Traumatologia

Pediátrica
ANDRE RAPOSO
???
TRAUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
Anatomia da Fise
TRAUMATOLOGIA PEDIÁTRICA
REGRAS DA TRAUMATOLOGIA
•Radiografias das articulações adjacentes
ao foco de fratura
•Redução anatômicas das fraturas
articulares e das lesões fisárias
REGRAS DA TRAUMATOLOGIA
• Maior potencial de remodelar deformidades
• Fraturas articulares e das placas de crescimento
necessitam de redução anatômica
• Fraturas extra-articulares e extra-fisárias
necessitam de redução funcional
Características fisiológicas e anatômicas
importantes na ortopedia pediátrica
METABOLISMO

PLACA DE CRESCIMENTO

PERIÓSTIO ESPESSO

LASSIDÃO LIGAMENTAR
 Lesões Fisárias
Introdução

• 15% - 30% de todas as fraturas em crianças;

• 14 anos / 11 e 12 anos;

• + comum: fratura das falanges da mão;

• Extremidade distal > extremidade proximal;

• 71% membros superiores, 28% membros inferiores,

1% esqueleto axial,

• 1% - 10%: alteração do crescimento.

Zona germinativa:
• adjacente à epífise, células indiferenciadas e abundante suprimento
nutricional

Zona proliferativa:
• é a verdadeira responsável pelo crescimento longitudinal do osso, seus
condrócitos se organizam em colunas, fornecendo aspecto de
empilhamento de moedas quando observada em microscopia óptica

Zona hipertrófica:
• caracterizada pela presença de condrócitos volumosos

Zona de calcificação provisória:

• ocorre a diferenciação de tecido mesenquimal, carreando o cálcio até
este local.

Zona de ossificação primária:

• formação de osso propriamente dito, porém imaturo.

Zona de ossificação secundária:

• responsável pela formação do tecido ósseo maduro
 Anatomia da Fise
Zona Germinativa

Lesão = parada completa do crescimento

 Anatomia da Fise
Zona Proliferativa

Área responsável pelo crescimento dos ossos longos

 Anatomia da Fise
Zona Hipertrófica

AREA MAIS FRÁGIL DURANTE O CRESCIMENTO ÓSSEO

Classificação de Salter-Harris
Classificação de Salter-Harris

SEPARAÇÃO COMPLETA
ENTRE EPIFISE E DIAFISE
ATRAVÉS DA FISE (ZONA DE
CRESCIMENTO)
• RECÉM NASCIDOS, PRÉ ESCOLARES
• TRAUMAS DE BAIXA ENERGIA
Classificação de Salter-Harris

ATRAVÉS DA FISE, SEPARAÇÃO

DA EPIFISE COM TRAÇO DE
FRATURA PARA A METAFISE
• MAIS COMUM!
• FORMA UM FRAGMENTO
TRIANGULAR
Classificação de Salter-Harris

ATRAVÉS DA FISE, SEPARAÇÃO

DA EPIFISE COM TRAÇO DE
FRATURA PARA A EPIFISE
• INCOMUM
• FRATURA ARTICULAR COM
NECESSIDADE DE REDUÇÃO
ANATOMICA
Classificação de Salter-Harris

ATRAVÉS DA FISE, TRAÇO DE

FRATURA DA EPIFISE PARA A
DIÁFISE
• PODE GERAR DEFEITOS ANGULARES NO
CRESCIMENTO
• FRATURA ARTICULAR COM
NECESSIDADE DE REDUÇÃO ANATOMICA
Classificação de Salter-Harris

COMPRESSÃO DA FISE
•TRAUMA AXIAL
•LESÃO PODE NÃO SER
VISÍVEL AO EXAME
RADIOGRÁFICO
Classificação de Salter- Harris
Classificação de Salter-Harris (Ogden)
 Prognóstico
Depende da:

• Gravidade da lesão;

• Idade do paciente;

• Fise lesada;

• Tipo radiográfico.
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
DESVIOS ACEITÁVEIS

IDADE DESVIO DESVIO ENCURTAMENTO

VARO/VALGO A/P
< 2 ANOS 30º. 30º. 20 mm
2-5 ANOS 15º. 20º. 20 mm
6-10 ANOS 10º. 15º. 15 mm
> 10 ANOS 5º. 10º. 10 mm
Outras causas de lesões fisárias

•Desuso Radiação

Infecção Tumor

Deficiência Envolvimento
vascular neural
Outras causas de lesões fisárias
•Anormalidad Lesão
e metabólica térmicas

eletricidade Esforço

Compressão
Iatrogenia
longitudinal
 Complicações

• Distúrbio do crescimento

• Evidente 2- 6 meses após a lesão

• Resulta de uma barra óssea

Complicações
BARRA ÓSSEA
Complicações
Complicações
Tratamento cirúrgico das
barras osseas
 Complicações:
Formação de barra óssea [ levando às deformidades angulares ].
As estatísticas atuais indicam que o risco de distúrbios do crescimento é cerca
de 25 a 30% na região distal do fêmur e da tíbia, em torno de 60% na ulna distal e
cerca de 4-7% no rádio distal.

