três
refeições e dois lanches por dia, sete dias por semana durante seis meses
(fornecendo 100% da RDA). O novo grupo de refeições sobre rodas ganhou
significativamente mais peso do que o grupo de refeições sobre rodas
tradicionais [75].
Devido às evidências atualmente limitadas sobre modos específicos
de refeições entregues em casa, o grau de recomendação foi rebaixado
para B.
18)As pessoas idosas com malnutrição ou em risco de malnutrição
devem receber informação e educação nutricional como parte de
um conceito de intervenção abrangente, a fim de melhorar a
sensibilização e o conhecimento sobre os problemas nutricionais e,
assim, promover uma ingestão alimentar adequada.
(R16, Nota B, consenso forte 94%)
Comentário
Duas SLRs sobre este tópico foram identificadas [63,77], um [63] foi
classificado como de alta qualidade e o outro [77] como aceitável. Young et
al. [77] revisaram as evidências relativas à eficácia da educação ou
aconselhamento nutricional em pessoas com mais de 65 anos que vivem em
casa. Cinco estudos (de 23) tiveram a educação nutricional como único
constituinte do programa, enquanto os restantes a incluíram como parte de
uma intervenção mais complexa. Havia informações muito limitadas sobre o
estado nutricional dos participantes, mas poucos provavelmente estavam
desnutridos ou em risco de desnutrição. Com base nos resultados
apresentados na RSL não é possível tirar conclusões específicas sobre este
grupo. A SLR de Bunn et al. [63] incluíram intervenções com uma
componente educativa e/ou de sensibilização para pessoas com demência e/
ou seus cuidadores formais ou informais. O efeito global sobre o estado
nutricional nos três ECR incluídos foi muito limitado.
Apesar da evidência científica actualmente fraca, recomendamos melhorar a
consciência e o conhecimento nutricional das pessoas idosas com subnutrição ou em
risco de desnutrição através da informação e educação como uma das várias estratégias
para apoiar uma ingestão alimentar adequada. Se os cuidadores estiverem envolvidos
em questões nutricionais, por exemplo, em caso de deficiência cognitiva, estes também
deverão ser abordados (ver recomendação 12). Por razões de garantia de qualidade, a
informação e educação nutricional devem ser fornecidas por um especialista em
nutrição, por exemplo, um nutricionista.
965
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
19)Além das intervenções nutricionais, os idosos com desnutrição ou
em risco de desnutrição devem ser incentivados a ser fisicamente
activos e a praticar exercício físico, a fim de manter ou melhorar a
massa e a função muscular.
(R41, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Nos idosos, a perda de peso ocorre às custas da massa muscular [
78] e está associado à função física prejudicada [79]. O desuso
muscular e os períodos de repouso no leito podem agravar ainda mais
a degradação da massa e força muscular.80].
Nenhum ECR foi encontrado comparando uma intervenção combinada
de exercício e nutrição com uma intervenção nutricional singular em idosos
com desnutrição ou em risco de desnutrição usando um desenho bifatorial.
Sete ECRs (qualidade baixa/aceitável) foram encontrados usando um
desenho fatorial quatro com um grupo de exercício e um grupo de controle,
além dos dois grupos de intervenção acima mencionados [81e88]. A maioria
desses ECRs não mostrou efeito benéfico da intervenção nutricional
combinada nem da intervenção nutricional singular na composição corporal,
força e resultados funcionais. Apenas Rydwik et al. [81] relataram melhora
na força muscular no grupo de intervenção combinada em comparação ao
grupo de nutrição, enquanto outras medidas funcionais e nutricionais não
diferiram. As possíveis razões para o fracasso podem ser um ajuste
insuficiente das intervenções às necessidades nutricionais individuais e
amostras pequenas.
Apesar das poucas evidências, os idosos com desnutrição ou em risco de
desnutrição devem ser encorajados a praticar atividade física, além do
tratamento nutricional, uma vez que o músculo mais velho ainda é capaz de
reagir aos estímulos anabólicos do treinamento físico.89e91]. Antes de
iniciar a intervenção com exercícios, o estado de saúde e o nível de
desempenho físico do paciente precisam ser avaliados para excluir contra-
indicações para o treinamento físico e para identificar o tipo de treinamento,
intensidade e nível inicial apropriados.92].
20)Durante os períodos de intervenções de exercício, devem ser
fornecidas quantidades adequadas de energia e proteína às
pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição, a fim
de manter o peso corporal e manter ou melhorar a massa
muscular. (R42, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
O exercício aumenta o gasto energético. Para evitar (mais) perda de peso
e manter a massa muscular, um balanço energético positivo ou pelo menos
zero é de particular importância durante os períodos de intervenções de
exercício. Como as necessidades energéticas podem variar
consideravelmente entre indivíduos, elas precisam ser estimadas antes do
início de uma intervenção (ver recomendação 1). Quantidades adequadas de
proteína são pelo menos tão importantes para evitar a atrofia muscular e
para estimular a síntese de proteína muscular.93] (ver recomendação 2).
Foram identificados cinco ensaios clínicos randomizados que compararam
intervenções combinadas de exercício e nutrição com intervenções singulares de
exercício em idosos com desnutrição ou em risco de desnutrição [83,87,94e96].
Quatro deleseum em pacientes com DPOC [94], dois em pacientes de reabilitação [
95,96], um em pacientes desnutridos com fratura de membro inferior [87]e
relataram efeitos positivos da suplementação nutricional oral em combinação com
treinamento físico em vários parâmetros de resultados, por exemplo, peso
corporal [87,94,95], pontuação MNA [95], massa muscular [95,96]. Um estudo
realizado em idosos desnutridos residentes na comunidade não conseguiu
demonstrar qualquer efeito do aconselhamento nutricional individual e do
treinamento físico.83]. No entanto, neste estudo, independentemente das
intervenções, os participantes que necessitaram de aumentar a sua ingestão de
energia em -20% para atingir as suas necessidades energéticas, mas não
atingiram este objetivo, perderam peso e massa magra durante o
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 4.Prevenção e tratamento da desnutrição em geral (I): Intervenções de apoio, aconselhamento nutricional e modificação alimentar. EN, nutrição enteral; ONS, suplementos
nutricionais orais; NP, nutrição parenteral.
período de intervenção, enquanto nenhuma mudança foi observada naqueles que
atingiram esse objetivo [83].
No seu conjunto, estes estudos apoiam a necessidade de
quantidades adequadas de energia e proteína durante períodos de
intervenções de exercício.
3.2.3.2. Aconselhamento nutricional (Figura 4)
21)As pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição e/ou
os seus cuidadores devem receber aconselhamento nutricional
individualizado, a fim de apoiar uma ingestão alimentar adequada
e melhorar ou manter o estado nutricional.
(R18, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
O aconselhamento nutricional por um profissional de saúde é
considerado a primeira linha da terapia nutricional. É um processo de apoio
que consiste em repetidas conversas e discussões pessoais com o paciente
para desenvolver uma sólida compreensão dos tópicos nutricionais e apoiar
hábitos alimentares favoráveis à promoção da saúde.97,98].
Uma diretriz [99] e uma SLR [100] que examinaram a eficácia do
aconselhamento nutricional individualizado em idosos com desnutrição
ou em risco de desnutrição.
A diretriz [99] identificaram quatro estudos relevantes, muito
heterogêneos e todos considerados de baixa qualidade. A soma narrativa e
a meta-análise não encontraram quaisquer efeitos significativos, mas sim
tendências a favor do aconselhamento dietético individualizado
966
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
foram relatados para a maioria dos resultados considerados [99]. Além
disso, foi defendida uma boa prática a favor de um período de intervenção
mais longo (mais de doze semanas de aconselhamento nutricional) [99].
A RSL concentrou-se no efeito do aconselhamento dietético individualizado em
pacientes idosos nutricionalmente em risco após alta hospitalar. Foram incluídos quatro
ensaios clínicos randomizados, todos classificados como de alto risco de viés, e usaram
esquemas de intervenção muito diferentes (por exemplo, nenhuma ou uma sessão de
aconselhamento durante a internação hospitalar, três a seis sessões de aconselhamento
após a alta, visitas domiciliares ou telefonemas, com ou sem prescrição de suplementos
nutricionais orais (ONS) e vitaminas). A meta-análise encontrou efeitos positivos sobre o
peso corporal, energia e ingestão de proteínas, mas nenhum efeito sobre a força de
preensão manual ou mortalidade em comparação com aconselhamento dietético breve
ou nenhuma intervenção.100].
Devido à qualidade limitada dos estudos originais, à restrição à alta
hospitalar em alguns dos estudos e ao raro envolvimento de
cuidadores, a recomendação foi rebaixada para B.
22)O aconselhamento nutricional individualizado deve ser oferecido por um
nutricionista qualificado às pessoas afectadas e/ou aos seus cuidadores,
deve consistir em várias (pelo menos 2) sessões individuais que podem ser
combinadas com sessões de grupo, contactos telefónicos e aconselhamento
escrito e deve ser mantido durante um período de tempo. período mais
longo.
(R19, Grau GPP, forte consenso)
Comentário
O aconselhamento individual deve ser realizado por profissionais de nutrição
treinados (nutricionistas ou nutricionistas registrados/credenciados) e
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
pode ser combinada com sessões educativas de grupo, aconselhamento
escrito e/ou contactos telefónicos e todas as outras formas de terapia
nutricional. Para ser eficaz, o aconselhamento deve consistir em várias
sessões durante um período de tempo mais longo (pelo menos oito
semanas). Como este aspecto não é abordado em ensaios clínicos, esta
recomendação baseia-se na experiência clínica.
3.2.3.3. Modificação alimentar (Figura 4)
23)As pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição devem
receber alimentos fortificados, a fim de apoiar uma ingestão alimentar
adequada.
(R20, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
A fortificação alimentar (ou enriquecimento dietético) através da utilização de alimentos
naturais (por exemplo, óleo, natas, manteiga, ovos) ou preparações nutricionais específicas (por
exemplo, maltodextrina, proteína em pó) pode aumentar a densidade energética e proteica das
refeições e bebidas e, assim, permitir um aumento da ingestão através da alimentação.
quantidades semelhantes de comida.
Duas SLRs relevantes de qualidade aceitável foram identificadas [101,102
]. Um [102] examinaram os efeitos do enriquecimento dietético com
alimentos convencionais na ingestão de energia e proteína e incluíram nove
estudos (incluindo três ECRs e quatro ECRs cluster), quatro realizados em
lares de idosos, quatro em hospitais e um em casa. A ingestão de energia
aumentou em sete dos nove estudos que utilizaram o enriquecimento
energético e a ingestão de proteínas aumentou em três dos cinco estudos
que utilizaram o enriquecimento de proteínas. Os relatórios sobre outros
resultados foram escassos e a qualidade dos estudos foi descrita como
heterogênea, por exemplo, a quantidade de enriquecimento muitas vezes
não foi relatada com clareza [102].
A outra SLR [101] incluíram sete estudos (todos ECRs) utilizando
alimentos e lanches adicionais ou aumentando a densidade energética e
nutricional das refeições. A meta-análise de quatro ECRs resultou em
aumentos significativos na ingestão de energia e proteína. Devido à
heterogeneidade dos estudos, ao pequeno número de participantes e à má
qualidade de alguns estudos, os autores concluíram que são necessários
mais estudos de alta qualidade para fornecer evidências confiáveis [101].
A literatura sobre fortificação de alimentos com micronutrientes foi
recentemente resumida em uma revisão de escopo para cuidados residenciais [
103] mas as evidências são atualmente insuficientes para derivar recomendações
específicas a este respeito.
24)Devem ser oferecidos lanches adicionais e/ou petiscos aos idosos
com desnutrição ou em risco de desnutrição, a fim de facilitar a
ingestão alimentar.
(R21, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Os nutricionistas e outros profissionais de saúde utilizam
tradicionalmente diversas estratégias dietéticas para melhorar a
ingestão de energia e nutrientes dos idosos com desnutrição ou em
risco de desnutrição, incluindo o uso de lanches entre as refeições ou
petiscos, estes últimos em particular para pessoas que têm dificuldades
no uso de talheres e permanecer à mesa durante toda a refeição.
Uma pesquisa bibliográfica identificou quatro RSLs que incluíam estudos que
ofereciam lanches e/ou petiscos adicionais [63,67,101,102]. No entanto, estas
intervenções foram descritas principalmente como parte de intervenções
abrangentes durante as refeições, onde os efeitos não podem ser separados dos
outros componentes da intervenção. Com base em um estudo antes e depois, os
lanches constantemente acessíveis em uma geladeira com porta de vidro e o
tempo adicional para as refeições são descritos como
967
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
intervenções promissoras que necessitam de reavaliação de alta qualidade [63].
