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Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761

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Nutrição Clínica
Página inicial do jornal:http://www.elsevier.com/locate/clnu

Diretora ESPEN

Diretriz prática ESPEN: Nutrição clínica em cirurgia*

Arved Weimanna,*, Marco Bragab, Franco Carlic, Takashi Higashiguchid,
Martin Hubnere, Stanislaw Klekf, Alessandro Lavianog, Olle Ljungqvisth, Dileep N. LoboUE, Robert
G. Martindalek, Dan WaitzbergUE, Stephan C. BischoffUE, Pierre Singern
aDepartamento de Cirurgia Geral, Visceral e Oncológica, Hospital St. George, Leipzig, Alemanha
bUniversidade de Milão-Bicocca, Hospital San Gerardo, Monza, Itália
cDepartamento de Anestesia da Universidade McGill, Escola de Nutrição, Hospital Geral de Montreal, Montreal, Canadá
dHospital Geral de Yonaha, cidade de Kuwana, Mie, Japão
eServiço de cirurgia vis- erale, Centre Hospitalier Universitaire de Lausanne, Lausanne, Suíça
fClínica Geral de Oncologia Cirúrgica, Instituto Nacional do Câncer, Cracóvia, Polônia
gDepartamento de Medicina Translacional e de Precisão, Universidade Sapienza, Roma, Itália
hDepartamento de Cirurgia, Faculdade de Medicina e Saúde, Universidade de Orebro, Orebro, Suécia
UECirurgia Gastrointestinal, Centro de Doenças Digestivas de Nottingham, Instituto Nacional de Pesquisa em Saúde Centro de Pesquisa Biomédica de Nottingham,
Hospitais da Universidade de Nottingham e Universidade de Nottingham, Queen's Medical Centre, Nottingham, Reino Unido
kUniversidade de Ciências da Saúde de Oregon, Portland, OR, EUA
euFaculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Ganep, Nutrição Humana, São Paulo, Brasil
euUniversidade de Hohenheim, Instituto de Medicina Nutricional, Stuttgart, Alemanha
nInstituto de Pesquisa Nutricional, Rabin Medical Center, Beilison Hospital, Petah Tikva, Israel

informações do artigo resumo

Historia do artigo: A alimentação oral precoce é o modo preferido de nutrição para pacientes cirúrgicos. Evitar qualquer terapia nutricional
Recebido em 25 de fevereiro de 2021 acarreta o risco de subalimentação durante o pós-operatório de cirurgia de grande porte. Considerando que a desnutrição e a
Aceito em 18 de março de 2021
subalimentação são fatores de risco para complicações pós-operatórias, a alimentação enteral precoce é especialmente
relevante para qualquer paciente cirúrgico com risco nutricional, especialmente para aqueles submetidos à cirurgia
Palavras-chave:
gastrointestinal superior. O foco desta diretriz é cobrir tanto os aspectos nutricionais do conceito de Recuperação Melhorada
Cirurgia
Após a Cirurgia (ERAS) quanto as necessidades nutricionais especiais de pacientes submetidos a cirurgias de grande porte, por
Nutrição perioperatória
exemplo, de câncer, e daqueles que desenvolvem complicações graves apesar dos melhores cuidados perioperatórios. Do
Terapia nutricional
ponto de vista metabólico e nutricional, os aspectos-chave dos cuidados perioperatórios incluem a integração da nutrição no
Cirurgia bariatrica
Transplante de órgão tratamento global do paciente, evitar longos períodos de jejum pré-operatório, restabelecer a alimentação oral o mais cedo
ERAS possível após a cirurgia, o início da terapia nutricional imediatamente se um risco nutricional se tornar aparente, controle
Pré-reabilitação metabólico, por exemplo, da glicemia, redução de fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse ou função
gastrointestinal prejudicada, tempo minimizado de agentes paralisantes para manejo do ventilador no período pós-operatório
e mobilização precoce para facilitar a síntese de proteínas e a função muscular.

©2021 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado por Elsevier Ltd. Todos os direitos
reservado.

Abreviações:IMC, índice de massa corporal; EN, nutrição enteral; ERAS, Recuperação Aprimorada após Cirurgia; LOS, tempo de permanência hospitalar; NCJ, jejunostomia por cateter agulhado;
ONS, suplementos nutricionais orais; PEG, gastrostomia endoscópica percutânea; PN, nutrição parenteral; ECR, ensaio clínico randomizado; POP, procedimento operacional padrão.
*
Baseado emDiretriz ESPEN: Nutrição clínica em cirurgia:Arved Weimann, Marco Braga, Franco Carli, Takashi Higashiguchi, Martin Hübner, Stanislaw Klek, Alessandro Laviano, Olle
Ljungqvist, Dileep N. Lobo, Robert Martindale, Dan L. Waitzberg, Stephan C. Bischoff, Pierre Singer. Nutrição Clínica 2017; 36:623e650.
* Autor correspondente. Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Onkologische Chirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH, Delitzscher Straße 141, 04129 Leipzig, Alemanha. Fax:º49 341 909
2234.
Endereço de email:Arved.Weimann@sanktgeorg.de (A. Weimann).

