Atuação do nutricionista para melhora
da qualidade de vida de pacientes
REVISÃO
ISSN 2318-3691
doi.org/10.17696/2318-3691.25.3.2018.1032
Contribuição dos autores: ESM coleta e
tabulação de dados, delineamento do estudo,
elaboração e redação do manuscrito. AEMO
delineamento do estudo, análise e tabulação de
dados. NBC orientação do projeto, delineamento
do estudo e elaboração e revisão do manuscrito.
Contato para correspondência:
Natália Baraldi Cunha
E-mail:
nataliabcunha@gmail.com
Conflito de interesses: Não
Financiamento: Recursos próprios
Recebido: 20/02/2018
Aprovado: 12/06/2018
Arch. Health. Sci. 2018 jul-dez: 25(3) 04-09
oncológicos em cuidados paliativos
Nutritionist’s Professional Practice to improve quality of life of
cancer patients undergoing palliative care
Eloá Siqueira Magalhães1 , Aline Estevanato Marques de Oliveira2 ,
Natália Baraldi Cunha3 ³
¹Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – Universidade de São Paulo-SP-Brasil, ²Faculdade de Medicina
de Botucatu-Universidade Estadual Paulista-Botucatu-SP-Brasil, ³Universidade do Sagrado Coração-Bauru-
SP
Resumo
Introdução: O cuidado paliativo é uma das formas de tratamento do câncer avançado que objetiva
o controle dos sintomas, conforto e a melhora da qualidade de vida dos pacientes e de seus
familiares. Como membro da equipe multiprofissional, que atua neste âmbito, está o nutricionista,
que exerce papel substancial nesses cuidados. Objetivo: Caracterizar a associação entre a atuação
do nutricionista e a qualidade de vida de pacientes oncológicos em cuidados paliativos. Material e
Métodos: Foi realizada uma revisão bibliográfica integrativa com base no banco de dados Bireme,
PubMed, Web of Science, Scopus e Cinahl e Embase, contemplando artigos publicados no período
de 2012 a 2017. Para composição da estratégia de busca foram utilizadas as palavras-chave:
nutricionista; cuidados paliativos e câncer em português e inglês. Resultados: Foram encontrados
187 artigos e excluídos 183 trabalhos, após leitura dos títulos, resumos e textos por não fazerem
referência ao tema proposto e aos critérios de inclusão. Foram inseridos um total de quatro estudos,
sendo dois artigos da base Bireme, um artigo da base Web of Science e um da PubMed. Conclusão:
O profissional nutricionista executa papel primordial nos cuidados paliativos, pois a terapia
nutricional colabora para a redução dos efeitos colaterais ocasionados pelo tratamento, realizando
orientações nutricionais pertinentes a estes indivíduos, além de fazer relação de vínculo entre a
equipe, o paciente e seus familiares no tocante à alimentação, contribuindo assim para a melhora da
qualidade de vida destes pacientes.
Descritores: Terapia Nutricional; Doente Terminal; Neoplasias.
Abstract
Introduction: Palliative care is an alternative to treat cancer in its advanced stage. Treatment aims
to control symptoms, comfort, and improve the quality of life of patients and their families. The
nutritionist is a member of the multidisciplinary team who plays a substantial role in this care.
Objective: Characterize the association between the nutritionist’s professional practice and the
quality of life of cancer patients in palliative care. Material and Methods: We conducted an
integrative review of published literature from 2012 through 2017. Database searched included
PubMed, Web of Science, Scopus, Cinahl, and Embase. The following keywords were used
separately and combined in all databases and search engines: search terms, “nutritionist”, “palliative
care”, and “cancer”. The search was limited to Portuguese and English languages. Results: The
integrative literature search resulted in the identification of 187 articles; of which 183 were
excluded. Articles were first screened by review of the title. Selected articles were further screened
by review of the abstract. The final chosen articles were read and the desired data summarized.
Studies were excluded if they did not specifically record the proposed theme. Four studies were
identified, two from Bireme, one from the Web of Science, and one from PubMed searches.
Conclusion: Nutritionist’s professional practice is primordial in the care of the patient. He/she
helps to establish the best therapeutic plan, including nutrition therapy, in order to reduce the anxiety
and suffering so peculiar in this approach. He/she also helps to reduce side effects caused by the
treatment, making pertinent nutritional orientations/counseling to the individuals. The professional
can establish a relationship between the team, the patient, and their families regarding nutrition.
