FANORTE - INSTITUIÇÃO DE ENSINO SUPERIOR DE CACOAL

Pós-Graduação em Enfermagem em UTI Adulto e Pediátrica

ELAINE DE FREITAS

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA TERAPIA NUTRICIONAL COMO SUPORTE

EM UTI

Professor Orientador: Eldya Flávia Ramos

Cacoal - RO
2023
 1. Introdução
A Terapia Nutricional é uma intervenção importante para pacientes em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI), cujo objetivo é manter ou recuperar o estado nutricional do paciente.
A atuação em Terapia Nutricional é uma das atribuições da enfermagem e ocorre no
âmbito das equipes multidisciplinares, especialmente em UTIs, regulamentada pela Resolução
COFEN 0453/2014.
A assistência de enfermagem é fundamental para a implementação e monitoramento
da terapia nutricional, garantindo que os pacientes recebam a quantidade adequada de
nutrientes para atender às suas necessidades metabólicas, independentemente da via de
alimentação considerada.
O enfermeiro deve conhecer as técnicas adequadas de administração e cuidados com
o acesso para prevenir complicações. Além disso, deve identificar se há limitações para a
administração da terapia nutricional, como o estado hemodinâmico do paciente.
Em resumo, a assistência de enfermagem na terapia nutricional é fundamental para
garantir que os pacientes em UTI recebam a quantidade adequada de nutrientes para atender
às suas necessidades metabólicas. A implementação adequada e monitoramento constante
da terapia nutricional podem ajudar na recuperação do paciente e diminuir o tempo de
internação na UTI.

2. Terapia Nutricional Oral

É comum que a aceitação alimentar seja afetada em pacientes hospitalizados, seja por
mudanças no ambiente, condições clínicas que afetam o apetite, desconforto associado a
procedimentos médicos ou uso de medicamentos que podem interferir no paladar ou no
apetite. Isso pode levar a uma ingestão insuficiente de nutrientes, o que pode comprometer
a recuperação do paciente.
A individualização da dieta oral do paciente internado é essencial para garantir uma
alimentação adequada e satisfatória, considerando as particularidades de cada paciente,
como suas preferências alimentares, intolerâncias, aversões e comportamentos alimentares.
O acompanhamento da aceitação alimentar do paciente internado é uma
responsabilidade da equipe assistencial, em especial da equipe de enfermagem. Isso é
importante para garantir que as necessidades nutricionais do paciente sejam atendidas, bem
como prevenir complicações relacionadas à alimentação, como desnutrição e desidratação.
Para identificar a aceitação alimentar real de pacientes hospitalizados, recomenda-se
o registro da aceitação alimentar a cada refeição, com linguagem compreensível a todos os
profissionais envolvidos no cuidado.
Com relação a hidratação, esta deve estar de acordo com as necessidades do
organismo, devendo ser sempre relacionada às perdas ou eliminações. A equipe de
Enfermagem tem papel importante na avaliação da hidratação dos pacientes, monitorando os
sinais clínicos de hidratação e desidratação, realizando a mensuração rigorosa do balanço
hídrico e registrando adequadamente as informações. Esses dados são fundamentais para que
a equipe multiprofissional possa tomar decisões rápidas e precisas em relação ao suporte
hídrico do paciente, evitando possíveis complicações.

