FRATURAS E LESÕES DO TÁLUS

CLUBE DO ASNO – 2016/2017

Jean Felipe Araujo Agner

 INTRODUÇÃO
2º mais freqüente do tarso

Suprimento sanguíneo precário

60% coberto por cartilagem

Sem inserções músculo-tendíneas

Responsável por 90% dos movimentos pelo pé e tornozelo

 ANATOMIA
• Óssea:

Superfície articular superior

Mais larga anterior que posterior

Superfície articular inferior

Subtalar (3 facetas)

Osso mais denso - lateral

 ANATOMIA
• Óssea:
Corpo:

Processo posterior
Tubérculo lateral (Stieda)
Tubérculo medial
Sulco do flexor longo do hálux

Processo lateral
Forma de cunha (plano frontal)
Superfície medial-inferior – 1/3 lateral da faceta posterior
Superfície supero-lateral – articula com a fíbula
os trigonum – 50% das pessoas normais
 ANATOMIA
• Óssea:

Colo

Inserções ligamentares
Forâmes vasculares (colo dorsal)
Inclinação medial 15 a 20°
Área mais vulnerável a fraturas
 ANATOMIA
• Óssea:

Cabeça

Anterior – articula com navicular

Inferior – ligamento mola
Postero-inferior – sustentáculo do tálus
Medial – deltóide
 ANATOMIA
• Vascularização:

Artéria tibial anterior

Artéria dorsal do pé + Artéria do seio do tarso

Artéria tibial posterior

Artéria do canal (+ importante para o corpo do Tálus, AO)
Ramo deltóide

Artéria fibular
Menor contribuição
Processo posterior

Vasos capsulares e ligamentares

Contribuintes para a vascularização
ANATOMIA VASCULAR
 FRATURA DO TALUS
Trauma de alta energia
“Fratura do aviador”
Mecanismo de lesão:
Acidentes de trânsito

Hiperflexão dorsal
Ruptura dos ligamentos capsulares posteriores
Colisão do colo com a borda anterior da tibia distal
Fratura entre a facetas média e posterior

Carga axial sobre face plantar

Em laboratorio não foi possível reproduzir o mecanismo de hiperdosoflexao
 LESÕES ASSOCIADAS

Lesões toracicas, TCE, abdominais

Fratura de platô

Fratura de maleolos (Maléolo Medial)

19-28%

Fratura de calcâneo
10%
 NA EMERGÊNCIA

Redução da luxação

Se possível fixar definitivo

 RADIOGRAFIAS

• Incidências:
AP
Oblíqua
Perfil

Canale e Kelly
Eqüino máximo
Pronação de 15°
Inclinação 15° cefálica (complementar 75º)

Melhor incidencia para ver o colo do talus

Grau de deslocamento inicial
Avaliação intra-op de redução
 FRATURA DO TALUS
• Classificação:

Anatômica

Colo
Corpo
Cabeça
Processos
 FRATURA DO TALUS

Rockwood7th

Lesões em fragmento e avulsão foram mais as mais

comuns, seguidas do colo!!!

15
 COLO TALUS
• A incidência de osteonecrose está diretamente
relacionada ao grau de deslocamento da fratura.

• Classificação:
HAWKINS:
TIPO I – não deslocada (ON rara)
TIPO II – subluxação subtalar (mais comum, ON 40-50%)
TIPO III – subluxação tibiotársica (ON =~80-100%)
TIPOIV – subluxação talonavicular + ENUCLEAÇÃO DO FRAGMENTO
POSTERIOR (ON =~80-100%)
HAWKINS
Classificação AO 81-
 TRATAMENTO

Minimizar complicações

Redução e fixação precoces

Redução anatômica

Fixação estável
 TRATAMENTO CONSERVADOR
Apenas nas fraturas não desviadas
Hawkins I

Controle de redução com TC

Restrição de carga por 4 – 6 semanas

Imobilização por 12 semanas

 REDUÇÃO FECHADA

Joelho flexionado e pé em flexão plantar

Se redução anatomica pode ser fixado com parafuso canulado

Ou tentado tratamento gessado

Claramente no Rockwood opção ruim!