Thus, this professional might contribute to the improvement of patents’ quality of life.
Descriptors: Nutrition Therapy; Terminally Ill; Neoplasms.
4
Introdução
Nos últimos anos a incidência de doenças crônicas tem aumentado
significativamente e, estima-se que no ano de 2015, 40 milhões de
mortes foram decorrentes de tais enfermidades1. Dentre as doenças
crônicas que apresentam maior taxa de mortalidade destaca-se o
câncer, que causou o óbito, neste mesmo ano, 8,8 milhões de pessoas
no mundo2. Mundialmente, doenças oncológicas são a causa de uma
em cada seis mortes, acometendo cerca de 14 milhões de pessoas
a cada ano2. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)
3, este número pode elevar-se para 21 milhões em 2030, atingindo,
principalmente, países de baixa e média renda. Só o Brasil apontou
a ocorrência de aproximadamente 600 mil casos novos de câncer nos
anos de 2016 e 20174.
O câncer é uma moléstia na qual ocorre o crescimento desordenado
das células, que podem espalhar-se para outros tecidos e órgãos,
resultando em metástase e/ou transtornos funcionais5. Seu tratamento
visa à cura ou remissão da doença, além de controle da dor e melhora na
qualidade de vida (QV) do portador6, podendo ser realizado de
forma singular ou combinada, uma ou mais de suas modalidades
terapêuticas que consistem em cirurgia, radioterapia, quimioterapia
ou transplante de medula óssea6. Outra proposta terapêutica para o
tratamento do câncer é o Cuidado Paliativo (CP).
Segundo a OMS7, Cuidado Paliativo pode ser definido como
“uma abordagem que promove a QV de pacientes e seus familiares
que enfrentam doenças que ameaçam a vida, por meio da prevenção e
alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e
tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e
espiritual”7. Em estágios avançados da doença ou mesmo
concomitantemente ao tratamento curativo, a abordagem paliativa
deve ser utilizada para melhor condução de sintomas de difícil controle e
de aspectos psicossociais relacionados à doença8. A paliação ganha
maior importância à medida que o tratamento com visão curativa
perde sua efetividade8. Dessa maneira, o término de uma terapia
com proposta curativa não significa o final de um tratamento ativo,
mas mudança no foco da intervenção8. Deve-se priorizar a partir de
então, neste tipo de abordagem, a autonomia do paciente dentro de
suas limitações e possibilitar uma sobrevida digna9, uma vez que QV
corresponde à percepção do indivíduo a respeito de sua posição na
vida, no contexto de cultura e do sistema de valores10.
É fundamental que a abordagem paliativa seja realizada por
uma equipe inter e multidisciplinar, com inclusão de nutricionistas,
médicos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, psicólogos,
dentistas, fonoaudiólogos, farmacêuticos, terapeutas ocupacionais,
musicoterapeuta, capelão, entre outros profissionais a fim de que o
paciente e seus familiares tenham conforto, apoio e QV11-12. Desta
forma, esta abordagem deve ser humanizada, contínua e integral,
com foco no controle da dor, conforto físico e emocional, alívio dos
sintomas e sofrimento, de maneira que o paciente e seus familiares
sejam acolhidos13. Os sintomas, quando não controlados, influenciam
negativamente a QV, modificando as atividades de vida diárias, bem
como ingestão alimentar e, consequentemente, o estado nutricional,
além de prejudicar as relações interpessoais e psicossociais13.
Dentre o controle de sintomas, ao que concerne à nutrição, é
imprescindível recorrer a meios que previnam manifestações
nutricionais e gastrointestinais causadas pela própria patologia e por
efeito colateral de medicamentos, como inapetência, perda ponderal,
xerostomia, disgeusia, náuseas, vômitos, diarreia, constipação
intestinal, desidratação e desnutrição, além de amenizar repercussões já
instaladas9. No entanto, ainda é discutível se a alimentação
contribui ou não positivamente para a QV e redução do sofrimento do
indivíduo em CP.
Pacientes oncológicos em CP apresentam, em sua maioria, um
déficit no estado nutricional, que pode não ser recuperado com a
terapia nutricional (TN), uma vez que a conduta sob essa proposta
não assegura a total ingestão ou administração do aporte nutricional
5 Arch. Health. Sci. 2018 jul-dez: 25(3) 04-09
prescrito13. As necessidades nutricionais (calóricas, proteicas e
hídricas) devem ser determinadas segundo a expectativa de vida,
sintomas, tolerância e aceitação do paciente, garantindo assim, oferta
de conforto e QV13. Isto faz com que intervenções nutricionais
invasivas sejam evitadas, como a terapia nutricional enteral
(TNE) ou a terapia nutricional parenteral (TNP), quando estas
não forem pertinentes ao momento do paciente 13.
