O PAPEL DO NUTRICIONISTA NO CUIDADO PALIATIVO DO PACIENTE

ONCOLÓGICO EM FASE TERMINAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

Audeangela Arcangela Dos Santos Sobral1

Mellissa Emilyn Alves Pereira2
Chika Wakiyama3

RESUMO

Nos últimos anos, o câncer tem se apresentado como a segunda maior causa de morte no Brasil, o que
demonstra uma importante mudança no perfil epidemiológico brasileiro. Cuidado paliativo é um termo
utilizado para descrever a forma de tratamento do paciente terminal cujo principal objetivo é melhorar
sua qualidade de vida, priorizando o controle dos sintomas. A atuação de uma equipe multiprofissional
é indispensável para que essa assistência seja realizada de forma adequada, sendo necessária a
participação de diversos profissionais, entre eles, o nutricionista. Nesse sentido, o objetivo do presente
estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o papel do nutricionista no cuidado paliativo do
paciente oncológico em fase terminal. A pesquisa bibliográfica foi realizada por meio de busca nas
bases de dados Lilacs, Medline e Scielo, utilizando-se os seguintes unitermos: “cuidados paliativos”,
“terapia nutricional”, “qualidade de vida” e “oncologia”. Apesar de poder auxiliar na evolução do
paciente, o nutricionista muitas vezes depara-se com verdadeiros dilemas a respeito da conduta
dietoterápica a ser adotada. A intervenção nutricional deve garantir a oferta adequada de líquidos e a
preservação do peso e da composição corporal do paciente. De maneira geral, independente da conduta
dietoterápica a ser utilizada, a terapia nutricional em cuidados paliativos deve priorizar o controle dos
sintomas, bem como o conforto e o bem-estar do paciente.

PALAVRAS-CHAVE: Cuidados Paliativos. Terapia Nutricional. Qualidade de Vida.

Oncologia.

1
Nutricionista. Pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário do Vale do Ipojuca –
DeVry | UNIFAVIP. E-mail: audeangela_sobral@hotmail.com.
2
Nutricionista. Pós-graduanda em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário do Vale do Ipojuca –
DeVry | UNIFAVIP. E-mail: mellissaemilyn@gmail.com.
3
Mestre em Nutrição pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Docente do curso de Pós-
graduação em Nutrição Clínica do Centro Universitário do Vale do Ipojuca – DeVry | UNIFAVIP. E-
mail: chikaw2013@gmail.com.
 Cientefico. V. 17, N. 36, Fortaleza, jul./dez. 2017

ABSTRACT

The last few years, cancer has been presented as the second major cause of death in Brazil, what
demonstrates an important change on the Brazilian epidemiological profile. Palliative care is a word
used for describing the way of treating a terminal patient whose main objective is improving its life
quality, prioritizing the symptom's control. The performance of a multiprofessional team is
indispensable for the assistance to be held in an adequate form, being necessary the participation of
several professionals, the nutritionist is one of them. That way, the goal of this study is to provide a
literature review about the role of the nutritionist on the palliative care of the oncologic patient in
terminal phase. The bibliography was researched on the databases Lilacs, Medline and Scielo, using
the keywords: “palliative care”, “nutrition therapy”, “quality of life”, and “oncology”. Besides of
being able to assistance on the patient's evolution, the nutritionist faces many truly dilemmas concerning
the dietotherapy behavior to be adopted. The nutritional intervention must guarantee the offering of
proper liquids and preservation of both the weight and corporal composition of the patient. Generally,
albeit the diototherapic behavior adopted, the nutritional therapy in palliative care must prioritize the
symptoms control, as the comfort and well-being of the patient.

KEYWORDS: Palliative Care. Nutrition Therapy. Quality of Life. Oncology.

O PAPEL DO NUTRICIONISTA NO CUIDADO PALIATIVO DO PACIENTE ONCOLÓGICO EM
FASE TERMINAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, o câncer tem se apresentado como a segunda maior causa de morte no Brasil
(DURVAL et al., 2010). Cerca de 576 mil novos casos foram previstos para os anos de 2014 e
2015 no país, o que demonstra uma importante mudança no perfil epidemiológico brasileiro,
caracterizada pela diminuição dos casos de doenças infectocontagiosas e aumento das doenças
crônico-degenerativas, situando-as no centro da atenção dos problemas de morbimortalidade
da população brasileira (FACINA, 2014).

