UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE - FACULDADE DE NUTRIÇÃO

DIETOTERAPIA II – MÓDULO: TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO E CIRÚRGICO

PROFa: MARIA THEREZA WADY

TERAPIA NUTRICIONAL EM PACIENTES CIRURGICOS

Envolve uma lesão intencional ao corpo para o benefício global do paciente, mas, como qualquer
lesão, provoca uma série de reações, incluindo liberação de hormônios do estresse e mediadores
inflamatórios.
O estímulo da dor e a manipulação dos tecidos são as principais fontes do estresse cirúrgico.
Fatores como: hipovolemia, hipervolemia, hipotermia, ventilação mecânica e anestesias superficiais
podem amplificar essas respostas

DOENÇA DE BASE

INTERVENÇÃO
ESTRESSE CIRÚRGICA ESTRESSE
PSICOLÓGICO METABÓLICO

 GASTO ENERGÉTICO INGESTÃO INADEQUADA


DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS

Contribuição da Terapia Nutricional em Pacientes Cirúrgicos

 Combate à desnutrição secundária
 Reposição hidroeletrolítica e volêmica
 Correção da coagulopatia
 Prevenção da úlcera de estresse
 Profilaxia e controle das infecções
 Amparo à insuficiência de órgãos e sistemas
 Prevenção e combate às fístulas e deiscências
 Alimentação nas enteropatias e síndrome do intestino curto
Suporte Nutricional precoce   complicações per e pós-operatórias

Projeto ACERTO
O projeto ACERTO (ACEleração da Recuperação TOtal Pós-operatória) é um programa que visa acelerar
a recuperação pós-operatória de pacientes.
Baseado em programa europeu já existente (ERAS – Enhanced Recovery After Surgery) e
fundamentado no paradigma da medicina baseada em evidências, o projeto ACERTO é antes de tudo um
programa educativo.
O tradicional cuidado pós-operatório tem sido questionado e a evidência tem mostrado que muitas
condutas e práticas peri-operatórias são obsoletas e não tem respaldo científico. São quase empíricas e
transmitidas a novos cirurgiões há décadas sem devido questionamento.
Os principais pontos abordados no projeto ACERTO são:

1. Abreviação do jejum pré-operatório

2. Realimentação precoce no pós-operatório

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

 3. Terapia nutricional peri-operatória
4. Antibiótico-profilaxia
5. Abolição do preparo de cólon em cirurgias eletivas colorretais
6. Redução do uso de fluidos intra-venosos no peri-operatório
7. Uso restrito de sonda nasogástrica e drenos abdominais
8. Analgesia peri-operatória

A lei primeira do programa ACERTO é: o dia da operação é o primeiro dia da recuperação do paciente.

Ações
 Integrar a nutrição na gestão geral do paciente
 Evitar longos períodos de jejum pré-operatório
 Restabelecer a alimentação oral o mais cedo possível após a cirurgia
 Iniciar a terapia nutricional precoce, assim que um risco nutricional se torne aparente
 Controle metabólico, por exemplo, de glicose no sangue
 Reduzir os fatores que exacerbam o catabolismo relacionado ao estresse ou prejudicam a função
gastrointestinal
 Minimizar o tempo de sedativos para gerenciamento do ventilador no período pós-operatório
 Mobilização precoce para facilitar a síntese de proteínas e função muscular.

Terapia Nutricional Bem Conduzida

 Início na admissão do paciente (enfermaria ou ambulatório)
 Equipe multidisciplinar
 Avaliação periódica do plano dietoterápico traçado

Conduta nutricional no pré-operatório

Objetivos:
 Garantir a ingestão de nutrientes e calorias indispensáveis para o organismo.
 Recuperar ou manter o estado nutricional do paciente.
 Minimizar a sintomatologia dolorosa e a sensação de mal-estar
 Deve-se:
- Realizar criteriosa avaliação nutricional.
- Restaurar os estoques de glicogênio hepático.
- Repor possíveis deficiências protéicas.
- Suplementar as vitaminas e oligoelementos envolvidos com imunidade, cicatrização e hematopoiese.
- Indicar suporte nutricional sempre que houver história de ingestão deficiente e/ou perda de peso
aguda.