 TRATAMENTO ABERTO

Redução aberta e fixação interna

Padrão de tratamento
Redução anatomica

Se deltoide integro
Preferível osteotomia do maleolo medial do que abrir o deltoide

Abordagem combinada
Fratura cominuta
Antero-medial e lateral
 TRATAMENTO ABERTO

Fixação percutânea
Para fraturas sem desvio ou com redução incruenta anatomica
Anterior
Postero medial e lateral

Parafusos interfragmentários

Realizar pequena dissecção

 FIXAÇÃO INTERNA

Força de cisalhamento no colo talar

1129 Newtons

Parafusos canulados
Titânio melhor para RM > avaliar necrose ( para agregar na oral)

Placa
Maior resistência do implante (>25%)
Sem vantagem mecânica
 PÓS OPERATÓRIO

Imobilização gessada por 1 mês

Após inicio de ganho de adm

Manter sem carga 3 meses

 COMPLICAÇÕES
Infecção/necrose de pele
– Pobre envelope partes moles
– Corpo avascular vira grande sequestro
– Tratamento – talectomia
Retardo de consolidação/pseudoartrose
Consolidação viciosa
Osteonecrose
Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100%
Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento
do espaço articular
ON pode ter resultado razoável
RM melhor exame para diagnóstico
Dor e colapso da cúpula - Atrodese
Artrose (tibiotársica e subtalar)
 COMPLICAÇÕES

• RM: padrão ouro

• THORDARSEN
1. Homogêneo
2. Até 20 %
3. 20-50%
4. > 50%
 Sinal de Hawkins
– Sinal de Hawkins (6 – 8ª semana)
Sinal de revascularização subcondral
BOM PROGNÓSTICO
Osteopenia subcondral no AP
• Artrodese de Blair
 COMPLICAÇÕES
• Consolidação viciosa
Falha na redução
Tipo II mais comum
Redução incruenta / tentativa de ttmento conservador
Cominuição aumenta risco - compressão na sintese

Consolidação viciosa em Varo

RI do retropé
Adução do antepé
Perda de movimentação subtalar
Deformidade em supinação do pé

Tratamento a la carte
Osteotomia do calcâneo
Osteotomia do médio pé
Osteotomia do tálus
Artrodeses – Subtalar, triplice
 COMPLICAÇÕES

• Artrose pós traumática

– Dependente de :
Necrose
gravidade da lesão
Lesão condral
tempo de imobilização
 FRATURA DO CORPO DO TÁLUS
• Fratura que atinge a articulação tibio-talar e subtalar
• Mecanismo lesão:
– Acidente automobilisto e queda de altura
– COMPRESSÃO AXIAL
• Lesões associadas freqüentes
– Fratura do copro e colo (40%)
– Fratura de maléolos
– 20% expostas
 FRATURA DO CORPO DO TALUS
• Tratamento
– Redução aberta e fixação interna
– Observar lesões associadas

• Evolução
– Artrose tibio talar (65%)
– Atrose subtalar (35%)
 FRATURA DA CABEÇA DO TÁLUS
• Rara
• Traço até a talonavicular
• Mecanismo
– Compressão axial com pé em flexão plantar
– BAILARINA DE RUGILO
• Tratamento
– Não desviadas – Bota gessada 6 semanas seguida de palmilha
– Desviadas – RAFI ou excisão
• Complicações
– Artrose talonavicular
– Subluxação talonavicular persistente
 FRATURA DO PROCESSO LATERAL

• Fratura do snowboarder -> DE CU É ROLA

• Mecanismo - Inversão + flexão dorsal
• Diagnóstico diferencial com lesão do ligamento talofibular
anterior
• Prolongamento subtalar posterior – dor e perda de ADM
• Complicação – pseudoartrose
• Classificação Hawkins:
– I – lascas não articulares
– II – fragmento (tibiofibular a subtalar)
– III - cominuição
• Tratamento
– Não deslocadas – conservador
– Deslocadas sem cominuição – RAFI
– Deslocadas com cominuição – excisão do fragmento
FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR

• Tuberculo medial
e lateral
 FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR
• Fratura do tubérculo lateral – fratura de Shepherd
Mecanismo
Avulsão (talofibular posterior)
Compressão direta (equino forçado)
Clínica
Dor postero lateral
Dor a flexão do ativa do hálux
Região da passagem do extensor longo do halux
Dx diferencial com os trigonum
Tratamento – maioria conservador
Prognóstico - bom
FRATURA DO PROCESSO POSTERIOR
• Fratura do tubérculo medial
Fratura de Cedell
Muito Rara
Mecanismo
Pronação + dorsiflexão (avulsão pelo deltóide)
Tratamento cirúrgico
RAFI se fragmento grande
Excisão se fragmento pequeno