O cuidado paliativo é um termo utilizado para descrever a forma de tratamento do paciente

terminal, que envolve uma série de medidas interdisciplinares, cujo principal objetivo é
melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares, priorizando o controle dos sintomas
e evitando procedimentos desnecessários, invasivos e dolorosos, que possam comprometer sua
qualidade de vida (CORRÊA; SHIBUYA, 2007).

A atuação de uma equipe multiprofissional é indispensável para que essa assistência seja
realizada de forma adequada, sendo necessária a participação de diversos profissionais, como:
nutricionistas, médicos, enfermeiros, assistentes sociais, farmacêuticos, fisioterapeutas,
terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos, os quais devem prestar assistência aos
pacientes, levando sempre em consideração suas escolhas e vontades (BERTACHINI;
PESSINI, 2006; BÓRQUEZ; ROMERO, 2007).

A atenção nutricional aos pacientes, em fase terminal e em cuidados paliativos, é algo ainda
polêmico, conflituoso e bastante debatido, pois envolve fatores como mitos e cultura, sendo de
extrema importância e sensibilidade o fato de considerar a vontade do paciente no momento de
estabelecer a conduta dietoterápica (AZANK et al., 2009). É necessário, ainda, voltar o olhar
da equipe para o paciente, considerando-o na sua totalidade, ou seja, levando em consideração
as suas necessidades psicológicas, sociais e espirituais (SILVA et al., 2009).

Com relação a esse olhar, do ponto de vista do aspecto nutricional, ainda existem controvérsias
na literatura sobre os reais benefícios da hidratação e do suporte nutricional no âmbito dos
cuidados paliativos, de forma que, a identificação e a prescrição da quantidade de calorias,
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nutrientes e volumes adequados, necessitam do bom senso crítico da equipe cuidadora, sempre
levando em consideração a opinião do paciente, o que é crucial para melhorar a qualidade de
vida e proporcionar conforto e prazer ao mesmo (AZANK et al., 2009).

Nesse contexto, o profissional nutricionista tem um papel relevante no controle dos sintomas
ocasionados pelo tratamento, e deve atuar sempre em sintonia com a equipe multiprofissional,
avaliando em conjunto as reais condições psicológicas, físicas e religiosas que possam interferir
na qualidade de vida do paciente (SILVA et al., 2009).

A preocupação em oferecer uma alimentação equilibrada para pacientes em cuidados paliativos,

bem como definir a forma, estratégias e procedimentos para realizá-la, ainda geram muitas
discussões entre os profissionais de saúde, evidenciando a importância de mais estudos a
respeito da conduta nutricional voltada a esses pacientes. Nesse sentido, o objetivo do presente
estudo foi realizar uma revisão da literatura sobre o papel do nutricionista no cuidado paliativo
do paciente oncológico em fase terminal.

2 MÉTODOS

A pesquisa bibliográfica foi realizada por meio de busca nas bases de dados Lilacs, Medline e
Scielo, utilizando-se os seguintes unitermos: “cuidados paliativos”, “terapia nutricional”,
“qualidade de vida” e “oncologia”. Além disso, foram realizadas consultas em literatura
convencional, como manuais (2), consensos (6) e diretrizes (1) referentes ao tema abordado.
Em seguida, foi realizada a seleção, análise e interpretação dos artigos, para posterior redação
do trabalho. Dos 34 artigos analisados, 19 foram utilizados, a partir dos seguintes critérios de
inclusão: os artigos deveriam ser publicados em língua portuguesa ou espanhola, contemplarem
os objetivos da pesquisa e serem publicados entre os anos de 2001 e 2015. Foram excluídos os
artigos que não se adequaram ao objetivo proposto.