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2021.03.031
0261-5614/©2021 Sociedade Europeia de Nutrição Clínica e Metabolismo. Publicado pela Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
1. Princípios de cuidados metabólicos e nutricionais
Como componente-chave dos programas de Recuperação Aprimorada
após Cirurgia (ERAS), o manejo nutricional é um desafio interprofissional.
Esses programas ERAS também incluem uma estratégia metabólica para
reduzir o estresse perioperatório e melhorar os resultados [1]. “Pré-
habilitação” visa condicionar o risco metabólico para ERAS, o que significa
uma abordagem trimodal incluindo nutrição, exercício físico e componente
psicológico de redução do estresse [2]. Uma redução significativa no número
de complicações foi demonstrada em pacientes idosos de alto risco com
classificações Grau III e IV da Sociedade Americana de Anestesiologistas
(ASA), [3]. Metanálises mostraram que a pré-habilitação pode contribuir para
a diminuição das taxas de complicações pós-operatórias e menor tempo de
internação hospitalar (LOS) em pacientes submetidos a cirurgia abdominal
de grande porte [4e6].
1.1. Evidência de terapia nutricional
Obscurecida pela obesidade, a redução da massa muscular (sarcopenia)
e a desnutrição podem ser subestimadas e ignoradas em pacientes
cirúrgicos. Há evidências claras de que a desnutrição está associada a piores
resultados, e o grande estresse cirúrgico e o trauma induzirão ao
catabolismo. A extensão do catabolismo está relacionada à magnitude do
estresse cirúrgico, mas também ao resultado.
Em uma meta-análise recente de 29 estudos incluindo 7.179 pacientes, a
sarcopenia foi associada a um risco aumentado de complicações pós-
operatórias maiores e totais em pacientes submetidos a cirurgia para câncer
gastrointestinal.7].
A suplementação nutricional perioperatória foi demonstrada em uma meta-
análise recente de 56 ensaios, incluindo 6.370 pacientes, para diminuir as
complicações infecciosas e não infecciosas pós-operatórias, e também o tempo de
permanência em pacientes submetidos à cirurgia de câncer gastrointestinal.8].
Em condições médicas complexas, como o paciente perioperatório submetido
a uma cirurgia de grande porte, o paciente geriátrico ou o paciente gravemente
enfermo, o resultado estará relacionado a múltiplos fatores associados. Em
relação a uma intervenção nutricional, um efeito existente pode ser demasiado
fraco para mostrar impacto significativo num ensaio prospectivo randomizado
controlado (ECR) com um número viável de pacientes a serem incluídos, mesmo
num ambiente multicêntrico. No entanto, a combinação da intervenção nutricional
com alguns outros itens terapêuticos como um pacote de tratamento, como no
programa ERAS, pode apresentar benefícios significativos [9].
2. Metodologia
A presente diretriz prática consiste em 37 recomendações e é
baseada na diretriz ESPEN: Nutrição clínica em cirurgia [10]. A diretriz
original foi abreviada, restringindo os comentários às evidências
coletadas e à literatura na qual as recomendações se baseiam. As
recomendações não foram alteradas, apenas o idioma foi adaptado
para o inglês americano, mas a apresentação do conteúdo foi
transformada em uma apresentação gráfica composta por fluxogramas
de tomada de decisão sempre que possível. A diretriz original foi
desenvolvida de acordo com o procedimento operacional padrão (SOP)
para as diretrizes do ESPEN [11]. Este SOP é orientado na metodologia
da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). A literatura foi
pesquisada e classificada em 1e4 de acordo com as evidências, e as
recomendações foram criadas e classificadas em quatro classes (A/B/0/
GPP). Todas as recomendações não foram apenas baseadas em
evidências, mas também passaram por um processo de consenso, que
resultou em um percentual de concordância (%). Sempre que possível,
estiveram envolvidos representantes de diferentes profissões (médicos,
nutricionistas, enfermeiros, outros), bem como representantes dos
pacientes.
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O processo de orientação foi financiado exclusivamente pela sociedade
ESPEN. A escassez e divulgação das diretrizes foram financiadas em parte
pela sociedade UEG e também pela sociedade ESPEN. Para mais detalhes
sobre a metodologia, consulte a versão completa da diretriz ESPEN [10] e o
POP ESPEN [11].
3. Perguntas básicas
3.1. É necessário jejum pré-operatório?
Recomendação 1
O jejum pré-operatório a partir da meia-noite é desnecessário na maioria
dos pacientes. Pacientes submetidos à cirurgia, considerados sem risco
específico de aspiração, devem ingerir líquidos claros até 2 horas antes da
anestesia. Sólidos devem ser permitidos até 6 horas antes da anestesia.
Grau de recomendação Aeforte consenso (concordância de 97%)
Comentário
Não há evidências de que pacientes que receberam líquidos claros até 2
horas antes de operações eletivas corram maior risco de aspiração ou
regurgitação do que aqueles em jejum tradicional de 12 horas ou mais, uma
vez que os líquidos claros esvaziam o estômago em 60 horas.e90 minutos [
12e14]. Muitas sociedades nacionais de anestesia mudaram suas diretrizes
de jejum.15e17] e agora recomendam que os pacientes possam beber
líquidos claros até 2 horas antes da anestesia para cirurgias eletivas. As
exceções a esta recomendação são pacientes “com risco especial”,
submetidos a cirurgia de emergência e aqueles com atraso no esvaziamento
gástrico conhecido por qualquer motivo [12] ou refluxo gastroesofágico.
Desde a implementação destas directrizes, não houve nenhum relato de um
aumento dramático na incidência de aspiração, regurgitação ou morbidade
ou mortalidade associada. Evitar o jejum também é um componente chave
do ERAS. Permitir a ingestão de líquidos claros, incluindo café e chá,
minimiza o desconforto da sede e as dores de cabeça decorrentes dos
sintomas de abstinência.
3.2. O preparo metabólico pré-operatório do paciente eletivo utilizando
tratamento com carboidratos é útil?
Recomendação
Para reduzir o desconforto perioperatório, incluindo ansiedade, deve-se
administrar tratamento pré-operatório oral com carboidratos (em vez de
jejum noturno, na noite anterior e 2 horas antes da cirurgia) (B). Para
impactar a resistência à insulina pós-operatória e o tempo de permanência,
os carboidratos pré-operatórios podem ser considerados em pacientes
submetidos a cirurgias de grande porte (0).
Grau de recomendação B/0econsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
A ingestão pré-operatória de uma bebida com carboidratos com 800 ml
na noite anterior e 400 ml antes da cirurgia não aumenta o risco de
aspiração [12,17,18]. A limonada à base de frutas pode ser considerada uma
alternativa segura, sem diferença no tempo de esvaziamento gástrico.19].
Foi relatado que carboidratos orais melhoram o bem-estar pós-operatório [
20e23]. Uma meta-análise de 21 ECR sobre tratamento pré-operatório com
carboidratos orais em cirurgias eletivas, incluindo 1.685 pacientes, mostrou
uma redução significativa do LOS apenas nos pacientes submetidos a
cirurgias de grande porte. Não houve diferença nas taxas de complicações [
24]. Outra meta-análise incluindo 27 ECR com 1976 pacientes confirmou a
redução do LOS. Não houve influência clara na taxa de complicações após
cirurgia eletiva. A falta de cegamento adequado em muitos estudos
controlados por placebo foi considerada um viés potencial.25]. Outra meta-
análise, incluindo 43 ensaios com 3.110 participantes, mostrou apenas uma
pequena redução no tempo de internação pós-operatória em comparação
com o jejum, e nenhum benefício em comparação com a água.
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
e placebo. Nenhuma diferença na taxa de complicações pós-operatórias foi
observada [26]. Para uma discussão metodológica detalhada, consulte a
versão longa da diretriz [10]. O ECR multicêntrico mais recente incluiu 662
pacientes. Embora um número significativamente menor de pacientes
necessitasse de uma dose de insulina/dia e os níveis de glicose no sangue
> 140 mg/dl, nenhuma diferença nas complicações clínicas foi encontrada [
27]. Para evitar qualquer dano, a bebida com carboidratos não deve ser
utilizada em pacientes com diabetes grave, especialmente naqueles com
gastroparesia antecipada.
3.3. A interrupção pós-operatória da ingestão nutricional oral
geralmente é necessária após a cirurgia?
Recomendação 3
Na maioria dos casos, a ingestão nutricional oral deve ser
continuada após a cirurgia sem interrupção.
Grau de recomendação Aeconsenso forte (concordância de 90%)
Comentário
A nutrição oral (dieta hospitalar balanceada e/ou ONS) pode ser iniciada,
na maioria dos casos, imediatamente após a cirurgia. A nutrição oral
precoce também é um componente chave do ERAS, que demonstrou uma
