Diretrizes da ESPEN sobre definições e terminologia de nutrição clínica

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Nutrição Clínica xxx (2016) 1e16
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Nutrição Clínica
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Diretriz ESPEN
Diretrizes da ESPEN sobre definições e terminologia de nutrição clínica

T. Cederholm uma, *, R. Barazzoni b, P. Austin c, y, P. Ballmer d, G. Biolo e, SC Bischoff f,
C. Compher g, 1, I. Correia h, 1, T. Higashiguchi eu, 1, M. Holst j, GL Jensen k, 1, A. Malone eu, 1,
M. Muscaritoli m, I. Nyulasi n, 1, M. Pirlich o, E. Rothenberg p, K. Schindler q,
SM Schneider r, MAE de van der Schueren s, z, C. Sieber t, L. Valentini você, JC Yu v, 1,
A. Van Gossum C, P. Singer x
uma Departamentos de Medicina Geriátrica, Hospital Universitário de Uppsala e Saúde Pública e Ciências do Cuidado, Nutrição Clínica e Metabolismo, Universidade de
Uppsala, Uppsala, Suécia
b Departamento de Ciências Médicas, Cirúrgicas e da Saúde, Universidade de Trieste, Trieste, Itália
c Departamento de Farmácia, Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust, Reino Unido
d Departamento de Medicina, Kantonsspital Winterthur, Winterthur, Suíça
e Instituto de Medicina Clínica, Universidade de Trieste, Trieste, Itália
f Instituto de Medicina Nutricional, Universidade de Hohenheim, Stuttgart, Alemanha
g Escola de Enfermagem, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia, PA, EUA
h Departamento de Cirurgia, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil
eu Departamento de Cirurgia e Medicina Paliativa, Fujita Health University, Escola de Medicina, Toyoake, Japão
j Centro de Nutrição e Doenças Intestinais, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Universitário de Aalborg, Aalborg, Dinamarca
k Gabinete do Reitor e Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da Universidade de Vermont, Burlington, VT, EUA
eu Departamento de Farmácia, Mount Carmel West Hospital, Columbus, OH, EUA
m Departamento de Medicina Clínica, Universidade Sapienza de Roma, Itália
n Nutrição e Dietética, Alfred Health, Melbourne, Austrália
o Departamento de Medicina Interna, Elisabeth Protestant Hospital, Berlim, Alemanha
p Departamento de Ciência de Alimentos e Refeições, Universidade de Kristianstad, Kristianstad, Suécia
q Departamento de Medicina Interna III, Divisão de Endocrinologia e Metabolismo, Universidade Médica de Viena, Viena, Áustria
r Departamento de Gastroenterologia e Nutrição Clínica, Hospital Archet, Universidade de Nice Sophia Antipolis, Nice, França
s Departamento de Nutrição e Dietética, Medicina Interna, VU University Medical Center, Amsterdã, Holanda
t Instituto de Biomedicina do Envelhecimento, Universidade Friedrich-Alexander Erlangen-Nürnberg, Hospital St. John of Lord, Regensburg, Alemanha
você Departamento de Agricultura e Ciências Alimentares, Seção de Dietética, Universidade de Ciências Aplicadas, Neubrandenburg, Alemanha
v Departamento de Cirurgia Geral, Peking Union Medical College Hospital, Academia Chinesa de Ciências Médicas e Peking Union Medical College, Pequim,
China
C Departamento de Gastroenterologia, Clínica de Doenças Intestinais e Suporte Nutricional, Hopital Erasme, Universidade Livre de Bruxelas, Bruxelas, Bélgica
x Departamento de Cuidados Intensivos, Instituto de Pesquisa em Nutrição, Centro Médico Rabin, Escola de Medicina Sackler, Universidade de Tel Aviv, Petah Tikva 49100 Israel
y Departamento de Farmácia, University Hospital Southampton NHS Foundation Trust, Reino Unido
z Departamento de Nutrição, Esportes e Saúde, Faculdade de Saúde e Estudos Sociais, HAN University of Applied Sciences, Nijmegen, Holanda
informações do artigo resumo
Historia do artigo: Fundo: A falta de acordo sobre as definições e terminologia usada para conceitos e procedimentos relacionados à
Recebido em 9 de setembro de 2016 nutrição limita o desenvolvimento da prática e pesquisa em nutrição clínica.
Aceito em 9 de setembro de 2016 Objetivo: Esta iniciativa teve como objetivo chegar a um consenso de terminologia para conceitos e procedimentos nutricionais
fundamentais.
Palavras-chave: Métodos: A Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo (ESPEN) nomeou um grupo de consenso de
Terminologia cientistas clínicos para realizar um processo Delphi modificado que englobou comunicação por e-mail, reuniões
Definição presenciais, cédulas em grupo e uma rodada Delphi eletrônica de membros da ESPEN.
* Autor correspondente. Nutrição Clínica e Metabolismo, Saúde Pública e Ciências do Cuidado, Universidade de Uppsala, Centro de Ciências de Uppsala, Dag Hammarskjo €ldsva€g 14B, 751
85 Uppsala, Suécia.
Endereço de e-mail: tommy.cederholm@pubcare.uu.se (T. Cederholm), barazzon@units.it (R. Barazzoni), peter.austin@uhs.nhs.uk (P. Austin), peter.ballmer@ksw.ch (P. Ballmer),
biolo@units.it (G. Biolo), bischoff.stephan@uni-hohenheim.de (SC Bischoff), compherc@nursing.upenn.edu (C. Compher), isabel_correia@uol.com.br (I. Correia), t-
gucci30219@herb.ocn.ne.jp (T. Higashiguchi), mette.holst@rn.dk (M. Holst), gordon.jensen@med.uvm.edu (GL Jensen), ainsleym@nutritioncare.org (A. Malone),
maurizio.muscaritoli@uniroma1.it (M. Muscaritoli), i.nyulasi@alfred.org.au (I. Nyulasi), matthias.pirlich@pgdiakonie.de (M. Pirlich), elisabet.rothenberg @ vgregion.se(E. Rothenberg),
karin.schindler@meduniwien.ac.at (K. Schindler), stephane.schneider@unice.fr (SM Schneider), m.devanderschueren@vumc.nl (MAE de van der Schueren), cornel.sieber@fau.de (C.
Sieber), valentini@hs-nb.de (L. Valentini), yu-jch@163.com (JC Yu), Andre.VanGossum@erasme.ulb.ac.be (A. Van Gossum), pierre. cantor@gmail.com (P. Cantora).
1 Coautores globais contribuindo no final do processo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
0261-5614/© 2016 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
Por favor, cite este artigo na imprensa como: Cederholm T, et al., diretrizes ESPEN sobre definições e terminologia de nutrição clínica, Nutrição Clínica
(2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2016.09.004
2 T. Cederholm et ai. / Nutrição Clínica xxx (2016) 1e16
Consenso
Resultados: Foram identificadas cinco áreas-chave relacionadas à nutrição clínica: conceitos; procedimentos;
Desnutrição
Nutrição clínica organização; Entrega; e produtos. Um conceito central de nutrição clínica é desnutrição/desnutrição, que inclui
Nutrição médica desnutrição relacionada à doença (DRM) com (eq. caquexia) e sem inflamação, e desnutrição/desnutrição sem
doença, por exemplo, desnutrição relacionada à fome. A sobrenutrição (sobrepeso e obesidade) é outro conceito
central. A sarcopenia e a fragilidade foram consideradas condições separadas, muitas vezes associadas à
desnutrição. Exemplos de procedimentos nutricionais identificados incluem triagem para indivíduos em risco
nutricional seguido de uma avaliação nutricional completa. O catering hospitalar e de instalações de cuidados são as
formas organizacionais básicas para fornecer nutrição. Conclusão: Foi estabelecido um acordo de terminologia
nutricional básica a ser usada na prática clínica, pesquisa e desenvolvimento da diretriz ESPEN. Este consenso de
terminologia pode ajudar a apoiar futuros esforços de consenso global e atualizações de sistemas de classificação,
como a Classificação Internacional de Doenças (CID). O crescimento contínuo do conhecimento em todas as áreas
abordadas nesta declaração fornecerá a base para futuras revisões.
© 2016 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.
1. Introdução estabelecido [2]. A Diretriz de procedimentos operacionais padrão

(POP) apresentada visava gerar diretrizes de alta qualidade usando um
A nutrição desempenha um papel fundamental na vida e na medicina. procedimento de consenso claro e direto, com um dos objetivos de
Doenças agudas e crônicas na maioria dos sistemas orgânicos têm efeitos estabelecer a liderança internacional na criação de diretrizes
pronunciados na ingestão alimentar e no metabolismo com aumento do atualizadas e adequadas para implementação. Fornecer uma base
catabolismo, o que leva a condições relacionadas à nutrição associadas ao terminológica para o desenvolvimento da diretriz foi uma das razões
aumento da morbidade e, eventualmente, à morte. No outro extremo do para o lançamento desta iniciativa.
espectro, a dieta é um dos principais determinantes da saúde futura, ou seja, a Um grupo de especialistas internacionais de cientistas clínicos
ausência ou adiamento de distúrbios como doenças cardiovasculares, diabetes, experientes foi compilado para formar o Terminology Consensus Group e
câncer e doenças cognitivas[1]. realizar um processo Delphi modificado. Os participantes do grupo de
Para lidar com os desafios nutricionais durante a doença, trauma, consenso, ou seja, os autores, foram selecionados para representar várias
reabilitação e cuidados com idosos, bem como para a prevenção áreas de nutrição clínica, bem como várias profissões; nutricionistas,
nutricional da doença, é essencial usar linguagem profissional e enfermeiros, nutricionistas, farmacêuticos e médicos da ciência clínica e
terminologia padrão fundamentada em evidências e amplamente básica. Foi acordado dentro do grupo basear o processo em comunicações
aceita na comunidade profissional. No entanto, isso nem sempre é o abertas por e-mail, reuniões presenciais e votações abertas e fechadas. O
caso. Por exemplo, conceitos e termos de distúrbios nutricionais nas objetivo era garantir que a comunicação fosse mantida em cada etapa (veja
atuais Classificações Internacionais de Doenças (CID-10) (http:// abaixo) até que um consenso fosse alcançado entre todos os participantes.
www.who.int/classifications/icd/en/) pode nem sempre ser consistente Assim, as afirmações são baseadas em consenso e não em pesquisas
com a compreensão moderna ou termos comumente usados na sistemáticas da literatura.
prática clínica e na pesquisa. Esta Declaração de Consenso da ESPEN é parcialmente baseada na
Portanto, é importante que a prática nutricional e as comunidades iniciativa de 2014 do Grupo de Trabalho da Sociedade Alemã de
de pesquisa, incluindo nutricionistas, enfermeiros, farmacêuticos, Medicina Nutricional (DGEM WG) e na publicação relacionada
médicos e cientistas, bem como suas respectivas associações “Sugestões para terminologia em nutrição clínica” [3]. O GT foi
científicas, cheguem a um consenso sobre a terminologia e os critérios composto por delegados da DGEM, bem como da Sociedade Austríaca
a serem usados para distúrbios nutricionais, bem como para de Nutrição Clínica (AKE) e da Sociedade Suíça de Medicina Nutricional
procedimentos nutricionais como triagem, avaliação, tratamento e (GESKES). Neste processo liderado pelo GT da DGEM, foram realizadas
monitoramento. A unificação da terminologia apropriada aumentaria a pesquisas bibliográficas completas para criar listas de termos
legitimidade, credibilidade e comparabilidade das práticas nutricionais nutricionais potenciais. A terminologia foi discutida e as definições
e também poderia apoiar futuras atualizações de sistemas de determinadas em reuniões presenciais e várias rodadas eletrônicas
classificação relacionados a doenças e procedimentos, como o sistema Delphi[3].
CID. Isso pode levar a melhorias no atendimento clínico e ao avanço Foram solicitadas contribuições adicionais de colaboradores globais
das áreas de nutrição clínica e científica. cujas sugestões foram consideradas pelo grupo de redação durante a fase
Esses objetivos levaram a Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e final de redação. Eles são listados como coautores devido às suas
Metabolismo (ESPEN) a nomear um Grupo de Consenso de Terminologia contribuições substanciais.
com a missão de fornecer esse conjunto de terminologia padrão com foco
principal em adultos.
2.2. Marcos definidos do processo de consenso
2. Metodologia O processo geral foi baseado em cinco grandes marcos de acordo

