Paciente, masculino, 56 anos, sem comorbidades, sem história de perda ponderal pregressa,

admitido em unidade de terapia intensiva (UTI) no pós-operatório imediato de laparotomia

exploradora secundária a abdome agudo obstrutivo por tumor de cólon direito, submetido a
hemicolectomia direita, com íleo-transverso anastomose em 2 planos, sem intercorrências.
Seu quadro clínico se iniciou 2 dias antes da admissão, com vômitos incoercíveis de aspecto
fecalóide, dor e distensão abdominal, motivando hiporexia neste período. Na admissão na
UTI, o paciente se apresentava em ventilação espontânea, lúcido e orientado, estável
hemodinamicamente, sem drogas vasoativas. Passada sonda nasogástrica no intraoperatório,
sem débito. No dia seguinte, cirurgia geral avaliou o paciente e autorizou retirada de sonda
nasogástrica e uso do trato gastrintestinal. Com base nas informações acima, responda:

1. Descreva o papel da equipe multidisciplinar de terapia nutricional neste caso.

A equipe multidisciplinar de terapia (EMNT) é composta por médicos, nutricionista, enfermeiro

e farmacêutico. É fundamental que a equipe estabeleça protocolos de avaliação nutricional,
indicação, prescrição e acompanhamento da TN. Além disso, é necessário que a equipe
documente todos os resultados do controle e da avaliação da TN visando a garantia de sua
qualidade. Neste caso, é muito importante se atentar para se o trato gastrointestinal do
paciente está funcionando adequadamente, a fim de garantir que a nutrição está adequada.

2. Qual a via alimentar a ser utilizada neste momento? Por quê?

A via alimentar mais indicada neste momento é a Via Oral, uma vez que ela é a via preferencial
de uso sempre que possível. Isso se dá uma vez que ela é a via mais fisiológica de uso, sendo
também menos invasiva. Além de que, consideramos uma contraindicação a terapia parenteral
ter o trato gastrointestinal funcionante. Sendo assim, diante da autorização da retirada da
sonda, há a possibilidade de manter a dieta branda por nutrição enteral pela via oral.

3. Há necessidade de alguma fórmula nutricional específica? Por quê?

Para um paciente cirúrgico, a meta calórica é 30 a 35 kcal/kg e a meta proteica é de

1,5g/kg/dia, podendo chegar a 2g/kg/dia, com adequado monitoramento do paciente. Porém,
caso ela não consiga ser alcançada, se faz necessário o uso de alguma fórmula nutricional com
alta densidade de energia. Sendo assim, a fórmula específica para o paciente cirúrgico que não
está atingindo a meta consiste em uma composição com maior quantidade de proteínas (em
relação as outras fórmulas), além da presença de arginina, ômega 3 e nucleotídeos, que são
imunonutrientes.

4. De acordo com a via alimentar escolhida, quais condições clínicas devem ser monitoradas
após o início da respectiva terapia nutricional?

Diante da escolha da via oral, é necessário monitorar se o paciente está ingerindo de fato até
60% das suas necessidades, o que pode ser avaliado através de métodos de inquérito
alimentar. Nesse sentido, é necessário monitorar as condições clínicas que podem
comprometer a efetividade dessa via. Dentre elas, é preciso estar atento para: anorexia,
diarreia, náuseas e vômitos, constipação, refluxo, odinofagia. Além disso, é preciso se atentar
para a hidratação do paciente e suas condições metabólicas (metas glicêmicas e eletrólitos em
níveis adequados). Por fim, é sempre importante se atentar a possíveis complicações
psicológicas decorrentes da terapia de suporte (ansiedade, depressão, insociabilidade, etc.).
 No 3º dia pós-operatório, o paciente recebeu alta da UTI. Contudo, após 48h, o paciente
retornou para a UTI em virtude de desorientação, disfagia e disartria. Exames laboratoriais
não mostravam processo infeccioso e TC de abdome não mostrava presença de coleções ou
distensão de alças intestinais. Realizada também TC de crânio que evidenciou um acidente
vascular encefálico isquêmico. Com base nestas novas informações, responda agora:

5. Qual a conduta nutrológica mais apropriada neste momento? Por quê?

Diante da complicação do quadro clínico do paciente, a partir da ocorrência de um AVE

isquêmico, podemos constatar um cenário de deglutição comprometida de causa neurológica.
Sendo assim, a conduta mais adequada nesse momento passa a ser a Terapia Enteral por Uso
de Sonda.

6. Há necessidade de redefinir estratégia de terapia nutricional?

Tendo como base as principais recomendações da ESPEN 2019, a recomendação para um

paciente crítico, como o do caso em questão, é a adoção de uma nutrição hipocalórica (não
superior a 70% do Valor Energético Total) deve ser administrada na fase inicial da doença
aguda. Além disso, nessas situações, prioriza-se a oferta proteica, pois esse macronutriente é
indispensável para a promoção da recuperação do paciente. Já após o 3° dia desse esquema, a
entrega calórica pode ser aumentada para até 80-100% do Valor Energético Total calculado.

7. Em caso de alta hospitalar, quais as principais orientações a serem dadas ao cuidador do

paciente?

Diante da alta hospitalar, é fundamental que certas orientações sejam dadas ao cuidador do
paciente, para que ele mantenha uma terapia nutrológica domiciliar adequada e sem riscos.
Dentre essas orientações estão a realização de higiene adequada das mãos e dos utensílios
antes e depois do preparo da fórmula e a manutenção do local de preparo da dieta de forma
limpa e higienizada. Além disso é necessário que os ingredientes sejam separados e conferidos,
sempre verificando a integridade das embalagens, se os produtos estão dentro do prazo de
validade e se alimentos in natura estão íntegros. Ademais, é preciso orientar que, caso o
preparo das fórmulas seja feito por completo para aquele dia, a fórmula precisa se manter
acondicionada sob refrigeração. Por fim, pode-se ser ressaltado que quanto maior a
manipulação da fórmula nutricional maior o risco de contaminação, a fim de que o cuidador
evite movimentos desnecessários com a fórmula.