Num ensaio adicional relevante realizado em idosos residentes em cuidados de
longa duração em risco de desnutrição, a oferta de três lanches entre as refeições
principais e antes de dormir resultou num aumento na ingestão de energia em
cerca de 30% após três e após seis semanas [104]. Devido ao baixo custo e à
ausência de risco de danos, recomendamos lanches e/ou petiscos adicionais,
apesar das evidências científicas atualmente muito limitadas.
25)Pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição e com sinais
de disfagia orofaríngea e/ou problemas de mastigação devem receber
alimentos enriquecidos e com textura modificada como estratégia
compensatória para apoiar uma ingestão alimentar adequada. (R22,
Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Problemas de mastigação e deglutição limitam a capacidade de
consumir alimentos de textura normal e, assim, aumentam o risco de
desnutrição. Os alimentos com textura modificada pretendem compensar
estas limitações funcionais generalizadas e, portanto, apoiar uma ingestão
dietética adequada. A modificação da textura também pode tornar o
processo de deglutição mais lento e, portanto, mais seguro.105,106]. No
entanto, a ingestão alimentar insuficiente é descrita em idosos com disfagia
que recebem dietas com textura modificada.20e22,107].
Uma pesquisa bibliográfica identificou uma diretriz de alta qualidade que
fornece recomendações baseadas em evidências para o uso de dietas com
textura modificada para adultos com disfagia orofaríngea.108], que foi
atualizado recentemente [109]. Na busca sistemática subjacente, não foi
encontrada literatura que avaliasse os efeitos dos alimentos com textura
modificada, e concluiu-se que é uma 'boa prática clínica' oferecer alimentos
modificados como estratégia compensatória para facilitar a ingestão de
alimentos.
Actualmente, também não estão disponíveis estudos sobre os efeitos do
enriquecimento de dietas com textura modificada, mas com base nos efeitos
positivos do enriquecimento de dietas com textura regular (ver recomendação 24)
presume-se que o enriquecimento pode ter efeitos semelhantes em dietas com
textura modificada. para pacientes com problemas de mastigação e/ou
deglutição. Como as dietas com textura modificada são geralmente
acompanhadas de redução da ingestão de alimentos e líquidos, a ingestão
nutricional deve ser monitorada de perto. Para recomendações mais detalhadas
para pacientes com disfagia, consulte as Diretrizes ESPEN Clinical Nutrition in
Neurology [110].
3.2.3.4. Suplementos nutricionais orais (Figura 5)
3.2.3.4.1. Indicação
26)Pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição com
condições crônicas devem receber ONS quando o aconselhamento
dietético e a fortificação alimentar não forem suficientes para
aumentar a ingestão alimentar e atingir as metas nutricionais.
(R23, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
ONS são produtos ricos em energia e nutrientes projetados para aumentar a
ingestão alimentar quando a dieta por si só é insuficiente para atender às necessidades
nutricionais diárias. Apenas muito poucos estudos compararam a eficácia do ONS com a
das estratégias de apoio à “alimentação normal” em pessoas idosas. Maior ganho de
peso [111], maior ingestão de energia e proteína [104,112] e melhor qualidade de vida [
112] são relatados no grupo ONS do que aconselhamento dietético [111,112] ou
salgadinhos adicionais [113]. Entretanto, aconselhamento dietético e modificações
alimentares podem ser mais bem aceitos por períodos mais longos e são mais baratos,
por isso sugerimos que em pacientes crônicos
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 5.Prevenção e tratamento da desnutrição em geral (II): Suplementos nutricionais orais. EN, nutrição enteral; ONS, suplementos nutricionais orais; NP, nutrição parenteral.
situações clínicas como as observadas na comunidade ou em lares de idosos,
poderão ser propostas primeiro e que o ONS seja oferecido quando o
aconselhamento dietético e a fortificação alimentar não forem suficientes para
atingir as metas nutricionais. É importante mencionar, no entanto, que estas
diferentes opções para apoiar uma ingestão adequada não devem ser vistas como
mutuamente exclusivas, mas sim como complementares.
27)Idosos hospitalizados com desnutrição ou em risco de desnutrição
devem receber ONS, a fim de melhorar a ingestão alimentar e o
peso corporal e diminuir o risco de complicações e readmissão.
(R24, Nota A, consenso forte 100%)
Uma pesquisa sistemática na literatura encontrou seis RSLs de alta
qualidade que avaliaram a eficácia do ONS versus cuidados habituais em
pessoas idosas [114e121]. A revisão mais abrangente incluiu 62 ensaios
clínicos randomizados ou quase randomizados em idosos em uma variedade
de ambientes e estados nutricionais variados.119]. Uma RSL examinou os
efeitos do ONS após a alta hospitalar em pacientes idosos que estavam
desnutridos ou em risco de desnutrição [116], os demais não se restringiram
aos idosos e focaram no ONS rico em proteínas [121], sobre os efeitos nas
(re)admissões hospitalares [120], ou abordaram intervenções para apoiar a
ingestão alimentar em adultos [114] ou pacientes médicos internados [115].
A maioria dos participantes nos ensaios incluídos eram, no entanto, também
pessoas idosas.
Ao todo, os efeitos positivos do ONS na ingestão alimentar [115,116,
119,121] e PN [115,116,119,121] e risco reduzido de complicações [121]
e readmissões [115,120,121] foram relatados, enquanto o tempo de
internação [114,115,121] e risco de mortalidade [114e116,119,121] não
foram reduzidos significativamente. Os resultados relativos ao
resultado funcional foram conflitantes em duas meta-análises dos
efeitos na força de preensão manual [119,121], e não foi possível
combinar ensaios para metanálises de outros parâmetros de
resultados funcionais.
968
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
28)Após a alta hospitalar, os idosos com desnutrição ou em risco de
desnutrição devem receber ONS, a fim de melhorar a ingestão
alimentar e o peso corporal e diminuir o risco de declínio
funcional.
(R25, Nota A, consenso forte 100%)
Uma SLR com foco no tempo após a alta hospitalar [116] incluíram seis
ensaios e encontraram evidências de aumento da ingestão alimentar e do
peso corporal com ONS, mas não relativas à mortalidade ou ao risco de
readmissão. Dois dos estudos incluídos encontraram um efeito positivo nos
resultados funcionais (aperto [122] e atividades da vida diária [123]). Dois
outros ECRs (não incluídos nesta revisão sistemática) estudaram os efeitos
de um aconselhamento dietético combinado e intervenção do ONS após a
alta hospitalar e relataram prevenção da perda de peso e melhoria das
atividades das funções da vida diária [124] e diminuição das limitações
funcionais [52,125]. Assim, os ECR individuais sugerem que as intervenções
nutricionais podem apoiar a melhoria do estado funcional pós-alta.
3.2.3.4.2. Implementação
29)O ONS oferecido a pessoa idosa com desnutrição ou em risco de
desnutrição deverá fornecer pelo menos400kcal/dia incluindo 30 g
ou mais de proteína/dia.
(R26, Grau A, consenso forte 97%)
Comentário
Análises de subgrupos na maior SLR disponível, incluindo 62 ECRs [119] em
relação à mortalidade foram consistentemente estatisticamente significativos
quando limitados a ensaios em que 400 kcal ou mais foram fornecidas por dia
pelo ONS. Outra SLR com foco em ONS rico em proteínas [121] demonstraram
uma série de efeitos em diferentes ambientes e grupos de pacientes, incluindo
redução do risco de complicações, redução do risco de readmissões hospitalares,
melhoria da força de preensão, aumento da ingestão de
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
proteínas e energia com pouca redução na ingestão normal de alimentos e
melhorias no peso corporal. ONS rico em proteínas que forneceu >400 kcal/
dia (16 ensaios) continha em média 29% de proteína (20e40%). Assim,
recomendamos que o ONS forneça no mínimo 400 kcal com 30% da energia
em proteína, correspondendo a 30 g de proteína.
30)Quando oferecido a um idoso com desnutrição ou em risco de
desnutrição, o ONS deve ser continuado por pelo menos um mês.
A eficácia e o benefício esperado do ONS serão avaliados uma vez
por mês.
(R27, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Em relação à duração da intervenção, a análise de subgrupos nas
metanálises de Milne et al. de 2002 [117] e 2005 [118] mostraram um
impacto estatisticamente significativo do ONS na mortalidade quando a
suplementação foi continuada por 35 dias ou mais, em comparação
com menos de 35 dias. Este efeito deixou de ser observado na revisão
atualizada de 2009 [119], e esse problema não foi abordado em outras
SLRs. Contudo, é importante notar que na atualização de 2009, a
duração da intervenção nutricional foi
- 35 dias em 70% das provas. Além disso, os pacientes mais velhos desnutridos precisam
de um fornecimento de energia maior do que os adultos mais jovens para ganhar peso, e
o aumento do peso corporal e da massa livre de gordura em resposta ao fornecimento
igual de energia é mais lento em pacientes mais velhos.126]. Assim, as intervenções
nutricionais provavelmente precisarão de tempo para serem eficazes no estado
nutricional e em outros resultados clínicos. Portanto, recomendamos consumir ONS por
pelo menos um mês.
A frequência da avaliação nutricional relatada em ensaios clínicos é
geralmente limitada às avaliações iniciais e finais, e faltam informações
sobre o monitoramento mais frequente e contínuo da situação
nutricional. No entanto, houve consenso entre os especialistas de que o
estado nutricional (peso corporal), o apetite e a situação clínica
deveriam ser avaliados pelo menos uma vez por mês, quando os ONS
são oferecidos aos idosos, para monitorar os efeitos e benefícios
esperados da intervenção como base para decidir na continuação ou
interrupção da terapia.
31)Quando oferecido a um idoso com desnutrição ou em risco de
desnutrição, a adesão ao consumo do ONS deverá ser avaliada
regularmente. O tipo, sabor, textura e horário de consumo devem
ser adaptados ao gosto e capacidade alimentar do paciente.
(R28, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Para alcançar efeitos benéficos, a conformidade é crucial. A conformidade com
o ONS é geralmente considerada boa em ensaios clínicos. Em 46 ensaios clínicos
realizados, na sua maioria, com participantes mais idosos em ambientes de
cuidados de saúde (idade média de 74 anos), a adesão global foi de 78%, melhor
na comunidade (81%) do que no hospital (67%) [127]. A adesão foi maior em
pacientes mais velhos do que em pacientes mais jovens. Foi relatada uma estreita
correlação entre a quantidade de energia prescrita do ONS e a quantidade
consumida. Houve também uma correlação positiva significativa entre adesão e
ingestão energética total (ingestão energética dos alimentos mais ingestão
energética do ONS), mostrando que o consumo do ONS tem pouco efeito sobre a
ingestão alimentar habitual.
Para apoiar a adesão, os produtos oferecidos devem ser adaptados aos
desejos e necessidades do paciente. Uma ampla variedade de estilos ONS
(leite, suco, iogurte, salgados), formatos (líquido, pó, pudim, pré-espessado),
volumes, tipos (alto teor de proteína, contendo fibras), densidades
energéticas (uma a três kcal/ml) e sabores estão disponíveis para atender a
uma ampla gama de necessidades e exigências. Em particular, engolir
969
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
distúrbios podem exigir adaptação da textura do ONS. Como existe o risco
de os pacientes se cansarem de consumir o mesmo ONS dia após dia, a
adesão deve ser avaliada regularmente. Propõe-se uma oferta variada e
opções de mudança para potenciar o consumo dos produtos.
3.2.3.5. Nutrição enteral (Figura 6)
3.2.3.5.1. Indicação
32)Aos idosos com prognóstico razoável será oferecida NE se a
ingestão oral for considerada impossível por mais de três dias ou
abaixo da metade das necessidades energéticas por mais de uma
semana, apesar das intervenções para garantir a ingestão oral
adequada, a fim de atender necessidades nutricionais e manter ou
melhorar o estado nutricional. (R29, Grau GPP, consenso forte
100%)
Comentário
O efeito da EN geralmente não é bem estudado. ECRs prospectivos
rigorosos comparando NE com nenhuma alimentação não são viáveis
por razões éticas. Tudo o que sabemos sobre EN provém
principalmente de ensaios observacionais. A NE é frequentemente
iniciada tardiamente, após já ter ocorrido uma perda substancial de
peso, que está no estágio de desnutrição grave [128,129] e que dificulta
uma terapia nutricional eficaz [130]. Em geral, a sobrevida após
inserção de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG) em pacientes
geriátricos é baixa. Uma metanálise demonstrou sobrevida de 81%
após um mês, 56% após seis meses e 38% após um ano.131]. No
entanto, a sobrevivência depende muito da indicação e seleção dos
pacientes [132e137]. Vários estudos demonstram alguma melhoria do
estado nutricional após o início da NE em pacientes idosos [129,130,138
e143]. No entanto, o efeito na funcionalidade, mortalidade e qualidade
de vida permanece obscuro.144e155].