Fatores a serem observados:

1 - Estado nutricional do paciente:
 Pacientes Desnutridos:

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

 - ESPEN definiu recentemente critérios de diagnóstico para desnutrição de acordo com duas opções:
1): IMC <18,5 kg/m2
2): Perda de peso> 10% ou> 5% ao longo de 3 meses associada ao IMC reduzido (<20 em
pacientes com menos de 70 anos ou <22 kg/m 2 em pacientes com mais de 70 anos), ou baixo IMM
(<15 em mulheres e <17 kg/m2 em homens).
- A albumina sérica pré-operatória <3,0 g/dL (sem evidência de disfunção hepática ou renal), também
é um preditor de complicações pós operatórias
- Efeitos da deficiência protéica:
Retardo na cicatrização (fistulas e deiscências)
Predisposição a hemorragias
Maior susceptibilidade ao choque
 atividade da medula óssea e atrofia do baço  anemia e leucopenia
 na produção de anticorpos   de infecções
hipoalbuminemia   morbimortalidade
 no trânsito G.I.   náuseas e vômitos na realimentação
Predisposição a úlceras de decúbito
- Iniciar suporte nutricional no pré-operatório e continuar no pós-operatório
- Restaurar os estoques de glicogênio hepático
 Pacientes obesos:
- Maiores riscos cirúrgicos:
Intubação orotraqueal difícil
Dificuldade na ventilação pulmonar
Maiores riscos de trombo embolia pulmonar e trombose venosa profunda.
Ação prolongada dos anestésicos
Acesso venoso dificultado
Maiores complicações nas feridas cirúrgicas
Maior risco de hérnias

2 - Via de alimentação:
 A utilização do trato gastrintestinal é sempre a via preferencial e obrigatória quando se encontra
disponível e funcionante.
 Efeitos da ausência de estimulação no intestino:
- Redução da altura da vilosidade
- Redução da massa celular
- Redução da atividade enzimática da borda em escova
- Maior translocação bacteriana
- Maior absorção de endotoxinas
- Alterações no microbioma intestinal
- Redução da imunidade intestinal
- Alterações na liberação dos hormônios gastrintestinais
UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady
 - Aumento na sepse e falência multisistêmica

3 - Local de acompanhamento:
 Paciente ambulatorial:
- Observar condições:
Financeiras
Intelectuais
Higiênicas
Físicas
 Paciente internado:
- Acompanhamento diário da ingestão alimentar
- Atendimento multidisciplinar

4 - Tempo disponível:
 Circunstâncias cirúrgicas:
- Cirurgias emergenciais  Não há tempo nem para se efetuar avaliação nutricional
- Cirurgias imediatas  Pode-se avaliar, mas não há tempo de se corrigir
- Cirurgias eletivas  Ideais para um bom preparo pré-operatório

5 - Extensão da intervenção cirúrgica:

 Cirurgias de grande porte são mais espoliativas do que as de pequeno e médio porte.
 Cirurgias de grande porte causam fenômenos de isquemia/reperfusão em órgãos vitais (especialmente
TGI), alterando a função imunológica e predispondo ao desenvolvimento de complicações.
 Em algumas cirurgias do aparelho digestivo é necessária uma pausa alimentar mais prolongada

6 - Enfermidades ou sintomatologias paralelas:

Minimizar a sintomatologia dolorosa e a sensação de mal-estar evitando as seqüelas nutricionais e
orgânicas das doenças de base e secundárias.
Terapia Nutricional no Pré-operatório
 Energia: Vai variar c/ o estado nutricional, o grau de injúria da cirurgia, a intensidade da doença de
base e presença de comorbidades.
 Proteínas  Aumentadas para compensar as perdas cirúrgicas. De 1,2 a 1,5g/kg (15 a 20% do VET).
Necessária para angiogênese e síntese de proteínas de cicatrização (fibroblastos, colágeno, elastina
etc.). Na prevenção do edema. Manutenção da imunidade
 Glicídios  Dentro das recomendações normais (50 a 60%). Manter as reservas de glicogênio o
metabolismo celular e a cicatrização.
 Lipídios  Dentro das recomendações normais (25 a 30%). Manter as reservas de energia (tecido
adiposo). Componente da membrana celular - essencial p/ cicatrização. Ácidos graxos de cadeia curta
melhoram a cicatrização colônica.
 Vitaminas  Doses profiláticas para manter boas reservas no organismo
A - 10.000 UI - para proteção de epitélio, melhora a cicatrização e a função imune
UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady
 B1 - 15mg - previne íleo paralítico
B2 - 10mg - auxilia no metabolismo de HC
C - 1g - previne hemorragias e melhora a cicatrização
K - 4mg - previne hemorragias
 Minerais  Fe, Se e Zn para prevenir anemias e melhorar a cicatrização e a imunidade
 Observações:
- A associação entre o tempo disponível e o estado nutricional do paciente definirá a conduta
nutricional a ser traçada;
- Independente da via de acesso utilizada para o suporte nutricional, este só será efetivo se ultrapassar
a 7 dias de uso (cerca de 10 dias);
- A recuperação de deficiências proteicas normalmente é lenta requerendo períodos de semanas ou
meses;
- A reposição de vitaminas e minerais quando necessária se dá em poucos dias;
- Observar quando o paciente é submetido a períodos consecutivos de jejum ou dietas restritivas para
exames
Desnutrição:
- Para otimizar o paciente levemente desnutrido em curto prazo (7 a 10 dias), o condicionamento
nutricional deve ser considerado.
- Em pacientes gravemente desnutridos, períodos mais longos são necessários e devem ser
combinados com exercícios de resistência.
- Iniciar suporte nutricional no pré-operatório e continuar no pós-operatório.
- Restaurar os estoques de glicogênio e proteínas.
- Em pacientes com desnutrição ou risco nutricional grave devem receber terapia nutricional antes da
cirurgia de grande porte por um período de 7–14 dias
- Sempre que possível, a via oral/enteral deve ser preferida
- Quando a necessidade de energia não pode ser atendida de forma adequada, a NP pré-operatória
deve ser administrada.
Obesidade:
- Considerar as doenças associadas (HAS, DM, dislipidemias etc.)
- Redução de até 10 a 15% do peso (para não afetar demasiadamente a massa magra) pode ter
impacto positivo na redução dos riscos. Em grandes obesos observa-se menores impactos.
- Necessitam de maior tempo para acompanhamento antes da cirurgia

Suplementos Nutricionais Orais:

 Quando os pacientes não atendem às suas necessidades energéticas com alimentação normal,
recomenda-se suplementos nutricionais orais durante o período pré-operatório, independente ao seu
estado nutricional.
 Devem ser dados a todos os pacientes com câncer desnutridos e de alto risco submetidos a cirurgia
abdominal de grande porte.
 Idosos com sarcopenia são pacientes de alto risco.
 Suplementos imunomoduladores, incluindo arginina, ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos
administrados por cinco a sete dias no pré-operatório reduz a morbidade pós-operatória e o tempo de
internação pós cirurgia abdominal de grande porte.
UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady
  Utiliza-se também fórmulas contendo simbióticos (fibra e Lactobacillus) - ecoimunonutrição.
 Devem ser administrados preferencialmente antes da admissão hospitalar para evitar hospitalização
desnecessária e diminuir o risco de infecções nosocomiais.

Pré-operatório imediato
O jejum pré-operatório a partir da meia-noite é desnecessário na maioria dos pacientes.
Os pacientes submetidos à cirurgia, considerados sem risco específico de aspiração, devem beber
líquidos claros até duas horas antes da anestesia.
Os sólidos devem ser permitidos até seis horas antes da anestesia.
Não há evidências de que os pacientes que receberam fluidos claros até duas horas antes das
operações eletivas tenham maior risco de aspiração ou regurgitação do que aqueles em jejum pelas
tradicionais 12 horas ou mais, uma vez que os fluidos claros esvaziam o estômago dentro de 60-90 minutos.
Permitir a ingestão de líquidos claros minimiza o desconforto da sede e as dores de cabeça dos
sintomas de abstinência.
A ingestão de bebida hiposmolar rica em carboidratos a 12,5% demonstrou reduzir a resistência à
insulina pós-operatória.
As exceções a esta recomendação são os pacientes "em risco especial", submetidos a cirurgia de
emergência e aqueles com esvaziamento gástrico retardado conhecido, por qualquer motivo ou refluxo
gastroesofágico.
Em casos de emergência onde não é possível o preparo aconselha-se a lavagem gástrica
É importante que o indivíduo esteja com o estômago vazio na hora da cirurgia para evitar vômitos
e/ou broncoaspiração durante a indução ou despertar da anestesia.
Quando o paciente estiver em nutrição parenteral, recomenda-se a suspensão da infusão no dia da
cirurgia devido à demanda metabólica aumentada representada pelo metabolismo normal da solução nutritiva
(consumo de O2, excreção de CO2, liberação de catecolaminas e hormônios pancreáticos) associada ao trauma
do ato operatório. Entretanto, em pacientes estáveis e sem evidências de estresse metabólico a infusão
poderá ser mantida durante a cirurgia;
Per-operatório
Durante o ato operatório perde-se cerca de 1lt de água pelos pulmões e pela pele e ao mesmo tempo
produz-se inibição da função renal. A perda de N do organismo dependerá do tipo e duração da cirurgia.
Perdas de sangue importante levam a transfusões sanguíneas.