Para a avaliação da funcionalidade de pacientes oncológicos
existem instrumentos como o Karnofsky Performance Status
(KPS), Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG) e o
Palliative Performance Scale (PPS), que correspondem a uma
modificação do KPS, específico para pessoas sob tratamento de
CP 13. A funcionalidade corresponde à capacidade do indivíduo
de exercer ativamente um trabalho e realizar atividades de vida
diária, avaliando também a necessidade de assistência
médica regular, dada a maior evidência da doença 13.
Em razão do transtorno no âmbito familiar ocasionado
pela redução na ingestão alimentar e pela perda ponderal
involuntária 4, é importante oferecer suporte ao paciente e
seus familiares envolvidos, com informações relacionadas a
estas questões, auxiliando na redução do sofrimento e
minimizando expectativas quanto aos benefícios dos alimentos
neste momento 14. Ademais, é primordial respeitar a vontade do
indivíduo, pois a prescrição dietética não deve se prender
apenas em oferecer as necessidades nutricionais, ela deve,
sobretudo, prover prazer e conforto, contribuindo com a QV 9.
Sendo assim, o objetivo caracterizar a associação entre a
atuação do nutricionista e a qualidade de vida de pacientes
oncológicos em cuidados paliativos.
Material e Métodos
Neste estudo, o método de pesquisa empregado foi a revisão
integrativa da literatura, organizada nas seguintes etapas:
identificação do problema e elaboração da pergunta norteadora
de pesquisa; estabelecimento das palavras-chave; organização
da estratégia de busca a ser inserida nas bases de dados e
definição dos critérios de inclusão e exclusão dos artigos; seleção
dos artigos; definição das informações a serem extraídas dos
trabalhos analisando os itens objetivo, metodologia, resultados e
conclusões; avaliação dos resultados encontrados; e interpretação
destes resultados ou síntese do assunto.
Foi elaborada como pergunta norteadora a seguinte questão: “A
atuação do nutricionista favorece a melhora na qualidade de vida
de pacientes oncológicos em cuidados paliativos?”. Para a seleção
dos trabalhos foram determinados como critério de inclusão
artigos com temática alusiva à contribuição do nutricionista e da
nutrição na melhora da qualidade de vida de pacientes oncológicos
em cuidados paliativos, sendo consideradas publicações em
inglês e português dos últimos 6 anos (2012 a 2017). Também
foram escolhidos somente artigos completos originais e revisões
(integrativas ou sistemáticas), publicados nas bases bibliográficas
eletrônicas na plataforma Bireme (que abrange Lilacs, Coleciona
SUS  e Medline), Pubmed, Web of Science, Scopus, Cinahl e
Embase. Foram excluídas publicações que, embora citassem a
nutrição e oncologia, não se referenciavam aos cuidados paliativos
oncológicos.
Para composição da estratégia de busca foram utilizadas as
palavras-chave: nutricionista, cuidados paliativos e câncer. Vale
ressaltar que estas palavras foram selecionadas a partir dos descritores
no DECs e MeSH. As estratégias de busca utilizadas neste estudo
foram nutricionista(s) (nutritionist(s)) ou dietista(s) (dietitian(s)/
dietician(s)); cuidado(s) paliativo(s) ou assistência paliativa (palliative
care/palliative treatment(s)/palliative therapy/palliative surgery/
surgery palliative); neoplasia(s) (neoplasia(s)) ou câncer (cancer(s))
ou cancro ou tumor(es) (tumor(s)) ou neoplasma(s) (neoplasm(s)).
Para a seleção das publicações, foi realizada a leitura de cada título
e resumo a fim de verificar se contemplavam a pergunta norteadora
desta investigação e se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão
estabelecidos. Após selecionados, foi realizada a leitura completa
para composição deste trabalho.
Resultados da Seleção
Em relação aos mecanismos de buscas, foram encontrados
187 artigos ao todo, sendo estes divididos em 25 artigos da base
bibliográfica Bireme, 17 artigos da base Pubmed, 114 da Embase,
3 artigos da base Web of Science, 6 da Cinahl e 22 pertencentes à
base bibliográfica Scopus.