com a metodologia ESPEN Guideline [2] com algumas modificações:
2.1. Objetivo e seleção do grupo de especialistas
Parte do trabalho contínuo da ESPEN é produzir diretrizes que - Mapear e estabelecer taxonomia da nomenclatura nutricional
apoiem melhorias no atendimento clínico e facilitem a pesquisa. Em - Definir critérios para condições e conceitos nutricionais
2014, novos padrões para definir as Diretrizes ESPEN foram - Descrever procedimentos e processos nutricionais gerais
T. Cederholm et ai. / Nutrição Clínica xxx (2016) 1e16 3
- Definir formas organizacionais de prestação de cuidados alimentares e A nutrição engloba o conhecimento e a ciência sobre a composição
nutricionais disponíveis corporal e distúrbios metabólicos que causam alterações anormais na
- Definir formas, rotas e produtos para terapia nutricional e parto composição e função corporal durante doenças agudas e crônicas.
[Consenso, 89% de concordância]
Desnutrição/desnutrição, excesso de peso, obesidade, micro-
Renunciamos a estruturar o texto minuciosamente em declarações anormalidades nutricionais e síndrome de realimentação são distúrbios
e comentários, pois não parecia adequado para os temas presentes. nutricionais claros, enquanto sarcopenia e fragilidade são condições
Além disso, não indicamos níveis de evidência para as afirmações, pois relacionadas à nutrição com origens patogênicas complexas e
para a maioria das questões faltam ensaios clínicos. No entanto, múltiplas.Tabela 4, Figura 1).
indicamos a força do consenso de acordo com a classificação ESPEN (
tabela 1). 3.2. Nutrição clínica
O consenso final fora do grupo de trabalho foi alcançado por uma
rodada Delphi usando uma plataforma eletrônica e oferecendo cinco opções 3.2.1. Desnutrição. Sinónimo: desnutrição
de votação (concordo, concordo, indeciso, discordo, discordo) e a A desnutrição pode ser definida como “um estado resultante da falta de
possibilidade de fazer comentários individuais. Além dos autores das ingestão ou absorção de nutrição que leva à alteração da composição corporal
diretrizes, outros membros da ESPEN foram convidados a participar dentro (diminuição da massa livre de gordura) e da massa celular corporal, levando à
de quatro semanas. Um total de 38 especialistas participaram e votaram e diminuição da função física e mental e ao resultado clínico prejudicado da
forneceram comentários. O texto principal foi dividido em 90 parágrafos doença”. [5]. A desnutrição pode resultar de fome, doença ou envelhecimento
abertos à votação. Os resultados da votação são indicados no texto usando avançado (por exemplo, >80 anos), isoladamente ou em combinação[6].
a classificação detabela 1 e a porcentagem exata de concordância (soma de Critérios diagnósticos básicos para desnutrição foram definidos por
'concordo' e 'concordo bastante'). uma Declaração de Consenso ESPEN [7]. Esses critérios gerais devem
ser aplicados independentemente do cenário clínico e da etiologia.
2.3. Mapa de terminologia nutricional Uma abordagem semelhante para definir critérios diagnósticos foi
descrita por um grupo de trabalho da Sociedade Americana de
Foi tomada a decisão de organizar a base terminológica em cinco Nutrição Parenteral e Enteral (ASPEN) e da Academia de Nutrição e
categorias, conforme descrito em mesa 2. Dietética (Academy)[8]. Para detalhes, consulte os respectivos
documentos. [Consenso, 82% de concordância]
Resumidamente, os critérios ESPEN [7] pode-se resumir que antes do
3. Resultados
diagnóstico de desnutrição devem ser preenchidos os critérios para estar “em
risco nutricional” de acordo com qualquer ferramenta de triagem de risco
3.1. Conceitos nutricionais
nutricional validada. Qualquer um dos dois conjuntos alternativos de critérios
diagnósticos confirmará o diagnóstico; ou seja, índice de massa corporal reduzido
Ciência da nutrição lida com todos os aspectos da interação entre
(IMC) <18,5 kg/m2 de acordo com a definição de baixo peso fornecida pela OMS,
alimentos e nutrientes, vida, saúde e doença, e os processos pelos
ou perda de peso combinada e redução do IMC (pontos de corte dependentes da
quais um organismo ingere, absorve, transporta, utiliza e excreta
idade) ou redução do índice de massa livre de gordura dependente do sexo (FFMI).
substâncias alimentares. [4]. [Forte Consenso, 97% de concordância]
Da mesma forma, um breve resumo da ASPEN e da Academia [8] critério para

Nutrição humana aborda a interação de nutrição em humanos. Nutrição
desnutrição é que seis critérios de desnutrição precisam ser considerados para o
preventiva aborda como a ingestão de alimentos e nutrientes podem afetar
diagnóstico potencial de desnutrição; ou seja, baixo consumo de energia, perda
o risco de desenvolver doenças como doenças cardiovasculares (DCV),
de peso, perda de massa muscular, perda de gordura subcutânea, acúmulo de
obesidade, diabetes mellitus tipo 2 (DM2), demência e câncer, tanto para
líquidos e força de preensão manual, dos quais pelo menos dois devem ser
populações quanto para indivíduos. Nutrição em saúde pública visa ações
preenchidos para o diagnóstico de desnutrição.
em nível populacional para reduzir as principais doenças não transmissíveis
relacionadas à nutrição (algumas mencionadas acima) (Tabela 3). [Forte Há uma necessidade óbvia de que a comunidade global de nutrição se
Consenso, 95% de concordância] reúna e encontre um consenso sobre a questão crucial de quais critérios
Nutrição clínica é o foco da presente iniciativa de consenso usar para o diagnóstico de desnutrição [9]. [Consenso, 85% de concordância]
terminológico, que é a disciplina que trata da prevenção, diagnóstico e
manejo de alterações nutricionais e metabólicas relacionadas a doenças e Subordinados ao diagnóstico geral de desnutrição estão os tipos de
condições agudas e crônicas causadas por falta ou excesso de energia e desnutrição baseados na etiologia. Tabela 4 e Figura 2 descrever e
nutrientes. Qualquer medida nutricional, preventiva ou curativa, direcionada descrever a desnutrição relacionada à doença com ou sem inflamação
a pacientes individuais é nutrição clínica. A nutrição clínica é amplamente e desnutrição/desnutrição sem doença. As subclassificações da
definida pela interação entre a privação alimentar e os processos catabólicos desnutrição são cruciais para a compreensão das complexidades
relacionados à doença e ao envelhecimento.Tabela 4, Figura 2). A nutrição relacionadas e para o planejamento do tratamento. [Consenso, 85% de
clínica inclui o cuidado nutricional de indivíduos com DCV, obesidade, DM2, concordância]
dislipidemias, alergias alimentares, intolerâncias, erros inatos do
metabolismo, bem como qualquer doença em que a nutrição desempenhe 3.2.1.1. Desnutrição relacionada à doença (DRM) com inflamação. A DRM é
um papel, como câncer, acidente vascular cerebral, fibrose cística e muito um tipo específico de desnutrição causada por uma doença concomitante. A
mais. Além disso, a clínica inflamação é um importante divisor de águas para a etiologia da
desnutrição[8,10e12]. Assim, um tipo de DRM é desencadeado por uma
resposta inflamatória específica da doença, enquanto o outro está ligado
tabela 1 principalmente a mecanismos etiológicos não inflamatórios. [Forte
Classificação da força do consenso. Consenso, 97% de concordância]
Forte consenso Acordo de >90% dos participantes Acordo de A DRM com inflamação é uma condição catabólica caracterizada por uma
Consenso >75e90% dos participantes Acordo de >50e resposta inflamatória, incluindo anorexia e degradação tecidual,
Acordo de maioria 75% dos participantes Acordo de <50% dos desencadeada por uma doença subjacente. Os fatores desencadeantes da
Sem consenso participantes
inflamação são específicos da doença, enquanto os fatores inflamatórios
mesa 2
Taxonomia da terminologia nutricional, ou seja, a estrutura da nomenclatura nutricional apresentada nesta declaração de consenso.
A. Classificação, definição e critérios diagnósticos (quando viável) de conceitos nutricionais centrais e distúrbios relacionados à nutrição (Tabelas 3 e 4, Figs. 1 e 2)
B. Descrições de procedimentos nutricionais e explicações de como a avaliação, cuidados, terapia, documentação e monitoramento são realizados (Tabela 5)
C. Organização e formas de prestação de cuidados nutricionais (Tabela 6)
D. Formas de terapia nutricional, ou seja, tipos e vias (Tabela 7)
E. Produtos nutricionais, ou seja, fórmulas e tipos de produtos para uso oral, enteral e parenteral
Tabela 3 Uma preocupação especial é que a desnutrição é uma ocorrência

Classificação dos conceitos nutricionais. emergente entre pessoas com sobrepeso/obesidade com doenças, lesões
❖ Nutrição humana ou dietas de baixa qualidade de alta energia em países desenvolvidos e em
➢ Nutrição preventiva desenvolvimento. O mecanismo geral subjacente é um desequilíbrio entre a
▪ Nutrição em saúde pública baseada na população ingestão de energia, o gasto de energia e a qualidade da ingestão de
➢ Nutrição clínica
nutrientes. A massa gorda/adipócitos em excesso, especialmente na forma
de obesidade central, estão associados a uma resposta inflamatória que
provavelmente também contribui para o estado de desnutrição (ver também
Tabela 4 Seção 3.2.4.1.1).
Classificação dos conceitos de nutrição clínica; ou seja, distúrbios nutricionais e condições Conceitos subordinados ao DRM com inflamação são;
relacionadas à nutrição.
❖ Nutrição clínica - DRM crônica com resposta inflamatória mais branda e;

