Clube do Asno

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

HSCM
Mateus Rugilo Rosa R3
Fx de tnz pediatrico
 EPIDEMIOLOGIA
• 5% das fraturas na infância
• 25-38% de todas as lesões fisárias
• 3ª Lesão fisária: falange> rádio distal> TNZ
• 58% ocorrem durante pratica esportiva
• Lesões ligamentares são raras
– ligamentos são + fortes que a fise
• 8-15 anos (tíbia distal) e 8-14 anos (fibula distal)
• Masculino: levemente + comum
• Após 15-16anos = padrão adulto
 ANATOMIA
• Estabilidade medial
– Ligamento deltóide (MM – tálus): porção
superficial (tibiocalcânea, tibionavicular e
tibiotalar superf ant e post) e porção
profunda (tibiotalar prof anterior e
posterior – mais forte)
• Estabilidade lateral
– Ligamento talofibular anterior
– Ligamento talofibular posterior
– Ligamento calcaneofibular
• Estabilidade tibio-fibular
– Ligamento transverso (é posterior)
– Ligamento tibiofibular ant inf
– Ligamento tibiofibular post inf
– Membrana interóssea
 PATOGÊNESE
• Ligamentos inseridos distalmente a fise

• Ligamentos mais resistentes que a fise

– Crianças = fraturas fisárias são mais comuns
• Raro diastases no tornozelo da criança
– Adultos = lesões ligamentares

• Fraturas diafisárias da fibula geralmente estão

associadas a lesões da fise tibial distal e não lesões
ligamentares como nos adultos
 PATOGÊNESE
• Ossificação:

– Epífise tibia distal: aparece 6 a 24 meses / fecha 15 anos

meninas e 17 anos meninos (leva 18 meses para fechar)

– MM: aparece 7-8 anos / fecha 10 anos

– Fibula distal: aparece 9 a 24 meses / fecha 12 a 24 meses

após tibia distal
 PATOGÊNESE
• Fechamento da fise distal da tibia

• Central -> Antero-medial ->Póstero-Medial -> Lateral

(média 18 meses)
 MECANISMO DE LESÃO

• Indireto (geralmente)
– Trauma torcional: força rotacional no corpo sobre pé fixo
– Queda ou lesão esportiva

• Direto
– Queda, acidente automobilístico ou atropelamento
 EXAME CLÍNICO
• Dor (fisária e não ligamentar)
• Edema
• Equimose
• Deformidade importante
• Incapacidade para deambular
• Avaliar sd compartimental
• Avaliar neurovascular
• Partes moles (exposição, bolhas,…)
• Avaliar lesões associadas: pé, perna e joelho
 EXAMES COMPLEMENTARES
• RX AP, AP 20 RI e Perfil tornozelo
– Rx perna se dor
– Suspeita de lesao ligamentar (rara) – rx sob stress!

• TAC:
– Fraturas intraarticulares complexas
– Tillaux e triplanar
• Quantificar desvios
• Planejamento pre-op

• RNM (raramente na emergência)

– Diag lesão fisária tardia e sua extensão (barra)
– Lesoes osteocondrais e fx complexas
 CLASSIFICAÇÃO DIAS –
TACHDJIAN

• 1º posição do pé e 2º mecanismo
• Depois acrescentados + 4 tipos: compressão axial,
combinada, tillaux, triplanar
 SUPINAÇÃO INVERSÃO
• Mais comum, mais complicações
• Grau I – separação da epifise distal
fibula (Salter I ou II), é o tipo mais
comum pediatria
• Grau II – uma inversão maior
provoca uma Salter III ou IV na
tibia medial (pode barra)
 PRONAÇÃO EVERSÃO
ROTAÇÃO EXTERNA
• Fratura Salter II da tíbia
distal (pode I) com fratura
transversa/obliq curta da
fibula (4-7cm proximal a
extremidade da fíbula)
• O fragmento de Thurston-
Holand é lateral ou
posterolateral
• Acetuada deformidade em
valgo
SUPINAÇÃO FLEXÃO PLANTAR
• Ocorre fratura Salter II
da tíbia (pode I) com
fragmento posterior de
dificil visualização no AP
• Sem fx fibula
 SUPINAÇÃO ROTAÇÃO
EXTERNA
• Grau I – ocorre uma
fratura salter II tibia e o
fragmento distal é
deslocado
• Thurston-Holand visível
no AP: diferencia da SFP
• Grau II – fratura em
espiral da fíbula, de
antero-inferior para
postero-superior
 COMPRESSÃO AXIAL:
RARA, SH V
• Geralmente diagnóstico determinado na existência de
barra óssea
• Péssimo prognóstico = parada de crescimento
 FRATURAS ESPECIAIS -
TRANSICIONAIS