Prognóstico - bom
 LUXAÇÃO SUBTALAR

Luxação peritalar – subtalar + talonavicular

Lesão rara
Homens jovens 6:1
Lesões associadas
Fraturas osteocondrais (45%)
Fraturas maleolares, base do 5º, cubóide e tubérculo do navicular
Mecanismo
Queda de altura/automobilístico/basquete
Medial – inversão, eixo sustentáculo do tálus (85%)
Lateral – eversão, eixo processo anterior calcâneo (pior prognóstico)
Ruptura dos ligamentos talonavicular e talocalcâneo
CALCANEONAVICULAR – INTACTO
 LUXAÇÃO SUBTALAR
Clínica:
Deformidade
“Medial - pé torto adquirido”
“Lateral – pé plano adquirido”
ate 40% expostas

Radiografias:
AP – luxação talonavicular

Perfil
Medial – tálus superior ao navicular e cubóide
Lateral - tálus inferior ao navicular e cubóide
 LUXAÇÃO SUBTALAR
Tratamento:

Redução fechada (anestesia + flexão de joelho)

TC pós redução – fragmentos osteocondrais
Maioria estáveis – bom prognóstico

Redução aberta (10% mediais; 15 a 20% laterais)

Mediais – interposição
Cápsula talonavicular
Retinaculo extensor
Extensor curto dos dedos
Bloqueio ósseo
Laterais - interposição
Tibial posterior
Bloqueio ósseo

Fixação com fios lisos 4-6 semanas

 LUXAÇÃO TOTAL DO TÁLUS

Lesão rara e devastadora

Continuação da peritalar
Maioria exposta (infeccão)
Osteonecrose comum
Artrose comum

FIXAÇÃO COM FIOS LISOS 4-6 SEMANAS

Talectomia?
Artrodese?
 LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO
Entorse de tornozelo
Dor persistente, falseio, “travamento”
Cisalhamento ou compressão

1% das fraturas do tálus

Jovens, homens 3:1

Difícil de identificar ao raio X (melhor RNM-T2)

Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado

2 áreas do domo:
Antero-lateral (flexão dorsal)
Postero-medial (flexão plantar)
BERNDT e HARTY

1 2

3 4
 TRATAMENTO
Assintomáticos – não requer tto

Grau I e II – gesso 6 semanas

Grau III – depende da estabilidade do fragmento, qualidade da

cartilagem de revestimento

Grau IV – excisar fragmentos e melhorar o leito

Agudamente
Fragmentos pequenos soltos – excisar
Fragmentos grandes soltos – fixar (Herbert)
 PRITSCH

Classificação artroscópica:
I – cartilagem normal – repouso/limitação de atividades
II – cartilagem amolecida - microfraturas
III – cartilagem esfiapada - debridamento
• 552 – Na fratura do colo do tálus, a ocorrência da
necrose avascular tem relação direta com maus
resultados clínicos
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 552 – Na fratura do colo do tálus, a ocorrência da
necrose avascular tem relação direta com maus
resultados clínicos
• Certo ( ) Errado ( x ) Não sei ( )
 COMPLICAÇÕES
Infecção/necrose de pele
– Pobre envelope partes moles
– Corpo avascular vira grande sequestro
– Tratamento – talectomia
Retardo de consolidação/pseudoartrose
Consolidação viciosa
Osteonecrose
Tipo I – 0 a 13%; Tipo II – 20 a 50%; Tipo III e IV – > 80% - 100%
Rx. Corpo com maior densidade, colapso do osso subcondral estreitamento
do espaço articular
ON PODE TER RESULTADO RAZOÁVEL
RM melhor exame para diagnóstico
Dor e colapso da cúpula - Atrodese
Artrose (tibiotársica e subtalar)
• 562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do
colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 562 – A fratura do tálus com consolidação viciosa do
colo em varo resultará em um antepé rígido e supinado
• Certo ( x )Errado ( ) Não sei ( )
Consolidação viciosa em Varo
RI do retropé
Adução do antepé
Perda de movimentação subtalar
Deformidade em supinação do pé
• 572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale,
caracterizam-se por apresentar as mesmas lesões do
tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 572 – As fraturas do tálus tipo IV, descritas por Canale,
caracterizam-se por apresentar as mesmas lesões do
tipo III associadas à luxação da cabeça do tálus
• Certo ( x )Errado ( ) Não sei ( )
• 606 – No tratamento da fratura do tálus, a diminuição
da densidade óssea subcondral é sinal de necrose
avascular
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 606 – No tratamento da fratura do tálus, a diminuição
da densidade óssea subcondral é sinal de necrose
avascular
• Certo ( ) Errado ( x ) Não sei ( )
• 615 – Na luxação subtalar, o ligamento
calcaneonavicular permanece intacto, enquanto os
ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 615 – Na luxação subtalar, o ligamento
calcaneonavicular permanece intacto, enquanto os
ligamentos talonavicular e talocalcâneo sofrem ruptura
• Certo ( x )Errado ( ) Não sei ( )
710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a
fratura do colo do tálus, é feita com inclinação da âmpola de
Raio X em relação ao solo de