➢ Desnutrição; Sinónimo: Desnutrição - desnutrição aguda relacionada à doença ou lesão que é
▪ Desnutrição relacionada à doença (DRM) com inflamação
caracterizada por uma forte resposta inflamatória (Tabela 4, Figura
- DRM crônica com inflamação; Sinónimo: Caquexia UMA Caquexia do câncer
e outras formas de caquexia específicas da doença 2) [8,10e12,14]. [Forte Consenso, 100% de acordo]
- Desnutrição aguda relacionada a doença ou lesão
▪ DRM sem inflamação. Sinônimo: DRM não caquético 3.2.1.1.1. DRM crônica com inflamação. Sinónimo: caquexia.
▪ Desnutrição/desnutrição sem doença. Sinónimo: Não DRM
Os dois conceitos de DRM crônica com inflamação e caquexia são
- Desnutrição relacionada à fome
- Desnutrição socioeconômica ou psicológica relacionada intercambiáveis, embora a caquexia seja frequentemente percebida
➢ Sarcopenia incorretamente como desnutrição em estágio final. A caquexia é
➢ Fragilidade tradicionalmente descrita como “uma síndrome metabólica complexa
➢ Excesso de nutrição associada a uma doença subjacente e caracterizada por perda de massa
▪ Excesso de peso
muscular com ou sem perda de massa gorda. A característica proeminente
▪ Obesidade
- Obesidade sarcopênica da caquexia é a perda de peso em adultos” [15,16]. O fenótipo caquético é
- Obesidade central caracterizado por perda de peso, redução do IMC e redução da massa e
➢ Anormalidades de micronutrientes função muscular em combinação com uma doença subjacente que exibe
- Deficiência
índices bioquímicos de atividade inflamatória elevada contínua. A caquexia
- Excesso
➢ Síndrome de realimentação ocorre frequentemente em pacientes com doenças de órgãos em estágio
[Consenso, 80% de concordância] final que são complicadas por respostas inflamatórias catabólicas, que
incluem câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), doenças
inflamatórias intestinais, insuficiência cardíaca congestiva, doença renal
crônica e outras doenças de órgãos em estágio final. A inflamação sistêmica
As vias que levam à anorexia, redução da ingestão de alimentos, perda de que impulsiona o catabolismo de tais distúrbios costuma ser de caráter mais
peso e catabolismo muscular são bastante consistentes em todas as brando; ou seja, por exemplo, as concentrações séricas de proteínas
doenças subjacentes. O grau de resposta metabólica induzida pela doença creativas (PCR) raramente excedem 40 mg/L, embora crises inflamatórias
determina a taxa catabólica e em que ponto durante a trajetória da doença possam ocorrer durante as exacerbações da doença. PCR > 5 mg/L é
ocorre a desnutrição clinicamente relevante. O papel da inflamação no sugerido como limite inferior para definir inflamação relevante neste
desenvolvimento da desnutrição é enfatizado em uma definição não cenário; embora outros níveis de corte de PCR para vários métodos
diagnóstica, ou seja, “a desnutrição é um estado subagudo ou crônico no determinados, bem como outros marcadores inflamatórios bioquímicos,
qual uma combinação de balanço energético negativo e graus variados de possam ser considerados.
atividade inflamatória levou a uma composição corporal alterada, A caquexia, como descrita no câncer, pode desenvolver-se progressivamente
diminuição da função e resultados adversos” [5,11]. Envelhecimento através de vários estágios: pré-caquexia; caquexia; e caquexia refratária[16,17]. A
avançadopor si pode contribuir para o estado de inflamação [13]. Além caquexia do câncer, que é uma forma específica de DRM crônica com inflamação,
disso, a inatividade e o repouso no leito aceleram o catabolismo muscular está de acordo com Fearon et al.[17] definida por perda de peso > 5%
durante a DRM com inflamação. isoladamente, ou perda de peso > 2% se o IMC for
Figura 1. Visão geral dos distúrbios nutricionais e condições relacionadas à nutrição.
Figura 2. Diagnostica árvore de desnutrição; desde risco de desnutrição, definição básica de desnutrição até diagnósticos baseados na etiologia
reduzido (<20 kg/m2) ou a massa livre de gordura (FFM) é reduzida; ou seja, índice depressão ou má absorção devido a distúrbios intestinais, como
de massa do músculo esquelético apendicular <7,2 kg/m2 (homens) ou <5,5 kg/m2 síndrome do intestino curto (por exemplo, após ressecção intestinal
(mulheres). [Forte Consenso, 93% de concordância] devido a infarto mesentérico), são outros mecanismos para o
Um conceito semelhante conhecido como caquexia cardíaca foi desenvolvimento de DRM não inflamatório. Envelhecimento avançado
estabelecido por Anker et al. [18] para pacientes com insuficiência por si pode contribuir para DRM sem inflamação por anorexia;
cardíaca crônica que se baseia em perda de peso não intencional e não denominada “anorexia do envelhecimento”[19] (consulte a Seção 3.2.3),
edematosa >7,5% do peso normal pré-mórbido. A caquexia cardíaca que também é causada por mecanismos não relacionados à
está associada a função neuroendócrina e imunológica anormal e inflamação. A inflamação pode, para algumas das doenças descritas,
prognóstico prejudicado independente da idade e gravidade da estar envolvida na fase inicial da trajetória da desnutrição, mas não tem
doença. impacto clinicamente relevante nas fases posteriores do processo de
Pacientes com pré-caquexia correm risco de desnutrição devido à desnutrição. Para algumas doenças, por exemplo, doença de Crohn, os
resposta inflamatória desencadeada pela doença crônica subjacente [16,17] pacientes podem oscilar entre desnutrição com e sem inflamação.
(consulte a Seção 3.3.1.1). Os critérios diagnósticos para DRM sem inflamação/DRM não
Sugere-se que os critérios diagnósticos para DRM crônica com caquética são idênticos aos de desnutrição, combinados com uma
inflamação/caquexia sejam os mesmos da desnutrição combinada com doença subjacente, mas sem índices bioquímicos de inflamação
a presença simultânea de uma doença subjacente e índices presente ou recorrente. [Forte Consenso, 94% de concordância]
bioquímicos de inflamação contínua ou recorrente. Os indicadores
bioquímicos de inflamação incluem concentrações séricas elevadas de
PCR e/ou concentrações séricas reduzidas de albumina. [Forte
3.2.1.3. Desnutrição/desnutrição sem doença. Sinônimo: Não DRM.Embora a
Consenso, 97% de concordância]
DRM seja a principal forma de desnutrição nas sociedades ricas, a fome
3.2.1.1.2. Desnutrição aguda relacionada a doenças ou lesões.
ainda é a principal causa da desnutrição nos países pobres em
Pacientes em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) com doença aguda ou trauma (por
desenvolvimento. A fome é principalmente de origem não DRM. Dentro do
exemplo, grandes infecções, queimaduras, traumatismo craniano fechado) ou aqueles
conceito de não-DRM também existem diversos mecanismos
após grandes procedimentos cirúrgicos apresentam desafios nutricionais específicos
socioeconômicos/psicológicos operando que não estão relacionados à
com alto risco de desnutrição consequente devido ao seu metabolismo de estresse
disponibilidade de alimentos. Conforme indicado, o envelhecimento
muitas vezes altamente pronunciado [14]. A ação combinada de alta atividade de
avançado pode contribuir para qualquer forma de desnutrição/desnutrição.
citocinas pró-inflamatórias, aumento da liberação de corticosteróides e catecolaminas,
O fenótipo metabólico e os princípios para o tratamento de não
resistência à insulina e outros hormônios de crescimento, repouso no leito e nenhuma
DRM são em muitos aspectos semelhantes para desnutrição/fome
ou redução da ingestão de alimentos abrem caminho para um rápido declínio das
devido à fome, fatores socioeconômicos/psicológicos ou DRM sem
reservas corporais de energia e nutrientes. Esses pacientes precisam ter planos de
inflamação. [Forte Consenso, 97% de concordância]
cuidados nutricionais iniciados independentemente do peso corporal ou de qualquer
3.2.1.3.1. Desnutrição relacionada à fome.Desnutrição relacionada à fome
medida antropométrica.
A trição é causada pela privação de alimentos e está aparecendo principalmente
Não há critérios objetivos acordados para desnutrição no paciente
em países pobres em desenvolvimento e pode se manifestar através da fome
de UTI, mas o quadro clínico catabólico óbvio sempre precisa ser
devido a desastres naturais como secas ou inundações.
gerenciado do ponto de vista nutricional. [Forte Consenso, 97% de
Os critérios diagnósticos para a desnutrição relacionada à fome são
concordância]
os mesmos para a desnutrição quando a fome ou a privação de
alimentos na ausência de doença é a causa clara da condição. [Forte
3.2.1.2. DRM sem inflamação. Sinônimo: DRM não caquético. DRM sem Consenso, 97% de concordância]
inflamação/não caquética A DRM é uma forma de desnutrição 3.2.1.3.2. Desnutrição socioeconômica ou psicológica relacionada.
desencadeada por doença na qual a inflamação não está entre os Não DRM, além da desnutrição relacionada à fome, conforme descrito
mecanismos etiológicos. Esses mecanismos alternativos podem incluir acima, pode surgir durante situações difíceis, como pobreza,
disfagia resultante de obstrução digestiva alta, distúrbios neurológicos desigualdades sociais, cuidados precários, luto, má dentição,
como acidente vascular cerebral, doença de Parkinson, esclerose lateral autonegligência, prisões ou greve de fome. Tais condições afetam não
amiotrófica (ELA) ou demência/disfunção cognitiva. Condições apenas a ingestão energética, mas também a qualidade da ingestão
psiquiátricas como anorexia nervosa e alimentar. [Forte Consenso, 97% de concordância]
3.2.2. Sarcopenia índice simples de peso por altura. É definido como o peso de uma pessoa
A sarcopenia é uma síndrome própria caracterizada pela perda progressiva e em quilogramas dividido pelo quadrado de sua altura em metros.
generalizada de massa muscular esquelética, força e função (desempenho) com De acordo,
consequente risco de desfechos adversos [20e22]. Embora muitas vezes seja um
fenômeno dos processos de envelhecimento (sarcopenia primária) que precede o - IMC entre 25 e 30 kg/m2 implica excesso de peso
início da fragilidade (veja abaixo), também pode resultar de mecanismos - IMC maior ou igual a 30 kg/m2 implica obesidade
patogênicos (sarcopenia secundária)[20] que estão relacionados com a doença,
relacionados com a atividade (por exemplo, desuso) ou relacionados com a A obesidade pode ser ainda classificada em graus de acordo com o IMC
nutrição (por exemplo, deficiência de proteína).
Os critérios diagnósticos para sarcopenia não foram firmemente Obesidade grau I: IMC 30 e <35kg/m2
estabelecidos até o momento. O ESPEN endossou as recomendações do Obesidade grau II: IMC 35 e <40kg/m2
Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas[20], bem Obesidade grau III: IMC -40 kg/m2
como o comunicado dos Grupos de Interesses Especiais da ESPEN de
Caquexia em Doenças Crônicas e Nutrição em Geriatria [16] indicar um A classificação da obesidade pode ser ajustada para raça/etnia. Assim, os
algoritmo baseado na perda de massa e força muscular e/ou função. A pontos de corte inferiores correspondentes foram propostos para populações
massa muscular pode ser estimada por qualquer técnica validada, que na asiáticas tanto para diagnóstico de obesidade[28,29], e para o risco de
prática clínica geralmente envolve absorciometria de raios X duplos (DXA), complicações associadas à obesidade [30].
análise de impedância bioelétrica (BIA) ou tomografia computadorizada (TC). Conforme mencionado anteriormente na Seção 3.2.1.1, também é comum que
Por exemplo, a redução da massa muscular pode ser indicada por um índice pessoas com sobrepeso/obesidade sejam desnutridas no cenário de doença ou
de massa do músculo esquelético apendicular <7,26 kg/m2 (homens) e <5,5 lesão ou consumo de dietas de baixa qualidade com alto teor de energia, de modo