Equilíbrio Hidroeletrlítico:
A resposta metabólica à cirurgia está associada à retenção de sal e água e ao aumento da excreção de
potássio. Há uma margem relativamente estreita de segurança na fluidoterapia peri-operatória e muito ou
pouco pode ter um efeito negativo nos processos fisiológicos e no resultado clínico.
O objetivo da fluidoterapia intravenosa perioperatória deve ser manter a perfusão tecidual, o
fornecimento de oxigênio celular e o equilíbrio hidroeletrolítico.
A fluidoterapia intravenosa é geralmente desnecessária após o dia da cirurgia, exceto para aqueles
submetidos a procedimentos gastrointestinais e pancreáticos superiores
A sede comum do pós operatório pode ser causada por: Ação dos anestésicos sobre a mucosa bucal e
faríngea; perda de líquidos durante a cirurgia; hemorragias e perdas plasmáticas; vômitos; retenção de Na pela
inibição funcional dos rins

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

 Conduta nutricional no pós-operatório

Objetivos:
 Contornar as intolerâncias alimentares decorrentes do procedimento cirúrgico (náuseas, vômitos,
anorexia e distensão abdominal).
 Promover sensação de bem-estar.
 Manutenção do equilíbrio energético e hidroeletrolítico.
 Manter ou melhorar o estado nutricional do paciente adequando a oferta protéico-calórica as suas
necessidades.
 Ingestão adequada de nutrientes visando boa cicatrização e recuperação das atividades normais.
 Preparo para o retorno ao ambiente familiar com dieta adequada ao seu estilo de vida.

Estará na dependência de:
 - Expectativa de realimentação precoce
 - Estado nutricional prévio
 - Terapêutica nutricional pré-operatória
 - Complicações per e pós-operatórias

Fatores a serem considerados:

 Desnutrição prévia;
 Ferida;
 Dor;
 Febre;
 Infecção;
 Perdas de nutrientes por orifícios e fístulas;
 Fatores iatrogênicos: imobilização, jejum forçado, anorexia, insônia, cateteres, drenos e tubos;
 Terapia pré-operatória;

Fatores que Prejudicam a Recuperação Cirúrgica:

 Alterações humorais (desnutrição, desidratação etc.);

 Doenças no fígado, rins, pulmões ou aparelho cardiovascular;
 Acidentes anestésicos ou cirúrgicos (hemorragia, perda liquórica, etc);
 Impedimento do TGI;
 O repouso prolongado tem os seguintes efeitos nocivos:
- Atrasa a normalização do apetite
- Dificulta a recuperação da capacidade vital dos pulmões  favorece as complicações pulmonares
- Retarda a calcificação

Condutas Propostas no Acerto Pós-Operatório:

 Sonda nasogastrica não deve ser usada de rotina

 Cirurgias da via biliar, herniorrafias, cirurgias ano-orificiais e afins: dieta oral liquida deve ser oferecida
no mesmo dia da operação (6 – 12 horas após).

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

  Hidratação endovenosa não deve ser prescrita em herniorrafias e cirurgias ano-orificiais no PO
imediato e deve ser retirada com 12 horas após colecistectomias salvo exceções.
 Cirurgias com anastomoses gastro-intestinal, entero-enterica, entero-colica ou reto-colica a dieta deve
começar de rotina no 1º dia de PO (dieta liquida). Caso o paciente aceite e esteja sem vomito, até no
mesmo dia da operação.
 Cirurgias com anastomoses esofágica, a dieta deve começar no 1º dia de PO pela jejunostomia ou
sonda naso-entérica.
 Habitue-se à ideia de criar uma via de acesso nutricional no ato operatório a passagem de uma sonda
enteral ou a realização de jejunostomia, em muitos casos, especialmente no trauma.