taxa significativamente menor de complicações e LOS nas meta-análises dos
estudos randomizados [28,29]. Nem a descompressão esofagogástrica nem
a ingestão oral retardada, mesmo após colecistectomia ou ressecção
colorretal, se mostraram benéficas.30e32].
Recomendação 4
Recomenda-se adaptar a ingestão oral de acordo com a tolerância
individual e o tipo de cirurgia realizada com especial cautela nos
pacientes idosos.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
Em comparação com a cirurgia aberta convencional, a ingestão oral
precoce é tolerada ainda melhor após a ressecção laparoscópica do cólon,
devido ao retorno mais precoce do peristaltismo e da função intestinal com
esta técnica.33e35]. No entanto, em combinação com o ERAS, não foram
encontradas diferenças entre a cirurgia laparoscópica e convencional do
cólon aberto quando o protocolo ERAS completo foi empregado.36]. No ECR
multicêntrico, o tempo de permanência pós-operatório foi
significativamente menor no grupo ERAS submetido à cirurgia laparoscópica
[37]. Uma meta-análise recente confirmou a redução da morbidade grave e
do tempo de permanência pela combinação de cirurgia laparoscópica e
ERAS [38]. A quantidade de ingestão oral inicial deve ser adaptada ao estado
da função gastrointestinal e à tolerância individual.
Recomendação 5
A ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser iniciada horas
após a cirurgia na maioria dos pacientes.
Grau de recomendação Aeconsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Alimentação normal precoce ou NE, incluindo líquidos claros no primeiro
ou segundo dia de pós-operatório, não causa comprometimento da
cicatrização de anastomoses no cólon ou reto [32,39e42] e leva a um LOS
significativamente reduzido [43]. Isto foi enfatizado por uma Revisão
Sistemática Cochrane [44]. Metanálises recentes [45e47] mostraram
benefícios significativos em relação à recuperação pós-operatória e à taxa de
infecção. A nutrição pós-operatória precoce está associada a uma redução
significativa nas complicações totais em comparação com as práticas
tradicionais de alimentação pós-operatória e não tem efeito negativo em
resultados como mortalidade, deiscência anastomótica, retomada da função
intestinal ou LOS [7].47]. Isto também foi demonstrado para pacientes após
gastrectomia total [48] e esofagectomia minimamente invasiva [49]. Uma
meta-análise de 15 estudos (oito ECR) com 2.112 pacientes adultos
submetidos à cirurgia gastrointestinal superior mostrou
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LOS pós-operatório significativamente mais curto em pacientes alimentados por via oral
precocemente, sem diferença nas complicações, com atenção especial às fístulas
anastomóticas [50].
4. Indicação de terapia nutricional (Figura 1)
4.1. Quando é indicada avaliação nutricional e terapia de suporte no
paciente cirúrgico?
Recomendação 6
Recomenda-se avaliar o estado nutricional antes e após cirurgias de
grande porte.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
A influência do estado nutricional na morbidade e mortalidade pós-
operatória tem sido bem documentada em estudos retrospectivos e
prospectivos.10]. A ingestão oral inadequada por mais de 14 dias está
associada a maior mortalidade.51]. Duas análises multivariadas mostraram,
para pacientes hospitalizados em geral e aqueles submetidos a cirurgia de
câncer em particular, que a desnutrição é um fator de risco independente
para a incidência de complicações, bem como aumento de mortalidade,
tempo de permanência e custos.52,53].
Recomendação 7
A terapia de suporte nutricional perioperatório está indicada em
pacientes com desnutrição e em risco nutricional. A terapia nutricional
perioperatória também deve ser iniciada se houver previsão de que o
paciente não conseguirá comer por mais de cinco dias no período
perioperatório. Também é indicado em pacientes com baixa ingestão
oral e que não conseguem manter acima de 50% da ingestão
recomendada por mais de sete dias. Nessas situações, recomenda-se
iniciar terapia de suporte nutricional (preferencialmente por via enteral
esuplementos nutricionais oraisealimentação por sonda) sem demora.
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 92%)
Comentário
As indicações gerais da terapia de suporte nutricional em pacientes
submetidos a cirurgia são a prevenção e o tratamento da desnutrição,
ou seja, a correção da desnutrição antes da cirurgia e a manutenção do
estado nutricional após a cirurgia, quando são esperados períodos de
jejum prolongado e/ou catabolismo grave. Morbidade, tempo de
permanência e mortalidade são considerados parâmetros de desfecho
principais ao avaliar os benefícios do suporte nutricional [54e63]. Após
a alta hospitalar ou quando a paliação é o principal objetivo da terapia
de suporte nutricional, a melhoria do estado nutricional e da qualidade
de vida são os principais critérios de avaliação.
A via enteral deve ser sempre preferida, exceto nas seguintes
contraindicações:
- Obstrução intestinal ou íleo,
- Choque severo
- Isquemia intestinal
- Fístula de alto débito
- Hemorragia intestinal grave
As vantagens da NE precoce dentro de 24 horas versus início tardio
foram claramente demonstradas em duas metanálises (uma revisão
sistemática da Cochrane) [44,45]. Para os doentes críticos, as recentes
directrizes do ESPEN recomendam o início da nutrição entérica precoce
(dentro de 48 horas) em vez de adiar a nutrição entérica[64].
Recomendação 8
Se as necessidades energéticas e nutricionais não puderem ser atendidas
apenas pela ingestão oral e enteral (<50% das necessidades calóricas) por mais de
sete dias, uma combinação de terapia enteral e parenteral
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
Figura 1.Esquema de fluxo da terapia nutricional perioperatória.
nutrição (PN) é recomendada (GPP). A NP deve ser administrada o mais
rápido possível caso haja indicação de terapia nutricional e haja
contraindicação para nutrição enteral (NE), como na obstrução
intestinal. (A)
Grau de recomendação GPP/Aeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
4.1.1. Enteral vs. parenteral
A metanálise de Mazaki et al. com base em 29 ECR com 2.552 pacientes
confirmaram os efeitos benéficos da NE para uma menor taxa de
complicações infecciosas, vazamentos anastomóticos e menor tempo de
permanência em pacientes após cirurgia gastrointestinal [46]. A meta-
análise de Zhao et al. com base em 18 ECR com 2.540 pacientes mostrou
menor tempo para flatos, menor tempo de permanência e maior aumento
nos níveis de albumina [65]. No entanto, nenhuma influência significativa na
mortalidade foi observada.
4.1.2. Tolerância enteral e momento da NP
Para o paciente cirúrgico, a NP pode ser benéfica nas seguintes
circunstâncias (Diretriz ESPEN [66]): em pacientes desnutridos nos quais a
NE não é viável ou não tolerada, e em pacientes com complicações pós-
operatórias que prejudicam a função gastrointestinal que são incapazes de
receber e absorver quantidades adequadas de alimentação oral/enteral por
pelo menos sete dias [66]. Pode haver uma vantagem da NP quando há uma
tolerância limitada à NE devido à disfunção intestinal, especialmente na fase
pós-operatória precoce, que está associada à menor ingestão de energia.67
]. Uma revisão sistemática e metanálise da Cochrane sugere que a goma de
mascar pode melhorar a recuperação pós-operatória de problemas
gastrointestinais.
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função [68]. No entanto, quando um programa ERAS foi utilizado, os
benefícios não puderam ser confirmados num ensaio multicêntrico
randomizado [69]. A tolerância limitada à ingestão enteral,
especialmente em pacientes com trauma grave, precisa ser
considerada.70]. A ingestão adequada de energia é melhor garantida
pela NP em pacientes com tolerância gastrointestinal limitada.71].
Ainda há escassez de dados controlados sobre NE e NP combinadas
(“nutrição dupla”) após cirurgia eletiva. O aumento da ingestão calórica
é o principal objetivo da EN/PN combinada.
Recomendação 9
Para a administração de NP, deve-se preferir um sistema
multifuncional (bolsa de três câmaras ou preparado em farmácia) em
vez de um sistema multifrasco.
Grau de recomendação Beconsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Em dois ensaios clínicos randomizados, os benefícios de custo do uso de uma bolsa de três
câmaras foram significativos em comparação com um sistema multigarrafas [72,73]. Uma análise
retrospectiva de um banco de dados dos EUA mostrou uma taxa significativamente menor de
infecções da corrente sanguínea usando uma bolsa de três câmaras [74].
Recomendação 10
Recomendam-se POPs para suporte nutricional para garantir uma
terapia de suporte nutricional eficaz.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
Protocolos de alimentação e POPs têm benefícios comprovados em