kg/m2 (mulheres) [20]. A função muscular reduzida pode ser designada por que a supernutrição e a desnutrição possam existir simultaneamente. [Forte
redução da velocidade da marcha ou falha nos testes de levantar da cadeira Consenso, 94% de concordância]
(que testa as extremidades inferiores). Os pontos de corte diagnósticos 3.2.4.1.1. Obesidade Sarcopênica.A obesidade sarcopênica é definida como
práticos para a velocidade da marcha são considerados: <0,8 m/s obesidade em combinação com sarcopenia que ocorre, por exemplo, em
[20] ou <1,0 m/s [21]. A força muscular reduzida também pode ser medida indivíduos mais velhos, naqueles com DM2, DPOC e em pacientes obesos
pela força de preensão manual; pontos de corte sugeridos são <20 kg para com doenças malignas e pós-transplantes de órgãos. Os mecanismos
mulheres e <30 kg para homens[20]. [Forte Consenso, 94% de concordância] incluem catabolismo muscular induzido por inflamação e/ou inatividade em
pacientes obesos[31,32]. A condição pode ocorrer praticamente em todas as
idades.
3.2.2.1. Obesidade sarcopênicae consulte a seção 3.2.4.1.1. , Para a medição da composição corporal na prática clínica, o DXA pode
ser mais preciso em indivíduos obesos. A tomografia computadorizada (TC)
é uma tecnologia emergente alternativa para a medição da massa muscular.
3.2.3. Fragilidade
Não há um consenso claro sobre os intervalos normais para o índice de
A definição de fragilidade está evoluindo, pois esse conceito emergente
massa livre de gordura (FFMI, massa livre de gordura/altura2), e a incerteza
ainda está em discussão entre especialistas em gerontologia e geriatria
é ainda maior para o indivíduo obeso, uma vez que as faixas de normalidade
[23]. A percepção geral é que a fragilidade é um estado de vulnerabilidade e não
podem ser diferentes da população magra [33]. Baixo FFMI e alto FMI foram
resiliência com capacidade de reserva limitada nos principais sistemas orgânicos.
associados a mau resultado em termos de tempo de internação quando
Isso leva à redução da capacidade de suportar estresse, como trauma ou doença
comparados com FFMI ou FMI normais, ao usar BIA em uma grande coorte
e, portanto, a fragilidade é um fator de risco para dependência e incapacidade. A
de pacientes hospitalares[34].
fragilidade está principalmente relacionada à idade avançada, mas, no entanto, é
Atualmente, não há critérios comumente aceitos para obesidade
considerada modificável por intervenções no estilo de vida. A condição contém
sarcopênica além daqueles para sarcopenia e obesidade separadamente. A
componentes relacionados à nutrição; por exemplo, perda de peso e está ligada à
função muscular pode ser avaliada pela força e potência como para a
sarcopenia[24]. Nessa capacidade, a fragilidade física merece ser listada entre as
sarcopenia, ou seja, força muscular por meio de medidas de preensão
condições relacionadas à nutrição. Anorexia do envelhecimento é um declínio não
manual ou testes de cadeira. A potência muscular pode ser medida pela
intencional na ingestão de alimentos causado por fatores como alteração do
velocidade da marcha ou pela avaliação da autonomia do paciente por
equilíbrio hormonal e neurotransmissor que afeta a fome e a saciedade, o que
pontuações de Atividade da Vida Diária (ADL) e mobilidade por, por
pode contribuir para a perda de peso relacionada à idade.
exemplo, a Short Physical Performance Battery (SPPB)[35]. [Forte Consenso,
[19]. Restrições financeiras, solidão, depressão, dificuldades de
97% de concordância]
mastigação (incluindo má dentição) e presbifagia (alterações no
3.2.4.1.2. Obesidade Central.O acúmulo de gordura intra-abdominal é
mecanismo de deglutição) são outros exemplos de condições que
associada a maior risco de doenças metabólicas e cardiovasculares
podem contribuir para a desnutrição e, portanto, para a fragilidade nos
[27], que inclui resistência à insulina, DM2, dislipidemia e hipertensão.
mais idosos.
Essas associações são mais relevantes em pacientes moderadamente
Vários conjuntos de critérios diagnósticos para fragilidade física têm sido
obesos (IMC<35), bem como em indivíduos não obesos categorizados
sugeridos. O fenótipo de fragilidade definido por Fried et al.[25] incluiu o
como sobrepeso (ou seja, com IMC 25-30). A presença de obesidade
cumprimento de três dos cinco critérios: perda de peso; exaustão (fadiga);
central (também conhecida como obesidade abdominal, visceral,
baixa atividade física; lentidão (por exemplo, velocidade de marcha
superior ou andróide) pode ser definida clinicamente pelo aumento da
reduzida); e fraqueza (por exemplo, baixa força de preensão). Valores de
circunferência da cintura (CC) medida no plano médio-horizontal entre
corte detalhados para cada medida foram sugeridos, mas o consenso ainda
a crista ilíaca superior e a margem inferior da última costela
não foi alcançado[26]. [Forte Consenso, 97% de concordância]
[36]. Declarações recentes de consenso europeu definem obesidade
abdominal por CC -94 cm para homens e -80 cm para mulheres[37],
3.2.4. Excesso de nutrição enquanto as Diretrizes dos EUA indicam definições correspondentes de
3.2.4.1. Sobrepeso e obesidade.O sobrepeso e a obesidade são definidos - 102 cm e -88 cm respectivamente [38]. Como para a obesidade, também estão
como acúmulo anormal ou excessivo de gordura que pode prejudicar a disponíveis pontos de corte adaptados para a etnia e a região.
saúde [27]. A classificação do sobrepeso e da obesidade em adultos é feita A gordura intra-abdominal também pode ser avaliada por técnicas de imagem, mas
por meio do índice de massa corporal (IMC), que é uma estas são caras e não estão disponíveis rotineiramente e, além disso,
não há valores claramente definidos para avaliação. [Forte Consenso, doença. Os sintomas clínicos podem incluir retenção de líquidos com
97% de concordância] edema periférico, insuficiência cardíaca congestiva, arritmia cardíaca,
insuficiência respiratória, delírio, encefalopatia e outras disfunções
3.2.5. Anormalidades de micronutrientes orgânicas graves. A RS geralmente ocorre nos primeiros quatro dias
Anormalidades de micronutrientes podem envolver uma deficiência ou após o início da terapia nutricional. A hipofosfatemia que conduz
excesso de uma ou mais vitaminas, oligoelementos ou minerais. As anormalidades muitas das complicações médicas da RS pode ser o distúrbio eletrolítico
podem resultar de alterações na ingestão alimentar, absorção, perdas, mais frequente, com ou sem hipocalemia, hipomagnesemia e
necessidades e ingestão de medicamentos, isoladamente ou em combinação. As hipocalcemia[44].
necessidades individuais podem variar de acordo com a idade e dieta (os Os critérios diagnósticos para RS incluem desequilíbrio hídrico,
alimentos podem ser fortificados), bem como a presença de doença ou lesão. Uma homeostase da glicose alterada, hiperlactatemia sugerindo deficiência de
avaliação nutricional completa é importante ao avaliar o estado de vitamina B1, mas mais frequentemente hipofosfatemia, hipomagnesemia e
micronutrientes, uma vez que deficiências específicas de micronutrientes estão hipocalemia. A triagem para pacientes com risco de RS inclui um ou mais
frequentemente associadas à desnutrição[39]. A análise dos registros alimentares dos seguintes: IMC<16 kg/m2; perda de peso não intencional
pode sugerir deficiência ou excesso potencial com base nas doses dietéticas > 15% em 3e6 meses; pouca ou nenhuma ingestão por > 10 dias; ou baixo
recomendadas (RDA). As RDAs são definidas para populações saudáveis e podem, potássio, fosfato e magnésio antes da alimentação. Se existirem dois ou
portanto, nem sempre corresponder às necessidades dos indivíduos com doença. mais dos seguintes fatores, o risco de RS também deve ser considerado: IMC
<18,5 kg/m2; perda de peso não intencional > 10% em 3e6 meses; pouca ou
A avaliação laboratorial de anormalidades de micronutrientes é nenhuma ingestão nutricional por >5 dias; ou histórico de uso indevido de
complexa, pois as concentrações medidas não refletem necessariamente a álcool ou uso crônico de drogas (insulina, antiácidos, diuréticos)[43,45].
adequação, por exemplo, uma resposta de fase aguda pode afetar a [Forte Consenso, 97% de concordância]
concentração relatada. Testes laboratoriais do estado de micronutrientes
geralmente não são realizados rotineiramente, a menos que haja uma 3.3. Procedimentos nutricionais - o processo de cuidado nutricional
preocupação aguda específica, uso de regimes alimentares restritivos,
história prolongada de desnutrição ou durante a suplementação. [Forte O cuidado nutricional deve ser prestado em uma sequência sistemática que
Consenso, 100% de acordo] envolve etapas distintas e inter-relacionadas e essa sequência sistemática é
chamada de processo de cuidado nutricional.Tabela 5).
3.2.5.1. Deficiência de micronutrientes.A deficiência de micronutrientes
ocorre quando há déficit de um ou mais micronutrientes em relação às 3.3.1. Triagem de risco de desnutrição
necessidades [40]. As deficiências específicas de micronutrientes podem ter A triagem de risco é um processo rápido realizado para identificar
consequências dramáticas, como raquitismo e osteoporose por deficiência indivíduos em risco nutricional, devendo ser realizada por meio de
de vitamina D, cegueira noturna por deficiência de vitamina A ou síndrome instrumento validado e apropriado em todos os indivíduos que entram em
de beribéri ou Wernicke-Korsakov devido à depleção de tiamina. Mas as contato com os serviços de saúde. Dependendo do local de atendimento, a
deficiências de micronutrientes também podem levar a uma função triagem deve ser realizada nos primeiros 24e48 h após o primeiro contato e,
prejudicada que pode ser menos óbvia, como má cicatrização de feridas ou posteriormente, em intervalos regulares. Indivíduos identificados como em
aumento da suscetibilidade à infecção. Esses efeitos mais sutis podem ser risco precisam passar por avaliação nutricional (ver Seção 3.3.2). Existem
negligenciados na prática clínica, por exemplo, após cirurgia bariátrica[41]. várias ferramentas de triagem de risco em uso, e muitas são validadas para
prever o resultado, enquanto algumas identificam indivíduos que se
As concentrações avaliadas em laboratório podem ser valiosas quando beneficiarão da terapia nutricional.
há preocupação com deficiência de longa data após avaliação clínica ou É importante ressaltar que o “risco de desnutrição”, conforme identificado
quando verificações periódicas infrequentes são necessárias para pelos instrumentos de triagem (geralmente combinando perda de peso, redução
suplementação nutricional de longo prazo. [Forte Consenso, 94% de da ingestão de alimentos e atividade da doença) é em si uma condição relacionada
concordância] ao aumento da morbidade e mortalidade.
A ESPEN sugere o uso do Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002)
3.2.5.2. Excesso de micronutrientes.O excesso de micronutrientes ocorre e da Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). Para os idosos a
quando há muito de um ou mais micronutrientes em relação às ESPEN recomenda a utilização da Mini Avaliação Nutricional (MNA) na
necessidades [42]. O excesso de micronutrientes pode levar a sintomas sua forma completa ou curta (MNA-SF). Essas ferramentas são todas
específicos, como distúrbios do movimento do acúmulo de manganês e compiladas de várias combinações de IMC registrado ou medido, perda
toxicidade subsequente, ou a sintomas mais gerais, como irritação da pele e de peso, ingestão de alimentos, gravidade da doença e idade. Outros
erupções cutâneas devido ao excesso de niacina, risco de fratura de quadril instrumentos validados que combinam variáveis semelhantes e que
resultante da ingestão excessiva de retinol ou neuropatia periférica após são frequentemente utilizados incluem o Malnutrition Screening Tool