Pós-operatório Imediato
 Nas cirurgias extra-digestivas com anestesia local a alimentação pode ser iniciada logo após o
procedimento.
 É sempre preferível a alimentação por via oral quando não estiver contraindicado.
 Os pacientes devem ser encorajados a beber assim que acordarem sem náuseas após a operação.
 Quando a ingestão adequada de fluidos orais é tolerada, a administração de fluidos intravenosos deve
ser interrompida.
 Quando a anestesia for local, mas comprometer as vias digestivas, a nutrição oral pode ser iniciada, na
maioria dos casos, algumas horas após a cirurgia (6 horas) com líquidos claros.
 Adaptar a ingestão oral (tipo e quantidade) de acordo com a tolerância individual e ao tipo de cirurgia
realizada, com especial atenção aos pacientes idosos.
 Se houver choque ou hipotensão durante a cirurgia, só iniciar a nutrição quando houver estabilização
hemodinâmica;
 Em pacientes com nutrição enteral por via gástrica a introdução será no mesmo tempo que pela via
oral.
 Pacientes em nutrição enteral, tipo monomérica e por via jejunal podem reiniciar a dieta mais
precocemente.
 Em cirurgias de grande porte a introdução precoce de dietas via jejunostomia vem apresentando bons
resultados.
 A alimentação precoce por sonda (dentro de 24 horas) deve ser iniciada em pacientes nos quais a
nutrição oral precoce não pode ser iniciada e nos quais a ingestão oral será inadequada (<50%) por
mais de 7 dias. Os grupos de risco especiais são:
- pacientes submetidos a grandes cirurgias de cabeça e pescoço ou gastrointestinal para câncer
- pacientes com trauma grave incluindo lesão cerebral
- pacientes com desnutrição óbvia no momento da cirurgia
 Se as necessidades de energia e nutrientes não podem ser atendidas apenas pela ingestão oral e
enteral (<50% da necessidade calórica) por mais de sete dias, uma combinação de nutrição enteral e
parenteral é recomendada
 Se a alimentação por sonda for indicada, ela deve ser iniciada em até 24 horas após a cirurgia
 No pós-operatório, a ingestão oral plena costuma ser atrasada devido ao inchaço, obstrução ou
esvaziamento gástrico prejudicado, dificultando o atendimento às necessidades nutricionais. A terapia
nutricional reduz a morbidade com um efeito protetor crescente de NP, NE e fórmulas
imunomoduladoras
 Recomenda-se iniciar a alimentação por sonda com uma taxa de fluxo baixa (por exemplo, 10 a 20
ml/h) e aumentar cuidadosamente devido à tolerância intestinal limitada. O tempo para atingir a
ingestão desejada pode levar de cinco a sete dias.
 A nutrição parenteral deve ser administrada o mais rápido possível se houver contraindicação para
nutrição enteral, como na obstrução intestinal.
 Em pacientes que não conseguem atender suas necessidades de energia por via oral/enteral em 5–7
dias, a NP só deve ser iniciada se a duração da terapia for >7 dias.
 Alimentos por via oral precoce ou NE, incluindo líquidos claros no primeiro ou segundo dia pós-
operatório, não causam prejuízo na cicatrização de anastomoses no cólon ou reto e leva a uma
redução significativa do tempo de internação hospitalar.
 A nutrição pós-operatória precoce está associada a reduções significativas nas complicações totais em
comparação com as práticas de alimentação pós-operatórias tradicionais.

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

  Pacientes com trauma e com estado nutricional normal apresentam alto risco de desenvolver
complicações sépticas e falência de múltiplos órgãos. A NE precoce reduz as complicações sépticas e a
taxa de falência de múltiplos órgãos quando iniciada dentro de 24 h.
 Nenhuma diferença foi encontrada para a duração do íleo pós-operatório e qualidade de vida no
período pós-operatório imediato
 A omissão de tubos nasojejunais leva a um tempo de internação hospitalar significativamente mais
curto
 A imunonutrição iniciada no pré-operatório deve ser continuada no pós-operatório