3 RESULTADOS

Os 19 artigos selecionados foram organizados de acordo com o título, periódico e ano de

publicação, com o intuito de auxiliar na redação do trabalho, e tinham como tema central as
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FASE TERMINAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

estratégias nutricionais de controle dos sintomas mais comuns no paciente oncológico em

cuidados paliativos, bem como outros temas pertinentes ao estudo: constipação intestinal (2),
síndrome anorexia-caquexia (3), xerostomia (1), efeitos colaterais da terapia antitumoral (3),
bioética e nutrição em cuidados paliativos (3), suporte nutricional artificial (2) e paciente
oncológico geriátrico (1). Outros quatro artigos tiveram temas relacionados ao câncer e
cuidados paliativos de maneira geral.

Quadro 1: Perfil dos artigos analisados segundo o tipo de estudo, ano de publicação, periódico e estado.

ANO DE
TIPO DE ESTUDO PERIÓDICO ESTADO/CIDADE
PUBLICAÇÃO
Revista O Mundo da
Revisão da Literatura 2013 São Paulo
Saúde
Quantitativo/Transversal 2005 Revista Biociências Taubaté
Arquivos Catarinenses de
Transversal 2009 Santa Catarina
Medicina

Revista Comunicação em
Revisão da Literatura 2011 Brasília
Ciências da Saúde
Cadernos de Saúde
Revisão da Literatura 2009 Rio de Janeiro
Pública
Revisão da Literatura 2006 Acta Bioethica Chile

Revista Chilena de
Revisão da Literatura 2007 Chile
Cirugía
Revisão da Literatura 2013 Revista Onco& Jaú
Revista Brasileira de
Revisão da Literatura 2009 Rio de Janeiro
Cancerologia
Revista Brasileira de
Revisão da Literatura 2007 Rio de Janeiro
Cancerologia
Revista Brasileira de
Descritivo/Transversal 2010 Rio de Janeiro
Cancerologia
Revista Brasileira de
Quantitativo 2014 Rio de Janeiro
Cancerologia

Revisão da Literatura 2005 Acta Médica Portuguesa Portugal

Revista Brasileira de
Revisão da Literatura 2011 São Paulo
Cuidados Paliativos
Revista da Sociedade
Revisão da Literatura 2008 Brasileira de Clínica São Paulo
Médica
Revisão da Literatura 2005 Revista Oncología Madrid
Revista Brasileira de
Revisão da Literatura 2002 Rio de Janeiro
Cancerologia
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Revista O Mundo da
Revisão da Literatura 2009 São Paulo
Saúde
Revista Brasileira de
Revisão da Literatura 2006 Rio de Janeiro
Cancerologia

Fonte: elaboração dos autores (2015).

4 O PAPEL DA NUTRIÇÃO NO CUIDADO PALIATIVO

O papel de atuação do profissional nutricionista, no manejo ao paciente oncológico em cuidados

paliativos, torna-se um grande desafio. Pois, corroborando com o estudo de Silva et al. (2009),
o qual refere-se sobre a importância de se entender e valorizar o significado de determinado
alimento para o paciente, pois desperta sensações agradáveis, prazerosas e geralmente não
diminui em decorrência do tempo ou nem mesmo com a ocorrência de algumas doenças graves.
Assim deve-se sempre buscar atentar para os desejos e/ou preferências alimentares dos
pacientes e, ao mesmo tempo, considerar as suas necessidades nutricionais.

O que nem sempre é observado, na prática clínica, algumas dificuldades devido à própria
condição clínica do paciente em cuidados paliativos, inviabiliza, muitas vezes, obter uma
nutrição adequada. Mas, essas questões, citadas pelo estudo de Silva et al. (2009), não devem
ser negligenciada pelo profissional nutricionista. Sua atuação deve ser focada intensamente
nesse ideal. Segundo Benarroz; Faillace; Barbosa (2009) a nutrição representa uma importante
ferramenta no tratamento do paciente, pois promove bem-estar e qualidade de vida, além de
melhorar seu aspecto físico, psicológico e social.