33)Os benefícios esperados e os riscos potenciais da NE devem ser
avaliados individualmente e reavaliados regularmente e quando o
quadro clínico mudar.
(R30, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Vários fatores de risco para mortalidade precoce após inserção de PEG
foram identificados, por exemplo, demência, infecção do trato urinário,
aspiração prévia e diabetes [132e136,149,156e159]. Num caso individual,
contudo, estes factores dificilmente podem orientar a tomada de decisão.
Assim, cada paciente deve ser avaliado individualmente em relação às
seguintes questões:
1. É provável que a NE melhore ou mantenha a qualidade de vida deste
paciente?
2. É provável que a NE melhore ou mantenha a funcionalidade deste
paciente?
3. É provável que a NE prolongue a sobrevida deste paciente?
4. O prolongamento da vida é desejável na perspectiva do paciente?
5. Os riscos da inserção da sonda de alimentação e da NE são inferiores ao
benefício esperado?
As taxas de complicações da NE são geralmente baixas [160], mas em
pacientes individuais, tanto a alimentação por sonda nasogástrica quanto a
alimentação por PEG podem ser prejudiciais [136,161].
Como a condição dos pacientes em uso de NE pode mudar muito rapidamente, os
benefícios esperados e os riscos potenciais da NE devem ser reavaliados regularmente.
Se a capacidade do paciente de comer por via oral for recuperada ou, inversamente, uma
vantagem da NE não for mais esperada, a NE deve ser
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 6.Prevenção e tratamento da desnutrição em geral (III): Nutrição enteral. EN, nutrição enteral; ONS, suplementos nutricionais orais; PEG, gastrostomia endoscópica percutânea;
NP, nutrição parenteral.
interrompido. Em situações em que o efeito da NE é difícil de prever, pode
ser aconselhável um ensaio de tratamento durante um período predefinido
e com objetivos alcançáveis e documentados [162]. Em pacientes com
demência grave, a relação risco-benefício da NE é geralmente desfavorável
e, portanto, a NE não é recomendada. Nesta situação, remetemos para as
directrizes específicas sobre demência do ESPEN [163].
34)Aos idosos com baixa ingestão nutricional na fase terminal da
doença será oferecida alimentação de conforto em vez de NE.
(R31, Grau GPP, consenso 88%)
Comentário
PT é, em princípio, um procedimento que prolonga a vida. Se o
prolongamento da vida não for mais uma meta desejável, a qualidade de vida dos
pacientes deverá ser considerada exclusivamente. Este é regularmente o caso na
situação paliativa. Nessa situação, deve-se oferecer ao paciente tudo o que ele
gosta de comer e beber por via oral, na quantidade que ele gosta de consumir.
Esta abordagem é descrita principalmente pelo termo alimentação confortável [
164]. Nesta situação, cobrir as necessidades nutricionais de um paciente é
totalmente irrelevante [162].
3.2.3.5.2. Implementação
35)Se for indicado EN, deve ser iniciado sem demora. (R32,
Grau GPP, forte consenso 96%)
Comentário
Alguns estudos mostram que uma perda de peso substancial
ocorreu frequentemente antes do início da NE, ou seja, em média
970
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
11,4 kg no estudo de Loser et al. [128,136]. Como a perda de peso e o
mau estado nutricional são fatores de risco para a mortalidade em
geral e particularmente para a baixa sobrevivência após a inserção do
PEG [157], a perda de peso antes do início da NE deve ser evitada, tanto
quanto possível. Além disso, no estudo FOOD, realizado em pacientes
com AVC disfágico, a NE precoce foi associada a uma redução absoluta
no risco de morte de 5,8% (p¼0,09) [165]. Embora este resultado não
tenha sido estatisticamente significativo, esta tendência é um
argumento adicional para o início precoce da NE, na ausência de
evidências de outros ensaios randomizados. Portanto, a EN, se
indicada, deverá iniciar sem demora relevante.
36)Pacientes idosos que necessitam de NE presumivelmente por menos de quatro
semanas devem receber uma sonda nasogástrica.
(R33, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Se houver indicação de NE, deve-se decidir qual tipo de NE é adequado
para cada paciente. Do ponto de vista prático, seria inadequado realizar um
procedimento invasivo como a colocação de PEG para um paciente que
presumivelmente necessitará de NE por apenas alguns dias. Supõe-se
também que a NE às vezes pode ser continuada por mais tempo do que o
necessário após a inserção de um tubo de PEG. Em uma revisão sistemática
que comparou a alimentação por sonda nasogástrica com a alimentação por
PEG em pacientes idosos com disfagia não-AVC, uma análise conjunta de
nove estudos envolvendo 847 pacientes não demonstrou diferenças
significativas no risco de pneumonia e complicações gerais.166]. Nesta
revisão não foi possível fazer uma metanálise para mortalidade e desfechos
nutricionais
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
mas três estudos sugeriram melhores resultados de mortalidade com a
alimentação com PEG, enquanto dois em cada três estudos relataram que a
alimentação com PEG era melhor do ponto de vista nutricional. No estudo FOOD,
que comparou prospectivamente a NE precoce versus tardia, bem como a
alimentação com PEG com a alimentação nasogástrica em pacientes com AVC
disfágico, a alimentação com PEG foi associada a um risco aumentado de morte
ou mau resultado de 7,8% (p.¼0,05) [165]. Estes dados não apoiam uma política de
início precoce da alimentação com PEG em pacientes com AVC disfágico. No
entanto, não estão disponíveis dados suficientes em pacientes sem disfagia. O
prazo recomendado de quatro semanas é, portanto, de alguma forma arbitrário e
serve como um conselho do ponto de vista dos especialistas.
37)Pacientes idosos com expectativa de necessidade de NE por mais de
quatro semanas ou que não desejam ou toleram uma sonda
nasogástrica devem receber uma gastrostomia percutânea/PEG.
(R34, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Além do que foi recomendado anteriormente, uma gastrostomia deve
ser realizada em pacientes com prognóstico razoável que presumivelmente
necessitam de NE por um período mais longo. Tal como mencionado no
comentário à recomendação 33, o prazo de quatro semanas é de alguma
forma arbitrário e visa principalmente prevenir uma gastrostomia
demasiado precoce. Por outro lado, uma sonda nasogástrica bem tolerada
pode ser utilizada por mais de quatro semanas.
Em pacientes geriátricos, as sondas nasogástricas frequentemente não são
bem toleradas, mas também muitas vezes não são fixadas adequadamente. Em
geral, o deslocamento frequente das sondas nasogástricas está associado à má
EN, o que é uma preocupação quando se utiliza sondas nasogástricas. No entanto,
isto nunca deve levar a quaisquer restrições físicas ou químicas, a fim de evitar o
deslocamento manual ou acidental. Se uma sonda nasogástrica for deslocada
apesar da fixação adequada da pele, uma alça nasal pode ser uma alternativa.
Dois estudos sobre alças nasais em pacientes com AVC alimentados por sonda
demonstraram que as alças nasais são seguras, bem toleradas e eficazes na
administração de NE completa.167e169]. Um ECR observou um aumento de 17%
no volume médio de líquidos e alimentação por sonda administrados no grupo de
alça nasal, sem quaisquer diferenças no resultado após três meses [169]. Como
uma alternativa prática às alças nasais, um PEG pode ser colocado naqueles
pacientes com deslocamento frequente do tubo que presumivelmente necessitam
de NE por mais de alguns dias.
38)Pacientes idosos alimentados por sonda devem ser incentivados a manter a ingestão oral
tanto quanto possível com segurança.
(R35, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
A maioria dos pacientes em NE pode consumir alguma quantidade de
alimentos e bebidas por via oral. No caso da disfagia, a textura dos
alimentos e bebidas que podem ser engolidos com segurança deve ser
determinada por um especialista em disfagia. A ingestão oral da textura
segura deve ser incentivada, tanto quanto possível, porque a ingestão oral
está associada à entrada sensorial e ao treinamento da deglutição, aumenta
a qualidade de vida e melhora a limpeza da orofaringe. Deve-se ter em
mente que mesmo pacientes com disfagia e nulidade têm que engolir mais
de 500 ml de saliva por dia, o que por si só é um fator de risco para
pneumonia aspirativa. Sugere-se que a pneumonia por aspiração seja
causada principalmente pelo conteúdo bacteriano da saliva aspirada e não
pela saliva em si ou por uma ingestão oral mínima.170,171]. No entanto, a
capacidade de ingestão oral segura deve ser decidida individualmente,
dependendo do grau de disfagia, da presença ou ausência do reflexo
protetor da tosse e da força da tosse. Para obter detalhes, consulte a Diretriz
ESPEN de Nutrição Clínica em Neurologia [110].
971
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
39)NE, PN e hidratação devem ser considerados tratamentos médicos e
não cuidados básicos e, portanto, só devem ser utilizados se
houver uma chance realista de melhoria ou manutenção da
condição e qualidade de vida do paciente. (R37, Grau GPP, forte
consenso 96%)
Comentário
Qualquer tipo de tratamento médico é contra-indicado quando é
óbvio que não pode ser útil ao paciente. NE e NP são tratamentos
médicos porque requerem a inserção de um tubo de alimentação ou
canulação intravenosa e prescrição médica. A razão mais importante
para o início da NE ou PN ou hidratação deve ser os efeitos benéficos
previstos de tal tratamento para o indivíduo. Se for iniciada NE, PN ou
hidratação, o efeito desse tratamento deve ser controlado. A melhoria
clínica, bem como a prevenção de uma maior deterioração clínica,
podem ser objetivos relevantes para um paciente individual. Por outro
lado, como para qualquer outro tratamento médico, a NE e a NP não
devem ser iniciadas ou são contraindicadas em situações em que não
se esperam benefícios para o paciente. Especialmente em pacientes
onde a morte é iminente, por exemplo162]. Qualquer uso de NE, PN ou
hidratação parenteral deve estar de acordo com outros tratamentos
paliativos, sendo possível a interrupção quando os objetivos previstos
não forem alcançados. A formação cultural, os recursos económicos, as
instalações sociais, bem como as motivações éticas e religiosas podem
desempenhar um papel substancial na determinação do tratamento
nutricional e no seu resultado em pacientes muito idosos, frágeis e com
doenças crónicas.
40)Pacientes idosos não devem receber sedação farmacológica ou
restrições físicas para possibilitar NE ou NP ou hidratação.
(R38, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
O objetivo do suporte nutricional é melhorar ou pelo menos manter o estado
nutricional do paciente, o que deve estar ligado ao aumento ou manutenção da
massa magra e principalmente da massa muscular. Foi demonstrado e é óbvio
que a imobilização do sujeito leva à perda de massa livre de gordura e
principalmente de massa muscular esquelética, em particular em pessoas idosas [
80]. A perda de atividade física é consequência lógica da sedação farmacológica ou
das restrições físicas; consequentemente, geralmente leva à perda de massa
muscular. Como a manutenção ou ganho de peso corporal e massa muscular são
os objetivos centrais do suporte nutricional, a imobilização e a sedação
neutralizam os objetivos planejados de suporte nutricional. Além disso, a sedação
e as restrições físicas também podem levar à deterioração cognitiva e devem,
portanto, ser evitadas. Deve-se mencionar, entretanto, que em raras exceções,
como o delirium hiperativo, pode ser vantajoso para o paciente usar
medicamentos com efeitos sedativos ou mesmo restrições físicas por um período
de tempo muito limitado para evitar que o paciente se machuque. .
41)Em pacientes idosos com desnutrição, a NE e a NP devem ser iniciadas
precocemente; deve ser aumentado gradativamente durante os
primeiros três dias para evitar a síndrome de realimentação.
(R39, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
A síndrome de realimentação (SFR) é uma condição de risco potencial em
pacientes desnutridos com distúrbios eletrolíticos que levam a
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
deterioração clínica. As consequências incluem sobrecarga de volume,
redistribuição de fosfato, potássio e magnésio, hipofosfatemia,
fraqueza muscular, anemia e, finalmente, falência de órgãos. Possível
morte súbita cardíaca é descrita em até 20%.
Os fatores de risco conhecidos para a SLR são IMC reduzido, perda de peso
significativa e não intencional, ausência de ingestão nutricional por vários dias,
baixas concentrações plasmáticas de magnésio, potássio ou fosfato antes da
alimentação e histórico médico de abuso de drogas ou álcool.172], e
recentemente foi observado que esses fatores de risco são muito comuns em
pacientes hospitalizados mais idosos [173]. Uma grande sobreposição entre o
risco de desnutrição de acordo com ferramentas de triagem comuns e o risco de
SLR foi observada no mesmo grupo de pacientes [174], sugerindo que, em
pessoas idosas com desnutrição ou em risco de desnutrição, o risco de SLR deve
geralmente ser levado em consideração.