ingestão elevada de longa duração. de vitamina B6. O fornecimento (MST) e o Short Nutritional Assessment Questionnaire (SNAQ). As
excessivo de micronutrientes pode resultar de uma prescrição incorreta. ferramentas de triagem de risco de desnutrição estão bem descritas na
A avaliação clínica e o diagnóstico desempenham papéis fundamentais na literatura e não serão descritas aqui[46e50]. [Forte Consenso, 97% de
determinação do excesso de micronutrientes, em parte devido às dificuldades concordância]
com as análises laboratoriais. Para pacientes em acompanhamento laboratorial de
suplementação nutricional a longo prazo pode ser recomendado a cada 6 meses 3.3.1.1. Triagem pré-caquexia.O processo de triagem de pré-caquexia,
[43]. [Forte Consenso, 94% de concordância] um estado que pode preceder a caquexia, é realizado para lançar
medidas que possam prevenir ou adiar o desenvolvimento da caquexia
3.2.6. Síndrome de realimentação o mais cedo possível. O procedimento refere-se principalmente, mas
A síndrome de realimentação (SR) é uma grave interrupção no equilíbrio não exclusivamente, a pacientes com câncer[16], e pode ser
eletrolítico ou hídrico que é precipitada em indivíduos desnutridos quando a considerado como uma forma de DRM com procedimento de triagem
alimentação (nutrição oral, enteral ou parenteral) é iniciada de forma muito de risco de inflamação (ver Seção 3.3.1).
agressiva após um período de nutrição inadequada. Pacientes de alto risco A pré-caquexia é diagnosticada em pacientes acometidos por doenças
são aqueles com alcoolismo crônico, indivíduos com desnutrição crônica crônicas, incluindo câncer, com base na presença concomitante de perda de
grave, anorexia nervosa ou pacientes esgotados com peso <5%, anorexia e distúrbios metabólicos relacionados à
inflamação sistêmica, como revelado por, por exemplo, níveis séricos de PCR desnutrição de acordo com o procedimento de diagnóstico nutricional descrito na
aumentados [16,17]. [Forte Consenso, 97% de concordância] Seção 3.3.1. Essa parte do procedimento de avaliação é muitas vezes
negligenciada, principalmente pela ausência de um consenso global para critérios
3.3.1.2. Triagem de Sarcopenia.A declaração endossada pela ESPEN do diagnósticos e seus pontos de corte[7e9]. [Forte Consenso, 97% de concordância]
Grupo de Trabalho Europeu sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas
recomenda o rastreamento da sarcopenia a partir dos 65 anos, medindo a
velocidade da marcha e, em seguida, com base nos resultados da força de 3.3.4. Plano de cuidados nutricionais
preensão manual e/ou massa muscular [20]. [Forte Consenso, 100% de O plano de cuidados nutricionais é um esquema de terapia
acordo] nutricional baseado nos resultados da avaliação. Este plano deve ser
desenvolvido por uma equipe multi/interdisciplinar em conjunto com o
3.3.2. Avaliação nutricional paciente e seu cuidador, a fim de atingir as metas de tratamento
A avaliação nutricional deve ser realizada em todos os indivíduos centradas no paciente. Um plano de cuidados nutricionais abrangente
identificados como de risco pela triagem de risco nutricional e servirá define o raciocínio, explica a terapia nutricional e fornece sugestões
de base para a decisão de diagnóstico (ver Seção 3.2.1), bem como para para monitorar a eficácia do plano e reavaliação.
outras ações, incluindo tratamento nutricional. Ferramentas de O plano de cuidados nutricionais inclui informações sobre:
avaliação predefinidas, como Avaliação Global Subjetiva (SGA)[51], ASG
gerada pelo paciente (PG) e a Mini Avaliação Nutricional (MAN) podem - Necessidades de energia, nutrientes e fluidos
ser usadas para facilitar o procedimento de avaliação. - Metas nutricionais mensuráveis (imediatas e de longo prazo)
A avaliação do estado nutricional compreende informações sobre - Instruções para implementar a forma especificada de terapia
peso corporal, altura corporal, índice de massa corporal (kg/m2), nutricional
composição corporal (ver Secção 3.3.6.2) e índices bioquímicos (ver - A via de administração mais apropriada e o método de acesso à
Secção 3.3.6.3). [Forte Consenso, 97% de concordância] nutrição
Os objetivos da avaliação são avaliar o sujeito em risco de acordo - Duração prevista da terapia
com as seguintes medidas: - Parâmetros de monitoramento e avaliação
- Planejamento de alta e treinamento em casa (se apropriado)
- Um histórico médico deve ser obtido, e exames físicos e análises
bioquímicas devem ser realizados para decidir a doença ou [Forte Consenso, 100% de acordo]
condição subjacente que pode causar o estado potencial de
desnutrição.
3.3.5. Cuidados nutricionais
- A história social e psicológica é feita para estabelecer os efeitos
Cuidado nutricional é um termo abrangente para descrever a forma de
potenciais das condições de vida, solidão e depressão nas
nutrição, fornecimento de nutrientes e o sistema de educação que é
necessidades nutricionais, e se a contribuição de outros grupos
necessário para o serviço de refeições ou para tratar qualquer condição
profissionais pode ser benéfica.
relacionada à nutrição, tanto na nutrição preventiva quanto na nutrição
- Uma história nutricional, incluindo limitações na ingestão de
clínica. [Forte Consenso, 100% de acordo]
alimentos, deve ser realizada e exames e observações devem ser
realizados para decidir as causas nutricionais subjacentes,
identificar os principais obstáculos nutricionais e calcular as 3.3.5.1. Terapia nutricional.A terapia nutricional descreve como os nutrientes
necessidades nutricionais. são fornecidos para tratar qualquer condição nutricional. Nutrição ou
- As necessidades energéticas e hídricas são determinadas por calorimetria nutrientes podem ser fornecidos por via oral (dieta regular, dieta
indireta (gasto energético) ou calculadas de acordo com equações terapêutica, por exemplo, alimentos fortificados, suplementos nutricionais
validadas. orais), via alimentação por sonda enteral ou como nutrição parenteral para
- As necessidades proteicas são estabelecidas na faixa de 0,8 g/kg/dia prevenir ou tratar a desnutrição de forma individualizada. [Forte Consenso,
(adultos saudáveis) e até 1,5 g/kg/dia (em alguns casos até maiores) 97% de concordância]
de acordo com a idade, doença e grau de depleção proteica [52].
3.3.6. Monitoramento
- As necessidades de micronutrientes devem ser determinadas de acordo
O monitoramento da terapia nutricional é uma medida para verificar e ajustar
com as recomendações vigentes e o quadro clínico. [Forte Consenso,
se a oferta de nutrição está em andamento e a ingestão ou oferta de nutrição é
suficiente, bem como para garantir a tolerância e que as metas e os resultados
esperados sejam alcançados. Os procedimentos de monitoramento requerem um
plano individual onde são definidas as metas nutricionais. [Forte Consenso, 97%
3.3.3. Procedimento de diagnóstico
de concordância]
Quando a triagem de risco nutricional identifica indivíduos em risco,
Caixa de fatos: Plano de acompanhamento de cuidados e terapia nutricional.
a avaliação nutricional fornecerá a base para o diagnóstico de
- Fornecimento e ingestão de nutrição: As necessidades calculadas de líquidos,
energia e proteínas são atendidas?
Tabela 5 - Peso, antropometria, composição corporal: Por exemplo, peso, massa livre de gordura
O processo de cuidado nutricional.
(FFM) ou massa gorda (MG) mudam conforme o esperado?
- Triagem de risco de desnutrição - Bioquímica: Não existem bons marcadores bioquímicos do estado
- Avaliação nutricional nutricional. As concentrações plasmáticas de albumina e transtirretina/
- Procedimento de diagnóstico
pré-albumina podem ser usadas principalmente para indicar e monitorar
- Plano de cuidados nutricionais
- Cuidados nutricionais a atividade catabólica. Sua validade como indicadores nutricionais é
➢ Terapia nutricional baixa em vista de sua perturbação pela inflamação.
- Monitorar e avaliar os efeitos dos cuidados e terapias nutricionais - Função: por exemplo, força de preensão manual (HGS), testes de subida de
- Documentação cadeira e velocidade de marcha, sozinhos ou combinados na Short Physical
[Forte Consenso, 97% de concordância]
Performance Battery (SPPB) [35] poderia ser usado.
- Qualidade de vida (QoL): por exemplo, EQ-5D ou HRQOL, ou outras ferramentas tendo em mente que as variações estão refletindo o grau de catabolismo/
relevantes para o diagnóstico, podem ser usadas. inflamação e não a recuperação nutricional [64]. Em algumas circunstâncias,
e levando em consideração a meia-vida de cada proteína, os níveis de
Deve-se enfatizar que as atuais medidas bioquímicas, funcionais e albumina (T½ 21 dias) e transtirretina/pré-albumina (T½ 3 dias) podem ser
de QV podem não ser sensíveis o suficiente para capturar mudanças monitorados para efeitos de longo e curto prazo [65]. Especialmente em
relevantes do estado nutricional. [Forte Consenso, 97% de indivíduos gravemente desnutridos onde a inflamação não está presente, os
concordância] níveis de proteína visceral podem melhorar com a ressuscitação nutricional
[64]. As concentrações séricas de proteína C-reativa são sugeridas para
3.3.6.1. Ingestão de nutrição.No ambiente hospitalar, o registro da ingestão monitorar a atividade inflamatória (ver também a Seção 3.2.1.1.1). [Forte
nutricional pode ser realizado à beira do leito por enfermeiros ou auxiliares de Consenso, 100% de acordo]
enfermagem, utilizando folhas de diagramas de placas que se mostraram
clinicamente úteis [53,54], ou usando diário auto-gravado pelos próprios pacientes 3.3.6.4. Função física.A mensuração da função física é bruta, mas ainda
[55]. A quantidade de consumo de alimentos pode ser estimada por registros assim uma forma relevante de monitorar os cuidados e a terapia nutricional.
alimentares durante 2e4 dias [56,57]. O registro do peso dos alimentos, ou seja, A força de preensão manual por um dinamômetro portátil, a velocidade da
pesar cada item alimentar antes e após o consumo alimentar, é de difícil marcha ou os testes de elevação da cadeira são bastante fáceis de realizar
implementação na prática clínica, mas é frequentemente utilizado em pesquisas. para a medição de alterações na função muscular sensível a intervenções
As tecnologias digitais modernas podem fornecer novos meios para estabelecer a nutricionais[66e68]. Pontuações funcionais compostas, como a Short
ingestão de alimentos[58]. [Forte Consenso, 100% de acordo] Physical Performance Battery (SPPB)[35], Índice de Mobilidade De Morton
[69] ou o Índice de Barthel [70] também podem ser medidas funcionais
3.3.6.2. Peso e composição corporal.O monitoramento do peso durante relevantes. [Forte Consenso, 100% de acordo]
a hospitalização pode não ser sensível devido a alterações no equilíbrio
hídrico relacionadas à doença ou à terapia. No entanto, o peso deve ser 3.3.6.5. Qualidade de vida.Qualidade de vida relacionada à saúde avaliada por
registrado de uma a três vezes por semana enquanto o paciente estiver instrumento validado; por exemplo, EQ-5D[71] pode ser usado como uma medida
no hospital, com frequência decrescente quando em condição estável. bruta não específica de mudanças no estado nutricional e como um indicador de
Se o paciente estiver em tratamento ambulatorial, o tipo de condição ingestão alimentar reduzida [72]. [Forte Consenso, 97% de concordância]
subjacente indicará o intervalo de medição de peso necessário.
Medições regulares de peso não são úteis para pacientes em fases 3.3.7. Documentação
paliativas tardias ou em qualquer indivíduo em fim de vida. Os cuidados nutricionais prestados devem ser comunicados na alta de uma
FFM e FM são estimados por análise de bioimpedância (BIA) ou DXA- unidade de saúde para o próximo cuidador, a fim de garantir a continuidade dos