relação à segurança e viabilidade de atingir a meta calórica [75,76]. O
fornecimento adequado de micronutrientes é considerado essencial para a
NP total a longo prazo.
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
4.2. Existe indicação para suplementação de glutamina?
Recomendação 11
A suplementação parenteral de glutamina pode ser considerada em pacientes
que não podem ser alimentados adequadamente por via enteral e, portanto,
necessitam de NP exclusiva.
Grau de recomendação 0econsenso (concordância de 76%)
Comentário
A maioria dos pacientes cirúrgicos que necessitam de NP apresentam
cursos prolongados ou mesmo complicados que muitas vezes requerem
tratamento em terapia intensiva. Numerosos ensaios clínicos randomizados
foram realizados para NP suplementada com glutamina em uma dosagem
padrão de 0,35 g/kg de peso corporal em pacientes cirúrgicos submetidos a
NP total ou subtotal.10]. Em um grande ECR multicêntrico incluindo 428
pacientes bem nutridos submetidos a cirurgia gastrointestinal de grande
porte, nenhum benefício significativo foi encontrado na taxa de
complicações pós-operatórias e no tempo de permanência para aqueles
pacientes que haviam sido suplementados com 0,4 g de dipeptídeo/kg/d por
via parenteral no dia anterior e cinco dias após a cirurgia [77]. Duas
metanálises que incluíram 14 ECRs com 587 pacientes cirúrgicos e 40 ECRs
com mais de 2.000 pacientes, respectivamente, enfatizaram vantagens
significativas da suplementação de glutamina em relação a infecções e LOS [
78,79]. Outro ECR não incluído nessas meta-análises anteriores incluiu 150
pacientes cirúrgicos de terapia intensiva que receberam NP isocalórica
isonitrogenada (1,5 g/kg/d de aminoácidos). Na intervenção, a glutamina do
grupo foi administrada na dose de 0,5 g/kg/d. Não foram observadas
diferenças significativas com os desfechos primários de mortalidade
hospitalar e taxa de infecção [80]. Embora o grupo de trabalho ainda
considere os efeitos benéficos da suplementação de glutamina, neste
momento não há evidências fortes que recomendem o uso de glutamina
parenteral para pacientes cirúrgicos. A NP exclusiva durante cinco a sete
dias não é indicada na maioria dos pacientes cirúrgicos, particularmente
após cirurgia colorretal eletiva com evolução não complicada.28,29,81]. Até
que ponto a administração parenteral de glutamina em combinação com
nutrição oral/NE pode ter um efeito positivo não pode ser esclarecida
atualmente devido à falta de dados disponíveis.
Atualmente, nenhuma recomendação clara pode ser dada em relação à
suplementação de glutamina oral (0).
Comentário
Os dados relativos à suplementação oral de glutamina como substância
única são limitados. Na cirurgia pancreática, o pré-condicionamento oral
com glutamina, antioxidantes e extrato de chá verde versus placebo elevou
significativamente as concentrações plasmáticas de vitamina C e melhorou a
capacidade antioxidante endógena total sem reduzir o estresse oxidativo e a
resposta inflamatória.26].
4.3. Existe indicação para suplementação isolada de arginina (IV ou
EN)?
Atualmente, nenhuma recomendação clara pode ser dada em relação à
suplementação intravenosa ou enteral de arginina como substância única
(0). As evidências são insuficientes para sugerir o uso isolado de arginina.
Comentário
Os dados relativos à suplementação de arginina como substância
única são limitados. Para pacientes submetidos a cirurgia de câncer de
cabeça e pescoço, uma meta-análise incluiu seis estudos com 397
pacientes que receberam suplementação enteral peri/pós-operatória
com arginina em diferentes dosagens (6,25e18,7 g/l) e também em
combinação com outras substâncias. Houve redução de fístulas (OR¼
0,36, IC 95%: 0,14 a 0,95, p¼0,039) e LOS (diferença média:
- 6,8 dias, IC 95%: -12,6 a -0,9 dias, p¼0,023). Curiosamente, não houve
redução nas infecções de feridas (OU¼1,04, IC 95% 0,49 a 2,17, p¼
0,925) ou outras infecções foram observadas [82]. Uma observação de
10 anos em 32 pacientes com câncer de cabeça e pescoço que tiveram
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que receberam no perioperatório uma dieta enriquecida com arginina
mostrou uma sobrevida geral significativamente mais longa, melhor
sobrevida específica da doença e menos recorrência locorregional do tumor
no grupo de intervenção [83]. Deve-se enfatizar que este estudo não teve
poder suficiente para detectar diferenças na sobrevida, o que não foi o
objetivo primário deste estudo.
4.4. Existe indicação para suplementação intravenosa de ácidos graxos
ômega-3?
Recomendação 12
A NP pós-operatória incluindo ácidos graxos ômega-3 deve ser considerada
apenas em pacientes que não podem ser alimentados adequadamente por via
enteral e, portanto, necessitam de NP.
Grau de recomendação B – concordância majoritária (concordância
de 65%)
Comentário
Para a suplementação parenteral de ácidos graxos ômega-3, uma
metanálise de 13 ECRs em 892 pacientes cirúrgicos revelou vantagens
significativas em relação à taxa de infecção pós-operatória e ao tempo de
permanência.84]. Isto foi confirmado por meta-análises mais recentes [85e
87]. A análise metodológica dos estudos individuais levanta preocupações
quanto à falta de critérios homogêneos para a definição de complicações
infecciosas e à considerável heterogeneidade do LOS. Tian et al. realizaram
uma meta-análise para a comparação de uma nova emulsão lipídica
contendo óleo de soja, triglicerídeos de cadeia média, azeite e óleo de peixe
versus outras emulsões à base de azeite e triglicerídeos de cadeia média e
longa [88]. Em relação aos parâmetros de desfecho não foi encontrada
diferença significativa. Também deve ser argumentado que, na maioria dos
estudos, a maioria dos pacientes, com especial atenção à cirurgia colorretal,
não eram candidatos adequados apenas para NP. Devido a estes problemas
metodológicos dos estudos individuais, o grupo de trabalho votou a favor de
uma recomendação B limitada. Os possíveis benefícios de uma infusão
perioperatória de ácido graxo ômega-3 de curto prazo por um período total
de 72 horas antes da cirurgia eletiva precisam ser mais esclarecidos [89].
4.5. Há indicação de fórmula oral/enteral específica enriquecida com
imunonutrientes?
Recomendação 13
A administração peri ou pelo menos pós-operatória de fórmula
específica enriquecida com (arginina, ácidos graxos ômega-3,
ribonucleotídeos) deve ser administrada em pacientes desnutridos
submetidos a grandes cirurgias oncológicas (B). Atualmente não há
evidências claras para o uso exclusivo dessas fórmulas enriquecidas
com imunonutrientes versus suplementos nutricionais orais padrão
(ONS) no período pré-operatório (0).
Grau de recomendação B/0econsenso (concordância de 89%)
Comentário
15 meta-análises de ECR, em geral, pacientes cirúrgicos, e uma em
cirurgia de câncer de cabeça/pescoço sugerem que a administração
perioperatória de fórmula nutricional imunomoduladora contribuiu para
uma diminuição da taxa de complicações pós-operatórias e uma diminuição
do tempo de permanência [7].90e114]. Isto foi confirmado por uma meta-
análise mais recente incluindo 83 ECRs com 7.116 pacientes [115]. Em
relação aos substratos imunomoduladores, a maioria dos ECR foi realizada
com arginina, ácidos graxos ômega-3 e ribonucleotídeos.
Tem sido discutido de forma controversa que há uma vantagem na
ingestão pré, peri e pós-operatória de substratos imunomoduladores, como
arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos. A redução da morbidade
pós-operatória e do tempo de permanência após cirurgia de câncer
abdominal de grande porte [116e119] foi demonstrado, particularmente em
pacientes desnutridos [120,121]. Na metanálise de Hegazi et al. uma clara
diferenciação foi feita entre estudos comparando
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
imunonutrição pré-operatória versus ONS e aqueles versus nenhum
suplemento [122]. Somente em estudos com grupo controle de dieta padrão
não suplementada por via oral, foi encontrada diferença significativa para
complicações infecciosas (OR 0,49, IC 95% 0,30 a 0,83, p < 0,01) e para LOS
(diferença média -2,22 d, IC 95% -2,99 a -1,45 dias, p < 0,01). Em outra meta-
análise, o uso exclusivo de imunonutrição antes da cirurgia levou
novamente a uma diminuição significativa de complicações infecciosas
quando comparado com dieta normal, mas também com suplemento
nutricional padrão isonitrogênico (OR 0,52; IC 95% 0,38e0,71, p < 0,0001).
Para o LOS foi encontrada uma redução significativa para imunonutrição vs.
dieta hospitalar, e uma tendência vs. suplemento nutricional padrão [123].
Esses dados fornecem argumentos para um uso preferencialmente pré-
operatório. A relação custo-eficácia de tal fórmula, por exemplo, devido à
redução das taxas de complicações, foi demonstrada [121,124e126].
5. Terapia nutricional no pré-operatório (Figura 2)