Ao final da pesquisa foram selecionados e incluídos no estudo
para análise e discussão um total de 4 artigos, obtidos da seguinte
forma: 2 da base Bireme, 1 da base Pubmed e 1 pertencente à base
Web of Science. Os demais foram excluídos por não fazerem alusão
ao tema após aplicar os critérios de exclusão. Quanto à metodologia
aplicada pelos autores dos artigos encontrados, 2 originam-se de
revisão integrativa, 1 é oriundo de estudo quantitativo descritivo e
1 de pesquisa qualitativa, exploratório-descritiva. Os dados sobre
os trabalhos selecionados estão apresentados no quadro 1.
Conteúdo da revisão
Pacientes oncológicos em CP enfrentam diversas alterações
relacionadas à alimentação, como a perda ou diminuição da capacidade de
deglutição e digestão, redução na palatabilidade dos alimentos, má
absorção de nutrientes, desinteresse e recusa dos alimentos de maior
preferência, estando estes sintomas associados aos fármacos utilizados
para tratamento e à própria doença que leva ao comprometimento
do estado nutricional e da QV19. Dentre os sintomas que podem
afetar diretamente o estado nutricional, encontra-se a mucosite oral,
observada como principal efeito agudo em pacientes que realizam
radioterapia na cavidade bucal, sendo consequência de um processo
inflamatório local. Provoca dor intensa, dificuldade de alimentação
e odinofagia, dificuldade para falar e realizar higiene oral15. É
importante ressaltar que, mesmo em CP, o indivíduo pode receber
tratamentos associados, como a radioterapia ou a quimioterapia13.
A orientação nutricional, quanto ao tipo de alimentação no período
de reabilitação do tratamento paliativo, é essencial para melhora da
sintomatologia, possibilitando ao paciente ingerir maior variedade
e quantidade de alimentos, através de uma dieta adequada, com
condutas dietoterápicas que respeitem a sua vontade e assegurem
assim, melhora em sua QV15. O uso de condutas individualizadas
possibilitam benefícios como o aumento da ingestão alimentar e a
promoção da socialização através da participação em refeições

Quadro 1. Referências selecionadas para a revisão e análise.

Autores e Base
Objetivos
bibliográfica
Schirmer, Ferrari Avaliar a evolução
e Trindade 201215 da mucosite oral em
(Bireme) pacientes oncológicos
atendidos pelo serviço de
cuidados paliativos, após
a intervenção e orientação
médica e nutricional, além
de analisar de que forma
a mucosite interfere na
ingestão alimentar dos
pacientes.
Métodos
Estudo quantitativo, prospectivo, com
pacientes oncológicos em cuidados
paliativos. Aplicado questionário composto
por questões relacionadas ao número de
refeições/dia, consistência das refeições,
medicamentos em uso e queixas orais como
disgeusia, xerostomia, hiporexia, anorexia e
candidíase. Além de inspeção da cavidade
oral. Em dois momentos: 1 ª consulta e
retorno após 15 dias.
Resultados
Após as intervenções nutricionais e médicas,
houve aumento no número de refeições/
dia e redução na presença de mucosite e,
consequentemente, na restrição quanto à
consistência da dieta. Houve redução também
em relação às queixas orais.
A atuação do nutricionista favorece
a melhora na qualidade de vida de
pacientes oncológicos?
A orientação ao paciente quanto ao
tipo de alimentação nesse período de
reabilitação é muito importante para
melhora da sintomatologia, possibilitando
ao paciente ingerir maior variabilidade e
quantidade de alimentos, seguindo uma
dieta adequada, através de uma conduta
dietoterápica que respeite a vontade do
indivíduo e assegurando assim, melhora
na qualidade de vida do paciente.

Shaw & Eldridge, Analisar os problemas
2015(16) nutricionais enfrentados
(PubMed) pelos pacientes paliativos, as
questões éticas que apoiam
a tomada de decisões e
os métodos de suporte
nutricional disponíveis.
Pinto & Campos, Contextualizar o papel do
201617 Nutricionista nos cuidados
(Web of Science) paliativos oncológicos
e discutir os fatores
envolvidos na integração de
Nutricionistas neste tipo de
serviços.
Revisão integrativa da literatura, sem
descrição detalhada dos métodos.
Revisão integrativa da literatura, sem
descrição detalhada dos métodos.