scan, mas sujeitos às mesmas limitações das medições de peso. cuidados e suporte nutricional. A documentação nos registros médicos, dietéticos
Medidas antropométricas padrão, como circunferência do braço, e de cuidados deve ser fornecida para triagem de risco nutricional, diagnóstico,
circunferência da panturrilha ou espessura de dobras cutâneas, são avaliação de fatores de risco, necessidades nutricionais, terapia nutricional, metas
alternativas potenciais, embora sujeitas à variabilidade de medição[59]. e resultados da terapia nutricional, incluindo tempo estimado para atingir as
[Forte Consenso, 93% de concordância] metas, bem como uma nota de quem é responsável pelo acompanhamento[73]. A
A BIA é um método rápido e não invasivo para estimar a composição documentação também deve fornecer informações sobre necessidade de ajuda
corporal, mas requer procedimentos padrão rigorosos, como jejum de pelo para porções e alimentação, necessidade de higiene bucal e quais são as refeições
menos 2 horas e micção antes da realização do teste [60,61]. A BIA de preferidas
frequência única (SF-BIA) é comumente usada para estimar a água corporal [74] [Forte Consenso, 100% de acordo]
total (TBW) e a massa livre de gordura (FFM) com uma fórmula validada.
Multifrequência-BIA (MFBIA) e espectroscopia de impedância bioelétrica 3.4. Organização de cuidados nutricionais em hospitais e centros de saúde
(BIS) calculam água intracelular (ICW), água extracelular (ECW), TBW e FFM.
O BIS oferece informações de distribuição de ICW e ECW. A partir destes FFM Os cuidados nutricionais de alguma forma são fornecidos a todos os pacientes
é previsto. O ângulo de fase derivado de BIA tem um forte valor prognóstico dentro de um hospital ou unidade de saúde. Dependendo do tipo e gravidade dos
[62]. [Forte Consenso, 97% de concordância] problemas nutricionais dos pacientes, a estrutura e a organização do atendimento
nutricional precisam ser adaptadas.Tabela 6).
O DXA é considerado um método mais preciso em nível individual. É
um método de referência aceito para avaliar o BIS. DXA fornece 3.4.1. Catering de cuidados (catering hospitalar)
informações sobre FM, tecido mole magro (LST) e conteúdo mineral Care catering ou catering hospitalar é a prestação de serviços de menu
ósseo (BMC). A dose de radiação de uma única medição de DEXA (internos ou terceirizados) em estabelecimentos de saúde. Os requisitos mínimos
depende do dispositivo e da idade do paciente, mas é baixa e, portanto, do catering hospitalar e de cuidados são servir uma variedade de alimentos que
o risco esperado de câncer fatal ao longo da vida é insignificante. No sejam adequados e adaptados a todos os tipos de pacientes com uma variedade
entanto, DEXA não é recomendado para mulheres grávidas. [Forte de densidades energéticas e nutricionais. Dietas especiais, textura dos alimentos,
Consenso, 100% de acordo] alergias e aspectos culturais específicos devem ser considerados em todos os
A tomografia computadorizada (TC) está sendo cada vez mais usada para momentos. Para pacientes com desnutrição ou em risco de desnutrição, devem
avaliar a depleção de massa muscular [63]. A tomografia computadorizada é ser asseguradas escolhas informadas em relação aos alimentos e ao tamanho das
frequentemente realizada em pacientes com doenças malignas, fornecendo porções. O acesso 24 horas a alimentos nutricionalmente relevantes e bem
imagens que podem ser usadas para a avaliação da massa muscular. O fato de os preparados deve ser obrigatório, e as porções servidas devem parecer apetitosas
valores de referência serem escassos para esta técnica reduzirá sua validade até para o indivíduo. Porções pequenas e densas em energia devem estar disponíveis
que tais dados estejam disponíveis. [Forte Consenso, 97% de concordância] como uma opção para pacientes em risco nutricional. [Forte Consenso, 97% de
concordância]
3.3.6.3. Índices bioquímicos.Marcadores bioquímicos, por exemplo, concentrações 3.4.2. Comitê Diretor de Nutrição (NSC)
séricas de proteínas viscerais, não devem ser usados como indicadores do estado Um NSC é um comitê em um hospital ou unidade de atendimento de
nutricional do paciente. Monitorar os níveis de proteína visceral durante a composição interdisciplinar mista, incluindo diretores, gerentes,
realimentação em DRM com inflamação pode ser útil, profissionais de saúde e equipe de catering.
O principal objetivo de um NSC é estabelecer padrões para a estrutura, 3.5. Formas de cuidados nutricionais
procedimentos e gestão da nutrição clínica nas instituições relevantes.
Dependendo do status legal do NSC (principalmente decidido pela gerência Os cuidados nutricionais e a terapia podem ser fornecidos de várias maneiras (
da unidade de saúde), ele também pode ser responsável pela auditoria dos Tabela 7).
cuidados nutricionais e pela resposta a incidentes nutricionais. [Forte
Consenso, 97% de concordância] 3.5.1. Ambiente de refeição
3.5.1.1. Apoio de refeição.O apoio alimentar é um esforço específico para
promover a ingestão de alimentos, que engloba interações sociais amigáveis
3.4.3. Equipe de suporte nutricional (NST)
com a equipe de atendimento, bem como com outros pacientes ou residentes
A NST é uma equipe multidisciplinar de médicos, nutricionistas,
durante as refeições. O ambiente adequado para as refeições contribui para um
enfermeiros e farmacêuticos. Outros profissionais relevantes também
ambiente descontraído e confortável. A atmosfera ou a percepção da totalidade
podem fazer parte do NST, por exemplo, fisioterapeutas e fonoaudiólogos.
da refeição é produto de fatores materiais e imateriais. Refeições protegidas, ou
O principal objetivo do NST é apoiar a equipe do hospital na
seja, não permitir a realização de procedimentos médicos ou de cuidados durante
prestação de terapia nutricional, especialmente nutrição enteral ou
a refeição, é mais uma ação de apoio às refeições para promover a ingestão oral
parenteral, para garantir que as necessidades nutricionais dos
[76,77]. A escolha dos pacientes a partir de menus à la carte e refeições sob
pacientes sejam satisfeitas, especialmente para aqueles pacientes com
demanda são cada vez mais oferecidas
problemas nutricionais complicados. Além disso, o objetivo inclui
[78]. [Forte Consenso, 100% de acordo]
garantir que toda a terapia nutricional utilize conhecimentos e técnicas
de última geração para prevenir e tratar a desnutrição relacionada à
3.5.1.2. Apoio alimentar.O apoio alimentar engloba ações para permitir
doença de pacientes internados e ambulatoriais[75]. [Forte Consenso,
que um indivíduo se alimente por meio de estímulo verbal e apoio
físico. O apoio alimentar prioriza vários fatores, como posicionamento
à mesa, fornecimento de ferramentas de alimentação assistida,
3.4.4. Obesidade e outras equipes de apoio específicas para doenças assistência para cortar os alimentos em pedaços menores e ajudar os
Além das Equipes de Apoio Nutricional (NSTs) que geralmente trabalham pacientes a fazer escolhas alimentares informadas[76,79]. [Forte
em todos os departamentos do hospital, também podem estar disponíveis Consenso, 100% de acordo]
equipes focadas em doenças ou condições vinculadas a instalações de
cuidados específicos. Por exemplo, uma equipe de Obesidade é uma equipe 3.5.2. Dietas
multidisciplinar de especialistas composta por médicos, nutricionistas, Aconselhamento dietético e aconselhamento sobre escolhas e preparações
enfermeiros, fisioterapeutas, terapeuta comportamental (psicólogo/ alimentares podem ser relevantes para pacientes, familiares e cuidadores
psiquiatra), bem como outros profissionais relevantes. A equipe Obesity informais em relação a todos os tipos de dietas descritos abaixo.
oferece programas de gerenciamento de peso/estilo de vida personalizados,
centrados no paciente e abrangentes que levam em consideração as 3.5.2.1. Dieta hospitalar normal.A dieta hospitalar regular deve cobrir as
comorbidades dos pacientes obesos. A equipe de Obesidade também deve necessidades nutricionais e energéticas de cada paciente de acordo com as
auxiliar os serviços de “cirurgia bariátrica” nos cuidados pré e pós- recomendações baseadas em evidências científicas. A composição da dieta
operatórios. Abordagens de equipe semelhantes são relevantes, por leva em consideração os hábitos alimentares locais e os padrões
exemplo, para diabetes, doença pulmonar obstrutiva crônica, câncer e alimentares, desde que não haja requisitos terapêuticos específicos, casos
cuidados paliativos. [Forte Consenso, em que é necessária uma dieta terapêutica ou alimento funcional (veja
abaixo). [Forte Consenso, 97% de concordância]
3.5.2.1.1. Produto alimentar.Um produto alimentar é qualquer alimento que seja adequado
3.4.5. Unidade de Nutrição Clínica
capaz de consumo humano que fornece macronutrientes contendo energia
Em muitos hospitais de diferentes países, os nutricionistas representam
(por exemplo, carboidratos, proteínas, gorduras) e/ou micronutrientes (por
um núcleo de profissionais de nutrição no hospital, com o objetivo específico
exemplo, vitaminas, minerais) e/ou outras substâncias que podem contribuir
de servir e apoiar a equipe, bem como os pacientes individuais de acordo
para satisfazer as necessidades nutricionais do paciente. [Forte Consenso,
com as questões nutricionais. Os nutricionistas hospitalares podem ser
100% de acordo]
organizados em unidades administrativas independentes ou ser
formalmente partes integradas da equipe multidisciplinar em nível de
3.5.2.2. Dieta Terapêutica.As dietas terapêuticas são prescritas de acordo
departamento. [Forte Consenso, 93% de concordância]
com a necessidade específica do paciente.
3.5.2.2.1. Modificação de alimentos.Algumas condições ou distúrbios, por exemplo,
3.4.6. Unidade de Apoio Nutricional Clínico diabetes mellitus, hiperlipidemia, encefalopatia hepática, doença renal
De acordo com a organização do hospital, os pacientes que necessitam de ou celíaca podem exigir modificações alimentares que podem incluir
terapia nutricional ou recebem nutrição artificial/médica domiciliar que ajustes na ingestão de carboidratos, gorduras, proteínas e
desenvolvem complicações como infecção do cateter central podem ser micronutrientes, ou evitar alérgenos específicos. [Forte Consenso, 97%
internados em enfermarias específicas de suporte nutricional clínico gerenciadas de concordância]
por uma equipe multidisciplinar de médicos, enfermeiros, nutricionistas e 3.5.2.2.2. Comida fortificada.Alimentos fortificados são produtos alimentícios aos quais
farmacêuticos especializados. [Forte Consenso, 93% de concordância] vitaminas, minerais, energia ou outros nutrientes, ou uma combinação deles,
foram adicionados para aumentar a energia ou a densidade de nutrientes. [Forte
Tabela 6
3.5.2.2.3. Suplemento alimentar.Os suplementos alimentares são produtos alimentares
Formas organizacionais de prestação de cuidados e apoio nutricional.
uctos que complementam a dieta normal e que são fontes concentradas de
- Catering de cuidados/catering hospitalar
nutrientes (por exemplo, vitaminas ou minerais) ou outras substâncias com efeito
- Comitê Diretor de Nutrição
- Equipe de Apoio Nutricional nutricional ou fisiológico, isoladamente ou em combinação, comercializados em
- Equipes de suporte específicas para doenças várias formas de dosagem: cápsulas, comprimidos e formas semelhantes,
- Unidade de Cuidados de Nutrição Clínica saquetas de pó, ampolas de líquidos, frascos com conta-gotas e outras formas
- Unidade de Suporte Nutricional Clínico semelhantes formas de dosagem oral, líquidos e pós projetados para serem
tomados em pequenas quantidades unitárias medidas
(https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/supplements). manejo de pacientes, incluindo bebês, sob supervisão médica; destina-