5.1. Quais pacientes se beneficiam da terapia nutricional no
pré-operatório?
Recomendação 14
Pacientes com risco nutricional grave devem receber terapia nutricional
antes de cirurgias de grande porte (A), mesmo que operações, incluindo
aquelas para câncer, tenham que ser adiadas (BM). Um período de sete a 14
dias pode ser apropriado (0).
Figura 2.Esquema de fluxo de nutrição pré-operatória.
4750
Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761
Grau de recomendação A/0eforte consenso (concordância de 95%)
Comentário
Recentemente, a Iniciativa Internacional de Liderança Global para a
definição de desnutrição, impulsionada pelas sociedades de nutrição clínica,
propôs uma definição de desnutrição, incluindo critérios fenotípicos (perda
de peso não voluntária, baixo índice de massa corporal (IMC), massa
muscular reduzida) e etiológicos ( redução da ingestão ou assimilação de
alimentos, inflamação ou carga de doença) [127].
No doente cirúrgico a obesidade sarcopénica não pode ser
subestimada, o risco nutricional “grave” foi definido de acordo com o
grupo de trabalho ESPEN (2006) como a presença de pelo menos um
dos seguintes critérios:
- Perda de peso >10e15% em seis meses
- IMC <18,5 kg/m2
- SGA Grau C ou NRS >5 (avaliação global subjetiva, triagem de risco
nutricional)
- Albumina sérica <30 g/l (sem evidência de disfunção hepática ou
renal)
Estes parâmetros reflectem a subnutrição, bem como o catabolismo
associado a doenças. O grupo de trabalho concorda que a
hipoalbuminemia é um claro fator de risco cirúrgico [128,129], no
entanto, reflete o catabolismo associado à doença e a gravidade da
doença, e não a subnutrição. O impacto da hipoalbuminemia tem sido
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
enfatizado por dados recentes [130e132]. Para pacientes com alto risco, o
condicionamento pré-operatório tem sido uma abordagem tradicional para
otimizar o estado do paciente antes de uma cirurgia eletiva de grande porte.
Os benefícios da terapia nutricional foram demonstrados em casos de
desnutrição grave [133e135]; e confirmado em duas metanálises [134,136]
ambos, particularmente no que diz respeito à taxa de complicações pós-
operatórias [133,135e137]. Esses pacientes foram alimentados no pré-
operatório por pelo menos sete a dez dias. Em 800 pacientes com câncer
gástrico submetidos à gastrectomia e com risco nutricional grave de acordo
com a definição do ESPEN, a incidência de infecções do sítio cirúrgico foi
significativamente menor no grupo que recebeu suporte energético
adequado por pelo menos dez dias do que no grupo com suporte energético
inadequado ou mesmo sem suporte por menos de dez dias (17,0% vs.
45,4%, p.¼0,00069). Na análise multivariada, a terapia nutricional foi um
fator independente associado a menos infecções de sítio cirúrgico (odds
ratio 0,14, IC 95% 0,05 a 0,37, p¼0,0002) [138]. A pré-habilitação trimodal
oferece uma nova abordagem para o condicionamento de pacientes de alto
risco para ERAS, incluindo terapia nutricional, treinamento físico e apoio
psicológico por um período mais longo de 2 a 6 semanas[3e6].
Recomendação 15
Sempre que possível, a via oral/enteral será preferida
(A).
Grau de recomendação Aeconsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Com especial atenção aos pacientes com câncer submetidos à terapia
multimodal, o apoio de um nutricionista deve ser integrado muito cedo [139]. Se a
NP for necessária para satisfazer as necessidades energéticas, por exemplo, na
estenose do trato gastrointestinal superior, deve ser combinada com nutrição oral
(por exemplo, ONS), sempre que possível. Para evitar a síndrome de
realimentação em pacientes gravemente desnutridos, a NP deve ser aumentada
gradualmente, incluindo monitoramento laboratorial e cardíaco, com precauções
adequadas para repor potássio, magnésio, fosfato e tiamina.140]. Não há dados
suficientes disponíveis sobre a comparação da NE com a NP no pré-operatório. Jie
et al. apresentaram uma série consecutiva de 1.085 pacientes submetidos à
triagem de risco nutricional (NRS-2002) antes da cirurgia abdominal [141] e
descobriram que 512 estavam em risco nutricional. A critério do cirurgião, os
pacientes receberam NE ou NP sete dias antes da cirurgia. Embora nenhuma
diferença na taxa de infecção e LOS tenha sido encontrada para pacientes com
pontuação de risco nutricional de 3 e 4 para pacientes com e sem suporte
nutricional pré-operatório, de 120 pacientes com pontuação de triagem de risco
nutricional (NRS) de pelo menos 5, aqueles com nutrição pré-operatória tiveram
significativamente menos complicações (25,6% vs. 50,6%, p¼0,008) e menor
tempo de internação (13,7±7,9 dias contra 17,9±11,3 d, pág.¼0,018).
Duração da terapia nutricional pré-operatória de acordo com o risco
nutricional.
5.2. Quando é indicado o ONS/EN pré-operatório?
Recomendação 16
Quando os pacientes não atendem às suas necessidades energéticas
com alimentação normal, recomenda-se incentivar esses pacientes a tomar
ONS durante o período pré-operatório, não relacionado ao seu estado
nutricional.
Grau de recomendação GPPeconsenso (concordância de 86%)
Comentário
É consenso do grupo de trabalho que o ONS deve incluir uma fórmula
padrão totalmente balanceada, não específica para doenças, que pode ser
usada como única fonte de nutrição e é composta de acordo com as
diretrizes regulatórias da União Europeia para Alimentos para Fins Médicos
Especiais (FSMP). ) [142,143]. Dado que muitos pacientes não satisfazem as
suas necessidades energéticas através da alimentação normal, é consenso
do grupo de trabalho incentivá-los a tomar
4751
Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761
ONS padrão durante o pré-operatório sem relação com seu estado
nutricional.
ONS não relacionados ao estado nutricional pré-operatório foram
estudados em pacientes cirúrgicos gerais em três ECRs [144e146]. Embora
dois estudos não tenham mostrado impacto significativo no desfecho,
Smedley et al. encontraram uma redução significativa nas complicações
menores. Além disso, o ONS pré-operatório continuou no pós-operatório,
minimizando a perda de peso pós-operatória [147]. Deve-se argumentar que
a maioria dos pacientes submetidos à cirurgia para câncer colorretal não
apresentava risco nutricional. Isto pode explicar por que a meta-análise
destes estudos não mostrou benefícios significativos [148]. Vale ressaltar
que Burden et al. observaram alguns benefícios para infecções do sítio
cirúrgico de acordo com a definição de Buzby em pacientes selecionados
com perda de peso [146]. A relação custo-efetividade do ONS padrão em
pacientes hospitalizados foi demonstrada em uma revisão sistemática da
literatura e em meta-análise [142].
Recomendação 17
No pré-operatório, o ONS deve ser administrado a todos os pacientes com
câncer desnutridos e pacientes de alto risco submetidos a grandes cirurgias
abdominais. Um grupo especial de pacientes de alto risco são os idosos com
sarcopenia.
Grau de recomendação Aeforte consenso (concordância de 97%)
Ver recomendações 14 e 16.
Recomendação 18
ONS imunomoduladores, incluindo (arginina, ácidos graxos
ômega-3 e nucleotídeos), podem ser preferidos (0) e administrados por
cinco a sete dias no pré-operatório (GPP).
Grau de recomendação 0/GPPeacordo majoritário, acordo de 64%.
Comentário
Ver também recomendação 13.
Como a adesão do paciente ao uso do ONS parece ser uma questão de
motivação, os pacientes devem ser bem informados sobre os benefícios
potenciais [149].
Recomendação 19
A EN/ONS pré-operatória deve ser administrada preferencialmente
antes da admissão hospitalar para evitar hospitalização desnecessária
e diminuir o risco de infecções nosocomiais.
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 91%)
Comentário
Os benefícios da terapia nutricional prévia à internação hospitalar são
evidentes no que diz respeito ao risco de infecção hospitalar e também à
economia.
Para dietas imunomoduladoras específicasever recomendação 13 e
18.
5.3. Quando a NP pré-operatória é indicada?
Consulte também 5.2 “Quando é indicado o ONS/EN pré-operatório?”
Recomendação 20
A NP pré-operatória deve ser administrada apenas em pacientes com
desnutrição ou risco nutricional grave, onde a necessidade energética não
pode ser adequadamente atendida pela NE (A). Um período de 7e14 dias é
recomendado (0).
Grau de recomendação A/0econsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Os benefícios da NP pré-operatória por sete a 14 dias só são
evidentes em pacientes com desnutrição grave (perda de peso 10e15%)
antes de cirurgia gastrointestinal de grande porte [135,137]. Quando a
NP é administrada por dez dias no pré-operatório e continuada por
nove dias no pós-operatório, a taxa de complicações é 30% menor e há
redução na mortalidade.137]. De acordo com a recuperação de
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761