Rigidez articular.
Consolidação viciosa.
Sobrecrescimento ou a hipoplasia da epífise são situações raras.
 FRATURAS DO ESQUELETO
IMATURO
FRATURAS DA CLAVÍCULA

Queda sobre o ombro ou com o membro em extensão

Radiografias em AP e oblíquas
Tratamento conservador 3 a 4 semanas
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
trapézio
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

TOCOTRAUMATISMO
VELPEAU NÃO GESSADO
(1 SEMANA)
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

TIPOIA AMERICANA
(fraturas estáveis)
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DIAFISÁRIAS DO ÚMERO
Raras
Redução funcional
Quando espiraladas pensar em maus tratos (trauma rotacional)
Lesão associada – nervo radial (mão em gota)
50% abaixo de 1 ano
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Imobilização tipo pinça de confeiteiro

ou brace de polipropileno por 4 semanas
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Mão em gota (lesão do nervo radial)

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS SUPRACONDILIANAS UMERAIS

FATURAS FREQUENTES
QUEDA SOBRE O MEMBRO SUPERIOR EM EXTENSÃO
SE COMPORTAM COMO ARTICULARES
MUITA ATENÇÃO AO STATUS NEUROVASCULAR
HEMATOMA ANTECUBITAL
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Artéria braquial
Nervo mediano
Nervo radial
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Fratura exposta (maior energia maior índice de

lesões associadas)
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Fraturas sem desvio – Aparelho gessado circular axilopalmar 4 semanas
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Fraturas desviadas – Redução fechada ou aberta sob anestesia

fixação com fios de Kirschner
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

COMPLICAÇÕES

Lesão neurovascular
Bloqueio articular
Cubito varo
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Fraturas de antebraço – Trauma direto ou queda sobre o membro em extensão

Dor
Edema
Deformidade
Limitação do ADM
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Radiografias em AP e perfil (o ideal na traumatologia é que se tenha pelo menos duas
incidências, preferencialmente ortogonais entre si).
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Fratura em galho verde – característica do esqueleto
Imaturo em função do periosteo espesso e grande
capacidade de deformidade elástica
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Fratura tipo torus – trauma axial

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Fraturas sem desvio ou com deformidade aceitável – Ap gessado circular axilopalmar 4-6
semanas.
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Fraturas desviadas – fixação com fios/hastes flexíveis intramedulares
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURA DE MONTEGGIA

Fratura diafisária da ulna com luxação radioulnar proximal

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURA DE GALEAZZI

Fratura diafisária do rádio com luxação radioulnar distal

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURA DE COLLES

Fratura metafisária distal do rádio, com desvio dorsal do fragmento distal

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURA DE COLLES

Queda com o punho em hiperextensão

FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURA DE COLLES

Deformidade em dorso de garfo

FRATURAS
Tratamento
DO ESQUELETO IMATURO
Redução sob anestesia + imobilização com ap gessado circular
axilopalmar
Redução sob anestesia + fixação com fios percutâneos + imobilização
axilopalmar
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DIAFISÁRIAS FEMORAIS

Alta energia
Tríade de Waddell
Até 3 anos e adolescência
Pensar em maus tratos nos não deambuladores
Grande instabilidade (forças musculares)
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO

Pensar em maus tratos nos não

deambuladores/fratura espiralada
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DIAFISÁRIAS TIBIAIS – Aceitam bem tratamento conservador (Ap gessado circular
cruropodálico por 2 semanas seguido de bota gessada com salto por 4 semanas)
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Tratamento cirúrgico – Desvios grosseiros, fratura exposta e dano vascular associado.
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
FRATURAS DO TORNOZELO

Trauma indireto rotacional

Radiografias em AP, perfil e AP com 15 graus de rotação interna
Tratamento conservador – bota gessada circular sem carga 4-6 semanas
FRATURAS DO ESQUELETO IMATURO
Tratamento cirúrgico – incongruência da pinça articular/desvios da placa fisária/fraturas bi ou
trimaleolar
Mais comum – Sater Harris II

• I , III , IV , V

ACOMPANHAR COM ORTOPEDISTA: III, IV, V

IMOBILIZAÇÃO E ACOMPANHAMENTO CLÍNICO / ORTOPEDISTA: I, II

SEMPRE INFORMAR RISCO DE LESÃO DA PLACA FISÁRIA E ALTERAÇÃO DO

CRESCIMENTO EM QUALQUER PADRÃO DE FRATURA FISÁRIA.
I
II
IV
MAUS TRATOS
 Maus Tratos, Violência ou Abuso Infantil

Toda ação ou omissão por parte dos responsáveis pelo cuidado da

criança que resulta em dano ao desenvolvimento físico, emocional,
intelectual ou social da criança ou adolescente
Classificação de abuso infantil

• Tipos de maus tratos – Kempe et al (1962)

• Físico : lesão não acidental

• Negligência : falha em prover as necessidades básicas (saúde, alimentação,

higiene, educação)