[Forte Consenso, 100% de acordo] se à alimentação exclusiva ou parcial de pacientes com capacidade
3.5.2.2.4. Alimento funcional.O alimento funcional é um alimento fortificado com limitada, prejudicada ou perturbada de ingerir, digerir, absorver,
ingredientes adicionais ou com nutrientes ou componentes destinados a metabolizar ou excretar alimentos comuns ou certos nutrientes neles
produzir efeitos benéficos específicos para a saúde. [Forte Consenso, 100% contidos, ou metabólitos, ou com outras necessidades nutricionais
de acordo] determinadas por médicos, cuja a gestão dietética não pode ser
3.5.2.2.5. Alimentos com textura modificada e engrossadosflfluidos. alcançada apenas pela modificação da dieta normal” - Regulamento
Alimentos com textura modificada e fluidos engrossados podem estar (UE) n.º 609/2013 do Parlamento Europeu e do Conselho. A diretiva
disponíveis em várias qualidades. Embora não existam descritores PARNUTS será substituída pelo regulamento FSG 2013 (Regulamento
harmonizados, eles podem ser descritos da seguinte forma[80]: sobre Alimentos para Grupos Específicos), complementado pelo
regulamento delegado (UE) 2016/128 sobre FSMP. [Forte Consenso,
- Liquidificado/puro fino - e; Consistência homogênea que não 100% de acordo]
mantenha a forma depois de servir.
- Puro espesso- e/suave e suave; Consistência espessa e homogênea 3.5.3.1. Terapia Nutricional Oral.A terapia nutricional oral é administrada
tência que mantém sua forma após o serviço e não se separa em principalmente como suplementos nutricionais orais (ONS) e definida como
componente líquido e sólido durante a deglutição, ou seja, coesa. FSMP (ver acima). Os ONS são desenvolvidos para fornecer soluções densas
em energia e nutrientes que são fornecidas como líquidos prontos para
- Finamente picado; Dieta mole de texturas coesas e consistentes que requerem - suplementos mes ou em pó que podem ser preparados como
beber,
alguma mastigação (tamanho de partícula mais frequentemente descrito bebidas ou adicionados a bebidas e alimentos. O ONS líquido (pronto
como 0,5 0,5 cm). para beber ou feito de pós) às vezes é chamado de sip feeds. Os efeitos
- Normal modificado; Alimentos normais de texturas variadas que requerem clínicos e a relação custo-benefício estão bem estabelecidos[83e85].
mastigação, evitando alimentos particulados que representam risco de asfixia [Forte Consenso, 97% de concordância]
(tamanho de partícula mais frequentemente descrito como 1,5 1,5 cm). [Forte
Consenso, 97% de concordância] 3.5.3.2. Alimentação por sonda enteral. Sinónimo: nutrição enteral. A
alimentação por sonda enteral é uma terapia nutricional administrada por
meio de um tubo ou estoma no trato intestinal distal à cavidade oral. As
3.5.3. Terapia Nutricional Médica fórmulas enterais são definidas como FSMP (veja acima). O tubo pode ser
Terapia nutricional médica é um termo que engloba suplementos
inserido pelo nariz; ou seja, alimentação por sonda naso-gástrica, naso-
nutricionais orais, alimentação por sonda enteral (nutrição enteral) e
jejunal ou naso-pós-pilórica; ou através de um estoma que é inserido
nutrição parenteral. Os dois últimos têm sido tradicionalmente chamados de
endoscopicamente no estômago; ou seja, gastrostomia endoscópica
nutrição artificial, mas sugere-se que este termo seja substituído por terapia
percutânea (PEG) ou com extensão jejunal (PEG-J) ou no jejuno (jejunostomia
nutricional médica.
endoscópica percutânea (PEJ)). Finalmente, o tubo também pode ser
Os produtos nutricionais que são fornecidos através do trato colocado cirurgicamente; ou seja, gastrostomia cirúrgica ou jejunostomia.
gastrointestinal, ou seja, fornecidos por via oral ou por sonda, são [Forte Consenso, 97% de concordância]
definidos na legislação da UE como “alimentos para fins médicos 3.5.3.2.1. Alimentação por sonda enteral total. Sinónimo: enteral total
especiais” (FSMPs) /609/EC (PARNUTS) [81,82]. FSMPs são definidos nutrição (TEN). A alimentação por sonda enteral total (NET) refere-se a condições em que
como “especialmente processados ou formulados e destinados à dieta todas as necessidades de nutrientes são fornecidas através de uma sonda de
alimentação sem ingestão oral ou parenteral significativa. [Forte Consenso, 97% de
concordância]
Tabela 7
3.5.3.2.2. Alimentação por sonda enteral suplementar.Suplementar
Visão geral de formas e produtos para cuidados e terapias nutricionais. alimentação por sonda enteral é a nutrição administrada a pacientes cuja
ingestão oral de alimentos e líquidos é inadequada para atingir o objetivo
- Ambiente de refeição
➢ Suporte de refeição definido sozinho. [Forte Consenso, 97% de concordância]
➢ Suporte alimentar 3.5.3.2.3. Alimentação por sonda enteral domiciliar. Sinónimo: Home Enteral
- Dietas Nutrição (HEN). Quando a sonda enteral é usada fora do hospital, é
➢ Dieta hospitalar normal chamada de Nutrição Enteral Domiciliar (HEN) ou, como em alguns
▪ Produto alimentar
países, Alimentação Enteral Domiciliar por Sonda (HETF). Pode ser
➢ Dieta terapêutica
▪ Modificação de alimentos fornecida como nutrição enteral total ou suplementar. [Forte Consenso,
▪ Comida fortificada 100% de acordo]
▪ Suplemento alimentar
▪ Alimento funcional
3.5.3.3. Terapia de nutrição parenteral (NP).A nutrição parenteral é um tipo
▪ Alimentos e fluidos com textura modificada
- Terapia Nutricional Médica de terapia nutricional fornecida por meio da administração intravenosa de
➢ Suplementos nutricionais orais (ONS) nutrientes como aminoácidos, glicose, lipídios, eletrólitos, vitaminas e
▪ ONS nutricionalmente completo oligoelementos. A NP pode ser central através de uma linha venosa central
▪ ONS nutricionalmente incompleto ou periférica através de uma linha intravenosa periférica. [Forte Consenso,
➢ Alimentação por sonda enteral/nutrição enteral
▪ Total
▪ Suplementar 3.5.3.3.1. Nutrição parenteral total (NPT). Sinónimo: exclusivo
▪ Casa nutrição parenteral. A terapia de nutrição parenteral total (nutrição
➢ Nutrição parenteral parenteral exclusiva) refere-se a situações em que as necessidades
▪ Total
nutricionais completas do paciente (todos os macro e micronutrientes) são
▪ Suplementar
▪ Casa cobertas pelo NP e em que a nutrição não é administrada por nenhuma
▪ Fluidoterapia subcutânea outra via que não a intravenosa. [Forte Consenso, 100% de acordo]
▪ Intra-dialítico 3.5.3.3.2. Nutrição Parenteral Suplementar (NPS). Sinônimo:
- Nutrição paliativa nutrição parenteral parcial ou nutrição parenteral complementar.
Nutrição parenteral suplementar (parcial ou complementar)
refere-se a situações em que a nutrição é fornecida além da nutrição pulmonar, podendo ser completa ou incompleta. [Forte Consenso, 94%
parenteral por qualquer via que não seja intravenosa. Por exemplo, esta de concordância]
situação pode surgir quando as vias oral ou enteral do tubo não podem
atingir de forma independente a meta definida do plano de cuidados 3.6.2. Fórmulas enterais
nutricionais (Ver Seção 3.3.4). [Forte Consenso, 100% de acordo] As fórmulas enterais padrão possuem uma composição que atende às
3.5.3.3.3. Nutrição Parenteral Domiciliar.Quando a nutrição parenteral necessidades nutricionais da população em geral. Em geral, as necessidades de
é usado fora do hospital é chamado de Nutrição Parenteral Domiciliar energia, proteína e micronutrientes são cobertas por 1,5 L de fórmula enteral
(HPN). HPN usado como TPN ou SPN é frequentemente usado para padrão. Eles podem ter um perfil nutricional padrão ou podem ser adaptados para
pacientes com insuficiência intestinal crônica, obstrução maligna ou certas condições ou doenças. A maioria das fórmulas enterais padrão (e suas
obstrução parcial do trato gastrointestinal[86]. [Forte Consenso, 100% variantes de alta energia e alta proteína) contêm fibras e são livres de lactose e
de acordo] glúten. Fórmulas de proteínas inteiras contêm proteínas intactas e normalmente
3.5.3.3.4. Fluidoterapia subcutânea.A via subcutânea é contêm lipídios que são fornecidos principalmente na forma de triglicerídeos de
uma via parenteral especial usada principalmente para fornecer fluidos
cadeia longa e carboidratos que vêm predominantemente como polissacarídeos,
(hipodermóclise). Também pode ser usado para fornecer quantidades limitadas de
por exemplo, maltodextrina. As fórmulas enterais são em sua maioria
glicose e aminoácidos, quando a via intravenosa não estiver disponível ou for
nutricionalmente completas.
inadequada. É usado principalmente em cuidados de vida tardia. [Consenso, 87%
Fórmulas contendo peptídeos e triglicerídeos de cadeia média podem
de concordância]
facilitar a absorção em caso de, por exemplo, má absorção ou síndrome do
3.5.3.3.5. Nutrição parenteral intradialítica (IDPN).IDPN é PN intestino curto.
administrado por via intravenosa através da linha venosa do circuito de diálise e,
As fórmulas enterais específicas para doenças são projetadas para atender
portanto, administrado cíclico durante a sessão de diálise [87]. A IDPN não é uma
demandas nutricionais e metabólicas específicas, por exemplo, para pacientes
técnica de rotina para terapia nutricional suplementar, mas pode ser indicada
com diabetes, úlceras de pressão, cirrose, câncer, insuficiência renal e doença
para prevenir a deterioração nutricional em pacientes em tratamento de diálise
pulmonar. [Forte Consenso, 94% de concordância]
quando outros métodos de terapia nutricional se mostraram insuficientes para
atender às necessidades nutricionais e metabólicas[88]. [Forte Consenso, 97% de
concordância]
3.6.3. Soluções parenterais
As soluções parenterais são compostas de carboidratos (glicose), lipídios
e aminoácidos e podem incluir eletrólitos, vitaminas e oligoelementos
3.5.4. Nutrição paliativa
conforme necessário. Eles são definidos pela composição relativa dos
A nutrição paliativa é a forma de cuidado e terapia nutricional que é fornecida
macronutrientes, osmolaridade, pH e conteúdo calórico. Essas soluções
a pacientes nas fases tardias da doença em estágio terminal. O principal objetivo é
podem ser administradas em frascos separados, mas são preferencialmente
melhorar a qualidade de vida[89]. Restrições de alimentos ou nutrientes são
administradas em bolsas de composição ou prontas para misturar. [Forte
evitadas. As medidas nutricionais são decididas pela fase paliativa. Na fase inicial
energia, proteínas e nutrientes são fornecidos pela melhor rota viável. Na fase
tardia dos cuidados paliativos, é priorizado o apoio psicossocial em torno das
refeições e da ingestão alimentar, tanto para o paciente quanto para os familiares. 3.6.3.1. Nutrição parenteral.Os infusos de nutrição parenteral para administração
A nutrição parenteral pode ser considerada para reduzir o estresse em torno da parenteral destinam-se a fornecer energia e nutrientes, em vez de apenas
situação da refeição. O monitoramento do estado nutricional, por exemplo, hidratação. Geralmente são administrados por via intravenosa. Os infusos de NP
registro de alterações de peso, deve ser evitado para não adicionar mais estresse podem ter como objetivo fornecer um único grupo de nutrientes (por exemplo, o
durante a fase final da vida. [Forte Consenso, 94% de concordância] uso de emulsão lipídica isoladamente) ou uma combinação de nutrientes que é
mais tipicamente considerada como um infusato de NP (por exemplo, uma
combinação de aminoácidos, glicose, emulsão lipídica, eletrólitos e vitaminas e
oligoelementos em Água para Injetáveis). [Forte Consenso, 93% de concordância]
3.6. Produtos nutricionais para terapia nutricional médica
3.6.3.1.1. Bolsa de três câmaras/tudo-em-um PN.Um saco de três câmaras