3. Terapia Nutricional Enteral (TNE)

A nutrição enteral (NE) é uma terapia nutricional que se utiliza do trato gastrointestinal
para a administração de nutrientes e está indicada para pacientes que possuem o trato
gastrointestinal funcionante, mas que apresentam impossibilidade de alimentação pela via
oral. Além disso, é fundamental que o paciente esteja com a estabilidade hemodinâmica
adequada para início da terapia. A nutrição enteral pode ser administrada através de sondas
nasoenterais, nasogástricas, gastrostomias ou jejunostomias, de acordo com a necessidade
de cada paciente.
No paciente crítico, é importante iniciar a nutrição enteral precocemente,
preferencialmente nas primeiras 24 a 48 horas de internação, a fim de manter a integridade
da mucosa intestinal, modular a resposta imune sistêmica e reduzir as complicações
infecciosas, além de contribuir para a redução do tempo de permanência na UTI e hospitalar.
O enfermeiro é fundamental na implementação do plano de cuidado nutricional do
paciente crítico, independentemente da via de alimentação considerada. A assistência de
enfermagem aos pacientes com sonda para nutrição enteral abrange desde a introdução e
manutenção da sonda, até a atenção ao horário e velocidade de infusão da dieta, cuidados
com a via de administração da alimentação e estabelecimento de condutas na presença de
complicações.
 A sonda enteral é o acesso mais comum para a administração de nutrição enteral de
curto prazo, sendo inserida por via oral ou nasal. Já para a nutrição enteral de longo prazo, a
gastrostomia é a via de acesso mais indicada, podendo ser realizada por cirurgia aberta ou por
via endoscópica. Em casos em que a inserção gástrica não é possível, pode ser indicada a
jejunostomia, com a inserção da sonda/tubo diretamente no intestino delgado. A escolha do
acesso para a nutrição enteral deve ser individualizada, levando em consideração as
características clínicas do paciente e a duração prevista da terapia nutricional.
No ambiente hospitalar, a NE sistema fechado apresenta diversas vantagens em
relação à NE sistema aberto, como maior segurança na administração, pois as fórmulas já vêm
prontas e embaladas, facilitando o controle do volume infundido e a manutenção da
esterilidade do sistema. Além disso, pode reduzir os custos relacionados à manipulação das
fórmulas e prevenir erros de dosagem e contaminação.

3.1. Instalação da Nutrição Enteral

Para garantir a segurança e eficácia da terapia de nutrição enteral (NE), é importante
realizar procedimentos adequados durante o recebimento e instalação dos sistemas, como
inspeção visual e conferência do rótulo com a prescrição médica/nutricional e identificação
do paciente.
Para reduzir o risco de contaminação da dieta enteral, é necessário adotar protocolos
institucionais em todas as etapas de recebimento e instalação da NE. Esses protocolos incluem
higienização adequada das mãos, proibição do uso de adornos, desinfecção das superfícies e
uso de conexões adequadas.
Antes da instalação da dieta, é importante utilizar um checklist como barreira de
segurança para garantir a qualidade e a segurança na terapia nutricional enteral, e minimizar
o risco de eventos adversos:
 Realizar uma inspeção visual para verificar se a aparência, cor e consistência da dieta
estão adequadas e não apresentam sinais de contaminação ou deterioração;
 Conferir no rótulo: nome do paciente, número do leito, composição, volume total,
velocidade de administração, via de acesso, data e hora da manipulação, prazo de
validade. Todas essas informações devem ser confrontadas com a prescrição
médica/nutricional.
 Realizar a desinfecção das conexões da sonda com álcool a 70%;
  Confirmar a localização e a permeabilidade da sonda;
 Adaptar um equipo de infusão adequado ao recipiente que contém a NE, o qual deve
ser específico para alimentação enteral e estéril, e sua troca deve ser realizada de
acordo com as recomendações do fabricante e das normas de segurança estabelecidas
pela instituição de saúde.
 Iniciar a infusão da NE conforme prescrição.