Apesar de poder auxiliar na evolução do paciente, segundo Corrêa e Shibuya (2007), o desafio
para o nutricionista muitas vezes é quando o mesmo se depara com verdadeiros dilemas a
respeito da conduta dietoterápica a ser adotada, no âmbito dos cuidados paliativos. Assim, o
Projeto Diretrizes (2011), que é uma iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e
Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de
padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico e demais
profissionais que tratam pacientes com câncer, assim como o nutricionista.
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Orientando de maneira geral, a intervenção nutricional deve priorizar o controle dos sintomas,
a oferta adequada de líquidos, a preservação do peso e da composição corporal do paciente e as
recomendações nutricionais para o paciente oncológico adulto em cuidados paliativos que
variam de acordo com a expectativa de vida do paciente. De acordo com o Consenso Nacional
de Nutrição Oncológica (2015), a recomendação de calorias e proteínas para pacientes com
câncer, em cuidados paliativos, é de 25 a 35 kcal/kg peso atual/dia e de 1,0 a 1,5 g proteína/kg
peso atual/dia, apesar desse cálculo não garantir a ingestão total do que foi prescrito.

De acordo com Brasil (2015), para 2030 surgirão 27 milhões de novos casos de câncer e 75
milhões de pessoas vivendo com a doença. No Brasil, a estimativa para o ano de 2014, válida
também para o ano de 2015, apontou a ocorrência de aproximadamente 576 mil casos de câncer
em cada um desses anos. Levando em consideração a alta incidência de novos casos, foi visto
que existe uma necessidade de realizar mais trabalhos com a finalidade de encontrar métodos
que melhorem a qualidade de vida de pacientes com câncer e aumentar o enfoque a pacientes
que se encontram na fase de cuidados ao fim da vida. A maioria dos estudos não expõe de
maneira detalhada a quantidade de calorias e proteínas a serem recomendadas, de forma que
essas necessidades devem ser estabelecidas conforme a aceitação e a tolerância do paciente, e
devem priorizar a promoção de conforto e alívio dos sintomas.

Outra questão difícil, ainda levantada por Reiriz et al. (2008), é o fato de existirem controvérsias
no que diz respeito à alimentação do paciente em cuidados paliativos. A decisão de nutrir ou
não o paciente, segundo os mesmos, deve ser multiprofissional e baseado no consentimento por
escrito dos familiares, caso o paciente não esteja em condições de decidir. Loyolla, Pessini e
Bottoni (2011) colocam ainda que informar ao paciente e seus familiares sobre a terapia
nutricional a ser utilizada é importante para habilitá-los sobre a dieta, diminuir a ansiedade a
respeito da administração e, sobretudo, para que os riscos e benefícios possam ser considerados.

Vale salientar que segundo Reiriz et al. (2008), a decisão do paciente sobre receber ou não a
terapia nutricional deve ser atendida tanto pelos profissionais de saúde, quanto por seus
familiares, tendo em vista que, a autonomia do paciente, bem como os princípios éticos da
beneficência e não-maleficência estão acima de qualquer evidência científica.
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5 CONDUTAS DIETOTERÁPICAS NOS SINTOMAS MAIS COMUNS EM

PACIENTES ONCOLÓGICOS TERMINAIS

O perfil multidisciplinar que caracteriza o cuidado paliativo pode ser justificado pela grande
diversidade e complexidade dos sintomas frequentemente observados em pacientes com câncer
avançado, bem como pelo impacto negativo que causam na qualidade de vida do paciente
(CAPONERO; CORADAZZI; OLIVEIRA, 2013).

Esses sintomas surgem como efeito colateral da terapia antitumoral, e se tornam mais frequentes
quando o paciente precisa ser submetido à quimioterapia e radioterapia, podendo variar de
acordo com o local do tumor, o tempo de tratamento, o sexo e a idade (ARISAWA et al., 2005).
Assim sendo, selecionamos os sintomas mais frequentes na literatura científica, destacando as
principais condutas dietoterápicas a serem adotadas em cada um deles.

5.1 CONSTIPAÇÃO

Cerca de 40% a 80% dos pacientes em cuidados paliativos apresentam constipação, e esse
número aumenta para 90% quando os pacientes encontram-se em tratamento à base de opióides,
medicações analgésicas utilizadas para o tratamento da dor, que possuem efeito semelhante ao
da morfina (SANTOS, 2002).