• Fratura de Tillaux Juvenil e fratura triplanar são

causadas por rotação externa do tnz
• Final do crescimento
• Triplanar – Salter III no AP e Salter II no perfil
• Tillaux – Salter III com fragmento antero lateral;
ocorre em crianças mais velhas que a fratura triplanar
 Fratura do pilão do adolescente
• Mesmo cuidados com
partes moles que adultos

• Classificação de Letts
– Tipo I: mínima cominuição
e sem desvio fisário
– Tipo II: cominuição e
desvio fisário < 5mm
– Tipo III: comnuição e
desvio fisário > 5mm
 CLASSIFICAÇÃO – SPIEGEL,
COOPERMAN E LAROS
• Grupo I = baixo risco
– Fratura-avulsão e descolamentos epifisários
– Tipos I e II de SH

• Grupo II = alto risco

– Tipos III e IV de SH

• Grupo III = fraturas transicionais

– Tillaux e triplanar
 TRATAMENTO
• Depende
– Idade
– Localização da fx
– Grau de deslocamento

• Métodos
– Sem desvio: Imobilização gessada
– Com desvio: Redução fechada + gesso ou fios de K ou
parafusos percutâneos ou RAFI
 TRATAMENTO
• Grupo I (SH I e II)
– Causadas por todos os mecanismos de Dias-Tadjchan

– Salter I
• sem desvio: 4 sem de bota gessada sem apoio + 2sem bota com apoio
– Salter I
• com desvio: Reducao fechada e gesso IP ou reducao fechada + FK +
gesso bota por 4 semanas

– Salter II (lesoes mais comuns)

• Sem desvio: gesso IP 4sem + 2 sem gesso bota
• Com desvio: Redução fechada + gesso IP 4sem seguido bota gessada
2sem
– Se >3 mm após redução: interposição (periósteo / feixe NV) -> redução
aberta + fio K 6 sem ou parafuso transmetafisário
 TRATAMENTO
• Grupo II (SH III e IV)
– Causadas por Supinação-inversão – cisalhamento pelo impacto com
talus
– Risco de bloqueio fisário
– SEMPRE fazer TAC para avaliar desvio articular

– Até 1mm desvio:

• Gesso IP 4sem + bota 2sem

– >ou= 2mm desvio:

• RAFI com parafuso canulado (3,5 ou 4mm) ou fios de
K
SH IV
 TRATAMENTO
• SH V
– Difícil diagnóstico
– Tratamento não existe
um específico
– Tratar as complicações
• Fechamento fisário
ocorre invariavelmente
– Discrepancia
comprimento MMII
 SEGUIMENTO
• Rx a cada 6 meses durante 2 anos ou até observar a
linha de parada de crescimento de PARK-HARRIS
paralela a fise e constatar ausência de sinais de
deformidade fisária.
 TRIPLANAR
• 7,3% das fx tornozelo
• Mais em homens
• Ocorre em 3 planos: transversal, coronal e sagital
• Média 14,8a (13-15) meninos e 12,8a (12-14) meninas
• 48% associadas fx fibula e 8,5% diafise tibia
• Mecanismo: rotação externa / supinação – laterais ou adução
e carga axial – mediais
• RX
• Solicitar TAC pré-op: quantas partes e desvio
TRIPLANAR
 TRIPLANAR
• 2, 3 ou 4 partes
• 2 partes é a mais comum
• PERFIL SH II + AP SH III
• Variantes 2 ou 3 partes:
extensão até MM. Shin
descreveu 3 tipos.
– Tipo I: intramaleolar
intraarticular
– Tipo II: intramaleolar
intraarticular, fora área carga
– Tipo III: intramaleolar
extraarticular
 FRATURA TRIPLANAR

3 partes 2 partes

4 partes
 TTO TRIPLANAR
 Desvio <2mm = gesso inguinopodalico (4 sem) com 30º flexão
joeho e RI do pé (laterais) ou eversão (mediais), deve-se fazer CT
para confirmar a redução. Após 2 sem gesso bota
 Desvio > 2mm: redução
 Redução fechada: laterais em rotação interna
mediais em abdução
Parafuso canulado percutâneo: ant->post e lat->medial
• Redução aberta: acesso anteromedial ou anterolateral
• Artroscopia (visão)
 TILLAUX
• 2,9% fx de tornozelo

• Salter Harris III (epífise tibial ant-lat)

• Avulsão da fise que ainda não fechou pelo ligamento
tibiofibular anterior inferior