A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé

B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé
C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé
D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé
710 – A radiografia descrita por Canale e Kelly, para avaliar a
fratura do colo do tálus, é feita com inclinação da âmpola de
Raio X em relação ao solo de

A – 75 graus cranial e 15 graus de pronação do pé

B – 75 graus cranial e 15 graus de supinação do pé
C – 75 graus caudal e 15 graus de pronação do pé
D – 75 graus caudal e 15 graus de supinação do pé
711 – A complicação mais comum associada a fraturas
desviadas do colo do tálus é

A – pseudoartrose
B – infecção
C – consolidação viciosa
D – osteonecrose do corpo do tálus
711 – A complicação mais comum associada a fraturas
desviadas DO COLO do tálus é

A – pseudoartrose
B – infecção
C – consolidação viciosa
D – osteonecrose do corpo do tálus
ANATOMIA VASCULAR
776 – Nas fraturas do tálus

A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose

avascular

B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do

tálus e indica necrose avascular

C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada, vista na

cúpula do tálus, e indica presença de circulação

D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto

na cabeça do osso no raio X em perfil
776 – Nas fraturas do tálus

A – o sinal de Hawkins é a esclerose do tálus indicando necrose

avascular

B – o sinal de Hawkins é o aumento da radioluscência da cúpula do

tálus e indica necrose avascular

C – o sinal de Hawkins é a radioluscência aumentada, vista na

cúpula do tálus, e indica presença de circulação

D – o sinal de Hawkins indica que existe circulação no tálus e é visto

na cabeça do osso no raio X em perfil
 TARO 2012
84 – A fratura do tálus

A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo

de hiper-dorsiflexão
B – não pode ser causada por trauma de baixa energia
C – associada a artropatia neuropática apresenta
tipicamente protrusão lateral do corpo talar
D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de
platô tibial ou maléolos
 TARO 2012
84 – A fratura do tálus

A – na região do colo geralmente é causada por mecanismo

de hiper-dorsiflexão
B – não pode ser causada por trauma de baixa energia
C – associada a artropatia neuropática apresenta
tipicamente protrusão lateral do corpo talar
D – na região do corpo raramente se associa a fraturas de
platô tibial ou maléolos
671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus, assinale a correta

A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e

mecanismo de dorsiflexão, inversão e rotação interna do tornozelo

B – fraturas do processo posterior do tálus são, em sua maioria, de

tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra-aarticulares

C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus, atrás

apenas das fraturas do colo do tálus

D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia

de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas
671 – Sobre os diferentes tipos de fratura do tálus, assinale a correta

A – as fraturas do processo lateral geralmente ocorrem por avulsão e

mecanismo de dorsiflexão, inversão e rotação interna do tornozelo

B – fraturas do processo posterior do tálus são, em sua maioria, de

tratamento conservador por se tratarem de fraturas extra-aarticulares

C – as fraturas da cabeça são as segundas mais comuns do tálus, atrás

apenas das fraturas do colo do tálus

D – fraturas osteocondrais do tálus estão associadas à história prévia

de trauma em 98% dos casos e geralmente são subdiagnosticadas
• 581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de
etiologia traumática
• Certo ( ) Errado ( ) Não sei ( )
• 581 – A osteocondrite dissecante lateral do tálus é de
etiologia traumática
• Certo ( x )Errado ( ) Não sei ( )
 LESÕES OSTEOCONDRAIS DO DOMO
Entorse de tornozelo
Dor persistente, falseio, “travamento”
Cisalhamento ou compressão

1% das fraturas do tálus

Jovens, homens 3:1

Difícil de identificar ao raio X (melhor RNM-T2)

Mau prognóstico mesmo com tratamento adequado

2 áreas do domo:
Antero-lateral (flexão dorsal)
Postero-medial (flexão plantar)