3.2. Infusão Contínua, Intermitente, Gavagem, “In Bolus”

É importante avaliar cada paciente individualmente para determinar o método de
administração mais adequado, considerando sua condição clínica e tolerância
gastrointestinal. O sistema contínuo é considerado benéfico em pacientes gravemente
enfermos, uma vez que necessitam de um fornecimento constante de nutrientes e que
apresentam riscos de complicações gastrointestinais, enquanto a infusão intermitente, a
gavage e o "in bolus" são opções mais apropriadas para pacientes hemodinamicamente
estáveis e com capacidade de tolerar maiores volumes de dieta enteral em períodos mais
curtos.
Infusão contínua: ocorre em grande parte com o sistema fechado, com o auxílio de
Bomba de Infusão (BI), o que permite uma precisão e controle rigoroso do volume infundido.
Em pacientes críticos, as BI são importantes para a administração de nutrição enteral
de forma precisa e segura. Com o uso das bombas, é possível controlar o volume, a velocidade
e o tempo de infusão da dieta enteral, evitando complicações como aspiração e desnutrição.
Além disso, as bombas de infusão permitem uma administração contínua da dieta enteral, o
que é importante para manter a integridade da mucosa intestinal e reduzir os riscos de
infecções. O enfermeiro tem um papel importante na utilização das bombas de infusão,
garantindo o correto funcionamento e o monitoramento constante da infusão da dieta
enteral.
Infusão intermitente: é realizada através da administração de porções da dieta ao
longo do dia, o que se assemelha à uma alimentação habitual. Esse método pode ser realizado
através do método “in bolus”, gravitacional (gavage) e até mesmo por BI, administrado de
quatro a seis porções ao dia, com volume que pode variar de 200 a 400 ml. A administração
deve ser preferencialmente via gástrica, por ser a via mais fisiológica e suportar maiores
volumes quando comparado à via jejunal. É importante que este método seja introduzido logo
que houver estabilização do quadro clínico do paciente, com o intuito de prepará-lo para a
alta hospitalar.
“In Bolus”: geralmente é realizada com seringas de 50 a 60 ml, em um período de 15 a
60 minutos, a fim de evitar transtornos digestivos pela rápida administração. É importante ter
cautela ao administrar a dieta lentamente para que a infusão não ultrapasse 20 ml por minuto.
Este método é adequado para pacientes que apresentam boa tolerância digestiva e não
possuem contraindicações para o uso de grandes volumes em uma única administração.
Gavage (administração por gravidade): é feita com o equipo de infusão suspenso a uma
altura mínima de 30 cm acima da cabeça do paciente, permitindo que a infusão seja
controlada pela roldana do equipo e, assim, ocorra de forma mais lenta e controlada. Esse
método é útil para pacientes que não toleram grandes volumes de dieta enteral ou que
possuem problemas gastrointestinais, como refluxo.

3.3. Posicionamento da Sonda Enteral Gástrica e Pós-Pilórica

A escolha entre a TNE gástrica ou pós-pilórica deve ser individualizada e levar em conta
a condição clínica de cada paciente. A TNE gástrica é considerada mais fisiológica e é a primeira
opção na maioria dos casos. No entanto, em pacientes com intolerância à dieta gástrica ou
com risco de aspiração pulmonar, a TNE pós-pilórica é recomendada, pois está associada a
uma menor taxa de pneumonia em comparação com a TNE gástrica.
A decisão de escolher uma ou outra via de administração deve ser feita por um
profissional de saúde capacitado e levar em conta as necessidades individuais de cada
paciente.

3.4. Controle de Posicionamento da Sonda Enteral

É fundamental que alguns cuidados sejam tomados para evitar complicações
decorrentes de uma má posição da sonda, como aspiração pulmonar ou perfuração intestinal.
A radiografia abdominal é considerada o padrão-ouro para verificar o posicionamento
adequado da sonda enteral após a sua inserção. É importante que o comprimento externo da
sonda seja registrado e verificado periodicamente a cada 4 horas para garantir que a posição
da sonda permaneça adequada. A comparação das medidas iniciais também é uma estratégia
importante para avaliar o posicionamento correto da sonda enteral ao longo do tempo.
 Existem algumas técnicas que podem ser realizadas pelo profissional responsável pela
passagem da sonda enteral para confirmar o seu posicionamento antes da realização da
radiografia abdominal, visando aumentar a segurança do paciente. Algumas dessas técnicas
incluem:
 Avaliação da presença de tosse, asfixia e dispneia, sinais estes que podem indicar
posição da sonda em trato respiratório;
 Capnografia ou colorimetria, que consiste em uma técnica para investigar a presença
de dióxido de carbono, o que sugere o posicionamento em trato respiratório;
 Aspiração do conteúdo gástrico
 Verificação do pH gástrico: quando a sonda é inserida no estômago, o pH do
conteúdo gástrico é ácido, enquanto que, se a sonda estiver posicionada no intestino
delgado, o pH será mais alcalino. Portanto, a verificação do pH do conteúdo aspirado
pode indicar se a sonda está no local correto. O pH gástrico normalmente varia entre
1,5 e 5,5.
 Aspiração do conteúdo gástrico para avaliação da aparência (límpido e incolor, verde
ou marrom);
 Mensuração do pH, que pode variar entre 5 ou menos, indicando que a sonda está
posicionada no estômago. Se o pH for maior que 5.