No corpo do artigo os autores discorrem,
com base nos estudos encontrados, sobre
“problemas nutricionais”, “identificação da
desnutrição”, “considerações éticas na provisão
de nutrição”, “representação da comida para
pacientes e cuidadores”, “evidências para
interveções nutricionais em cuidados paliativos”,
“uso de ácidos graxos w-3 em suplementos
nutricionais”.
Ao longo do estudo são discutidas questões
sobre “cuidados paliativos – definições e
conceitos relevantes”, “cuidados paliativos em
oncologia – visão integrativa”, “importância da
intervenção nutricional em cuidados paliativos
oncológicos – considerações gerais”, “o papel do
nutricionista nos serviços de cuidados paliativos
oncológicos”, “a integração de nutricionistas em
serviços de cuidados paliativos – panorama e
fatores envolvidos”.
O estudo aponta que o suporte nutricional
sob a forma de orientações dietéticas
ou suplementos nutricionais orais não
produziu impactos positivos sobre a
mortalidade ou morbidade em pacientes
em cuidados paliativos, no entanto,
o apoio nutricional mostrou ter um
efeito positivo na qualidade de vida,
particularmente naqueles que estão
desnutridos.
No contexto dos cuidados paliativos
oncológicos, a ação dos nutricionistas se
apresenta como um importante fator para
a qualidade do serviço oferecido e os
bem-estar dos pacientes e suas familías.

Costa & Soares, Compreender os sentidos e
201618 significados da alimentação
(Bireme) e nutrição nos cuidados
paliativos oncológicos para
pacientes e cuidadores.
Pesquisa qualitativa, exploratório-
descritiva, de perspectiva interpretativa
com a realização de entrevistas semi-
abertas, audiogravadas, guiadas por
três perguntas sobre as mudanças na
alimentação com o processo da doença,
a adaptação e as estratégias utilizadas, e
os sentidos e significados da alimentação
e nutrição para pacientes e cuidadores
nos cuidados paliativos. Dados clínicos
e sociodemográficos foram coletados
dos prontuários e com os entrevistados.
As entrevistas foram realizadas durante
internação hospitalar no Brasil e em
Portugal.
Participaram 14 pacientes oncológicos
adultos e 14 cuidadores. Os pacientes se
alimentavam por via oral, sendo que apenas
1 mantinha gastrostomia como via alternativa
de alimentação. A ideia central mais frequente
foi: se não comer, não pode viver, presente
no discurso de 100% dos pacientes e 78%
dos cuidadores analisados. Os discursos dos
brasileiros e portugueses se complementam,
existindo mais semelhanças do que diferenças
no aspecto alimentação e nutrição nos cuidados
paliativos oncológicos entre Brasil e Portugal.
A alimentação nos cuidados paliativos
oncológicos continua influenciada por
inúmeras variáveis e está associada à
saúde e à qualidade de vida. Sendo o
nutricionista o profissional dessa área,
este tem importante papel como difusor
da aceitação do morrer e da construção
de uma boa morte, implicando num
grande desafio transformar o espaço
hospitalar destinado aos cuidados dos
doentes, singularizar o atendimento e ter
a sensibilidade adequada para entrar em
contato com o sofrimento do outro.

Arch. Health. Sci. 2018 jul-dez: 25(3) 04-09 6

com amigos e familiares, favorecendo, assim, a QV de
pacientes oncológicos em CP20.
Intervenções multidisciplinares, viabilizam o cuidado integral
ao paciente, propiciando melhor escolha da terapia medicamentosa e
dietoterápica, reduzindo possíveis efeitos adversos do tratamento,
controlando sintomas como inapetência, náusea, vômito, disgeusia,
xerostomia e candidíase oral/mucosite20, bem como amparo à sua
família, sendo que, dentro deste âmbito, o profissional nutricionista
deve estar ciente dos fundamentos dos CP e do significado da
alimentação neste contexto21.
A alimentação exerce importante função na vida do ser humano,
pois não se limita apenas ao papel fisiológico, mas abrange também
os âmbitos social e emocional20. A alimentação em CP oncológicos é
influenciada por diversos fatores e está ligada à saúde e à QV, visto
que em alguns casos os cuidadores persistem em ofertar alimentos
aos pacientes na esperança de que melhorem seu estado de saúde ou
permaneçam por mais tempo em vida. Há também a ideia, por parte
dos entrevistados, de que se a pessoa, ainda que em CP, continua viva,
sua morte não pode e não deve ser antecipada, mas sim, respeitada18.