Além do uso desses medicamentos, outros fatores também podem contribuir para o
desenvolvimento de constipação nesses pacientes, a saber: baixa ingestão de alimentos e
líquidos, distúrbios hidroeletrolíticos, danos neurológicos que levam a alteração da motilidade
intestinal, falta de privacidade, desconforto causado pela dor e compressão tumoral,
dependendo da localização do tumor (CORRÊA; SHIBUYA, 2007).
Todavia, o efeito constipante, causado pelo uso de opióides, é um dos mais reconhecidos, pois,
além de possuírem receptores do cérebro, em locais envolvidos na transmissão da dor, esses
compostos também possuem uma alta concentração de receptores no trato gastrointestinal, aos
quais se ligam reduzindo à motilidade gástrica e às secreções biliares, pancreáticas e
intestinais, atrasando a digestão dos alimentos, aumentando o tempo de trânsito intestinal e
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levando à absorção de uma grande quantidade de fluidos, o que torna as fezes endurecidas e
ressecadas e, consequentemente, leva à constipação (SANTOS, 2002).

O tratamento dietoterápico da constipação nesses pacientes deve englobar: dietas fracionadas

em 5 a 6 refeições diárias com intervalos de 3 a 4 horas; enfatizar ao paciente sobre a
importância das refeições principais no funcionamento intestinal, sobretudo o café da manhã;
consumo de fibras a partir de alimentos, como hortaliças e frutas com casca de maior teor
laxativo, e ingestão de um litro e meio a dois litros de água por dia, a fim de facilitar o trânsito
intestinal e a eliminação das fezes (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS,
2009). Vale ressaltar que o uso de fibras deve ser reavaliado, reduzido e, muitas vezes,
descontinuado naqueles pacientes que cursarem com intolerância ao consumo, caracterizada
pela presença de dor, distensão abdominal e flatulências (BRASIL, 2009).

Alguns compostos dietéticos melhoram a motilidade intestinal, aumentam o volume das fezes
e a frequência de evacuações, como a lactulose (dissacarídeo sintético que não é absorvido pelo
organismo), o isomalto-oligossacarídeo (amido resistente à digestão humana) e a L-arginina,
que aumenta a liberação de óxido nítrico, considerado um neuro-modulador intestinal
(SANTOS, 2002).

Vale ressaltar que o uso de L-arginina deve ser acompanhado de suplementação de vitaminas
antioxidantes (C, A e E), pois o óxido nítrico é um radical livre que pode levar a efeitos
adversos, como toxicidade pulmonar, renal e cardíaca (SANTOS, 2002). Outra medida
dietoterápica, que vem sendo estudada no controle da constipação nesses pacientes, é o uso do
fungo Agaricussylvaticus como fonte de fibras na dieta, que parece promover o controle desse
sintoma e evitar complicações (AGRA et al., 2013).

De maneira geral, embora não seja a única modalidade terapêutica utilizada no tratamento da
constipação nesses pacientes, a intervenção nutricional é um aspecto importante em qualquer
distúrbio intestinal, e deve incluir refeições regulares, com suplementação de fibras, ingestão
hídrica adequada, além de alimentos funcionais como os probióticos e prebióticos, podendo
reduzir os sintomas e minimizar o uso de medidas desconfortáveis e invasivas (ACADEMIA
NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2009).
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5.2 DIARREIA

Outro sintoma frequente em pacientes oncológicos, em fase terminal, é a diarreia, caracterizada

pela evacuação liquida de três ou mais episódios em 24 horas, e cujas causas mais frequentes
são, segundo a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (2009): desequilíbrio da terapia
laxativa; drogas (antibióticos, antiácidos e anti-inflamatórios); impactação fecal com diarreia
por transbordamento; radioterapia abdominal ou pélvica; má absorção (carcinoma da cabeça do
pâncreas, gastrectomia, ressecção ileal ou colectomia); tumores colônicos ou retais; tumores
endócrinos raros; infecção do trato gastrointestinal; hábitos alimentares inadequados.

