PSEUDOARTROSE DE ESCAFOIDE

Cap. 20 Pardini 4ª Ed.

Cap. 31 Rockwood 8ª Ed.
Ch. 69 Campbell 14th Ed.

LORRAINE A. D. OLIVEIRA – R3
ORTOPEDIA & TRAUMATOLOGIA – HEAPA
POR QUE O ESCAFOIDE TEM RISCO DE
PSA?
Extensa área de cartilagem ± 80% ➡️portanto pouco periósteo

As fraturas são intra-articulares ➡️líquido sinovial adentra no foco

Foco de fratura tem mobilidade devido movimentação das fileiras

POR QUE O ESCAFOIDE TEM RISCO DE
PSA?
Vascularização: retrógrada

A. Radial  ramos escafoides

🩸 Ramo dorsal: 70-80%

🩸 Ramo volar: 20-30%

⚠ Colo: pouca ou nenhuma a. perfurante

INTRODUÇÃO
• Em geral por falta de diagnóstico da fratura (40%)
• Paciente retorna com novo trauma ou sintomático

• Início tardio do tratamento (88%)

• Desvios grosseiros (92% de não consolidação)
• Lesões associadas do carpo
• Prejuízo vascular ➡️ON em 30-40%
MECANISMO
PSA madura
> fragmento distal: pronado e fletido (segue a fileira distal)
> fragmento proximal: extensão

> impacto polo distal fletido x estiloide radial

= defeito cortical anterior

+ carpo colapsa sem sustentação

= DISI  subluxação crescente + artrose mediocárpica
MECANISMO Devido
ligamento
escafocapitato
PSA madura
> fragmento distal: pronado e fletido (segue a fileira distal)
> fragmento proximal: extensão

> impacto polo distal fletido x estiloide radial

= defeito cortical anterior

+ carpo colapsa sem sustentação

= DISI  subluxação crescente + artrose mediocárpica
MECANISMO
PSA madura
> fragmento distal: pronado e fletido (segue a fileira distal)
> fragmento proximal: extensão

> impacto polo distal fletido x estiloide radial

= defeito cortical anterior  tendência a desvio

+ carpo colapsa sem sustentação

= DISI  subluxação crescente + artrose mediocárpica
SCAPHOID NONUNION ADVANCED
COLLAPSE
SNAC

Estreitamento radioescafoide
Estreitamento capitatosemilunar
Cistos
DISI
SCAPHOID NONUNION ADVANCED
COLLAPSE
SNAC

Estreitamento radioescafoide
Estreitamento capitatosemilunar
Cistos
DISI
Fragmento distal fletido
impacta no estiloide radial
Impacto entre o fragmento proximal
e o capitato
Progride pela articulação
mediocárpica
Articulação hamato--piramidal
Finalmente a radiossemilunar
AVALIAÇÃO
• Maioria: sintomas mínimos e toleráveis pelos pacientes
• 30% assintomáticos
• Depende da atividade do paciente...
• Dor no lado radial do punho
• Diminuição do movimento em decorrência da dor
• Redução da forca de preensão

Pacientes sintomáticos evoluem com OA em 8 anos (Ruby et. al)

Pacientes assintomáticos também evoluirão com OA invariavelmente (Lindstrom)
IMAGEM

☢️RX antes de 6-12 semanas pós lesão = não confiável

• Pode mostrar achados de PSA mesmo estando em consolidação

• Comparar com punho contralateral

• USG: teoricamente pode detectar movimento no local da fratura

• RNM: não é superior a TC (exceto para ON)
TC
🎯 Ver foco de fratura
🎯 Desvios
🎯 Esclerose
🎯 Seguimento da consolidação
CLASSIFICAÇÃO: Hebert & Filan
A1. tuberosidade D1. PSA fibrosa
A2. incompleta da cintura D2. PSA com deformidade inicial
D3. PSA esclerótica
B1. distal obliqua D4. Necrose avascular
B2. completa da cintura
B3. polo proximal
B4. fx-lx transescafoperilunar