• Adolescentes (13-16 anos): mais velhos que Triplanar (só

lateral ainda não fechou)

• Raiox AP verdadeiro
• TC quantificar desvio;
– Mandatória após redução fechada
TILLAUX
TILLAUX
 TRATAMENTO TILLAUX
• Gesso IP ou bota nas fraturas sem desvio (<2 mm)
– 3 sem: sem carga + 3 sem: bota

• > 2mm desvio exige redução

– Redução indireta + parafuso percutâneo ou Aberta
• Redução indireta: contra-tração, rotação interna do pé + pressão
direta na tibia anterolateral ou fio percutaneo (joystick)
• Redução aberta se necessário:
• Abordagem ant-lat e fixação
• Após 4 sem bota sem carga + 2-4sem com carga
• Não precisa se preocupar com a fise pois o
crescimento já está quase terminado e são raros
desvios
Fx expostas e lesões por cortador de
grama
• Expostas: lesoes de alta energia ou cortadores de
gramas
• Mais comum aos 7anos (cortador grama)
• Muitos precisam amputação
• Comum infecçao e osteomielite (gram -, fungos)
• Tratamento
– Irrigação, debridamento, toxoide tetanico e ATB EV
– Cobrir a fise com gordura para evitar fechamento
– Enxertos e retalhos
 COMPLICAÇÕES
• Fechamento prematuro da fise (ppte SH III e IV)
• Discrepância comprimento
• Deformidade angulares:
– SH III e IV
– Se fise tibial medial (Sup-inv): varo
– Se fise fibular ou mecanismos de RE: valgo
• Osteotomias se deform angular >25º ou dismetria futura >25mm
• Deformidade rotacional: Triplanar mal reduzida
• Artrose pós-traumática
– Redução inadequada da superficie articular SH III ou IV
• Raras: osteonecrose, condrólise, DSR, PSA
QUESTÕES
 TARO 2001
72. Com relação às lesões da linha epifisária do tornozelo na
criança, é correto afirmar que:
a) o tipo supinação-flexão plantar resulta em fratura SALTER-
HARRIS 2, com o fragmento metafisário localizado
anteriomente;
b) na fratura TILLAUX juvenil o ligamento tíbio-fibular anterior
está intacto;
c) a triplanar, do tipo dois fragmentos, ocorre quando a porção
medial da linha epifisária ainda está aberta;
d) o tipo supinação-rotação lateral associa-se à fratura-separação
da linha epifisária da fíbula;
e) a deformidade em rotação lateral do pé é complicação causada
por fechamento assimétrico da linha epifisária.
 TARO 2001
72. Com relação às lesões da linha epifisária do tornozelo na
criança, é correto afirmar que:
a) o tipo supinação-flexão plantar resulta em fratura SALTER-
HARRIS 2, com o fragmento metafisário localizado
anteriomente;
b) na fratura TILLAUX juvenil o ligamento tíbio-fibular anterior
está intacto;
c) a triplanar, do tipo dois fragmentos, ocorre quando a porção
medial da linha epifisária ainda está aberta;
d) o tipo supinação-rotação lateral associa-se à fratura-separação
da linha epifisária da fíbula;
e) a deformidade em rotação lateral do pé é complicação causada
por fechamento assimétrico da linha epifisária.
54. Na epífise tibial distal do adolescente, a lesão tipo
III de SALTERHARRIS (fratura de TILLAUX) forma,
com maior freqüência, um fragmento do lado:
a) medial;
b) lateral;
c) anterior;
d) posterior;
e) póstero-medial
54. Na epífise tibial distal do adolescente, a lesão tipo
III de SALTERHARRIS (fratura de TILLAUX) forma,
com maior freqüência, um fragmento do lado:
a) medial;
b) lateral;
c) anterior;
d) posterior;
e) póstero-medial
 B
• Fratura de Tillaux:
• São fraturas do tipo III de Salter-Harris, que acometem a
região antero-lateral da epífise tibial. Correspondem a 2,9%
das fraturas de tornozelo em adolescentes. São causadas por
uma força de rotação externa ao ligamento tibiofibular para
avulsionar o fragmento. Ocorre em pacientes de 13-16 anos,
quando a porção central e medial da tíbia distal já fundiram, e
a parte lateral permanece aberta. Geralmente os pacientes com
fratura de Tillaux são mais velhos que os pacientes com fratura
triplanar.
74. Com relação à fratura descolamento epifisário do tornozelo, é
correto afirmar que:
a) a denominada "Tillaux juvenil" é, anatomicamente,
SALTERHARRIS II;
b) no tipo supinação-flexão plantar de TACHDJIAN-DIAS, a
lesão na tíbia é melhor visualizada na incidência radiográfica em
ânteroposterior;
c) a triplanar acomete pacientes mais jovens do que as do tipo
"Tillaux juvenil";
d) seus padrões independem do fechamento assimétrico da linha
epifisária da tíbia;
e) parada assimétrica do crescimento é comum nos tipos II e V de
SALTER-HARRIS.
74. Com relação à fratura descolamento epifisário do tornozelo, é
correto afirmar que:
a) a denominada "Tillaux juvenil" é, anatomicamente,
SALTERHARRIS II;
b) no tipo supinação-flexão plantar de TACHDJIAN-DIAS, a
lesão na tíbia é melhor visualizada na incidência radiográfica em
ânteroposterior;
c) a triplanar acomete pacientes mais jovens do que as do tipo
"Tillaux juvenil";
d) seus padrões independem do fechamento assimétrico da linha
epifisária da tíbia;
e) parada assimétrica do crescimento é comum nos tipos II e V de
SALTER-HARRIS.
166. A fratura em três planos do tornozelo é
característica das crianças abaixo dos 10 anos de idade.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
166. A fratura em três planos do tornozelo é
característica das crianças abaixo dos 10 anos de idade.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei
 Errado
• Fratura Triplanar
• Ocorrem em 3 planos, transverso, coronal e sagital.
São explicadas pela fusão da fise tibial do centro para
antero medial e após para antero lateral. Acontecem
dos 13 aos 15 anos em homens e dos 12-14 em
mulheres. O mecanismo é geralmente de rotação
externa e pode haver fratura da fíbula associada. É
vista como Salter III no Ap e Salter II no perfil. De
tratamento cirurgico.
247. As fraturas triplanares do tornozelo representam
descolamento epifisário tipo III de SALTER-HARRIS,
e a complicação mais grave é a interrupção do
crescimento da epífise distal da tíbia.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
247. As fraturas triplanares do tornozelo representam
descolamento epifisário tipo III de SALTER-HARRIS,
e a complicação mais grave é a interrupção do
crescimento da epífise distal da tíbia.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei

•III no AP e II no P
•Distúrbios significativos não são comuns: fase final do
crescimento
159. A fratura triplanar do tornozelo em criança tem
aspecto de SALTER-HARRIS do tipo III na radiografia
ântero-posterior, e do tipo II na incidência em perfil.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
159. A fratura triplanar do tornozelo em criança tem
aspecto de SALTER-HARRIS do tipo III na radiografia
ântero-posterior, e do tipo II na incidência em perfil.
( X ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 TARO 2003
165. A fratura triplanar distal da tíbia, no adolescente, é
uma lesão epifisária do tipo IV de SALTER-HARRIS.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
 TARO 2003
165. A fratura triplanar distal da tíbia, no adolescente, é
uma lesão epifisária do tipo IV de SALTER-HARRIS.
( ) Certo (x) Errado ( ) Não sei
191. A fratura de TILLAUX é descrita como avulsão do
tubérculo anterior da fíbula pelo ligamento talofibular
anterior.
( ) Certo ( ) Errado ( ) Não sei
191. A fratura de TILLAUX é descrita como avulsão do
tubérculo anterior da fíbula pelo ligamento talofibular
anterior.
( ) Certo ( X ) Errado ( ) Não sei

•Tibio-fibular anterior
 TARO 2011
40 - Na fratura triplanar do tornozelo, o fator
responsável pelo padrão de lesão é
A) o trauma direto.
B) a espessura do periósteo.
C) a diferença entre os diâmetros da tíbia e da fíbula.
D) a sequência de fechamento da placa fisária da tíbia.
 TARO 2011
40 - Na fratura triplanar do tornozelo, o fator
responsável pelo padrão de lesão é
A) o trauma direto.
B) a espessura do periósteo.
C) a diferença entre os diâmetros da tíbia e da fíbula.
D) a sequência de fechamento da placa fisária da tíbia.
 TARO 2012
20. A fratura triplanar do tornozelo na criança tem
aparência radiográfica nas incidências em AP e perfil,
respectivamente, de lesão fisária tipo SALTER-
HARRIS
a) III e II.
b) II e III.
c) II e IV.
d) III e V.
 TARO 2012
20. A fratura triplanar do tornozelo na criança tem
aparência radiográfica nas incidências em AP e perfil,
respectivamente, de lesão fisária tipo SALTER-
HARRIS
a) III e II.
b) II e III.
c) II e IV.
d) III e V.