Deve-se prestar atenção especial nas primeiras 72 horas de suporte
nutricional, que geralmente deve ser iniciado precocemente, mas
aumentado lentamente, acompanhado de monitoramento rigoroso
dos sinais clínicos e dos níveis séricos de fosfato, magnésio, potássio e
tiamina (ver também recomendação 43). .
42)Durante os primeiros três dias de terapia com NE e NP em idosos
desnutridos, atenção especial deve ser dada aos níveis sanguíneos
de fosfato, magnésio, potássio e tiamina, que devem ser
suplementados mesmo em caso de deficiência leve.
(R40, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Os critérios para identificar a RFS variam desde a redução da
concentração sérica de fosfato ou de qualquer eletrólito, a coexistência de
distúrbios eletrolíticos e sintomas clínicos (por exemplo, edema periférico,
sobrecarga aguda de fluidos circulatórios, distúrbios na função dos órgãos) [
175]. Infelizmente, falta uma definição padronizada e o conhecimento atual
sobre a síndrome é totalmente limitado. Apenas dois estudos observacionais
foram realizados em populações mais velhas [176,177]. Kagansky et al. [176]
relataram significativamente mais perda de peso, níveis mais baixos de
albumina, infusões contendo glicose e suplementos alimentares em
pacientes idosos que desenvolveram pelo menos um episódio de
hipofosfatemia (fosfato sérico -0,77 mmol/L), que foi detectado em média no
dia 10,9.±21,5 de internação. A hipofosfatemia também foi associada a um
aumento no tempo de internação hospitalar e na taxa de mortalidade, que,
no entanto, não foi mais significativa em uma análise multivariada [176].
Lubart et al. [177] avaliaram 40 pacientes idosos frágeis e com problemas
prolongados de alimentação antes da inserção de sonda nasogástrica. Foi
observada uma alta taxa de mortalidade relacionada principalmente a
complicações infecciosas, mas diante de um número considerável de
pacientes com hipofosfatemia, os autores sugeriram a RFS como um fator
contribuinte para a mortalidade [177].
Mais estudos seriam particularmente úteis em pacientes mais idosos,
dada também a elevada prevalência de disfunção renal nesta população
específica.
3.2.3.6. Nutrição parenteral (Figura 7)
3.2.3.6.1. Indicação
43)Idosos com prognóstico razoável (benefício esperado) devem
receber NP se for esperado que a ingestão oral e enteral seja
impossível por mais de três dias ou que seja inferior à metade das
necessidades energéticas por mais de uma semana, a fim de
atender às necessidades nutricionais e manter ou melhorar o
estado nutricional.
(R36, Grau GPP, consenso forte 100%)
972
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Comentário
A NP é um procedimento terapêutico seguro e eficaz, que é utilizado
para a entrega de todos os macronutrientes e micronutrientes ao
organismo através de uma veia central ou periférica. Está sempre indicada e
pode permitir nutrição adequada em pacientes que necessitam de suporte
nutricional e que não conseguem satisfazer suas necessidades nutricionais
por via enteral (quando a NE é contraindicada ou mal tolerada). A idade por
si só não é motivo para excluir pacientes da NP. Vários estudos
documentaram que a NP é um método viável e bem-sucedido de suporte
nutricional também em idosos.130,178e180], não só no hospital, mas
também em casa [181]. No entanto, é raramente indicado, uma vez que as
intervenções orais e enterais são geralmente a primeira escolha para
suporte nutricional.180]. Quando indicada, a NP deve ser iniciada
imediatamente devido ao risco de perda de independência em pacientes
idosos e porque mesmo a fome de curto prazo em idosos com doença
aguda leva à perda de massa corporal magra, o que pode ser crítico,
especialmente em pacientes idosos. Os critérios de indicação para NP são os
mesmos que em indivíduos de meia-idade: pacientes idosos que enfrentam
um período de fome superior a três dias quando a nutrição oral ou NE é
impossível, e quando a NE oral ou é provável que seja insuficiente por mais
de 7e10 dias.
3.2.3.6.2. Implementação.As recomendações 40e43 pol.
capítulo 3.2.3.5.2 também se aplicam à nutrição parenteral.
3.2.4. Prevenção e tratamento da desnutrição em caso de doenças
específicas (Figura 8)
3.2.4.1. Fratura de quadril
44)Pacientes idosos com fratura de quadril devem receber ONS no pós-
operatório para melhorar a ingestão alimentar e reduzir o risco de
complicações.
(R43, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
As pessoas idosas que sofrem de uma fractura da anca e são submetidas a
cirurgia ortopédica estão geralmente em risco de desnutrição devido ao trauma
agudo e à anorexia e imobilidade associadas à cirurgia. A ingestão oral voluntária
na fase pós-operatória costuma estar muito abaixo das necessidades. Como
consequência, são comuns a rápida deterioração do estado nutricional e o
comprometimento da recuperação e reabilitação. Uma recente revisão e
metanálise Cochrane de alta qualidade incluiu 41 ensaios randomizados
envolvendo 3.881 pacientes com fratura de quadril [182]. A qualidade
metodológica de todos os ensaios incluídos foi considerada baixa a muito baixa.
18 ensaios clínicos (16 ensaios clínicos randomizados e dois ensaios quase
randomizados) forneceram ONS padrão para pacientes com fratura de quadril,
quatro ECRs testaram ONS com alto teor de proteína por pelo menos um a seis
meses. O uso de ONS leva principalmente a um aumento significativo na ingestão
de energia e nutrientes. Os efeitos colaterais adversos não aumentaram (seis
ECRs). A análise combinada de onze ensaios utilizando ONS padrão indicou um
risco reduzido de complicações pós-operatórias, enquanto que para ONS de alta
proteína (dois ECRs) tal efeito não foi encontrado [182]. Nenhum efeito no risco de
mortalidade foi encontrado. Uma segunda metaanálise [183] incluíram um
subconjunto de dez desses ECRs com um total de 986 pacientes e chegaram às
mesmas conclusões em relação à mortalidade e complicações. Com base nesses
resultados, recomendamos oferecer ONS a pacientes geriátricos com fratura de
quadril, independentemente do seu estado nutricional. Até à data, não existem
provas suficientes de que os ONS especiais (por exemplo, ricos em proteínas)
tenham efeitos benéficos adicionais para estes pacientes. O ONS deve ser sempre
oferecido em combinação com outras intervenções para aumentar a ingestão oral
(por exemplo, alimentos fortificados) como parte de uma abordagem
multidisciplinar (ver recomendação 48).
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 7.Prevenção e tratamento da desnutrição em geral (IV): Nutrição parenteral. EN, nutrição enteral; ONS, suplementos nutricionais orais; NP, nutrição parenteral.
45)NÃO deve ser oferecida NE suplementar durante a noite a pacientes
idosos com fratura de quadril, a menos que haja indicação de NE por
outros motivos.
(R44, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
A análise Cochrane de Avenell et al. [182] encontraram três ECRs e um
ensaio quase randomizado que testaram os efeitos apenas da NE noturna
suplementar e um ECR adicional que testou a NE noturna seguida de ONS. O
tamanho das amostras foi pequeno (entre 18 e 140 participantes), as
intervenções sempre foram iniciadas dentro de cinco dias após a cirurgia e
geralmente continuaram até a alta ou até que a ingestão oral fosse
suficiente. A NE suplementar durante a noite foi, em geral, mal tolerada. Em
relação à mortalidade e ao risco de complicações, a meta-análise de estudos
apenas com NE, bem como o ECR que utilizou NE seguida de ONS, não
mostraram evidência de efeito. Os efeitos sobre o estado nutricional, tempo
de internação hospitalar e estado funcional foram inconsistentes.182].
Devido à elevada carga dos pacientes, à baixa tolerância e à falta de efeitos
benéficos claros, é dada uma recomendação negativa.
46)Em pacientes idosos com fraturas de quadril, o ONS pós-operatório
pode ser combinado com a NP perioperatória, a fim de melhorar a
ingestão nutricional e reduzir o risco de complicações. (R45, Nota
0, consenso 83%)
Comentário
Em relação aos efeitos da NP, Avenell et al. [182] incluíram um ECR de
baixa qualidade que avaliou três dias de NP periférica perioperatória
seguida de sete dias de ONS em comparação com o tratamento padrão em
973
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
80 pacientes com fratura de quadril [184,185]. Esta intervenção combinada
de curta duração aumentou a ingestão total de líquidos e energia para níveis
quase ideais durante a internação hospitalar. O risco de complicações em
quatro meses foi significativamente reduzido (RR 0,21 (IC 99% 0,08e0,59),
enquanto o risco de mortalidade, o tempo de internação hospitalar e a
proporção de participantes que receberam alta para suas próprias casas não
foram afetados [185].
Com base neste resultado positivo, e tendo em mente o risco de
complicações associadas à NP, pode-se considerar a oferta de NP
suplementar durante o período perioperatório agudo, combinada com ONS
e ingestão alimentar oral precoce no pós-operatório, a fim de aumentar a
ingestão nutricional e reduzir o risco de complicações. Como actualmente
apenas está disponível um ensaio de baixa qualidade, o grau de evidência
foi reduzido para “0”.
47)As intervenções nutricionais em pacientes geriátricos após fratura de
quadril e cirurgia ortopédica devem fazer parte de uma intervenção de
equipe multidimensional e multidisciplinar adaptada individualmente, a
fim de garantir uma ingestão alimentar adequada, melhorar os
resultados clínicos e manter a qualidade de vida.
(R46, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
Intervenções multicomponentes, incluindo medidas nutricionais, foram examinadas
em três ECRs em pacientes com fratura de quadril em comparação com os cuidados
habituais. As intervenções foram complexas, incluindo, por exemplo, conceitos
interdisciplinares de cuidados hospitalares [55e57,186], planejamento de alta e um
programa de reabilitação domiciliar [187e192] e treinamento de resistência de alta
intensidade [193]. As intervenções nutricionais consistiram em avaliação nutricional,
fornecimento de alimentos enriquecidos com proteínas
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 8.Prevenção e tratamento da desnutrição em caso de doenças específicas.
refeições e bebidas proteicas adicionais ou aconselhamento dietético. Uma série
de efeitos positivos são relatados após seis a doze meses, por exemplo, redução
do tempo de internação hospitalar [55,56], melhorou a independência nas
atividades da vida diária [56,192,193], mobilidade melhorada [56], reduziu quedas
hospitalares e lesões relacionadas a quedas [57], diminuição das visitas ao
departamento de emergência [192] significativamente menos dias de delirium [55
], menos úlceras de pressão [55], reduziu as internações em lares de idosos [193] e
mortalidade reduzida [193] em comparação com os cuidados habituais.
Esses estudos ilustram a importância de uma visão holística e de uma
abordagem de tratamento abrangente em pacientes ortogeriátricos. As
intervenções nutricionais devem ser continuadas após a hospitalização, pois
os efeitos foram observados enquanto foram prestados cuidados
nutricionais.
3.2.4.2. Delírio
48)Todos os pacientes idosos hospitalizados para cirurgia urgente
devem receber uma intervenção não farmacológica
multicomponente que inclua hidratação e manejo nutricional para
prevenir o delirium.
(R47, Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
O delirium é comum em idosos, especialmente quando internados no
hospital para cuidados médicos ou cirúrgicos agudos. A desidratação é um
fator precipitante comum e a desnutrição um fator comum que contribui
para o delirium.194,195].
974
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Várias revisões sistemáticas sobre abordagens não farmacológicas para
prevenir e tratar o delirium em pacientes idosos foram publicadas recentemente.
194,196,197]. Abraha et al. [196] revisaram qualquer intervenção não
farmacológica com o objetivo de prevenir ou tratar o delirium em pacientes idosos
em qualquer ambiente. Eles descobriram que as intervenções não farmacológicas
multicomponentes reduziram significativamente a incidência de delirium nas
enfermarias cirúrgicas (todos, exceto um estudo, incluíram participantes que
necessitavam de cirurgia urgente). A evidência não apoiou a eficácia de qualquer
intervenção no tratamento do delirium estabelecido. A intervenção nutricional fez
parte de muitas intervenções não farmacológicas, mas não foram identificados
ensaios sobre nutrição como intervenção de componente único para prevenir ou
tratar o delirium. Outras recomendações baseadas em evidências apoiam nossas
recomendações sobre delirium [196]. Uma revisão Cochrane mais recente com
foco em pacientes hospitalizados fora da UTI chegou a conclusões semelhantes:
intervenções multicomponentes reduziram a incidência de delirium em
comparação com cuidados habituais em ambientes médicos e cirúrgicos [197].