C1. retardo de consolidação

CLASSIFICAÇÃO: Trojan & Mourgues
Radiográfica:

I. Absorção perifraturária
II. Formação de geodos traumáticos
III. PSA bem constituída
CLASSIFICAÇÃO: Watson & Brenner
I. Artrose do estiloide radial
II. + artrose da fossa radial do escafoide
III. + artrose capitatosemilunar
IV. Artrose difusa do carpo
CLASSIFICAÇÃO: Alnot
I. PSA linear, estável, sem modificação da forma do escafoide, sem
instabilidade carpal [6-8 meses de evolução]
II. Absorção óssea, geodos +, aumento de mobilidade do foco
A. Sem desalinhamento carpal
B. Com DISI e osteoartrite inicial radioescafoide
III. Desalinhamento carpal agravando osteoartrite
A. Desviada, móvel, perda óssea palmar, artrose localizada radioescafoide + acentuada
B. Artrose + global
IV. Com necrose do polo proximal e DISI
A. Sem osteoartrite
B. Osteoartrite radioescafoide e intercarpal
CLASSIFICAÇÃO: Mack & Lichtman
I. PSA simples:
• sem desvio
• sem alterações degenerativas
• sem desvio de fragmentos (mesmo se desvio ulnar ou tração)
• se desvio: <1mm
• 3º MTC alinhado com o rádio
• angulo escafossemilunar <70°
• angulo radiossemilunar <10°
CLASSIFICAÇÃO: Mack & Lichtman
II. PSA instáveis
• desvio significativo (>1mm)
• instabilidade
• sem alterações degenerativas
• fragmentos desvios no RX normal ou pelo menos sob tração
• angulo escafossemilunar >70°
• Ângulo radiossemilunar >= 10°
CLASSIFICAÇÃO: Mack & Lichtman
III. PSA com alterações degenerativas iniciais:
• artrite radioescafoide com pinçamento articular
• esclerose subcondral
• afilamento da apófise estiloide do radio
• desvio ou instabilidade carpal + ou –

IV. PSA com alterações degenerativas articulares tardias:

• OA radiocárpica e capitatosemilunar
a) Com acometimento capitatosemilunar
b) Generalizado
TRATAMENTO
DEPENDE
 grau de artrose pós traumática?
 grau de absorção óssea?
 presença de necrose avascular?
 perfil do paciente (idade por ex.)?

História natural da PSAE ➡️osteoartrite pos-traumática

INDICADORES DE MAU PROGNÓSTICO
🚨 Tempo prolongado de PSA
🚨 Prévio insucesso de cirurgia necessitando reparo
🚨 Posição mais proximal da PSA
🚨 Ausência de sangramento puntiforme no polo proximal durante
cirurgia

Polo proximal totalmente desvascularizado

🟰
chance 0 de consolidar com enxerto!
TRATAMENTO
OBJETIVOS
🎯 consolidar fratura
🎯 aliviar sintomas
🎯 adiar o inicio da artrose do punho
PRINCÍPIOS
1. Diagnóstico precoce
2. Ressecção completa da PSA
3. Corrigir deformidades e instabilidades
4. Preservar vascularização
5. Aposição óssea via enxerto
6. Estabilidade através de fixação
PRINCÍPIOS
1. Diagnóstico precoce
Não correção da “corcunda”
2. Ressecção completa da PSA = parafuso não fica bem
3. Corrigir deformidades e instabilidades posicionado
= instabilidade residual
4. Preservar vascularização = maior risco de falha /
consolidação viciosa
5. Aposição óssea via enxerto
6. Estabilidade através de fixação
TRATAMENTO
MÉTODOS PALIATIVOS MÉTODOS CURATIVOS
Ressecções parciais ou totais do escafoide Perfurações múltiplas
Estiloidectomia Fixação com fios K
Interposição de partes moles Fixação com parafusos
Próteses Estimulação elétrica
Artrodeses Uso de enxertos ósseos + ou - material de síntese
TRATAMENTO
MÉTODOS PALIATIVOS MÉTODOS CURATIVOS
Ressecções parciais ou totais do escafoide Perfurações múltiplas
Estiloidectomia Fixação com fios K
Interposição de partes moles Fixação com parafusos
Próteses Estimulação elétrica
Artrodeses Uso de enxertos ósseos + ou - material de síntese