Dois testes antes utilizados para verificar a posição da sonda enteral não são mais
recomendados: ausculta gástrica, que consiste na administração de bolus de ar para avaliar o
ruído, não mais indicado devido à dificuldade de distinguir o som produzido no trato
gastrointestinal em comparação com o trato respiratório; imersão da ponta da sonda em água
para verificar a produção de bolhas, o que sugere posicionamento respiratório, não mais
indicado devido expor o paciente ao risco de aspiração.

4. Terapia Nutricional Parenteral (TNP)

Pacientes com incapacidade de absorver ou ingerir mais de 60% das necessidades
nutricionais por via oral ou enteral, podem precisar de terapia nutricional parenteral (TNP). A
TNP periférica é indicada para tratamentos de até 14 dias, com acesso venoso periférico. Já a
TNP central é indicada para tratamentos com duração acima de 14 dias.
 Existem dois sistemas de nutrição parenteral (NP) disponíveis: a manipulada e a
industrializada. A NP contém macronutrientes, como aminoácidos, carboidratos e lipídios, e
micronutrientes, como eletrólitos, oligoelementos e vitaminas. A complexidade do processo
de NP pode resultar em maior custo, maior risco de erros, contaminação e outras
complicações prejudiciais, especialmente quando envolve a preparação de bolsas
manipuladas.
As principais vantagens da solução de nutrição parenteral (NP) manipulada são a
possibilidade de ajustar o volume e os substratos às necessidades individuais do paciente,
reduzindo o risco de complicações metabólicas e minimizando a manipulação de vias de
acesso venoso. Por outro lado, as desvantagens incluem maior risco de erros de prescrição
em comparação com as bolsas de múltiplos compartimentos e potencial maior custo.
A solução de NP pronta para uso (industrializada) tem vantagens como redução de
erros de prescrição, início imediato e fácil armazenamento. No entanto, desvantagens incluem
quantidade fixa de líquidos, macronutrientes e eletrólitos, sem individualização da terapia e
ausência de vitaminas e oligoelementos, tornando seu uso restrito a pacientes específicos.

4.1. Temperatura para acondicionamento e instalação da Nutrição Parenteral

A NP individualizada deve ser acondicionada sob temperatura entre 2 a 8 °C, em
geladeira exclusiva para medicamentos, devendo ser retirada antecipadamente para que
atinja a temperatura ambiente ideal para a administração. Não há um tempo único e
padronizado para retirada da geladeira, pois o tempo pode variar de acordo com o volume da
formulação e temperatura ambiente. Em geral, recomenda-se esperar cerca de 60 a 90
minutos, em uma temperatura ambiente controlada de 15 a 30oC, antes de administrar a NP.

4.2. Instalação da Nutrição Parenteral

Ao receber a NP manipulada individualizada, deve-se verificar a integridade da
embalagem, homogeneidade da solução, presença de partículas, precipitações, alteração da
cor e validade. Já para as bolsas prontas para uso, deve-se conferir o produto prescrito, avaliar
a integridade dos compartimentos e o rótulo, confrontando com a prescrição.
A evidência atual sugere que não há diferença significativa na escolha do lúmen para a
infusão da nutrição parenteral (NP), mas é importante que seja um lúmen exclusivo para a NP,
a fim de minimizar o risco de contaminação e outras complicações.
 É importante respeitar o tempo de infusão recomendado para a nutrição parenteral
(NP) por motivos de segurança e eficácia. Em geral, para formulações manipuladas, o tempo
de infusão não deve ser maior que 24 horas, mesmo para aquelas contendo somente dextrose
e aminoácidos. Já para bolsas prontas para uso (industrializadas), é preciso seguir as
especificações do fabricante quanto ao tempo máximo de infusão, mas ainda assim é
recomendável não ultrapassar 24 horas. Além disso, é importante que a NP seja administrada
utilizando-se bomba de infusão, para garantir maior precisão na dosagem e na velocidade de
infusão.
Para a manutenção da permeabilidade do cateter, recomenda-se realizar o flushing,
que consiste na lavagem do lúmen do cateter e deve ser realizado antes da infusão, antes da
troca de bolsa e logo após o término de infusão cíclica de NP. O volume mínimo de solução
fisiológica 0,9% deve ser o equivalente a duas vezes a capacidade interna do cateter e
extensor, sendo o mínimo de 5 ml para periféricos e de 10 ml para cateteres centrais, podendo
ser necessária a infusão de volumes maiores devido à viscosidade da solução.