3.6.1. Suplementos nutricionais orais (ONS)
(geralmente fabricado na indústria) ou all-in-one (principalmente fornecido pela
Existem dois tipos principais de ONS; aqueles que são nutricionalmente
farmácia) O infusato PN é uma emulsão na qual aminoácidos, glicose e emulsão
completos e aqueles que são nutricionalmente incompletos.
lipídica são combinados em um único infusato, juntamente com eletrólitos,
vitaminas e oligoelementos, conforme necessário.
3.6.1.1. ONS nutricionalmente completo.São ONS padrão que podem ser Os sacos de três câmaras contêm todos os macronutrientes e
usados como única fonte de nutrição por períodos prolongados, pois eletrólitos em três compartimentos separados. Os substratos são
possuem uma composição nutricional equilibrada de macro e misturados imediatamente antes da aplicação intravenosa, quebrando
micronutrientes, incluindo aminoácidos essenciais, ácidos graxos essenciais os selos de separação entre as câmaras do saco. Bolsas de três
e micronutrientes que refletem as recomendações dietéticas para pessoas câmaras estão disponíveis com ou sem eletrólitos básicos. Vitaminas e
saudáveis. Eles são comumente usados como um complemento à dieta oligoelementos são injetados na bolsa antes da administração. Este
geral, quando a ingestão regular de alimentos é insuficiente. O ONS padrão pode ser um sistema relativamente seguro para administração de NP,
nutricionalmente completo pode, em alguns casos, representar a única por exemplo, o risco de infecção é reduzido pelo sistema fechado e
fonte de ingestão de energia e nutrientes. [Forte Consenso, 100% de acordo] pela manipulação reduzida.
As misturas multifuncionais (AIO) compostas individualmente permitem o
fornecimento de infusões de NP prontas para uso específicas do paciente,
3.6.1.2. ONS nutricionalmente incompleto.Estes não são adequados para adaptadas de acordo com as necessidades de energia, volume e substrato. Estes
uso como única fonte de nutrientes, pois são adaptados para conter alguns são fabricados assepticamente a partir de vários componentes, geralmente em
nutrientes específicos em quantidades maiores, enquanto o conteúdo de farmácias hospitalares, e são projetados para administração intravenosa imediata,
outros nutrientes é insuficiente ou insuficiente. sem necessidade de mistura ou mistura antes da administração. Esses sacos
Os ONS específicos da doença são modificados para atender às geralmente são compostos diariamente ou semanalmente devido à sua
demandas nutricionais e metabólicas específicas de certas doenças, por estabilidade muitas vezes limitada. Eles requerem armazenamento adequado sob
exemplo, diabetes, úlceras de pressão, cirrose, câncer, insuficiência renal e refrigeração a 2e8 C antes do uso, mas deve ser aquecido suavemente para
temperatura ambiente antes da administração. [Forte Consenso, 100% ingestão de referência para alimentação oral. [Forte Consenso, 93% de
de acordo] concordância]
3.6.3.1.2. Bolsa de duas câmaras/dois em um (sem lipídios) PN.Um dois 3.6.3.2.6. Nutrição parenteral de vitaminas e oligoelementos
bolsa de câmara (geralmente fabricada na indústria) ou dois em um componentes. Um componente de nutrição parenteral vitamínica consiste
(fornecido principalmente em farmácias) O infusato PN é uma solução na em uma combinação de vitaminas solúveis em água, vitaminas lipossolúveis
qual aminoácidos e glicose (sem emulsão lipídica) são combinados em um ou vitaminas solúveis em água e lipossolúveis que se destina à
único infusato, juntamente com eletrólitos, vitaminas e oligoelementos administração parenteral e que pode exigir reconstituição antes do uso.
como requeridos. Infusos de NP dois em um podem ser necessários se uma Componentes de oligoelementos são produtos que consistem em
formulação for farmaceuticamente instável quando a emulsão lipídica for oligoelementos individuais ou uma combinação de oligoelementos,
incluída, ou quando o objetivo não for fornecer lipídios. [Forte Consenso, destinados à administração parenteral. Os componentes da nutrição
100% de acordo] parenteral de oligoelementos são geralmente apresentados como uma
solução para injeção. A omissão de vitaminas e oligoelementos de infusões
de NP tudo-em-um ou dois-em-um deve ser evitada (se não for necessário)
3.6.3.2. Componentes da nutrição parenteral.Um componente de nutrição porque as deficiências resultantes levarão a complicações. [Forte Consenso,
parenteral deve ser combinado com outros componentes de NP para 100% de acordo]
formular os requisitos de uma prescrição para NP. Os produtos individuais
devem ser destinados ao uso parenteral e devem ser combinados em
ambiente adequado e sob técnicas assépticas que garantam a esterilidade 4. Discussão
do produto final. Em alguns casos, os componentes PN são administrados
independentemente, exceto para Água para Injeção (ver E3.2.4). [Forte Esta declaração de consenso de definição e terminologia apresenta
Consenso, 97% de concordância] uma visão geral atualizada da terminologia dos principais conceitos,
3.6.3.2.1. Solução de aminoácidos.Amino cristalino comercial procedimentos e produtos nutricionais. O objetivo era identificar a
As soluções ácidas contêm uma mistura de diferentes concentrações e terminologia nutricional relevante usada na prática e pesquisa
perfil de aminoácidos cristalinos, e estão disponíveis com ou sem a nutricional de rotina, descrever essa terminologia e, quando possível,
inclusão de eletrólitos. [Forte Consenso, 97% de concordância] fornecer critérios diagnósticos ou descritivos. Outro objetivo foi
3.6.3.2.2. Solução de glicose (dextrose).Glicose comercial so- identificar lacunas na terminologia nutricional e fornecer definições e
As soluções contêm glicose em água para injeção em diferentes critérios diagnósticos baseados em consenso e, quando possível,
concentrações, tipicamente de 5% p/v até 70% p/v. A concentração de baseados em evidências.
12,5% p/v é considerada um limite para evitar complicações da A afirmação tem particular importância em relação à terminologia
administração periférica, embora também seja dependente do para o diagnóstico de desnutrição/desnutrição e seus subgrupos
paciente. [Forte Consenso, 97% de concordância] baseados na etiologia. A distinção entre os dois grupos de DRM, ou
3.6.3.2.3. Emulsão lipídica.As emulsões lipídicas comerciais são um seja, DRM com e sem inflamação é particularmente realçada, bem
emulsão lipídica em água que contém uma mistura de triglicerídeos com como o reconhecimento do terceiro maior grupo de diagnóstico de
diferentes cadeias de ácidos graxos. Para alguns produtos, eles estão “desnutrição/desnutrição sem doença”. Em 2012, a ASPEN e a Academia
disponíveis em mais de uma concentração, ou seja, 10% p/v, 20% p/v e/ou de Nutrição e Dietética lançaram uma Declaração de Consenso[8] para
30% p/v. Os produtos contêm os ácidos graxos essenciais, ou seja, os ácidos a “identificação e documentação da desnutrição adulta (desnutrição)”.
linolênico e linoleico, derivados principalmente do óleo de soja. Existem Neste “white paper” foi enfatizada a necessidade de identificar a
vários óleos utilizados na produção de emulsões lipídicas para presença de inflamação (ou não) precocemente no procedimento
administração intravenosa. Outras fontes lipídicas incluem azeite ou óleo de diagnóstico de desnutrição para determinar a etiologia da desnutrição.
peixe. Óleo de soja, azeite e peixe fornecem ácidos graxos de cadeia longa Esta declaração atual da ESPEN pode ser vista como um
(LCT), enquanto o óleo de coco fornece triglicerídeos de cadeia média (MCT). desenvolvimento e alteração deste conceito e da declaração anterior da
LCTs de soja, azeite e óleo de peixe têm características metabólicas ASPEN/Academy.
diferentes.
[Forte Consenso, 100% de acordo] O processo de unificação da terminologia de nutrição clínica é um
3.6.3.2.4. Água para injeção.A água para injeção não contém objetivo de longo prazo, bem como uma questão sensível devido ao
outros componentes além da água estéril adequada para administração fato de que o acordo entre as partes interessadas pode ser difícil de
parenteral. Nunca deve ser administrado isoladamente devido à sua baixa alcançar [90]. Recentemente, a ESPEN lançou critérios diagnósticos
osmolaridade. [Forte Consenso, 97% de concordância] para o conceito geral de desnutrição/desnutrição[7]. Uma medida
3.6.3.2.5. Solução eletrolítica.Uma solução eletrolítica consiste em semelhante para definir critérios diagnósticos para desnutrição foi feita
um sal eletrolítico em água para injeção. Muitos estão disponíveis em diferentes pela ASPEN e pela Academia no “white paper” mencionado acima[8]. O
volumes, concentrações, diferentes unidades de concentração, tipos de Grupo de Consenso de Terminologia ESPEN reconhece que a discussão
recipientes (por exemplo, vidro ou plástico), ou com o eletrólito pretendido contínua e contínua entre as partes interessadas globais e a expansão
disponível como sais diferentes. Essas diferenças levam a uma série de da compreensão e do conhecimento fornecerão a base para um
considerações, como contaminantes potenciais do recipiente, requisitos de pedido consenso global sobre como diagnosticar a desnutrição e quais
e armazenamento (por exemplo, em alguns casos com soluções de potássio de critérios diagnósticos usar. Tal processo incluirá a participação de todas
alta concentração), conversão entre diferentes unidades e diferenças na avaliação as principais sociedades de nutrição em todo o mundo.
da estabilidade quando as soluções eletrolíticas são combinadas com outros Ressalta-se que a definição de critérios diagnósticos não irá, de forma alguma,
componentes (por exemplo, a utilização de sais inorgânicos em comparação com alterar ou questionar a prática já bem estabelecida de triagem de risco nutricional
sais orgânicos). de todos os indivíduos que entram em contato com a saúde ou cuidado ao idoso.
Para nutrição parenteral, uma dosagem padrão de vitaminas e oligoelementos O procedimento de triagem de risco é o primeiro passo obrigatório em qualquer
é geralmente recomendada porque as necessidades individuais não podem ser processo de diagnóstico para identificar a desnutrição. Enormes esforços ainda
facilmente determinadas. De preferência, todas as vitaminas e oligoelementos são necessários para implementar ferramentas validadas de triagem de risco na
fornecidos com uma dieta normal também devem ser substituídos por NP prática clínica na maior parte do mundo. Já um estado de risco nutricional ruim
conforme disponível. As quantidades diárias de vitaminas parenterais e está associado a desfechos clínicos negativos. Isso implica que a desnutrição é um
oligoelementos fornecidas são baseadas na dieta atual. processo que
segue uma trajetória onde os estágios iniciais e tardios da condição podem Jensen G e declara não haver conflito de interesse que possa ter
ser identificados. interferido na validade científica do presente trabalho.
A desnutrição impõe maiores encargos financeiros às organizações de Malone A e declara não haver conflito de interesse que possa ter
saúde. Embora a triagem, o tratamento e o monitoramento do risco interferido na validade científica do presente trabalho.
nutricional exijam recursos financeiros, eles são compensados, por exemplo, Muscaritoli M e declara não haver conflito de interesse que possa
pela redução do tempo de permanência no hospital[84,85]. ter interferido na validade científica do presente trabalho.
Outra abordagem para definir a terminologia da nutrição clínica é Nyulasi I e declara não haver conflito de interesse que possa ter
representada pelo processo em andamento da Academia de Nutrição e interferido na validade científica do presente trabalho.
Dietética que desde 2008 desenvolveu um modelo padronizado Pirlich M e dá palestras organizadas pela Nutricia, Fresenius Kabi e
chamado de Processo de Cuidados Nutricionais (NCP) para orientar os BBraun.
nutricionistas na prestação de cuidados nutricionais [91]. É composto Rothenberg E e dá palestras e recebe honorários em reuniões
por quatro etapas distintas: avaliação, diagnóstico nutricional, organizadas pela Nutricia.
intervenção e monitoramento e avaliação. O NCP e sua terminologia Schindler K e não tem nenhum conflito de interesse a declarar em associação
foram implementados em vários países do mundo e são apoiados pela com este manuscrito.
Federação Europeia das Associações de Dietistas (EFAD). A terminologia Schneider SM e dá palestras organizadas por B. Braun, Baxter,
apresentada neste artigo se alinha, mas não é idêntica à Terminologia Fresenius-Kabi, Nestlé - Ciências da Saúde, Nutricia, Shire e
do Processo de Cuidados Nutricionais (NCPT). Além disso, o NCPT inclui outras empresas e consultorias para Nutricia. Nenhum COI em associação
termos adicionais que descrevem exclusivamente os cuidados com este manuscrito.
nutricionais prestados por nutricionistas. Isso pode ser comparado ao Marian de van der Schueren e dá palestras que são organizadas pela
uso de sistemas de classificação como a CID e a Classificação Nutricia, Baxter, Abbott, Fresenius-Kabi e outras empresas. Nenhum COI em
Internacional de Funções (CIF) por outras profissões da área da saúde. associação com este manuscrito.
O NCPT é acessível on-line (eNCPT) (http://ncpt.webauthor.com.). Sieber C e recebe bolsas incondicionais para pesquisa de
Por fim, esta declaração de base terminológica visa apoiar as intervenção da Nestec Ltd e Nutricia. CS dá palestras que são
atualizações do sistema ICD usado em todo o mundo, bem como outros organizadas pela Abbott, Danone, Nestec Ltd, Nutricia e outras
sistemas de classificação relevantes. Para o sistema da CID, isso significa a empresas.
atual CID-10 ou a atualização da CID-11 que deverá ser lançada pela OMS Valentini L e declara não haver conflito de interesse que possa ter
em 2018. interferido na validade científica do presente trabalho.
Em resumo, a declaração do Consenso de Definição e Terminologia Yu JC e declara não haver conflito de interesse que possa ter
reflete uma percepção atual sobre como os conceitos e procedimentos interferido na validade científica do presente trabalho.
de nutrição podem ser descritos e definidos. O alinhamento com Van Gossum A e recebe honorários de consultoria para Fresenius-
importantes iniciativas internacionais paralelas, a abertura para novos Kabi, Bélgica e Shire; e para palestras em reuniões organizadas pela
conhecimentos futuros e a identificação de lacunas na presente Baxter, Fresenius-Kabi, Nestlé e Nutricia.
declaração facilitarão um processo construtivo e contínuo de Cantor P e recebe bolsas incondicionais para pesquisa da Abbott,
desenvolvimento para encontrar a terminologia nutricional mais viável Baxter, B Braun e Fresenius-Kabi e ministra palestras organizadas pela
para apoiar os esforços das comunidades de nutrição para fornecer Baxter, B Braun, Cosmed, Fresenius-Kabi, General Electric e outras
pacientes confrontados com distúrbios catabólicos o melhor empresas.
tratamento nutricional possível. Para o benefício da comunidade global
de nutrição, um acordo e uma declaração de consenso entre as Reconhecimento
principais sociedades internacionais de nutrição têm alta prioridade e
podem ser alcançados por meio de discussões construtivas. Muitos colegas da comunidade de nutrição revisaram o manuscrito
em vários níveis de sua evolução. O grupo de consenso agradece as
Conflitos de interesse contribuições de Yitsal Berner, Ingvar Bosaeus, Michael Chourdakis,
Mick Deutz, Henrik Hojgaard Rasmussen, Hinke Kruizenga, Ylva
Cederholm T e recebe bolsas incondicionais para pesquisa de Orrevall, Matthias Plauth, Marjolein Visser, o que não implica
intervenção da Nestec Ltd e Nutricia. TC dá palestras que são necessariamente que cada um concorda com todas as declarações no
organizadas pela Nestec Ltda, Nutricia, Fresenius Kabi e outras manuscrito final. Além disso, a revisão completa e as contribuições
empresas. construtivas da Indústria Internacional de Nutrição Médica são muito
Barazzoni R e declara não haver conflito de interesse que possa ter apreciadas. Este trabalho foi financiado pela ESPEN e não recebeu
interferido na validade científica do presente trabalho. nenhum financiamento externo.
Austin P e declara não haver conflito de interesse que possa ter Finalmente, a ESPEN agradece ao grupo de trabalho da Sociedade
interferido na validade científica do presente trabalho. Alemã de Medicina Nutricional (DGEM) e aos autores por trás do
Ballmer P e declara não haver conflito de interesse que possa ter relatório DGEM “Sugestões para terminologia em nutrição clínica” que
interferido na validade científica do presente trabalho. foi publicado na revista Clinical Nutrition. Nossos pensamentos estão
Biolo G e declara não haver conflito de interesse que possa ter com o falecido professor Herbert Lochs, um excelente pesquisador e
interferido na validade científica do presente trabalho. inspirador, que foi o autor sênior do relatório DGEM.
Bischoff SC e declara não haver conflito de interesse que possa ter
interferido na validade científica do presente trabalho. Referências
Compher C e declara não haver conflito de interesse que possa ter
interferido na validade científica do presente trabalho. [1] Colaboradores de fatores de risco GBD 2013, Forouzanfar MH, Alexander L,
Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, et al. Avaliação comparativa de risco global,
Correia I e declara não haver conflito de interesse que possa ter
regional e nacional de 79 riscos comportamentais, ambientais e ocupacionais e
interferido na validade científica do presente trabalho. metabólicos ou grupos de riscos em 188 países, 1990-2013: uma análise sistemática
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ter interferido na validade científica do presente trabalho.
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informações do artigo resumo

1 Coautores globais contribuindo no final do processo.

1. Introdução estabelecido [2]. A Diretriz de procedimentos operacionais padrão

2. Metodologia O processo geral foi baseado em cinco grandes marcos de acordo

Da mesma forma, um breve resumo da ASPEN e da Academia [8] critério para

Tabela 3 Uma preocupação especial é que a desnutrição é uma ocorrência

❖ Nutrição clínica - DRM crônica com resposta inflamatória mais branda e;

Figura 1. Visão geral dos distúrbios nutricionais e condições relacionadas à nutrição.

(https://www.efsa.europa.eu/en/topics/topic/supplements). manejo de pacientes, incluindo bebês, sob supervisão médica; destina-

3.6.3.1.1. Bolsa de três câmaras/tudo-em-um PN.Um saco de três câmaras

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