• Sexual : qualquer atividade sexual entre um adulto e uma criança

• Psicológico : humilhação, ofensas, discriminação

Epidemiologia

• Incidência = 4,9/1000 crianças

• Meninos=meninas
• Maioria agressões físicas
• 50 % negligência
• 25% abuso físico

• 15% sexual

• 5% psicológico
• Crianças após um episodio não identificado de violência
• 35% de risco de sofrer nova lesão grave
• 5% de vir a falecer
Crianças que correm risco

• Crianças menores de 3 anos

• Primogênitos
• Prematuros
• Filhos adotivos
• Crianças deficientes
• Crianças não desejadas
Tipos de abuso

• Mecânica
• Mais comum
• Socos • Sexual
• Pontapés
• Jogar a criança no chão
• Química
• Bebida alcoólica
• Térmica • Drogas
• Água fervente
• Ferro elétrico
• Cigarro
Diagnóstico

• Anamnese
• História vaga e contraditória
• Atraso na procura de atendimento
• História incompatível com as lesões

• Comportamento da criança
• Irritada ou agressiva
• Acentuadamente passiva/deprimida
• Temerosa, procura referência
• Alterações alimentares
Exame físico

• Exame físico detalhado

• Pele • Lesões agudas ou crônicas
• SNC • Calos e deformidades
• Abdome
• Genitália • Lesões de pele
• Fraturas dos membros
• TCE
• Lesões oculares
• Lesões abdomen e tórax
Manifestações clínicas

• Lesões em tecidos moles: 81-92% dos abusos

• Equimoses e hematomas
• Abrasões
• Queimaduras
• Vergões
• Lacerações
• Cicatrizes
• Contusões – forte indicio de abuso
Manifestações clínicas
• Forte indício de abuso infantil
• Contusões longe de proeminências ósseas
• Contusões = nádegas, períneo, tronco, costas, abdome,
parte posterior das pernas, rosto, ouvidos, mãos,
pescoço
• Hematomas em bebês
• Podem ter formas ou configurações do objetos
utilizados (cinto, corda, cabide, grampeador,...)
• Classificação de Wilson:
• Diferentes estágios de cura:
• 0 a 3 dias = vermelho, azul ou roxa
• 3 a 7 dias = verde ou verde-amarelada
• 8 a 28 dias = amarelo ou amarelo-acastanhada
Manifestações clínicas

• Queimaduras:
• 10-20%
• Escaldadura, cigarro ou chamas
• Nascimento até 2-3 anos de idade

• Lesões cranianas: causa + comum morte no abuso

• Tríade: hemorragia subdural, retiniana e encefalopatia – sd bebê sacudido
• Fratura craniana = indício de impacto violento
Manifestações clínicas

• Lesões genitais:
• Abuso sexual

• Lesões de órgãos internos:

• Abdome: 2ª causa + comum de morte abuso
• 16% trauma abdominal fechado 0 e 4 anos = abuso
• Mortalidade 40-50% com lesão visceral por abuso
Manifestações ortopédicas

• Varias lesões em diferentes estágios de consolidação

• Reação periosteal – 10 a 14 dias
• Calo mole – 14 a 21 dias
• Calo duro – 21 a 42 dias

• Locais mais comuns:

• Ossos longos
• Arcos Costais
• Crânio

• Fêmur, úmero e tíbia = 60%

• Depois: radio, crânio, coluna vertebral, costelas, ulna e fíbula
Manifestações ortopédicas
• Fraturas da placa de crescimento:
• Raras
• Locais mais comuns:
• Fêmur
• Tíbia
• Úmero
• Fraturas metafisárias
• Fraturas em “canto”
• Causadas quando o agressor puxa a extremidade
para baixo com violência
Manifestações ortopédicas

• Fraturas diafisárias:
• 3 categorias:
• Transversais, espirais ou oblíquas, em alguns casos associadas a calo exuberante
• Várias lesões em estágios diferentes de consolidação
• Deformidades ósseas macroscópicas
Manifestações ortopédicas

• Outras fraturas:
• Costelas
• Posteriores ou póstero-laterais (T4 a T9)
• Diversos estágios de consolidação
• Coluna vertebral
• Esterno
• Clavícula
Diagnóstico diferencial

• Trauma acidental
• Sífilis
• Osteogênese imperfeita
• Osteomielite
• Fratura por estresse
• Tumores
• Raquitismo
• Leucemia
• Hipofosfatemia
• Doença neuromuscular
Tratamento

• Diagnóstico e documentação
• Radiografias do esqueleto
• AP/P de crânio
• AP/P coluna toracolombar
• AP de tórax e obliquas (costelas)
• AP/P de extremidades (mão e pés principalmente)
• Cintilografia óssea (fraturas ocultas)
• TC
• Tratamento
• Internação em local seguro
• Tratamento das lesões
Aspectos legais

• Obrigado a notificar na suspeita

• Comunicação exigida por lei
• Sem risco de violação de sigilo

• Estatuto da criança e do adolescente:

• “Art. 13. Os casos de suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança
ou adolescente serão obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da
respectiva localidade, sem prejuízo de outras providências legais.”