função fisiológica e proteína corporal total, um aumento considerável
pode ser alcançado dentro de sete dias de NP. No entanto, uma
melhoria significativa adicional será obtida na segunda semana [150].
Nenhum estudo controlado foi realizado comparando sete dias com
dez a 14 dias de NP. Embora as diretrizes ASPEN 2009 recomendem
sete dias de PN [64], é opinião do grupo de trabalho que, em pacientes
com risco nutricional grave, o potencial aumento do benefício
justificará a extensão do tempo de permanência pré-operatório em dez
a 14 dias. Uma análise Cochrane recente da NP pré-operatória em
pacientes submetidos a cirurgia gastrointestinal confirmou uma
redução significativa de complicações de 45% para 28% [148].
Grau de recomendação GPP – consenso forte (94% de concordância)
Comentário
A maioria dos pacientes pode ser adequadamente alimentada por uma dieta padrão.
Mesmo no caso de acesso ao intestino delgado, por exemplo, através de uma
jejunostomia com cateter de agulha (NCJ), não é necessária dieta oligopeptídica. Dietas
caseiras para NE podem ser consideradas no ambiente de cuidados domiciliares (o
preparo é feito apenas para um paciente e o risco de contaminação é menor do que em
uma instituição onde vários preparos são feitos ao mesmo tempo). Para fórmula
imunomoduladora, consulte o comentário 4.5.
6.3. Como os pacientes devem ser alimentados por sonda após a cirurgia?