Complicações Cirurgias:
 Hematoma: causado por hemorragia oculta
 Abscesso: acúmulo de pus como resultado do processo inflamatório.
 Fístula: comunicação entre dois órgãos ou vasos que normalmente não se comunicam.
 Deiscência: é a abertura de suturas. É uma separação da camada de aponeurose durante o período
pós-operatório detectada pelo extravasamento de secreção serosa sanguinolenta pela ferida.
 Evisceração: é resultante de uma incapacidade de manter a camada aopneurótica fechada devido a
uma técnica cirúrgica inapropriada, com contribuição do aumento da pressão abdominal;

Complicações Comuns a Certas Cirurgias:

 Gastrectomia total ou subtotal:

- Síndrome de Dunping;
- Hipoglicemia reacional;
- Perda de peso;
- Esofagite de refluxo;
- Diarréia pós vagotomia ou por esteatorréia;
- Anemia por deficiência de B12;
- Síndrome de alça-cega;
- Fístula digestiva.
Evitar líquidos durante às refeições; retardar o tempo de trânsito com fibras e mucilagens; evitar alimentos
hiperosmolares e CHO simples.
 Pancreatectomia total:
-  enzimas digestivas
- Má absorção
- Hiperglicemia
Utilizar enzimas pancreáticas, redução de gorduras devido a esteatorréia, utilização de TCM, administrar
bicarbonato p/ neutralizar acidez estomacal, administrar insulina, dieta p/ DM, fracionar as refeições.
 Colecistectomia:
- Esteatorréia
- Pancreatite
Introdução gradual da gordura, só manter dietas hipolipídicas quando o paciente não tolerar dietas moderadas
em gorduras.

 Enterectomia:
- Diarréia
- Desnutrição
- Fístulas
Avaliar a necessidade de dieta oligomérica, evitar alimentos produtores de gases; evitar jejum prolongado,
fracionar as refeições e em volumes pequenos.

 Síndrome de Intestino Curto

A conduta estará na dependência da extensão e da localização do segmento retirado
A retirada de 70 a 80% causam grandes repercussões →NPT

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady

 Transplante de Órgãos:- Geralmente é indicado como última opção terapêutica, onde os doentes estão
em fase avançada da doença e muitas vezes desnutridos.
- Envolvem trauma físico e uso de imunossupressão
- Induzem piora do EN.
- Aumento do catabolismo protéico, devido ao uso dos corticosteróide usados p/ impedir rejeição,
permanecendo por várias semanas.Cuidados específicos para cada caso e extrema higiene dos
alimentos

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Bernard MA; Jacob DO; Rombeau JL. Suporte Nutricional Metabólico de Pacientes Hospitalizados. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 1986.
2. Campos ACL. Nutrição em Cirurgia - Clínica Brasileira de Cirurgia Ano VII - volume 1. Rio de Janeiro, Atheneu, 2001.
3. Campos ACL. Tratado de Nutrição e Metabolismo em Cirurgia – Rio de Janeiro: Rúbio, 2013.
4. Cuppari L. Nutrição Clínica no adulto. 3ª ed. São Paulo: Manole. 2014.
5. Duarte ACG. Semiologia Imunológica Nutricional. Rio de Janeiro: Editora Axcel, 2003.
6. ESPEN Guideline: Clinical Nutrition In Surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650
7. ESPEN: Perioperative Nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group. Clinical Nutrition 39 (2020) 3211-3227
8. Fischer JE. Nutrição em Cirurgia. São Paulo: Editora MEDSI, 1985.
9. Karkow F J. Tratado de Metabolismo Humano – Rio de Janeiro: Rúbio, 2010
10. Lameu E. Clínica Nutricional. Rio de Janeiro, Revinter, 2005.
11. Mahan LK, Escott-Stump S. Krause: Alimentos Nutrição e Dietoterapia. 14ª ed. São Paulo: Elsevier, 2018.
12. Pitrez FAB, Pioner SR. Pré e Pós Operatório. 1a edição, Rio Grande do sul, Artmed, 1999.
13. Projeto ACERTO https://www.periop.com.br/projeto-acerto-eras
14. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Tratado de Nutrição Moderna na Saúde e na Doença. 9ª ed. São Paulo: Manole, 2003.
15. Sobotka L, Bases da Nutrição Clínica. 4ªed. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2008.
16. Toledo D; Castro M. Terapia Nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rúbio, 2015
17. Waitzberg DL. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 4ªed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
18. Zaloga GP Nutrition in Critical Care. São Paulo: MOSBY, 1994.

UFF - Faculdade De Nutrição -Dietoterapia II - Profa: Maria Thereza Wady