Dessa forma, o nutricionista tem papel importante na difusão da
aceitação do morrer e da construção de uma boa morte, devendo
apresentar a sensibilidade de entrar em contato com o sofrimento do
outro18.
Pacientes em CP apresentam a anorexia como um dos sintomas
mais comuns ao longo do tratamento. Este sintoma traz consigo perda
ponderal intensa e, consequentemente, alterações na imagem corporal.
Tais alterações provocam piora na QV, uma vez que, ao perceber as
mudanças corpóreas, traz para o enfermo a conotação de que a morte se
aproxima, levando a perda da autonomia e debilidade física e
mental22. Assim, para estes pacientes, não poder ou não conseguir
alimentar-se, significa uma piora do estado geral18.
Dada a complexidade do papel atribuído à alimentação no CP, há
relatos controversos sobre a oferta da alimentação ou TN para estes
indivíduos. Em virtude da escassez de comprovações científicas
para modelos de alimentação nestes casos ou ainda para a decisão de
alimentar ou não este paciente, e sabendo-se que há forte influência
cultural envolvendo a questão alimentar18, a equipe multiprofissional
enfrenta dilemas entre fornecer ou não a nutrição. Os profissionais
envolvidos devem estar aptos para identificar os benefícios e a melhor
via de alimentação, considerando a QV, o respeito pelo desejo do
paciente e abertura deste e de sua família acerca da comunicação
apropriada sobre o tema, a fim de possibilitar que os envolvidos no
tratamento participem de forma consciente em relação à escolha da
dieta18,23. Quando o paciente não estiver em condições de optar por
seu tratamento, como em casos comatosos ou de confusão mental, é
importante que a decisão seja tomada pela equipe juntamente com a
família18.
A alimentação em CP deve priorizar prazer, conforto emocional,
diminuição da ansiedade, aumento da autoestima e da independência,
além de viabilizar maior integração e comunicação com os
familiares24. O apoio nutricional tem efeito benéfico na QV de
pacientes oncológicos em CP, embora não tenha impactos positivos
sobre a mortalidade ou morbidade com a TN. Este fato provavelmente
deve-se ao fato de que estudos em CP têm menor duração e, alguns
destes, abordaram estratégias e intervenções ao mesmo tempo16.
Aspectos psicossociais da alimentação não são abordados em
ferramentas de triagens e, portanto, questões como experiências
sobre a ingestão de alimentos, bem como as barreiras enfrentadas ao
alimentar-se, além do papel da família, dos cuidadores e dos alimentos
para o paciente devem ser incluídas na rotina16, a fim de ampliar a visão
quanto aos cuidados do paciente. Dessa forma, o apoio nutricional e
orientações dietéticas relacionadas à quantidade, consistência e
frequência de ingestão devem ser realizadas para o paciente e sua
família, de modo que os auxiliem a lidar com questões que tangem à
alimentação e seus obstáculos neste período25, visando manter ou
7 Arch. Health. Sci. 2018 jul-dez: 25(3) 04-09
recuperar o bem-estar do indivíduo28. Assim, o nutricionista é um dos
profissionais responsáveis por oferecer recursos e esclarecimentos
sobre o tratamento ao paciente e seus familiares9.
No que se refere às recomendações nutricionais para pacientes
oncológicos em CP, há variações quanto ao volume, nutrientes e calorias
conforme sobrevida e sintomatologia do doente28. Para determinar os
objetivos e a efetividade da TN, é imprescindível considerar aspectos
clínicos e psicológicos, funcionalidade, expectativa de vida,
estado nutricional, aceitação e ingestão alimentar, além da
integridade do trato gastrointestinal (TGI)13.
É válido destacar que a TN modifica-se conforme o curso da doença.
No tratamento paliativo inicial, a intervenção nutricional auxilia o
paciente a lidar com demandas metabólicas, prevenção de infecções e
bem-estar geral. Em estágio avançado, o foco é maximizar prazer,
conforto e QV26. Assim, o paciente em CP pode ser diferente de um
paciente em estado terminal, e cabe ao profissional o discernimento
para identificar tais situações e assim optar pela melhor conduta,
priorizando a QV9.
A oferta da alimentação pode ocorrer por via oral (VO) ou ainda,
em casos nos quais o paciente não apresente condições de alimentar-
se e hidratar-se por VO, após analisar a individualidade do paciente, é
possível optar por vias alternativas e artificiais de nutrição, como a
terapia nutricional enteral (TNE) e a terapia nutricional parenteral
(TNP), que podem agir de forma complementar ou exclusiva, sendo,
no entanto, métodos mais invasivos27.