Além disso, esta revisão chama a atenção para o subgrupo de pacientes com
demência pré-existente, onde o efeito das intervenções multicomponentes
permanece incerto. Uma revisão adicional da Cochrane abordou a prevenção do
delirium em pessoas que vivem em lares de idosos. Um único estudo pequeno e
de baixa qualidade não mostrou efeito significativo da hidratação na incidência de
delirium. Nenhum ensaio que incluísse qualquer outra intervenção nutricional foi
identificado [194].
Em resumo, as intervenções de nutrição e hidratação só demonstraram
eficácia na prevenção do delirium quando fazem parte de intervenções
multidisciplinares (10 dos 19 ensaios sobre intervenções multidisciplinares
incluíram pelo menos uma intervenção de nutrição/hidratação
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989

intervenção). No entanto, as intervenções utilizadas são heterogéneas e não 3.2.4.3. Depressão

há recomendações baseadas em evidências, mas é necessário bom senso
para decidir como incluir a nutrição e a hidratação nos programas locais. 51)Pacientes idosos deprimidos devem ser examinados quanto à
desnutrição. (R50, Grau GPP, consenso forte 100%)

49)Todos os pacientes idosos internados em uma enfermaria médica e Comentário

com risco moderado a alto de delirium devem receber uma
intervenção não farmacológica multicomponente que inclua A depressão é uma causa comum de problemas nutricionais na
hidratação e manejo nutricional para prevenir o delirium. velhice. Ter uma perda ou ganho de peso significativo (> 5%) ou uma
(R48, Grau A, consenso forte 95%) alteração no apetite é um dos nove sintomas específicos que definem
um transtorno depressivo maior.201]. Assim, a detecção de problemas
Comentário nutricionais faz parte da avaliação da depressão. Por outro lado, a
depressão está incluída no diagnóstico diferencial da etiologia da
O delirium é comum em idosos, especialmente quando internados no
desnutrição, especialmente em pacientes mais idosos, e está incluída
hospital para cuidados médicos ou cirúrgicos agudos. A desidratação é um
na avaliação geriátrica abrangente. A associação entre humor
fator precipitante comum e a desnutrição um fator comum que contribui
deprimido e desnutrição está bem estabelecida [202,203].
para o delirium.194,195].
Várias revisões sistemáticas sobre abordagens não farmacológicas para
prevenir e tratar o delirium em pacientes idosos foram publicadas
52)Pacientes idosos com depressão podem NÃO receber intervenções
recentemente.194,196,197]. Abraha et al. [196] revisaram qualquer
nutricionais rotineiramente, a menos que estejam desnutridos ou em
intervenção não farmacológica com o objetivo de prevenir ou tratar o
risco de desnutrição.
delirium em pacientes idosos em qualquer ambiente. Eles descobriram que
(R51, Nota 0, consenso forte 100%)
as intervenções não farmacológicas multicomponentes reduziram
significativamente a incidência de delirium em enfermarias médicas em
Comentário
pacientes com risco moderado ou alto de delirium. A evidência não apoiou a
eficácia de qualquer intervenção no tratamento do delirium estabelecido. A
Faltam dados sobre o impacto das intervenções nutricionais nos
intervenção nutricional fez parte de muitas intervenções não
resultados da depressão em indivíduos mais velhos. Dois estudos
farmacológicas, mas não foram identificados ensaios sobre nutrição como
consideraram o efeito da intervenção nutricional nos sintomas depressivos
intervenção de componente único para prevenir ou tratar o delirium. Outras
em pacientes idosos hospitalizados. Um primeiro ECR estudou o efeito de
recomendações baseadas em evidências apoiam nossas recomendações
um ONS de alta energia (995 kcal/dia) usado por seis semanas em 225
sobre delirium [196]. Uma revisão Cochrane mais recente com foco em
pacientes hospitalizados (aproximadamente, um terço apresentou sintomas
pacientes hospitalizados fora da UTI chegou a conclusões semelhantes: as
depressivos avaliados com a Escala de Depressão Geriátrica (GDS) de 15
intervenções multicomponentes reduziram a incidência de delirium em
itens, estado nutricional basal não descrito) [204]. A GDS foi
comparação com os cuidados habituais em ambientes médicos e cirúrgicos [
significativamente melhor na intervenção em comparação com o grupo
197]. Além disso, esta revisão chama a atenção para o subgrupo de
controle aos seis meses, mas não às seis semanas. Um segundo ECR
pacientes com demência pré-existente, onde o efeito das intervenções
explorou uma intervenção nutricional individualizada em 259 pacientes
multicomponentes permanece incerto. Uma revisão adicional da Cochrane
idosos hospitalizados e não encontrou alterações nos escores da GDS aos
abordou a prevenção do delirium em pessoas que vivem em lares de idosos.
seis meses.47], o número de pessoas com depressão não é informado.
Um único estudo pequeno e de baixa qualidade não mostrou efeito
Todos esses ensaios usaram GDS (um instrumento validado de triagem de
significativo da hidratação na incidência de delirium. Nenhum ensaio que
depressão que mede sintomas depressivos) como principal medida de
incluísse qualquer outra intervenção nutricional foi identificado [194].
desfecho, mas a diferença mínima clinicamente significativa não foi definida
para GDS. Nenhum ensaio utilizou a cura da depressão como medida de
Em resumo, as intervenções de nutrição e hidratação só
resultado para intervenções nutricionais em idosos. Quando pacientes
demonstraram eficácia na prevenção do delirium quando fazem parte
deprimidos estão desnutridos ou em risco, serão aplicadas as
de intervenções multidisciplinares (10 dos 19 ensaios sobre
recomendações para essas condições feitas em outras partes desta diretriz.
intervenções multidisciplinares incluíram pelo menos uma intervenção
de nutrição/hidratação). No entanto, as intervenções utilizadas são
heterogéneas e não há recomendações baseadas em evidências, mas é
3.2.4.4. Úlcera de pressão
necessário bom senso para decidir como incluir a nutrição e a
hidratação nos programas locais.
53)Intervenções nutricionais devem ser oferecidas a pacientes idosos com
risco de úlceras por pressão, a fim de prevenir o desenvolvimento de
50)Pacientes idosos hospitalizados com delirium presente devem ser
úlceras por pressão.
examinados quanto à desidratação e desnutrição como possíveis
(R52, Nota B, consenso forte 100%)
causas ou consequências do delirium.
(R49, Grau GPP, forte consenso 95%)
Comentário
Comentário
Duas SLRs relevantes [205,206] e duas visões gerais de SLRs [207,208]
O delirium é comum em idosos, especialmente quando internados no foram identificados. A qualidade destas revisões foi classificada como
hospital para cuidados médicos ou cirúrgicos agudos. A desidratação é um moderada a alta, mas a qualidade dos estudos incluídos nestas revisões foi
fator precipitante comum e a desnutrição um fator comum que contribui classificada como baixa. Um ECR adicional de qualidade moderada publicado
para o delirium.194,195]. As diretrizes sobre o manejo do delirium posteriormente também foi considerado [209].
recomendam a verificação da nutrição e da hidratação em pacientes com Com base nos mesmos quatro ECRs, Stratton et al. [205] e Lozano-
delirium, a fim de corrigir problemas existentes (por exemplo, ver [198e200 Montoya et al. [210] concluíram que a intervenção nutricional durante a
]). internação hospitalar aguda em pacientes sem UP no início do estudo

975
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
pode reduzir a incidência de UPs quando comparado ao tratamento padrão.
Langer e Fink [206] meta-analisaram oito estudos comparando os efeitos de
suplementos nutricionais mistos com dieta hospitalar padrão e encontraram
significância limítrofe para um efeito no desenvolvimento de UP.
Os benefícios das intervenções nutricionais podem depender do estado
nutricional e dos problemas de saúde relevantes concomitantes que causam
o (risco de) úlceras de pressão. Infelizmente, a maioria dos ensaios
considerados não fez distinção entre pacientes desnutridos e não
desnutridos. Em caso de desnutrição, há uma clara necessidade de
intervenções nutricionais, e um rastreio precoce da desnutrição deve ser
realizado na admissão hospitalar e em lares de idosos, independentemente
do risco ou da presença de lesões por pressão, conforme descrito em outras
partes desta diretriz.
54)Intervenções nutricionais devem ser oferecidas a pacientes idosos
desnutridos com úlceras por pressão para melhorar a cicatrização.
(R53, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
Duas SLRs relevantes [205,206] e duas visões gerais de SLRs [207,208]
foram identificados. A qualidade destas revisões foi classificada como
moderada a alta, mas a qualidade dos estudos incluídos nestas revisões foi
classificada como baixa. Um ECR adicional de qualidade moderada publicado
posteriormente também foi considerado [209].
Os ensaios disponíveis sobre a cicatrização de úlceras de pressão existentes
foram muito heterogéneos relativamente ao tipo de suplementos nutricionais,
participantes, comparações e resultados, pelo que uma meta-análise não foi
apropriada [205,206]. Nenhuma evidência clara de um efeito foi encontrada em
nenhum dos estudos individuais [206].
Os benefícios das intervenções nutricionais podem depender do
estado nutricional e dos problemas de saúde relevantes concomitantes
que causam o (risco de) úlceras de pressão. Infelizmente, a maioria dos
ensaios considerados não fez distinção entre pacientes desnutridos e
não desnutridos.
Cereda et al. [209] restringiram seu estudo randomizado, controlado e
cego a 200 pessoas desnutridas com UP (estágio II, III e IV) em serviços de
cuidados domiciliares e de longa permanência e mostraram que a
suplementação com uma fórmula nutricional oral enriquecida com arginina,
zinco e antioxidantes melhorou a cicatrização de UP em comparação com
uma fórmula isocalórica isonitrogenada (redução maior e mais frequente da
área de UP). Embora a fórmula experimental fosse mais cara, provou ser
rentável [211].
Em caso de desnutrição, há uma clara necessidade de intervenções
nutricionais, e um rastreio precoce da desnutrição deve ser realizado na admissão
hospitalar e em lares de idosos, independentemente da presença de lesões por
pressão, conforme descrito em outra parte desta diretriz. Assim, também em
pacientes idosos desnutridos e com úlcera por pressão estão indicadas
intervenções nutricionais; nesses pacientes, eles podem auxiliar na cicatrização de
UPs. Como atualmente apenas um ECR documenta esses benefícios, o grau de
recomendação é rebaixado para B. Enfatiza-se a necessidade de estudos de alta
qualidade neste tópico específico.
3.2.4.5. Diabetes
55)Os pacientes idosos com diabetes mellitus devem ser rotineiramente
examinados quanto à desnutrição com uma ferramenta validada, a fim
de identificar aqueles com (risco de) desnutrição.
(R58, Grau GPP, forte consenso 95%)
Comentário
A nossa revisão da literatura não revelou estudos sobre a prevenção
ou tratamento da desnutrição especificamente em pessoas idosas
976
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
com diabetes. Com base nos poucos estudos sobre a prevalência da
desnutrição em diabéticos mais velhos, conclui-se que a prevalência de
(risco de) desnutrição em diabéticos mais velhos é tão alta ou até maior do
que nos seus homólogos não diabéticos.212]. Este risco está provavelmente
relacionado com a dependência funcional e a multimorbilidade nestes
diabéticos mais velhos. Para identificar os diabéticos com (risco de)
desnutrição, recomendamos o rastreio rotineiro da desnutrição (ver a
secção sobre rastreio e avaliação desta diretriz).
56)Em pacientes idosos com diabetes mellitus, dietas restritivas devem
ser evitadas para prevenir a desnutrição e o consequente declínio
funcional.
(R59, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Para diminuir o risco de desenvolvimento de desnutrição em idosos com
diabetes, recomendamos evitar dietas restritivas (ver também
recomendação 11). Essas dietas têm benefícios limitados e podem levar a
deficiências nutricionais.59,213]. Uma dieta balanceada de cerca de 30 kcal/
kg de peso corporal/dia fornece 50e55% da contribuição energética total
vem dos carboidratos, ricos em fibras (25e30 g/d) e que favorece ácidos
graxos mono e poliinsaturados é proposto como recomendado para a
população idosa em geral. No caso de obesidade em pacientes diabéticos
idosos, referimo-nos às respectivas recomendações fornecidas em outras
partes desta diretriz (ver recomendações 80e82).
57)A desnutrição e o risco de desnutrição em pacientes idosos com
diabetes mellitus devem ser tratados de acordo com as
recomendações para idosos desnutridos sem diabetes mellitus.