4.3. Medidas para controle de infecção de corrente sanguínea relacionado ao

cateter venoso (ICSRC)
As medidas para controle de infecção estão relacionadas aos cuidados com o acesso
vascular, procedimentos adequados na realização de curativos, uso de técnica asséptica na
manipulação do conector do cateter (hub), respeito às recomendações de trocas dos
dispositivos (equipos e conectores), respeito ao tempo de infusão e minimização da
manipulação da via da NP. Tais medidas são importantes para prevenir infecções associadas à
nutrição parenteral, que podem ser graves e levar a complicações clínicas.
A recomendação é que o conjunto de administração da NP seja trocado a cada bolsa
ou a cada 24 horas, enquanto as infusões lipídicas exclusivas devem ter o conjunto de
administração trocado a cada 12 horas.
Quanto menor o número de lúmens, menor é o risco de contaminação e menor a
possibilidade de interferência com outras terapias. O monolúmen é preferível, mas se o
cateter de múltiplos lúmens for utilizado, é importante que uma das vias seja dedicada
exclusivamente para a infusão da nutrição parenteral, a fim de reduzir o risco de
contaminação cruzada.
 O uso de bundle (pacote de medidas) para a inserção do cateter venoso central é
recomendado para reduzir o risco de infecção associada ao cateter. Esse bundle inclui medidas
como a higienização das mãos, uso de barreira máxima durante a inserção (como gorro,
máscara, avental estéril e campo estéril), escolha adequada do sítio de inserção, uso de
antisséptico apropriado (como a clorexidina alcoólica >0,5%) para a preparação da pele e
revisão diária da necessidade de manutenção do cateter. A implementação de bundles tem
sido associada a reduções significativas nas taxas de infecção relacionada ao cateter venoso
central.

5. Considerações Finais
Em conclusão, a assistência de enfermagem é de extrema importância na terapia
nutricional em UTI, sendo o profissional responsável pela avaliação do paciente, planejamento
e implementação do plano de cuidados, incluindo a administração da nutrição e
monitoramento da resposta do paciente, e realização dos cuidados necessários para a
prevenção de complicações relacionadas ao uso da terapia nutricional.
É fundamental que o enfermeiro esteja atualizado com as melhores práticas e
recomendações para a administração da terapia nutricional, a fim de garantir uma assistência
segura e eficaz aos pacientes.
Além disso, deve-se enfatizar que seguir protocolos é uma estratégia que possibilita o
fortalecimento de práticas de Enfermagem seguras e de qualidade, mas em situação nenhuma
pode estar dissociado de um olhar abrangente sobre aspectos físicos, psicossociais e
espirituais do paciente que está sendo assistido.
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Conselho Federal de Enfermagem. Resolução COFEN n° 0453/2014, de 16 de janeiro de 2014.

Aprova a Norma Técnica que dispõe sobre a Atuação da Equipe de Enfermagem em Terapia
Nutricional. Brasília: Conselho Federal de Enfermagem; 2014. Disponível em:
http://www.cofen.gov. br/resolucao-cofen-no-04532014_23430.html. Acesso em: 09 de maio
de 2023.

BRASPEN (Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition). Diretriz BRASPEN de

Enfermagem em Terapia Nutricional Oral, Enteral e Parenteral. BRASPEN J 2021; 36 (Supl 3);
2-62. Disponível em: https://f9fcfefb-80c1-466a-835e-
5c8f59fe2014.filesusr.com/ugd/66b28c_8ff5068bd2574851b9d61a73c3d6babf.pdf. Acesso
em: 09 de maio de 2023.

SILVA, BYC; MARQUES, PRP. Assistência de enfermagem ao paciente de terapia intensiva com
dieta por sonda nasoenteral: qual a abrangência. Revista Saúde & Ciência online, v. 10, n. 2,
(maioa agostode 2021). p.145-158. Disponível em:
https://rsc.revistas.ufcg.edu.br/index.php/rsc/article/view/391/441. Acesso em: 09 de maio
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