Ainda assim, a alimentação deve ser introduzida, preferencialmente,
por VO, por ser considerada mais fisiológica e natural, desde que
o paciente apresente, além de desejo em recebê-la, integridade do
TGI9,18. Devem-se priorizar alimentos da preferência do paciente,
com refeições realizadas com posicionamento adequado, em locais
tranquilos e agradáveis, que possibilitem a interação social; os pratos
devem ser atrativos em formas e cores21. A ingestão oral torna-se
mais eficiente quando o foco é “o que gosta” ao invés de “o que é
certo ou de melhor valor nutricional”, cabendo ao profissional adequar
os alimentos quanto a formas e sabores, a fim de manter satisfatório
e duradouro o consumo alimentar VO28. Quando houver necessidade do
uso de suplementos nutricionais orais, estes devem ser servidos fora
das embalagens originais, com o intuito de facilitar a aceitação21.
Em situações de insuficiência total ou parcial da ingestão de
alimentos VO, é possível associar a TNE e/ou TNP, sendo a TNE
sempre prioritária em relação à TNP, desde que esteja preservada
a integridade do TGI9,29, por questões de resposta fisiológica, QV e
custo29. No entanto, tais vias podem ser acompanhadas de dor e
limitações nas atividades de vida diária28, o que pode ser degradador
para a QV.
A TNE, quando indicada para otimizar a QV do paciente, deve ser
uma opção flexível, de modo que não se ofereça volume e
energia maiores do que o tolerado pelo paciente, evitando assim,
efeitos adversos secundários25,29. Pode ser administrada em bolus,
bomba de infusão ou meio gravitacional, desde que esta opção seja
escolhida pelo paciente e seus cuidadores25,29. É imprescindível que
a decisão de introduzir a TNE seja tomada pela equipe
multiprofissional, de maneira individualizada para o caso, com
ética e em acordo com o doente, seus familiares e cuidadores,
com ciência dos riscos e benefícios19.
Como principais riscos da TNE podem-se citar a inserção da
sonda, que pode ser via nasogástrica, gastrostomia ou
jejunostomia25, sobrecarga de fluidos e sintomas
gastrointestinais (aspiração, náuseas, vômitos e diarreia, por
exemplo); enquanto os benefícios que podem ser observados são
manutenção ou prevenção da piora do estado nutricional, aumento
na expectativa de vida, melhora na QV e funcionalidade19. Neste
momento, é necessária uma comunicação clara e sensível para
que a família, bem como o paciente, estejam nitidamente
 informados quanto aos riscos e beneficios da decisão para que,
primordialmente, reduza-se angústia e ansiedade19.
A TNP possui poucas aplicações em pacientes paliativos, salvo
em condições de TGI não funcional, vômitos intratáveis e
fístulas ou obstruções intestinais9,25,29. Embora haja controvérsias
quanto à indicação desta via nesses pacientes, os casos que
apresentam melhor prognóstico e sobrevida superior a 3 meses
podem beneficiar-se com a TNP e apresentar melhora na QV9,30.
Em pacientes terminais, a TNP parece não oferecer melhora
da sobrevida, nem do estado nutricional9,25. Existem critérios
específicos de indicação dessa TN19 e deve ser ponderada
pelos profissionais, pois além de dispensiosa, pode implicar
em complicações, como, por exemplo, alterações metabólicas
como a hiperglicemia, alteração de eletrólitos, risco de infecção de
cateteres, pneumonias e sepses9,21,25,29, que precisam ser monitoradas
de perto e diariamente por uma equipe especializada16. Assim,
para que não se torne uma medida fútil, precisa ser muito bem
avaliada pela equipe multiprofissional9,25.
A oferta da hidratação também traz discussões contraditórias, uma
vez que pode prolongar a vida, fato que, em alguns casos, pode não
ser desejado. Contudo, a hidratação, tal qual a alimentação, torna-
se uma necessidade básica do indivíduo19,22. Quanto ao provimento
da hidratação, assim como na nutrição, deve ser realizado,
primordialmente, por VO. Na impossibilidade de uso desta via, é
permitido a administração via entérica, endovenosa, protóclise ou
hipodermóclise, sendo esta última a mais adequada por ser menos
invasiva e de fácil manipulação, assegurando maior conforto e
QV ao paciente21.