(R60, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
No caso de desnutrição em idoso com diabetes mellitus,
recomendamos seguir as mesmas orientações para idosos não
diabéticos. O uso de ONS ou EN pode resultar em aumento dos níveis
de glicose. No entanto, a prevenção e o tratamento da desnutrição,
com os seus prováveis resultados negativos a curto prazo, são
considerados mais importantes do que as possíveis complicações da
hiperglicemia a longo prazo.
3.3. Prevenção e tratamento da desidratação por baixa ingestão
3.3.1. Triagem para desidratação por baixa ingestão (Figura 9)
58)Todos os idosos devem ser examinados quanto à desidratação por baixo
consumo quando contactam o sistema de saúde se a condição clínica
se alterar inesperadamente, e periodicamente quando estiverem
desnutridos ou em risco de desnutrição.
(R64, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Uma revisão não sistemática de estudos que relatam a osmolalidade sérica em
idosos sugere que a desidratação por baixa ingestão é comum em idosos.214],
especialmente naqueles que são mais vulneráveis e frágeis, que vivem em
instituições residenciais ou de cuidados continuados ou que estão internados em
hospitais.
Há algumas evidências de que adultos mais velhos com desidratação por
baixo consumo apresentam resultados piores do que aqueles que estão bem
hidratados.215]. Estudos de coorte de alta qualidade que ajustaram os principais
fatores de confusão descobriram consistentemente que os idosos
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 9.Prevenção e tratamento da desnutrição e da desidratação por baixo consumo - Rastreio da desidratação por baixo consumo. LID, desidratação de baixa ingestão.
adultos com osmolalidade sérica elevada (>300 mOsm/kg ou equivalente)
têm um risco aumentado de mortalidade [216e218] e um mostrou uma
duplicação associada no risco de incapacidade em 4 anos [217].
Duas revisões sistemáticas [219,220] avaliaram ECRs e ensaios não controlados com
o objetivo de aumentar a ingestão de líquidos em idosos. Infelizmente, a maioria dos
ensaios avaliou mal o estado de hidratação da ingestão de líquidos e os resultados de
saúde, pelo que o sucesso no aumento da ingestão de líquidos não é claro. No entanto,
no que diz respeito às consequências graves da desidratação, recomendamos o rastreio
da desidratação por baixo consumo para identificar a desidratação precocemente,
permitindo intervenções oportunas para normalizar o estado de hidratação e prevenir
resultados desfavoráveis. Isto pode ser de particular importância em situações de risco
aumentado de desidratação, por exemplo, em caso de deterioração aguda da saúde ou
má ingestão de alimentos.
3.3.2. Diagnóstico de desidratação por baixa ingestão
3.3.2.1. Ferramentas de diagnóstico recomendadas
59)A osmolalidade sérica ou plasmática medida diretamente deve ser usada
para identificar desidratação por baixa ingestão em idosos. (R65, Grau
GPP, forte consenso 95%)
Comentário
Quando ingerimos muito pouco líquido (bebemos muito pouco), o líquido
dentro e ao redor de nossas células torna-se mais concentrado, aumentando a
osmolalidade do soro e do plasma.221e224]. A osmolalidade elevada é o principal
gatilho fisiológico dos mecanismos de proteção (como sede e aumento da
concentração de urina pelos rins). Em adultos mais velhos, a função renal é muitas
vezes deficiente, de modo que os parâmetros renais não sinalizam mais com
precisão a desidratação por baixa ingestão.7,225,226]. O julgamento clínico
também é altamente falível em adultos mais velhos.227]. Para estes
977
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Por essas razões, o Painel dos EUA sobre Ingestão Dietética de Referência
para Eletrólitos e Água declarou: “O principal indicador do estado de
hidratação é a osmolalidade plasmática ou sérica” [36]. Esta declaração
estabelece o padrão de referência para desidratação em idosos. É baseado
na fisiologia e na bioquímica e tem sido bem aceito por especialistas em
hidratação há muitas décadas [222e224]. Em contraste, a perda de água
extracelular (depleção de volume) devido a diarreia, vómitos ou perda renal
de sódio está associada a uma osmolalidade plasmática normal ou baixa.
60)Um limiar de ação da osmolalidade sérica medida diretamente
> 300 mOsm/kg devem ser usados para identificar desidratação por
baixa ingestão em idosos.
(R66, Grau B, consenso forte 94%)
Comentário
Os valores limiares da osmolalidade sérica foram avaliados de diversas
maneiras, mas Cheuvront et al. [221] parecem tê-los desenvolvido com mais
rigor. Eles avaliaram a variação da osmolalidade plasmática em adultos
jovens hidratados e, em seguida, nas mesmas pessoas que estavam
desidratadas, identificando o ponto de corte que melhor separava os dois
estados. O limite sugerido é que a osmolalidade sérica ou plasmática >300
mOsm/kg seja classificada como desidratada. Este valor de corte concorda
com observações de estudos de coorte que avaliam os efeitos da
osmolalidade sérica elevada em pessoas idosas [216e218,228].
A osmolalidade sérica é a soma das concentrações de componentes
osmoticamente ativos, especialmente sódio, cloreto, bicarbonato, glicose
potássica e uréia. A interpretação da osmolalidade sérica elevada (>300
mOsm/kg) como um sinal de desidratação depende da verificação de que a
glicose sérica e, até certo ponto, a uréia estão dentro da faixa normal; caso
contrário, estes devem ser normalizados por medidas adequadas
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al. Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989

tratamento. Na desidratação por baixa ingestão, é comum que, apesar do
aumento da osmolalidade sérica, nenhum dos principais componentes
(sódio, potássio, ureia ou glicose) seja elevado fora da faixa normalemas a
concentração geral de fluido leva a pequenos aumentos dentro da faixa
normal em todos esses componentes (Hooper não publicado).
consumido, em vez da quantidade fornecida [236]) para registrar a ingestão de líquidos,
mas sugerimos que eles também solicitem aos seus profissionais de saúde que
verifiquem a osmolalidade sérica ou plasmática. Em ambientes de saúde e assistência
social, a ingestão de líquidos ou o equilíbrio de líquidos só devem ser avaliados em
unidades médicas especializadas com pessoal especificamente treinado.

61)Quando a osmolaridade medida diretamente não estiver disponível,

3.3.2.2. Ferramentas de diagnóstico não recomendadas
a equação de osmolaridade (osmolaridade¼1,86 (NaººKº)º
1,15 glicoseºureiaº14 (todos medidos em mmol/L) com um limiar
63)Sinais e testes simples comumente usados para avaliar a desidratação
de ação >295 mmol/L)deve ser usado para rastrear desidratação
por baixa ingestão, como turgor da pele, boca seca, alteração de peso,
por baixa ingestão em idosos.
cor da urina ou gravidade específica, NÃO devem ser usados para
(R67, Grau B, consenso forte 94%)
avaliar o estado de hidratação em idosos.
(R68, Grau A, consenso 83%)
Comentário

O trabalho com um conjunto de coortes europeias de idosos sugeriu que a

Comentário
maioria das equações de osmolaridade sérica existentes não são precisas em
Uma revisão sistemática Cochrane sobre a acurácia diagnóstica de sinais
termos de diagnóstico para calcular a osmolalidade sérica em idosos [225,229]. No
e testes simples para desidratação em adultos mais velhos (com pelo menos
entanto, uma equação (osmolaridade¼1,86 (Naþ þKþ) þ1,15 glicoseºureiaº14
65 anos de idade) reuniu dados diagnósticos de estudos que avaliaram
(todos medidos em mmol/L)) previu de forma útil a osmolalidade sérica em
muitos sinais clínicos únicos e testes contra a osmolalidade sérica,
pessoas com -65 anos de idade com e sem diabetes, função renal deficiente,
osmolaridade ou alteração de peso.237]. Descobriu-se que nenhum deles foi
desidratação, em homens e mulheres, na comunidade, em cuidados residenciais e
consistentemente útil na indicação do estado de hidratação em adultos mais
hospitalares, com uma série de idades, saúde, estado cognitivo e funcional [225,
velhos.237]. Os sinais não demonstraram ser úteis para diagnóstico ou não
229]. Tendo em conta os custos e a prevalência da desidratação nas pessoas
demonstraram ser úteis para diagnóstico. Esses achados foram confirmados
idosas, um ponto de corte de 295 mOsm/L identificará a maioria dos adultos com
por estudos mais recentes de acurácia diagnóstica em idosos.238e241].
desidratação por baixo consumo (sensibilidade 85%, especificidade 59%) e deverá
desencadear aconselhamento e apoio na ingestão de bebidas e de líquidos. Um
teste de osmolalidade sérica medido diretamente alguns dias depois identificará
os idosos que necessitam de apoio, intervenção e/ou acompanhamento mais
64)A impedância bioelétrica NÃO deve ser usada para avaliar o estado
intensivos. Esta equação também foi considerada útil em adultos mais jovens [230
de hidratação em idosos, pois não é útil no diagnóstico.
].
(R69, Nota A, consenso forte 100%)
Nota sobre os termos: a osmolalidade é medida diretamente, medida
Comentário
usando a depressão do ponto de congelamento, enquanto a osmolaridade
visa aproximar a osmolalidade e é uma estimativa baseada em uma equação
A revisão sistemática Cochrane sobre a acurácia diagnóstica de sinais e
de vários componentes. Os termos são frequentemente usados
testes simples para desidratação em idosos (com pelo menos 65 anos de
incorretamente.
idade) descrita na recomendação 64 também não encontrou evidências da
utilidade da impedância bioelétrica na avaliação do estado de hidratação em
62)Os idosos e os seus cuidadores informais podem utilizar ferramentas
idosos em quatro estudos incluídos [237].
adequadas para avaliar a ingestão de líquidos, mas também devem solicitar
periodicamente aos profissionais de saúde a avaliação da osmolalidade
sérica. (R70, Grau GPP, forte consenso 94%) 3.3.3. Prevenção da desidratação por baixa ingestão (Figura 10)

Comentário
Infelizmente, a avaliação da ingestão de líquidos é muitas vezes
altamente imprecisa em idosos. Um estudo recente em cuidados
residenciais comparou a avaliação do consumo de bebidas realizada pela
equipe com a observação direta durante 24 horas para 22 idosos,
encontrando uma correlação muito baixa (r¼0,122) [231]. A baixa correlação
parece dever-se ao facto de muitas bebidas terem sido omitidas nas
avaliações do pessoal, bem como ao registo de bebidas referentes ao
número de bebidas servidas e não às consumidas. Em média, as avaliações
dos funcionários foram 700 ml/d mais baixas do que a observação direta
poderia sugerir. Esta fraca capacidade de avaliar a ingestão de bebidas em
instalações residenciais e de enfermagem foi relatada inúmeras vezes [232e
235]. A medição da osmolalidade sérica é o método de escolha (ver
recomendações 60 e 61).
Existem poucas evidências da exactidão da avaliação da ingestão de líquidos pelos
cuidadores informais, mas pode ser melhor do que para o pessoal de cuidados, uma vez
que os cuidadores informais podem estar mais conscientes da ingestão total de líquidos
do idoso. Temos evidências de que quando os adultos mais velhos registam a sua própria
ingestão de bebidas, é mais preciso do que o avaliado pelos profissionais de saúde [236].
Os adultos mais velhos e os seus cuidadores informais podem gostar de utilizar uma
ferramenta como o Diário de Bebidas (que avalia explicitamente a quantidade
65)Todas as pessoas idosas devem ser consideradas em risco de
desidratação por baixo consumo e encorajadas a consumir
quantidades adequadas de bebidas.
(R63, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Uma revisão não sistemática de estudos que relatam a osmolalidade sérica em
idosos sugere que a desidratação por baixa ingestão é comum neste grupo.214],
especialmente em idosos mais vulneráveis e frágeis, que vivem em instituições
residenciais ou de cuidados de longa duração ou que estão internados em
hospitais.
As causas da desidratação por baixo consumo em idosos parecem ser
variadas e inter-relacionadas e foram examinadas em diversas revisões não
sistemáticas.7,8,242]. Entre as alterações fisiológicas relacionadas à idade, a
redução da sede e a redução da concentração de urina pelos rins aumentam
o risco de desidratação.9,243e246]. Além disso, a água corporal total é
reduzida e muitos idosos usam medicamentos como diuréticos e laxantes
que aumentam as perdas de líquidos.247e251]. Além das alterações
fisiológicas, uma série de outros fatores de risco aumentam a
vulnerabilidade à desidratação com a idade. Problemas de memória

978
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 10.Prevenção e tratamento da desidratação por baixa ingestão. LID, desidratação de baixa ingestão.
pode fazer com que os idosos se esqueçam de beber e esqueçam que não
beberam [7e9,252]. A ingestão de líquidos também pode ser reduzida
voluntariamente, por exemplo, devido a problemas de ida ao banheiro e
continência [8,226,253]. Além disso, o contato social é um gatilho chave para o
consumo de álcool.emas à medida que o isolamento social se torna mais comum,
as rotinas de consumo de álcool são perdidas e a ingestão de bebidas é reduzida [
254]. O acesso físico às bebidas também pode ser um problema [8,255,256], assim
como problemas de deglutição e disfagia. Assim, os idosos correm alto risco de
desidratação devido à ingestão de quantidades insuficientes de líquidos e devem
ser incentivados a consumir quantidades adequadas de bebidas.