A conduta dietoterápica adequada, orientada segundo Corrêa e Shibuya (2007), consiste em:
fracionar a dieta em cerca de seis refeições por dia; evitar o consumo de alimentos com elevado
teor de fibras insolúveis; repor os líquidos e minerais perdidos nas evacuações, com ingestão
hídrica várias vezes ao dia, em pequenos volumes; evitar consumir alimentos com elevado teor
de lipídios; evitar o consumo de café, bebidas alcoólicas, chá preto, leite e queijos; optar pelo
consumo de iogurtes simples e leite com teor de lactose reduzido; consumir alimentos mais
obstipantes (frutas sem a casca, como maçã, goiaba, maracujá, banana e limão); utilizar a
Terapia de Reidratação Oral (TRO), através do uso da solução de reidratação oral, produzida
pelo Ministério da Saúde.

Em caso de diarreia sem sinais de desidratação, o Instituto Nacional de Câncer (BRASIL, 2001)
orienta que seja realizada a seguinte conduta: capacitar os familiares ou cuidadores dos
pacientes a identificarem possíveis sinais de desidratação (boca seca, pouca urina e sede
excessiva), aumentar a ingestão hídrica e oferecer a TRO após cada evacuação, com
quantidades determinadas de solução, de acordo com a idade do paciente. Para indivíduos
menores de 1 ano de idade, a quantidade de solução recomendada é de 50 a 100 ml, enquanto
para indivíduos maiores de 1 ano, recomenda-se uma oferta de 100 a 200 ml.

Caso o paciente apresente sinais de desidratação, recomenda-se: oferecer a TRO no volume de

50 a 100 ml/kg no período de 4 a 6 horas; na presença de vômitos o volume ofertado deve ser
diminuído e a frequência de administração deve ser aumentada; caso o paciente apresente
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distensão abdominal, vômitos frequentes ou dificuldade de ingerir a solução, deve-se optar pela
hidratação venosa, de acordo com a necessidade individual do paciente (BRASIL, 2001).

5.3 NÁUSEAS E VÔMITOS

Náuseas e vômitos são sintomas frequentes em pacientes que se encontram em cuidados

paliativos, e comprometem a qualidade de vida dessas pessoas (ACADEMIA NACIONAL DE
CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). Quimioterapias e radioterapias paliativas, além da ingestão
de doses elevadas de medicamentos, podem aumentar esses sintomas, principalmente em casos
de tumores que envolvem o trato gastrintestinal (CORRÊA; SHIBUYA, 2007).

A presença desses sintomas pode comprometer o estado nutricional do paciente, pois dificulta
a sua alimentação, acelerando a perda de peso, produzindo a sensação de fraqueza e
contribuindo para o desenvolvimento de alterações metabólicas, além de prejudicar o paciente
no âmbito psicológico e social (UNIC, 2009). Nesse momento, faz-se necessário e importante
o acompanhamento mais criterioso, ou seja, interrogar o paciente sobre o seu desejo pelo
alimento, sensação de sede, fome, dificuldade para deglutir, presença de fraqueza, reações
adversas a determinados alimentos e outros fatores causados por esses sintomas (BARRETO;
TOSCANO; FORTES, 2011).

Em relação à conduta nutricional, é importante que se oriente e que as refeições sejam realizadas
em pequenas quantidades e com maior intervalo de tempo entre elas, priorizando a oferta de
alimentos preferidos pelo paciente. Atentando para que as refeições sejam realizadas em
ambiente tranquilo e, sempre que possível, com o paciente sentado à mesa, além de manter uma
higiene oral adequada e evitar que o paciente fique próximo a odores fortes, consuma alimentos
fritos e ricos em gordura, e orientar o consumo de alimentos frios e sem condimentos (UNIC,
2009). Os líquidos devem ser ofertados entre as refeições, e a recomendação é de oito a dez
copos por dia, a fim de evitar desidratação (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS
PALIATIVOS, 2011).
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Alguns estudos têm demonstrado que o gengibre (zingiberofficinale), frequentemente utilizado

pela medicina tradicional, no tratamento de sintomas gastrointestinais, pode contribuir para a
redução de náuseas e vômitos em pacientes com câncer em uso de quimioterapia, podendo
representar uma promissora terapia complementar em oncologia (BARRETO; TOSCANO;
FORTES, 2011).