6. Nutrição pós-operatória (Figura 3a e b)

Recomendação 23
Com especial atenção aos pacientes desnutridos, a colocação de um
6.1. Quais pacientes se beneficiam da NE pós-operatória precoce?
tubo nasojejunal ou JNC deve ser considerada para todos os candidatos à NE
submetidos a grandes cirurgias gastrointestinais superiores e pancreáticas.
Recomendação 21
A NE precoce (dentro de 24 horas) deve ser iniciada em pacientes
Grau de recomendação Beforte consenso (concordância de 95%)
nos quais a nutrição oral precoce não pode ser iniciada e nos quais a
ingestão oral será inadequada (<50%) por mais de sete dias.
Comentário
Muitos estudos demonstraram os benefícios e a viabilidade da alimentação
- pacientes submetidos a grandes cirurgias de cabeça e pescoço ou
através de uma sonda inserida distalmente à anastomose, por exemplo, JNC, ou
gastrointestinais por câncer (A)
inserida através do nariz com sua ponta passada distalmente no momento da
- pacientes com trauma grave, incluindo lesão cerebral (A)
operação, por exemplo, sonda nasojejunal [168e173]. Colocação aberta ou mesmo
- pacientes com desnutrição evidente no momento da cirurgia (A)
laparoscópica [174] da JNC de acordo com técnicas padronizadas em um centro
(GPP)
especializado está associada a baixo risco e uma taxa de complicações de cerca de
1,5e6% na maioria das séries [120,168,170, 175e185]. Alguns autores consideram
Grau de recomendação A/GPP – consenso forte (97% de
o uso rotineiro de JNC e tratamento excessivo e propõem a consideração de JNC
concordância)
apenas em pacientes de alto risco.186e188]. Para pacientes submetidos à
Comentário
ressecção esofágica, um estudo observacional demonstrou os benefícios da NE
Dados recentes de ensaios clínicos randomizados e uma meta-análise
segura de longo prazo pela JNC, com especial atenção às complicações
confirmam que a nutrição oral imediata pode ser administrada com segurança em
anastomóticas [172,183]. A taxa de complicações foi baixa: 1,5% [183]. Em um ECR
pacientes com anastomoses após gastrectomia parcial e total.50,151,152]. Um ECR
incluindo 68 pacientes submetidos à duodenopancreatectomia, nenhuma
recente em pacientes submetidos à esofagectomia minimamente invasiva
diferença significativa na taxa de complicações foi encontrada (15% vs. 13%) [189].
mostrou que a alimentação oral direta é viável sem qualquer dano.49]. Um ECR
O tempo de permanência pós-operatório foi significativamente menor no grupo
em pacientes submetidos à laringectomia total com fechamento primário da
NCJ [189]. Uma metanálise de cinco ECRs incluindo 344 pacientes não elucidou
faringe também mostrou que o início da alimentação oral no primeiro dia pós-
uma diferença clara entre alimentação enteral com JNC e acesso parenteral [190].
operatório era seguro.153]. No entanto, pacientes submetidos a cirurgias de
Em pacientes submetidos à esofagectomia, um ECR não mostrou diferenças
grande porte para câncer de cabeça e pescoço e abdominal (ressecção de laringe,
significativas entre a sonda nasoduodenal e a jejunostomia de alimentação para
faringe ou esôfago, gastrectomia, pancreatectomia parcial) frequentemente
NE precoce e complicações associadas ao cateter.191]. Porque os tubos
apresentam depleção nutricional antes da cirurgia.154e162] e têm maior risco de
nasojejunais e nasoduodenais estão associados a uma taxa significativa de
desenvolver complicações sépticas [52,154e158,161,163]. No pós-operatório, a
deslocamento acidental precoce [187,190], o grupo de trabalho concorda com
ingestão oral é frequentemente adiada devido a inchaço, obstrução ou
Markides et al. que para pacientes em risco nutricional, “a jejunostomia alimentar
comprometimento do esvaziamento gástrico, dificultando o atendimento das
pode ser superior à sonda nasojejunal ou duodenal”. Nestes pacientes, pode ser
necessidades nutricionais. Quaisquer complicações pós-operatórias podem
razoável deixar o NCJ e continuar a terapia de suporte nutricional após a alta.
atrasar a alimentação oral e enteral e diminuir a ingestão calórica predefinida.164
]. O suporte nutricional reduz a morbidade com um efeito cada vez mais protetor
da NP, EN e fórmula imunomoduladora [52]. Pacientes traumatizados com estado
Recomendação 24
nutricional normal apresentam alto risco de desenvolver complicações sépticas e
A NE deve ser iniciada dentro de 24 horas após a cirurgia.
falência de múltiplos órgãos. Foi afirmado que a NE precoce reduz as
Grau de recomendação Aeforte consenso (concordância de 91%)
complicações sépticas [60,165], e tem sido sugerido que reduz a taxa de falência
de múltiplos órgãos quando iniciado dentro de 24 horas [166]. Para pacientes com
Comentário
traumatismo cranioencefálico, a alimentação precoce pode estar associada a
Ver recomendação de comentário 25.
menos infecções e a uma tendência para melhores resultados em termos de
Recomendação 25
sobrevivência e incapacidade.167].
Recomenda-se iniciar a EN com uma vazão baixa (por exemplo, 10e
máx. 20 ml/h) e aumentar a taxa de alimentação cuidadosa e
individualmente devido à tolerância intestinal limitada. O tempo para
6.2. Qual fórmula deve ser usada? atingir a ingestão desejada pode ser muito diferente e pode levar de
cinco a sete dias.
Recomendação 22 Grau de recomendação GPPeconsenso (concordância de 85%)
Na maioria dos pacientes, uma fórmula padrão de proteína integral Comentário
é apropriada. Por razões técnicas de coagulação do tubo e risco de A tolerância à NE deve ser monitorada de perto em todos os pacientes com
infecção, o uso de dietas caseiras para NE não é recomendado em função gastrointestinal prejudicada [192]. Portanto, pode levar de cinco a sete dias
geral. até que as necessidades nutricionais possam ser alcançadas através de

4752
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al. Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761

Figura 3.a: Esquema de fluxo de nutrição pós-operatória e indicação de terapia nutricional. b: Esquema de fluxo da terapia nutricional pós-operatória.