66)Deve ser oferecida uma variedade de bebidas apropriadas (isto é,
hidratantes) aos idosos, de acordo com as suas preferências.
(R62, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
As bebidas que fornecem líquidos com efeito hidratante em nosso corpo
incluem água, água com gás, água aromatizada, chá quente ou frio, café,
leite e bebidas lácteas, sucos de frutas, sopas, bebidas esportivas ou
refrigerantes e smoothies [257]. Existe um mito comum, que deve ser
dissipado, de que para nos hidratarmos precisamos beber água puraeEste
não é o caso. Cerveja e lager são hidratantes e também podem ser
apropriadas para alguns adultos mais velhos (sem necessidade de restringir
o álcool por razões médicas ou sociais). As bebidas devem ser escolhidas de
acordo com as preferências do idoso, bem como o conteúdo líquido e
nutricional das bebidasepara que as bebidas lácteas, os sumos de fruta e os
smoothies, as bebidas com elevado teor calórico e as bebidas fortificadas
tenham benefícios específicos em circunstâncias específicas. Apesar de
979
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
preocupações com os efeitos “desidratantes” da cafeína e do álcool, há boas
evidências de que o café não causa desidratação [257,258], e nem bebidas
alcoólicas com até 4% de álcool [257]. Se a continência for uma preocupação,
bebidas descafeinadas (como café, chá e refrigerantes) podem ser
experimentadas, mas não são necessárias, a menos que sejam consideradas úteis
[259,260].
Há boas evidências de dois ensaios clínicos randomizados (ECR) de
que o potencial de hidratação da maioria das bebidas não alcoólicas é
muito semelhante ao da água.257,258]. Embora essas descobertas
sejam baseadas em estudos em adultos jovens [257,258], há poucos
motivos para acreditar que não se aplicariam aos idosos.
67)Para prevenir a desidratação em idosos que vivem em lares residenciais,
as instituições devem implementar estratégias multicomponentes em
todas as suas instituições para todos os residentes.
(R74, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
Nenhuma intervenção para apoiar a ingestão adequada de bebidas
demonstrou claramente prevenir ou tratar a desidratação por baixa
ingestão em idosos. Uma revisão sistemática recente avaliou a eficácia de
intervenções e fatores ambientais para aumentar o consumo de álcool e/ou
reduzir a desidratação em idosos que vivem em lares residenciais, incluindo
ensaios randomizados, estudos de intervenção não randomizados e estudos
de coorte [220]. A revisão identificou 19 estudos de intervenção e quatro
estudos observacionais de sete países, mas sugeriu que, no geral, os
estudos apresentavam elevado risco de viés. A evidência sugere que
intervenções multicomponentes podem ser eficazes [220].
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
68)Estratégias multicomponentes para prevenir a desidratação em idosos que
vivem em instituições residenciais devem incluir alta disponibilidade de
bebidas, escolha variada de bebidas, oferta frequente de bebidas,
conscientização do pessoal sobre a necessidade de ingestão adequada de
líquidos, apoio do pessoal para beber e apoio do pessoal em levar os idosos
ao banheiro rapidamente e quando necessário.
(R75, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
A revisão sistemática descrita antes/na recomendação 62 sugere que
intervenções multicomponentes, incluindo uma maior sensibilização do
pessoal, assistência para beber, apoio na utilização da casa de banho e uma
maior variedade de bebidas oferecidas, podem ser eficazes [220]. Também
foi sugerido que a introdução do Instrumento de Avaliação de Residentes
dos EUA (que exige monitoramento e notificação obrigatórios dos riscos de
hidratação) reduziu a desidratação em adultos mais velhos [220,261]. Um
pequeno estudo sugeriu que os copos vermelhos de alto contraste
ajudaram a apoiar o consumo de álcool em nove homens com demência.220
]. Grandes estudos de coorte nos EUA e no Canadá sugeriram diferentes
relações entre a propriedade de uma casa de cuidados e a desidrataçãoeno
Canadá, a propriedade com fins lucrativos foi associada ao aumento de
internações hospitalares por desidratação, enquanto nos EUA a prevalência
de desidratação não diferiu entre lares com e sem fins lucrativos [220]. Não
foram observadas relações claras entre os níveis de pessoal e a prevalência
de desidratação [220,262,263].
69)Devem ser desenvolvidas estratégias para apoiar a ingestão adequada
de líquidos, incluindo os próprios idosos, o pessoal, a gestão e os
decisores políticos.
(R76, Nota B, consenso forte 100%)
Comentário
Uma revisão sistemática recente (ver recomendações 67, 68) sugeriu que
serão necessárias múltiplas estratégias, incluindo o envolvimento e a contribuição
de adultos mais velhos, funcionários, gestores e decisores políticos, para resolver
problemas com o consumo de álcool em cuidados residenciais [220].
70)Os planos de cuidados para idosos em instituições devem registar as
preferências individuais em relação às bebidas, como e quando são servidas,
bem como o apoio à continência, para promover o consumo de álcool. A
avaliação das barreiras individuais e dos promotores do consumo de álcool
deve conduzir a planos personalizados para apoiar o consumo de álcool para
cada pessoa idosa.
(R77, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Duas revisões sistemáticas avaliaram a eficácia de intervenções para
apoiar a ingestão de alimentos e bebidas em pessoas com
comprometimento cognitivo leve ou demência, que incluíram coortes de
adultos mais velhos não rotulados como tendo demência, mas onde uma
avaliação cognitiva mostrou que, em média, o comprometimento cognitivo
estava presente [63,219,264], como acontece na maioria das populações de
lares de idosos. Os estudos incluídos foram pequenos e a ingestão de
líquidos e o estado de hidratação foram mal avaliados. Não foram
identificadas outras estratégias para apoiar a ingestão de líquidos nestas
revisões, mas uma sugestão importante das avaliações da nutrição em geral
foi que os estudos com um forte elemento social, onde a socialização em
torno da comida e da bebida era apoiada, tendiam a melhorar a qualidade
de vida, o estado nutricional e ingestão de líquidos [219].
980
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Dados observacionais sugeriram que o número de bebidas oferecidas
aos idosos em cuidados residenciais está fortemente associado
positivamente à ingestão de líquidos.8,231]. Encontramos informações
limitadas sobre o aumento da ingestão de líquidos em ambientes
hospitalares ou comunitários.
No geral, parece razoável identificar preferências individuais, bem como
barreiras e promotores do consumo de álcool, e considerar estes aspectos em
planos de cuidados individualizados.
71)A nível regulamentar, deve ser considerada a estratégia de
monitorização e notificação obrigatória por parte das instituições dos
riscos de hidratação em residentes e pacientes individuais.
(R78, Grau GPP, consenso forte 100%)
72)Idosos que apresentam sinais de disfagia devem ser avaliados,
tratados e acompanhados por fonoaudiólogo experiente. Seu
estado nutricional e de hidratação deve ser cuidadosamente
monitorado em consulta com o fonoaudiólogo e um nutricionista.
(R79, Grau GPP, forte consenso 94%)
Comentário
Pacientes com disfagia apresentam alto risco específico de desidratação
e foi relatado que a ingestão de líquidos é baixa, especialmente quando
líquidos espessados são usados para tornar a deglutição mais segura
(360). Uma diretriz parceira do ESPEN recomenda que os pacientes com AVC
que recebem líquidos espessados tenham seu equilíbrio hídrico
monitorado por profissionais treinados [110]. Uma revisão sistemática de
alta qualidade, embora não específica para idosos, sugeriu que o uso da
deglutição de queixo para baixo e de líquidos finos deveria ser a primeira
escolha de terapia na disfagia crônica.108]. Um pequeno ECR de curto prazo
em idosos com comprometimento cognitivo grave sugeriu que a
manipulação da coluna cervical pode aumentar o limite de disfagia para
aqueles com problemas de deglutição, mas os efeitos sobre a hidratação
não foram avaliados.265].
Uma recente revisão sistemática e diretrizes relatam ensaios clínicos randomizados
que mostram que em pessoas após acidente vascular cerebral, os líquidos espessados
juntamente com o acesso à água gratuita (sem outras bebidas), em comparação com os
líquidos espessados por si só, foram eficazes na proteção contra a aspiração e no
aumento da ingestão de líquidos. O uso de bebidas pré-engrossadas em vez de bebidas
espessadas com pó no momento do uso também foi melhor no apoio à ingestão de
líquidos pós-AVC.110].
3.3.4. Tratamento da desidratação por baixa ingestão (Figura 10)
73)Idosos com osmolalidade sérica ou plasmática medida
> 300 mOsm/kg (ou osmolaridade calculada >295 mmol/L)que
parecem bem devem ser encorajados a aumentar a ingestão de
líquidos na forma de bebidas preferidas pelos idosos. (R71, Grau
GPP, consenso forte 100%)
Comentário
O tratamento para desidratação por baixa ingestão envolve a
administração de fluidos hipotônicos [222e224], o que ajudará a corrigir o
déficit hídrico enquanto dilui a osmolalidade elevada. Na desidratação leve,
os idosos devem ser incentivados a beber mais líquidos, que podem ser na
forma de bebidas preferidas pelo idoso, como chá quente ou gelado, café,
suco de frutas, água com gás, bebidas gaseificadas/refrigerantes, cerveja ou
água [257,258]. A terapia de reidratação oral (que visa repor os eletrólitos
perdidos na depleção de volume por diarreia ou vômito) e bebidas
esportivas NÃO são indicadas. Estado de hidratação
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
deve ser reavaliado regularmente até ser corrigido e depois monitorado
periodicamente juntamente com um excelente suporte para beber.
74)Para idosos com osmolalidade sérica ou plasmática medida
> 300 mOsm/kg (ou osmolaridade calculada >295 mmol/L)que parecem
indispostos, fluidos subcutâneos ou intravenosos devem ser oferecidos
paralelamente ao incentivo à ingestão de fluidos orais.
(R72, Grau A, consenso forte 95%)
Comentário
Várias revisões sistemáticas de qualidade moderada revisaram as
evidências comparando a administração de fluidos subcutâneos e
intravenosos em idosos.291,292] ou mais geralmente [266,267], e
foram produzidas diretrizes para idosos [247,268].
A revisão sistemática anterior que avaliou evidências de hipodermóclise
em idosos, baseada principalmente em relatos de casos [269] sugeriram
efeitos adversos em 3%, mas observaram que as soluções contendo
eletrólitos resultaram em menos efeitos colaterais e menos graves do que as
soluções sem eletrólitos ou hipertônicas. A revisão sistemática posterior
reanalisou a revisão anterior e incluiu dois pequenos ECRs posteriores e um
estudo de coorte [270]. No geral, a revisão concluiu que as evidências
sugerem que “volumes apropriados de infusões subcutâneas de dextrose
(na forma de solução salina semi-normal de glicose a 5%, 40 g/L de dextrose
e 30 mmol/L de NaCl, ou solução de dextrose a 5% e 4 g/L de NaCl, ou dois
terços de glicose a 5% e um terço de solução salina normal) podem ser
usados efetivamente para o tratamento da desidratação, com taxas de
efeitos adversos semelhantes às da infusão intravenosa” [270].
Outra revisão sistemática sugere que os custos financeiros da
reidratação subcutânea são provavelmente mais baixos do que os da
intravenosa, mas a revisão sistemática é metodologicamente pobre e a base
de evidências que ela reúne é de baixa qualidadeeestudos melhor
desenhados são necessários [266].
75)Para idosos com osmolalidade sérica ou plasmática medida
> 300 mOsm/kg (ou osmolaridade calculada >295 mmol/L)e
incapaz de beber, fluidos intravenosos devem ser considerados.
(R73, Grau A, consenso forte 95%)
Comentário
Quando a desidratação é grave e são necessários maiores volumes de
líquidos ou é necessário acesso intravenoso para administração de
medicamentos ou nutrição, a administração de líquidos intravenosos é o
método de escolha.271,272]. Contudo, a hidratação parentérica deve ser
sempre considerada como um tratamento médico e não como um cuidado
básico, e os seus benefícios e riscos devem ser cuidadosamente equilibrados
(ver Capítulo “Nutrição Parentérica”).