80% de
consolidação
TRATAMENTO
MÉTODOS PALIATIVOS MÉTODOS CURATIVOS
Ressecções parciais ou totais do escafoide Perfurações múltiplas
Estiloidectomia Fixação com fios K
Interposição de partes moles Fixação com parafusos
Próteses Estimulação elétrica
Artrodeses Uso de enxertos ósseos + ou - material de síntese

80% de 84% de
consolidação consolidação
PROPEDEUTICA
• Rockwood: divide em instáveis x estáveis
• Campbell: avalia local da PSA e se tem ON
PSEUDOARTROSES ESTÁVEIS
PSA “firme” que impede deformidade – pequeno risco de artrose

Por que operar?

🎯 Para melhorar sintomas
🎯 Para evitar progressão para PSA instável
🎯 Para adiar alterações degenerativas
PSEUDOARTROSES ESTÁVEIS
• Não exigem enxertos estruturados
• Usar enxerto simples = promove consolidação
• *alguns autores nem usam enxerto

• Bons resultados percutâneos x abertos

PSEUDOARTROSES INSTÁVEIS
• Consolidam 60-95% das tratas com fixação interna + enxerto
TÉCNICAS / ENXERTOS ÓSSEOS
• Abordagem volar:
• Evita danos a irrigação sanguínea
• Pode ser usada para maioria das PSA instáveis
• Exceto se pequeno fragmento polo proximal

Landmarks:
Tubérculo do escafoide
Tendão FRC
TÉCNICAS / ENXERTOS ÓSSEOS
• Abordagem dorsal
• Risco de lesão N. Radial Superficial
TÉCNICAS / ENXERTOS ÓSSEOS
• Fixação com parafuso é superior aos fios K
• Sem correlação entre local doador do enxerto e taxa de consolidação
TÉCNICA PREFERIDA DO ROCKWOOD
ESTÁVEL
Acesso volar
Enxerto de radio distal ou crista ilíaca
Fixação com parafuso
PO sem tala
TÉCNICA PREFERIDA DO ROCKWOOD
INSTÁVEIS
Acesso volar
Enxerto de crista ilíaca
Se for usar vascularizado: preferir pronador quadrado
Corrigir deformidade
Fixação com parafuso + fio K (se tendencia a rotação)
Se preciso: associar estiloidectomia radial parcial de artrose
radioescafoide inicial
TÉCNICA DE MATTI-RUSSE
️Padrão-ouro (Pardini)
• Não corrige consolidação viciosa
(Rockwood)
• Altos índices de consolidação
• Acesso volar
• Fixar semilunar com com fio K através
do radio
• Bloquear em posição neutra ou discreta
flexão
TÉCNICA DE MATTI-RUSSE
• Escavar fragmentos
• Enxerto esponjoso ou corticoesponjoso
• Fonte: radio distal, ulna proximal, ilíaco
• Fixar escafoide com fios K
• Suturar ligamento radiocapitato
 PO:

gesso braquipalmar 6
semanas

⬇️

gesso luva com reavaliação

quinzenal

⬇️

espera-se consolidação em
até 10 semanas
TÉCNICA DE SEGMULLER
• Ressecar zona de PSA + retificar interface dos fragmentos
• Colocar enxerto corticoesponjoso + parafuso 90° em relação aos
fragmentos

• Contraindicado se osteonecrose (preferir Matti-Russe)