Ofertar ou não a alimentação ou TN ao paciente em CP,
coloca a equipe multiprofissional em situação de dilema ético
envolvendo os princípios da autonomia, da beneficência e não
maleficência e justiça, visto que TN agressivas não são efetivas e
podem tornar o tratamento mais estressante, desconfortável e
danoso à QV dos pacientes9,18,21-22. A autonomia defende poder de
escolha do paciente; a beneficência preconiza aliviar o sofrimento,
não maleficência infere em não prejudicar o caso e a justiça
corresponde a proporcionar boa QV18, tais princípios alicerçam os
direitos do paciente em opor-se ou questionar o tratamento proposto22.
Quando o próprio paciente opta por não se alimentar mais, esta
decisão deve ser respeitada do ponto de vista ético. Porém, quando a
decisão é determinada em decurso de depressão, a fim de apressar a
morte, pode ser revertida se tratada a saúde mental22. Situações como
estas impactam diretamente o profissional nutricionista, responsável
pelo fornecimento de informações e elucidações acerca da dieta para
o paciente, familiares e cuidadores18.
Embora o cuidado nutricional e alimentar seja visto no contexto
de CP como uma prática interdisciplinar, a atuação do nutricionista
é um fator significativo para a qualidade do serviço oferecido e o
bem-estar dos pacientes e seus familiares, visto que este profissional
agrega valor ao processo de cuidado alimentar e nutricional através da
efetivação de rotinas para avaliação e intervenção nutricional. Além
disso, facilita a execução e versatilidade das rotinas alimentares nas
instituições, traz melhoria do aconselhamento alimentar e nutricional
personalizado e ajuda na formação de vínculo para diálogo entre
paciente, familiares, cuidadores e outros membros da equipe com
relação a assuntos pertinentes a alimentação, nutrição e TN17.
O nutricionista tem papel único em serviços de CP em vários
âmbitos, desde avaliações nutricionais e desenvolvimento de planos
de cuidados, até conexão com serviços de alimentação, apoio
psicológico ao paciente e seus familiares e, ainda, com pesquisa e
educação31. No entanto, tais profissionais apresentam necessidade de
maior reconhecimento por parte dos órgãos profissionais e serviços
planejadores do papel do nutricionista em CP. São necessários mais
programas educacionais para nutricionistas em CP, o estabelecimento
de uma rede profissional e a substancialidade de mais pesquisas
para documentar não apenas o papel do nutricionista nesta área, mas
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também o impacto de sua atuação nos resultados dos pacientes,
que provavelmente não serão voltados à dietética, mas sim, à QV e
estado psicológico destes pacientes31.
Em uma Unidade de Cuidados Paliativos (UCP), o nutricionista
desempenha papel valoroso no acompanhamento diário do paciente18. É
imprescindível que este conheça o prognóstico da doença e a
expectativa de vida do enfermo, além de sintomas apresentados e estado
nutricional, para que então, instruído de todas essas particularidades,
seja possível estabelecer a TN mais indicada em comum acordo com o
paciente, seus familiares e a equipe18. Dessa forma, entende-se que, a
despeito do papel expressivo do nutricionista em CP, a estratégia de
assistência alimentar e nutricional é um processo conjunto, o qual faz
parte do plano terapêutico traçado em equipe multidisciplinar17.
Conclusão
O profissional nutricionista, no contexto multidisciplinar de
CP oncológico, tem papel fundamental na evolução favorável do
paciente, auxiliando a equipe a traçar o melhor plano terapêutico
no que diz respeito à nutrição, contribuindo com conhecimento
técnico inerente à área e com informações relevantes sobre hábitos
alimentares prévios e o significado do alimento para o paciente em
CP. Esta abordagem visa favorecer a redução da angústia e sofrimento
tão peculiares a este paciente, colaborando para a redução dos
efeitos colaterais ocasionados pelo tratamento, e também realizando
orientações nutricionais de acordo com as condições físicas e
psicológicas desses indivíduos, além de construir relação de vínculo
entre a equipe, o paciente e seus familiares sobre a alimentação. A
exígua literatura relacionada ao tema traz ainda dubiedades quanto às
melhores condutas de TN a serem definidas em CP e quanto ao exato
papel do nutricionista nesta abordagem. À vista disso, são necessárias
novas pesquisas que abordem atuação do nutricionista em pacientes
oncológicos em CP, possibilitando a construção de novas propostas e
diretrizes de atendimento a estes indivíduos.
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