4753
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
a via enteral [171,173,193,194]. Em relatos anedóticos, o estrangulamento
ou a administração muito rápida de alimentos pode levar ao
desenvolvimento de isquemia do intestino delgado com alto risco de
mortalidade.187,195e201].
Recomendação 26
Se for necessária NE de longa duração (>4 semanas), por exemplo, em
traumatismo cranioencefálico grave, recomenda-se a colocação de um tubo
percutâneo (por exemplo, gastrostomia endoscópica percutânea - PEG).
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 94%)
Comentário
A gastrostomia endoscópica percutânea deve ser considerada no caso
de indicação de NE de longa duração quando a cirurgia abdominal não é
indicada, por exemplo, traumatismo cranioencefálico grave, neurocirurgia.
Para pacientes com estenose gastrointestinal superior devido a câncer de
esôfago e cirurgia programada após radioquimioterapia neoadjuvante pré-
operatória, o PEG só deve ser colocado de acordo com o critério do
cirurgião. As diretrizes para colocação de PEG [202] recomendam a
intervenção para NE de pelo menos duas a três semanas.
6.4. Quais pacientes se beneficiarão da NE após a alta hospitalar?
Recomendação 27
A reavaliação regular do estado nutricional durante a internação
hospitalar e, se necessário, a continuação da terapia de suporte
nutricional, incluindo aconselhamento dietético qualificado após a alta,
é aconselhada para pacientes que receberam terapia de suporte
nutricional no período perioperatório e ainda não cobrem
adequadamente suas necessidades energéticas através do via oral.
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 97%)
Comentário
Apesar da terapia nutricional perioperatória, os pacientes que desenvolvem
complicações pós-operatórias perdem peso e correm risco de maior deterioração
do estado nutricional. Esses pacientes necessitam de acompanhamento
nutricional contínuo após a alta. Além disso, em alguns pacientes após cirurgia
gastrointestinal ou pancreática de grande porte, a ingestão calórica oral será
inadequada por um período mais longo, com risco de desnutrição pós-operatória.
Uma meta-análise de 18 estudos em pacientes com esofagectomia indicou uma
perda de peso de 5e12% aos seis meses de pós-operatório. Mais da metade dos
pacientes perderam >10% do peso corporal em doze meses [203]. O
aconselhamento dietético é fortemente recomendado e apreciado pela maioria
dos pacientes. Se implementada durante a cirurgia, a JNC pode ser vantajosa
porque não precisa ser removida no momento da alta hospitalar. Se necessário, a
NE suplementar pode ser continuada através do NCJ, por exemplo, com 500 ou
1000 kcal/d durante a noite. O treinamento apropriado permitirá que a maioria
dos pacientes administrem eles próprios a alimentação por sonda de jejunostomia
[204]. Os dados dos seis ECRs não mostram com certeza que a administração
rotineira pós-operatória ou pós-hospitalar de ONS melhora o resultado, mas há
benefícios em termos de estado nutricional, taxa de complicações menores, bem-
estar e qualidade de vida em pacientes que não conseguem cumprir suas
necessidades nutricionais em casa a partir de alimentos normais[144.145.205].
Isto se aplica principalmente a pacientes após cirurgia gastrointestinal de grande
porte[206.207]e pacientes geriátricos com fraturas [208e210]. Entre os pacientes
geriátricos, a adesão à ingestão nutricional foi baixa, independentemente do
estado nutricional. No entanto, a ingestão total de energia ainda foi
significativamente maior no grupo de tratamento em comparação com o grupo
controle.209,211].
7. Transplante de órgãos (Figura 4)
7.1. Quando a NE é necessária antes do transplante de órgãos sólidos?
Recomendação 28
4754
Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761
A desnutrição é um fator importante que influencia o resultado
após o transplante, portanto recomenda-se o monitoramento do
estado nutricional. Na desnutrição, recomenda-se ONS adicional ou
mesmo NE.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
É provável que a subnutrição conduza a uma progressão mais
rápida da doença subjacente, especialmente na presença de
insuficiência cardíaca e respiratória, e conduza a um estado funcional
prejudicado (ver respetivas orientações). O balanço energético negativo
é altamente prevalente entre pacientes em lista de espera para
transplante de fígado e está associado à gravidade da doença hepática.
Foi demonstrado que os parâmetros nutricionais se correlacionam com
o resultado após o transplante [212e217]. Durante o longo período de
espera pré-operatório, há tempo para tentar reabastecer os pacientes
nutricionalmente. A composição dos alimentos pode ser inadequada e
a ingestão de energia e proteína em geral muito baixa.218]. Quatro
estudos intervencionistas (dois randomizados) sobre nutrição pré-
operatória em pacientes aguardando transplante de órgãos foram
realizados [219e222]. Melhoria nos parâmetros do estado nutricional
foi demonstrada em todos os quatro estudos. Não houve diferença na
mortalidade entre pacientes em lista de espera e pacientes após
transplante. No caso da intervenção nutricional, não foi encontrada
associação entre mortalidade e estado nutricional [215]. Num ECR, a
melhoria dos parâmetros do estado nutricional antes do transplante
não afetou o resultado e a mortalidade [220].
Recomendação 29
A avaliação regular do estado nutricional e o aconselhamento
dietético qualificado serão necessários durante o monitoramento dos
pacientes na lista de espera antes do transplante.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
Além da desnutrição, e apesar do paradoxo da obesidade, a obesidade
continua a ser um fator de risco metabólico significativo para o resultado de
pacientes submetidos a transplante de órgãos.223]. Portanto, o
acompanhamento nutricional e o tratamento devem incluir também a
obesidade e a síndrome metabólica para obter perda de peso e minimização
de riscos. Os primeiros resultados relativos aos benefícios da fórmula
imunomoduladora durante o período de espera e cinco dias após o
transplante de fígado mostram um impacto favorável a longo prazo na
proteína corporal total e uma possível redução de complicações infecciosas.
222]. Num estudo piloto japonês, 23 doadores vivos para transplante de
fígado foram randomizados para a ingestão de um suplemento enriquecido
com antioxidantes durante cinco dias antes da cirurgia. Embora tenha sido
observado um aumento na capacidade antioxidante no grupo de
intervenção, não foram encontradas diferenças significativas para qualquer
parâmetro imunológico ou clínico.224].
Recomendação 30
As recomendações para o doador vivo e receptor não são diferentes
daquelas para pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais.
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 97%)
Comentário
Atualmente, há escassez de dados disponíveis sobre o pré-
condicionamento metabólico do doador (vivo) e do receptor.
Resultados experimentais [225] mostrando o impacto do estado
nutricional na lesão de preservação do fígado também favorecem o
conceito de preparo metabólico por meio de bebida carboidratada pré-
operatória. Questões específicas relativas à influência da NE no curso/
progressão da doença hepática são discutidas nas diretrizes de
hepatologia [226].
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
Figura 4.Esquema de fluxo da nutrição perioperatória em transplante de órgãos e cirurgia bariátrica.
7.2. Quando a terapia nutricional é indicada após transplante de
órgãos sólidos?
Recomendação 31
Após transplante de coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim, recomenda-se a
ingestão precoce de alimentos normais ou NE em até 24 horas.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
É geralmente aceito que alimentos normais precoces ou NE devem ser
administrados em pacientes submetidos a transplante.226e228]. Nos casos
de desnutrição, deve ser combinada com NP se a administração enteral de
nutrientes for inadequada. A inserção de uma JNC é viável em pacientes
submetidos a transplante de fígado [229]. Nas primeiras 48 horas, a
ingestão calórica <18 kcal/kg/dia pode ser benéfica para a função precoce
do enxerto após o transplante de fígado.230]. A absorção e os níveis
sanguíneos de tacrolimus não são afetados pela NE [231]. EN é pelo menos
igual a PN em pacientes após transplante de fígado [232] e demonstrou
reduzir a incidência de infecções virais e bacterianas [228,233]. Em
comparação com a fórmula EN padrão mais o uso de descontaminação
digestiva seletiva, o uso de uma fórmula de fibra altamente solúvel com
bactérias probióticas (Lactobacillus plantarum)demonstrou reduzir
significativamente a taxa de infecções [234]. A NE precoce enriquecida com
uma mistura de bactérias probióticas e fibra solúvel reduziu
significativamente a taxa de infecção bacteriana em comparação com um
suplemento contendo apenas fibra [235].
Recomendação 32
Mesmo após o transplante do intestino delgado, a NE pode ser iniciada
precocemente, mas deve ser aumentada com muito cuidado na primeira
semana.
Grau de recomendação GPPeforte consenso (concordância de 93%)
Comentário
4755
Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761
A NE é possível apesar do aumento da secreção intestinal no transplante
de intestino delgado e pode ser realizada com baixas taxas de parto na
primeira semana.236e238]. Micronutrientes e minerais devem ser
monitorados e suplementados porque foram observadas deficiências em 21
pacientes pediátricos e adultos jovens submetidos a transplante intestinal,
com especial atenção para aqueles que receberam alimentação por sonda
jejunal.239].
Recomendação 33
Se necessário, EN e PN devem ser combinados. Monitoramento
nutricional de longo prazo e aconselhamento dietético qualificado são
recomendados para todos os transplantes.
Grau de recomendação GPPeconsenso forte (concordância de
100%)
Comentário
NE e NP podem ser igualmente importantes em pacientes após
transplante de fígado [232]. Benefícios foram relatados com a administração
de emulsões lipídicas de triglicerídeos de cadeia média/triglicerídeos de
cadeia longa em comparação com emulsões de triglicerídeos de cadeia
longa, com regeneração mais favorável da função do sistema
reticuloendotelial após o transplante de fígado [240]. Não houve diferença
no metabolismo de ambas as preparações lipídicas [241]. Quando
comparado com o tratamento de rotina, incluindo dieta oral ou NP adicional
com emulsão de 20% de triglicerídeos de cadeia média/triglicerídeos de
cadeia longa, o uso de uma emulsão lipídica de óleo de peixe ômega-3 por
sete dias após o transplante de fígado mostrou benefícios significativos em
relação à lesão de isquemia-reperfusão do enxerto, morbidade infecciosa e
internação hospitalar pós-transplante [242,243]. As vantagens em relação à
recuperação do enxerto podem ser esperadas a partir dos resultados de
uma metanálise de 21 ECRs [85]. Para uso parenteral e enteral de ácidos
graxos ômega-3, a meta-análise de Lei et al. [244] incluiu quatro estudos
heterogêneos [245], e dois estudos publicados em chinês. Nenhuma
diminuição significativa foi encontrada na taxa de complicações infecciosas.
A. Weimann, M. Braga, F. Carli et al.
O monitoramento nutricional em longo prazo e o aconselhamento
dietético são razoáveis porque muitos pacientes submetidos a transplante
apresentam composição corporal inadequada. Aumento de gordura e
redução de massa corporal magra foram observados em 145 pacientes
submetidos a transplante renal e pacientes com IMC normal tiveram melhor
função do enxerto renal do que aqueles com obesidade.246]. Para melhorar
a função renal, as taxas de rejeição e a sobrevivência do paciente e do
enxerto, o uso de óleo de peixe após o transplante renal foi analisado em
uma revisão sistemática Cochrane incluindo 15 ECR com 733 pacientes [247].
Além de uma melhora modesta no colesterol das lipoproteínas de alta
densidade (HDL) e na pressão arterial diastólica, nenhum benefício no
resultado clínico foi encontrado [246].
8. Cirurgia bariátrica (Figura 4)
8.1. Quando a terapia nutricional perioperatória está indicada no
paciente bariátrico?
Recomendação 34
A ingestão oral precoce pode ser recomendada após a cirurgia
bariátrica.
Grau de recomendação 0econsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Os cuidados nutricionais em pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
vão muito além do período perioperatório. Os princípios ERAS também
foram aplicados em cirurgia bariátrica [248]. Demonstrou-se que caminhos
padronizados facilitam a implementação e melhoram a qualidade do
processo, enquanto os benefícios clínicos foram, na melhor das hipóteses,
mínimos [248,249]. A avaliação pré-operatória deve incluir triagem para
desnutrição e deficiência de vitaminas e oligoelementos. Os benefícios
potenciais da carga pré-operatória de carboidratos e da NP periférica pós-
operatória versus o manejo padrão foram estudados em uma coorte de 203
pacientes laparoscópicos com bypass em Y-de-Roux. Embora as
intervenções nutricionais parecessem seguras mesmo em pacientes com
diabetes tipo 2, a análise cuidadosa de vários parâmetros nutricionais e
resultados clínicos não mostrou qualquer diferença estatisticamente
significativa entre os grupos.250]. Existe consenso sobre nutrição oral
precoce após cirurgia bariátrica.251e254]. Não há diferença no manejo
quando comparado com quaisquer outros procedimentos cirúrgicos
gastrointestinais (superiores).
Recomendação 35
A NP não é necessária em cirurgia bariátrica não complicada. Grau
de recomendação 0econsenso forte (concordância de 100%)
Comentário
Embora a nutrição hipocalórica faça parte da estratégia de tratamento
em pacientes com evolução não complicada, não há necessidade de NP
suplementar. As Diretrizes Nutricionais da Allied Health para pacientes
cirúrgicos com perda de peso não recomendam PN regularmente [247].
Nestes pacientes, o trato gastrointestinal geralmente está funcionando e
complicações associadas ao cateter devem ser consideradas.255].
Recomendação 36
Em caso de complicação importante com a relaparotomia, o uso de
sonda nasojejunal/JNC pode ser considerado.
Grau de recomendação 0econsenso (concordância de 87%)
Comentário
Mesmo no caso de complicações maiores após procedimentos
bariátricos, a NE tem vantagens comprovadas em termos de mortalidade e
maior custo-efetividade [256e258]. Para sondas nasojejunais NE, JNC ou
gastrostomia no remanescente gástrico podem ser consideradas
cuidadosamente [256e259]. NCJ e PEG apresentam um risco
consideravelmente maior de vazamento em pacientes obesos. Um tubo
nasojejunal pode ser colocado na sala de cirurgia.
Recomendação 37
4756
Nutrição Clínica 40 (2021) 4745e4761
Outras recomendações não são diferentes daquelas para pacientes
submetidos a cirurgia abdominal de grande porte (0).
Grau de recomendação 0eforte consenso (concordância de 94%)
Comentário
Recomenda-se a ingestão alimentar pós-operatória precoce e sugere-se
a suplementação com proteínas em pó para atender às necessidades diárias
de 60 g de proteína/dia. É digno de nota que os suplementos orais padrão
contêm altas concentrações de glicose e são problemáticos em pacientes
bariátricos, pois podem causar síndrome de dumping. O acompanhamento
nutricional pós-operatório por equipe dedicada é imprescindível nesses
pacientes para aconselhamento dietético, monitoramento da perda de peso
e prevenção de deficiências (vitaminas, micronutrientes) com especial ênfase
na saúde óssea (vitamina D3, Ca). Neste contexto, o exercício físico deve ser
fortemente encorajado, embora faltem evidências.
Conflito de interesses
Nenhum declarado. Os membros especialistas do grupo de trabalho foram
credenciados pelo Grupo de Diretrizes do ESPEN, pelo Comitê de Educação e
Prática Clínica do ESPEN e pelo executivo do ESPEN. Todos os membros
especialistas declararam seus conflitos de interesse individuais de acordo com as
regras do Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE). Se fossem
indicados potenciais conflitos, estes eram analisados pelos responsáveis pelas
orientações do ESPEN e, em caso de dúvidas, pelo executivo do ESPEN. Nenhum
membro do painel de especialistas teve que ser excluído do grupo de trabalho ou
da coautoria devido a conflitos graves. Os formulários de conflito de interesses
são armazenados no gabinete de orientações do ESPEN e podem ser revistos
pelos membros do ESPEN com interesse legítimo, mediante pedido ao executivo
do ESPEN.
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