TÉCNICA DE SEGMULLER
• Via de acesso dorsal

• Debridar foco de PSA

• Corrigir posição do semilunar (geralmente em DISI) com fio K
• Fixar escafoide com parafuso de tração – geralmente Herbert
• PO
• Tala antálgica
• Órtese na 2ª semana – retirar apenas para FST adequada, com limitação de
extensão 35-40º e flexão 25-30º
TÉCNICAS COM ENXERTO
VASCULARIZADO
• Retalhos ósseos de radio dorsal ou volar / MTC
• Uso em necrose do polo proximal

• Indícios de que promove revascularização de fato

TÉCNICAS COM ENXERTO
VASCULARIZADO
EPONIMO TECNICA
Zaidenberg radio dorsal (a. intercompartimental supra-retinacular)

Kawai e Yamamoto epífise distal do radio (pedículo do pronador quadrado)

Mathoulin e Haerle radio volar (pedículo com a. transversa anterior do carpo)

Yucertuk dorso do colo do 1º MTC (1ª artéria metacarpiana dorsal)

TÉCNICAS COM ENXERTO
VASCULARIZADO
EPONIMO TECNICA
Zaidenberg radio dorsal (a. intercompartimental supra-retinacular)

Kawai e Yamamoto epífise distal do radio (pedículo do pronador quadrado)

Mathoulin e Haerle radio volar (pedículo com a. transversa anterior do carpo)

Yucertuk dorso do colo do 1º MTC (1ª artéria metacarpiana dorsal)

TÉCNICAS COM ENXERTO
VASCULARIZADO
EPONIMO TECNICA
Zaidenberg radio dorsal (a. intercompartimental supra-retinacular)

Kawai e Yamamoto epífise distal do radio (pedículo do pronador quadrado)

Mathoulin e Haerle radio volar (pedículo com a. transversa anterior do carpo)

Yucertuk dorso do colo do 1º MTC (1ª artéria metacarpiana dorsal)

TÉCNICAS COM ENXERTO
VASCULARIZADO
EPONIMO TECNICA
Zaidenberg radio dorsal (a. intercompartimental supra-retinacular)

Kawai e Yamamoto epífise distal do radio (pedículo do pronador quadrado)

Mathoulin e Haerle radio volar (pedículo com a. transversa anterior do carpo)

Yucertuk dorso do colo do 1º MTC (1ª artéria metacarpiana dorsal)

ESTILOIDECTOMIA
• Isoladamente: pouco valor
• Melhor associada com enxertos ou excisão de fragmentos

👴🏻 Pacientes + idosos com artrite radioescafoide, fragmento proximal

não solto = é boa opção para alivio da dor

⚠️Recomenda-se: ressecar no máximo 4mm do estiloide (preservar

ligamento radioescafocapitato)
EXCISÃO DO FRAGMENTO PROXIMAL
• Excisar ambos fragmentos: com o tempo o capitato migra pra posição
do escafoide... ➡️surge disfunção em 5-7 anos

• Excisar fragmento proximal: <1/4 do total do escafoide tem prejuízo

mínimo na função carpal

✅ Retorno rápido as atividades

⚠️Perda de força
EXCISÃO DO FRAGMENTO PROXIMAL
Quando indicar?

✅ fragmento <1/4 do total

✅ esclerótico, cominuído, desviado
✅ falha no enxerto
✅ artrose do estiloide radial = excisão do fragmento + estiloidectomia
EXCISÃO DO FRAGMENTO DISTAL
• Bons resultados
• Se associado a artrose capitatosemilunar: acrescentar algum
procedimento, ex: artrodese intercarpal
CARPECTOMIA DA FILEIRA PROXIMAL
• Alternativa a artrodese
⚠️Exige cartilagem saudável do capitato (proximal) e da fossa do
semilunar no rádio!

✅ Alivio da dor
✅ Preserva ADM e força
• Bom para trabalhador braçal
✅ Se não resolve, artrodese permanece uma possibilidade
ELETROESTIMULACAO / USG
• Eficácia variável
• Enxerto é mais indicado
• Necessário + estudos
OUTRAS REFERÊNCIAS
AO Surgery Reference

Examination and treatment of scaphoid fractures and pseudarthrosis