Consulte também a recomendação 68 no capítulo 3.2.5.3.
3.4. Diagnóstico e tratamento da depleção de volume (Figura 11)
3.4.1. Perda excessiva de sangue
3.4.1.1. Diagnóstico de depleção de volume
76)Em adultos mais velhos, a depleção de volume após perda excessiva de
sangue deve ser avaliada através da alteração do pulso postural de
deitado para em pé (-30 batimentos por minuto) ou tontura postural
grave resultando na incapacidade de ficar em pé.
(R80, Nota B, consenso forte 100%)
A depleção de volume (volume reduzido apenas de fluidos extracelulares,
devido à perda de fluidos e eletrólitos, também chamada de perda de sal ou
desidratação extracelular) ocorre sem aumento de soro ou plasma
981
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
osmolalidade e após condições médicas que resultam em perdas
excessivas de líquidos e eletrólitos, como perda excessiva de sangue,
vômitos e diarréia [221e224].
Os sinais mais claros após a perda excessiva de sangue são uma grande
alteração do pulso postural (-30 batimentos por minuto) ou tontura postural
grave, levando à falta de capacidade de ficar em pé.273], que são 97% sensíveis e
98% específicos quando a perda de sangue é de pelo menos 630 mL, mas muito
menos sensíveis em níveis mais baixos de perda de sangue. No entanto, estes
resultados foram encontrados em adultos jovens que não tomavam
betabloqueadores, pelo que a sensibilidade e a especificidade podem variar em
pessoas mais velhas. Os autores relatam que a hipotensão postural tem pouco
valor preditivo adicional.
3.4.1.2. Tratamento da depleção de volume
77)Idosos com depleção de volume leve/moderada/grave devem
receber líquidos isotônicos por via oral, nasogástrica, subcutânea
ou intravenosa.
(R82, Nota B, consenso forte 95%)
Comentário
O tratamento para depleção de volume visa repor água e eletrólitos
perdidos e envolve a administração de fluidos isotônicos [224,271].
O NICE conduziu um conjunto de revisões sistemáticas para avaliar o
melhor protocolo para avaliação e gerenciamento do estado de fluidos e
eletrólitos em pacientes hospitalizados [271], incluindo idosos. Sua base de
evidências foi atualizada em 2017. A orientação e o fluxograma resultantes
sugerem que, quando um paciente está hipovolêmico e precisa de
ressuscitação com fluidos, isso deve ocorrer imediatamente. Quando a
ressuscitação com fluidos não for necessária, a avaliação das prováveis
necessidades de fluidos e eletrólitos dos pacientes deve ser realizada por via
oral ou enteral, sempre que possível, mas se não for viável, a administração
de fluidos intravenosos deve ser considerada. Quando os níveis de
eletrólitos são baixos, isso sugere a substituição por fluidos isotônicos
(fluidos com concentrações de sódio, potássio e glicose semelhantes às do
corpo), como a terapia de reidratação oral. Fluidos isotônicos ou levemente
hipotônicos são ideais [224]. O NICE fornece um conjunto de algoritmos
inter-relacionados para avaliação, ressuscitação com fluidos, manutenção
intravenosa de rotina e reposição e redistribuição de fluidos e eletrólitos.
3.4.2. Vômito, diarréia
3.4.2.1. Diagnóstico de depleção de volume
78)Em idosos, a depleção de volume após perda de líquidos e sal com
vômito ou diarreia deve ser avaliada através da verificação de um
conjunto de sinais. Uma pessoa com pelo menos quatro dos sete sinais
a seguir provavelmente terá depleção de volume moderada a grave:
confusão, fala não fluente, fraqueza nas extremidades, membranas
mucosas secas, língua seca, língua enrugada, olhos fundos. (R81, Grau
B, consenso forte 95%)
Comentário
A depleção de volume (volume reduzido apenas de fluidos
extracelulares, devido à perda de fluidos e eletrólitos, também chamada de
perda de sal ou desidratação extracelular) ocorre sem aumento da
osmolalidade sérica ou plasmática e após condições médicas que resultam
em perdas excessivas de fluidos e eletrólitos, como sangramento , vômito e
diarréia [221e224].
Os sinais após perda de líquidos e sal com vômito ou diarreia são menos
claros. Uma revisão sistemática dos sinais associados à depleção de volume
após vômito ou diarreia sugere que nenhum sinal é
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 11.Diagnóstico e tratamento da depleção de volume.
individualmente muito útil, mas que uma pessoa que apresenta pelo menos
quatro dos sete sinais seguintes provavelmente terá depleção de volume
moderada a grave: confusão, fala não fluente, fraqueza nas extremidades,
membranas mucosas secas, língua seca, língua enrugada, olhos fundos, No
entanto, os autores sugeriram que esta forma de diagnóstico precisa de uma
avaliação mais aprofundada [273]. A diminuição do enchimento venoso (veias
vazias) e a pressão arterial baixa também podem ser bons sinais de hipovolemia.
3.4.2.2. Tratamento da depleção de volume.Consulte a recomendação
77 no capítulo 3.4.1.2.
3.5. Tratamento da obesidade (Figura 12)
3.5.1. Indicação de dietas para redução de peso
79)Em idosos com excesso de peso, devem ser evitadas dietas para redução
de peso, a fim de prevenir a perda de massa muscular e o consequente
declínio funcional.
(R54, Grau GPP, consenso forte 95%)
982
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
Comentário
Os especialistas geralmente concordam que geralmente não há necessidade
de pessoas idosas com sobrepeso perderem peso [274e278] pois as meta-análises
indicam que o risco de mortalidade de idosos saudáveis é mais baixo na faixa de
excesso de peso [279e281]. Além disso, a perda de peso, intencional ou não,
aumenta a perda de massa muscular relacionada à idade e, consequentemente,
aumenta o risco de sarcopenia, fragilidade, declínio funcional, fraturas e
desnutrição.276,282,283]. Além disso, a recuperação de peso comum após uma
dieta para redução de peso é predominantemente uma recuperação de massa
gorda e não de massa magra.283]. Assim, fases repetidas de perda e recuperação
de peso, denominadas “ciclagem de peso”, podem contribuir para o
desenvolvimento da obesidade sarcopênica (presença de massa muscular
reduzida juntamente com excesso de massa gorda) [283]. Portanto, e para evitar a
progressão para a obesidade, a manutenção do peso corporal estável é
considerada desejável para idosos com excesso de peso.11]. Uma combinação de
uma dieta equilibrada e rica em nutrientes, que forneça quantidades adequadas
de energia e proteínas, e atividade física, se possível até mesmo exercício, é uma
estratégia sólida para manter o peso estável e prevenir a obesidade.284].
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
Figura 12.Tratamento da obesidade.
80)Em idosos obesos com problemas de saúde relacionados com o peso, as dietas
para redução de peso só devem ser consideradas após uma ponderação
cuidadosa e individual dos benefícios e riscos.
(R55, Grau GPP, consenso forte 100%)
Comentário
Obesidade, especialmente obesidade grave (IMC -35 kg/m2),
aumenta o risco metabólico e cardiovascular, bem como o risco de
limitações de mobilidade e fragilidade em pessoas idosas [277,278,285
], particularmente quando já ocorreu perda muscular acentuada [283].
As atuais recomendações de especialistas sobre redução de peso em
idosos referem-se principalmente a casos de obesidade associados a
comorbidades e efeitos adversos à saúde relacionados à obesidade.276
e278,282]. Nestes casos, foram relatados efeitos positivos da perda de
peso pretendida em problemas ortopédicos, risco cardiovascular e
metabólico, sensibilidade à insulina, inflamação crónica e limitações
funcionais, em parte em combinação com exercício físico.11,274,276,
278,285,286]. Por outro lado, como a perda de peso nos idosos pode
ter efeitos nocivos devido à perda de massa magra (ver comentário à
recomendação 54), a decisão a favor ou contra a redução de peso deve
ser sempre tomada no
983
Nutrição Clínica 41 (2022) 958e989
nível individual. Deve basear-se numa ponderação cuidadosa dos
possíveis riscos e benefícios da intervenção, considerando os recursos
funcionais, o risco metabólico, as comorbilidades, a perspetiva e as
prioridades dos pacientes e os efeitos estimados na sua qualidade de
vida.274,286]. Se for tomada uma decisão contra a redução de peso, é
aconselhável visar a estabilidade do peso e evitar o agravamento da
obesidade.11].
3.5.2. Implementação de dietas para redução de peso
81)Se a redução de peso for considerada em idosos obesos, a restrição
energética deverá ser apenas moderada, a fim de alcançar uma
redução lenta de peso e preservar a massa muscular. (R56, Grau
GPP, forte consenso 95%)
Comentário
Se a redução de peso for considerada benéfica, deve ser abordada com
muito cuidado [274,275]. As intervenções que funcionam em adultos jovens
não podem simplesmente ser extrapoladas para populações mais idosas,
com baixa massa muscular e fragilidade [282]. Para evitar a perda de massa
muscular e conseguir uma redução lenta do peso nos idosos, a intervenção
dietética deve consistir numa dieta equilibrada, como geralmente
recomendado para os idosos, com uma restrição calórica máxima moderada
(~500 kcal/d menos do que as necessidades estimadas e mantendo uma
ingestão mínima de 1000e1200 kcal/d) visando uma perda de peso de 0,25e
1 kg/semana (~5e10% do PC inicial após seis meses ou mais) e garantindo
uma ingestão de proteínas de pelo menos 1 g/kg de PC/d e ingestão
adequada de micronutrientes [276,278,287]. Regimes dietéticos rigorosos,
como dietas com ingestão muito baixa de energia (<1000 kcal/dia), são
fortemente desencorajados na população idosa devido ao risco de
desenvolver desnutrição e promover declínio funcional.60,278,283].
82)Se for considerada a redução de peso em idosos obesos, as
intervenções dietéticas devem ser combinadas com exercício físico
sempre que possível, a fim de preservar a massa muscular. (R57,
Nota A, consenso forte 100%)
Comentário
Foram identificados doze ensaios clínicos randomizados que compararam os
efeitos de uma intervenção dietética para perda de peso isoladamente com uma
combinação da mesma intervenção dietética com uma intervenção de exercícios
em pessoas idosas.288e299]. Três estudos foram restritos a pessoas obesas [289,
291,292], os demais incluíram amostras mistas de idosos obesos e com sobrepeso.
Em dez ensaios, uma dieta para redução de peso por si só resultou na perda
de peso desejada, que consistia tanto em massa gorda como em massa magra.
290e292,294e299]. A combinação com treinamento físico teve efeitos
comparáveis, se não maiores, do que as dietas singulares de redução de peso em
relação à redução do peso corporal e da massa gorda, ao mesmo tempo em que
muitas vezes preservou melhor a massa magra do que apenas a dieta.289e291,
295e297,299]. Além disso, para diversas medidas de desempenho físico e de força,
foram observadas maiores melhorias nos grupos combinados do que nos grupos
apenas de dieta.288e291,293e297,299]. Nestes estudos, as dietas para redução de
peso consistiam em uma dieta balanceada com um déficit energético diário de 300
e1000 kcal, visando uma perda de peso de 5e10% do PC inicial e/ou 0,25e1 kg por
semana [288e299].
Deve-se considerar que os participantes dos ECRs acima mencionados
eram em sua maioria “jovens idosos” (60e70 anos) não representando uma
população geriátrica típica. Como as pessoas muito idosas e frágeis são mais
vulneráveis a qualquer tipo de stress, as decisões a favor ou contra a perda
de peso requerem cuidados especiais nesta população
D. Volkert, AM Beck, T. Cederholm et al.
subgrupo (ver comentário à Recomendação 55). Além disso, as
intervenções precisam ser conduzidas com especial cautela e
monitoramento rigoroso [11,275].
Declaração de financiamento
Esta diretriz foi financiada exclusivamente pela ESPEN, a Sociedade
Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo.
Conflito de interesses
Os membros especialistas do grupo de trabalho foram credenciados
pelo Grupo de Diretrizes do ESPEN, pelo Comitê de Educação e Prática
Clínica do ESPEN e pelo executivo do ESPEN. Todos os membros
especialistas declararam seus conflitos de interesse individuais de acordo
com as regras do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas
(ICMJE). Se fossem indicados potenciais conflitos, estes eram analisados
pelos responsáveis pelas orientações do ESPEN e, em caso de dúvidas, pelo
executivo do ESPEN. Nenhum membro do painel de especialistas teve que
ser excluído do grupo de trabalho ou da coautoria devido a conflitos graves.
Os formulários de conflito de interesses são armazenados no gabinete de
orientações do ESPEN e podem ser revistos com interesse legítimo,
mediante pedido ao executivo do ESPEN.
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