5.4 XEROSTOMIA E DISGEUSIA

A xerostomia é caracterizada pela sensação de boca seca, onde as funções das glândulas
salivares podem estar diminuídas, devido alterações na quantidade e qualidade da saliva, o que
leva a ocorrência de lesões de gravidades variáveis na cavidade bucal (FEIO; SAPETA, 2005).
Sua causa advém de diversos fatores, como o próprio tumor, hidratação inapropriada,
tratamento médico com diversos medicamentos e radioterapia aplicada em cabeça e pescoço
(CORRÊA; SHIBUYA, 2007).

De acordo com Feio e Sapeta (2005), algumas medidas que podem ser utilizadas para estimular
a salivação são: utilizar pastilhas de mascar sem açúcar, para promover a salivação através de
estímulo mecânico e gustativo; escovar os dentes e fazer bochecho com água após as refeições
e antes de dormir, a fim de manter a higiene oral do paciente e evitar o aparecimento de cáries
dentárias; chupar comprimidos de vitamina C, para reduzir a viscosidade da saliva; humedecer
a boca com soluções de bicarbonato, soro fisiológico ou água com gotas de limão, porém, em
longo prazo, o grau de acidez pode causar lesões nos dentes, devido sua ação erosiva.

Ainda de acordo com Feio e Sapeta (2005), caso a função salivar do paciente seja nula, e por
esse motivo não possa ser estimulada, pode-se utilizar substitutos da saliva, os quais foram
desenvolvidos para exercer ação lubrificante e humedecer a boca por um tempo mais
prolongado.

Em relação à conduta nutricional em caso de xerostomia, Corrêa e Shibuya (2007) orientam

que as seguintes medidas sejam adotadas: caso o paciente tolere, ofertar frutas cítricas (laranja,
abacaxi, goiaba, morango) para estimular a salivação; ingerir líquidos em pequenos volumes e
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FASE TERMINAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

várias vezes ao dia, inclusive durante às refeições, para facilitar a deglutição e a mastigação;
consumir alimentos e preparações mais úmidas, como caldos, molhos ou cremes; evitar
alimentos muito condimentados, secos ou que exijam excessiva mastigação; utilizar mais
temperos nas preparações e oferecer alimentos de maior preferência do paciente.

A disgeusia aparece como mais um dos sintomas frequentes em pacientes com câncer em fase
terminal, e apesar de ser um sintoma que pode comprometer a qualidade de vida do paciente, e
que, por este motivo, necessita de atenção, os achados na literatura científica sobre as medidas
a serem adotadas nesses casos, são escassos.

Geralmente ocorre, por causa do uso de medicamentos, administração de quimioterapia e

radioterapia, dependendo da localização do tumor e do tipo de medicação utilizada, e as
orientações nutricionais gerais são semelhantes às que cabem à xerostomia (CORRÊA;
SHIBUYA, 2007).

5.5 SÍNDROME ANOREXIA-CAQUEXIA

A Síndrome Anorexia-Caquexia (SAC) é um sintoma frequente em pacientes oncológicos em

estado avançado (DURVAL et al., 2010). É caracterizada por uma depleção intensa dos tecidos
adiposo e muscular, com consequente perda de peso, além de alterações imunológicas,
metabólicas, hormonais e aumento de citocinas pró-inflamatórias, como o Fator de Necrose
Tumoral (TNF-α), Interleucina1 (IL-1) e Interleucina6 (IL-6) (SILVA, 2006).

Quando a nutrição oral é possível, o tratamento dietoterápico da SAC deve incluir de 5 a 6

refeições por dia, em pequenas quantidades, com alimentos variados e textura adaptada à
situação do paciente, além de priorizar a maior ingestão de calorias na parte da manhã, período
em que o paciente apresenta melhor tolerância (SANCHO, 2005).

Aumentar o valor nutricional das preparações, através do acréscimo de alimentos de maior teor
calórico, como manteiga, óleo, açúcar e mel, bem como encorajar o desejo do paciente pelo
alimento, através da oferta de alimentos saborosos e de sua preferência, também são medidas
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consideradas importantes no tratamento dietoterápico da SAC (BENARROZ; FAILLACE;

BARBOSA, 2009).

Apesar da utilização de dieta via oral ser priorizada, alguns sintomas, frequentemente presentes
em pacientes com caquexia, como alterações no paladar e olfato, podem limitar a alimentação
via oral (ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2011). Nesse caso, a
introdução de nutrição enteral ou parenteral pode ser indicada, conforme o funcionamento do
trato gastrointestinal (SILVA, 2006).

Porém, vale ressaltar que, apesar dos avanços no campo da nutrição enteral e parenteral
permitirem o fornecimento de suporte nutricional na grande maioria dos casos, a necessidade
desse suporte ainda é uma questão muito discutida, pois se sabe que a nutrição artificial pode
causar desconforto, além de apresentar riscos e efeitos adversos ao paciente, contrariando os
princípios primordiais dos cuidados paliativos (REIRIZ et al., 2008).

Alguns nutrientes especiais, como os ácidos graxos ômega-3, especialmente o EPA (ácido
eicosapentaenóico) têm demonstrado efeito positivo no tratamento da SAC nesses pacientes,
pois parecem melhorar o apetite e a capacidade funcional, estabilizar a perda de peso, e reduzir
a produção de citocinas pró-inflamatórias (SANCHO, 2005). Esse efeito positivo dá-se pelo
fato do EPA ser capaz de inibir a ação de um peptídeo chamado Fator Indutor de Proteólise
(PIF), que parece ser um dos responsáveis pelo intenso catabolismo proteico na caquexia
(CARMO; CORREIA, 2009).

Vale ressaltar que, tratando-se de cuidados paliativos, mais do que fornecer as necessidades
nutricionais do paciente, a conduta dietoterápica deve oferecer conforto e prazer (CORRÊA;
SHIBUYA, 2007). Logo, mesmo o consumo de alimentos estando reduzido, o paciente não
deve ser forçado a se alimentar (REIRIZ et al., 2008).

CONCLUSÃO

No que se refere à assistência ao paciente em cuidados paliativos, a atuação de uma equipe

multiprofissional é fundamental para preservar a qualidade de vida e o bem-estar do paciente.
O PAPEL DO NUTRICIONISTA NO CUIDADO PALIATIVO DO PACIENTE ONCOLÓGICO EM
FASE TERMINAL: UMA REVISÃO DA LITERATURA

O controle de sintomas que podem comprometer a qualidade de vida é um dos principais

objetivos no âmbito dos cuidados paliativos, e o nutricionista é um dos profissionais
responsáveis não apenas pelo controle desses sintomas como, também, por esclarecer pacientes
e familiares sobre a conduta dietoterápica a ser utilizada e promover a facilitação da melhor
nutrição a esses pacientes, a partir da escolha adequada dos alimentos ofertados e de acordo
com suas preferências e tolerância alimentar.

Muitas vezes, o profissional em nutrição depara-se com alguns dilemas a respeito da conduta
dietoterápica a ser utilizada, pois, além de fornecer as necessidades nutricionais, é preciso
respeitar a vontade do paciente e de seus familiares. De maneira geral, independente da conduta
dietoterápica a ser utilizada, a terapia nutricional, em cuidados paliativos, deve priorizar o
controle dos sintomas, bem como o conforto e o bem-estar do paciente.

É importante salientar a importância da realização de mais estudos que esclareçam sobre

suporte nutricional artificial (indicações e contraindicações, riscos e benefícios) voltado para o
paciente em cuidados paliativos, tendo em vista que a necessidade desse suporte ainda é uma
questão muito discutida. A prescrição da quantidade de calorias, nutrientes e volumes
adequados é outro aspecto a ser considerado, a fim de possibilitar interpretações e decisões
seguras no que diz respeito à eficiência da nutrição artificial.

Nota-se, ainda, a necessidade de mais estudos voltados às orientações nutricionais para a

disgeusia, tendo em vista que se trata de um dos sintomas mais frequentes no paciente com
câncer terminal, sobretudo quando este se encontra em uso de terapia antitumoral, por meio de
medicamentos, quimioterapias e radioterapias paliativas. Tal estudo possibilitou, ainda, nortear
o profissional nutricionista no que diz respeito ao cuidado paliativo do paciente com câncer em
fase terminal, bem como reunir as estratégias mais comuns para o controle dos principais
sintomas observados nesse paciente.

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