INSTITUTO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

“PROF. F. E. GODOY MOREIRA”

SEMINÁRIO:
FRATURAS DO ANEL
PÉLVICO INFANTIL
R1 Hugo Moreira – IOT - FMUSP
 FRATURAS DE PELVE E ACETÁBULO:
DIFERENÇAS COM TRAUMA NO ADULTO

• Incomum (<1%), sendo a maioria de baixa energia

• Ossos da pelve infantil: maior plasticidade e elasticidade;
periósteo mais espesso + maior vasoconstricção = menor
mortalidade
• Tratamento conservador
• Cartilagem Trirradiada:
risco de danos permanentes
• Pacientes instáveis: aval
multi-disciplinar
• Principais lesões: outras fraturas (MMII e coluna)
 MECANISMOS DE TRAUMA

• Acidente automobilístico/ atropelamento

• Quedas (bicicleta/cavalo)
• Esportes: baixa energia – avulsões (centros 2º de
ossificação, devido a contração muscular)
• Violência/ abuso

• Acetabulo: alta energia, mecanismo semelhante ao

adulto (cabeça do femur x acetabulo)
 SINAIS E SINTOMAS

• Avaliação completa multi-disciplinar / ATLS

• Avaliação Neurovascular, incluindo plexo lombossacro
• Avaliação de lesões pélvicas específicas, incluindo perineal e
genitourinária
• Morel-Lavalle
• Palpação de pontos-chave:
EIAS, crista iliaca, sacroilíaca
e sinfise púbica
(dor, creptação/avulsões,
instabilidade)
 AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA

• Série trauma inicial (AP Pelve)

• Após reanimação inicial: direcionada
• Inlet (60º caudal): deslocamento posterior
• Outlet (45º cefálico): deslocamento vertical
• Judet (obliqua): avaliação acetabular

• TC: melhor exame

indicado em caso de dúvida e planejamento pré-op
• RNM: partes moles/cartilagem; ocultas; stress
(Não emite radiação !)
CLASSIFICAÇÃO DE FRATURAS PÉLVICAS
TORODE E ZIEG (MODIFICADA)
 CLASSIFICAÇÃO DE FRATURA ACETABULAR
BUCHOLZ ET. AL

• Baseada na classificação de Salter-Harris, avalia

lesão da cartilagem trirradiada para determianr
prognóstico (risco de deformidade com o
crescimento)
 ANATOMIA APLICADA
CENTROS DE OSSIFICAÇÃO:
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL COM FRATURAS
• 3 centros de ossificação primária: Ilio; Isquio; Púbis que se
encontram na cartilagem trirradiada e se fundem entre 12-14 anos
• Isquio e pubis se fundem inferiormente aos 6-7 anos (area de
radioluscência: DDX com fraturas)
• Centros secundários:
Crista ilíaca (13-15 e funde com ilio entre 15-17)
Isquio (15-17 e se funde aos 19 até 25)
EIAI (14 e se funde aos 16)
Outros: tuberculo púbico, angulo da pubis, espinha iliaca e asa
lateral do sacro
 TRATAMENTO
FRATURAS ESTAVEIS DA PELVE

• Torode e Zieg I (Avulsões): principalmente isquio

Tratamento conservador: Carga parcial 2 sem e
retorno as atividades em 6 – 8 sem
Atletas com dor crônica: excisão ou RAFI
 TRATAMENTO
FRATURAS ESTAVEIS DA PELVE

• Torode e Zieg II (Fratura de Asa

Ilíaca): normalmente associada a
outras fraturas, que vão ditar o
tratamento
• Manejo: Analgesia e Carga parcial,
apresentando consolidação adequada
mesmo quando cominuta ou desviada
EFA: Creptação e Marcha de
Trendelenburg dolorosa.
 TRATAMENTO
FRATURAS ESTAVEIS DA PELVE

• Outras Fraturas:
- Sacro: Risco de lesão medular = Suspeição clínica
Subdiagnosticada no RX: TC/RNM
Descompressão medular s/n
- Coccix: Quedas evoluindo com dor local e disquesia.
Subsdiagnosticada pelo RX: Toque retal.
Anagelsia + almofada para alivio de pressão
- Stress: Isquio e Pubis
Dor crônica a esforços repetitivos
RX pode mostrar apenas Calo Ósseo: RNM (precoce)
Repouso e Carga parcial 4-6 sem
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE

• Torode e Zieg III A e B (Fraturas simples do Anel)

• Atropelamento, fraturando principalmente ramo superior da pubis
• Dor local e incapacidade de sustentar carga
• Pelve estável ao exame
• Inlet e Outlet; TC
• Tratamento conservador: Analgesia e Carga parcial
• Tipo B: Maior necessidade de transfusão e CTI
Maior associação com outras lesões, que
serão prioridades do tratamento
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE

• Disjunção isolada da Sínfise pùbica:

- Raramente ocorre sem lesão posterior associada
- Dor e rotação externa de MMII
- Decubito lateral: reduz dor e diastase (1cm)
- FABER +
- Diastase >2.5 cm ou deformidade rotacional
> 15º indicam instabilidade = Redução
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE

• Torode e Zieg IV (Disjunção do Anel)

• Apenas 10% das fraturas de pelve
• Traumas de alta energia (auto/atropelamento)
• >12 anos / Cartilagem trirradiada fechada
• Maior necessidade de transfusão, CTI, tempo de
internação e Maior Mortalidade
• Anterior Dupla; Anterior e Posterior; Múltipla
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE

• Anterior Dupla: segmento flutuante desviado

superior pelo reto abdominal
- Na maioria dos casos, o anel posterior intacto
permite tratamento conservador (após manejo de
lesões associadas)
- Não se indica tração
- Fixação interna: desviada;
principalmente adolescentes
 TRATAMENTO
FRATURAS INSTAVEIS DA PELVE
• Anterior e Posterior:
- Sangramento retro e intraperitoneal
- 35 a 60% :lesões ABD
- Rotação externa +
Discrepância MMII e crista
ilíaca
- ATLS
- Estabilização pélvica + Embolização arterial:
em crianças menores tem menor eficácia comprovada do que
em adultos = PROCURAR OUTRO FOCO antes de atribuir a
pelve
- Repouso + imobilização + Tração esquelética (desvio vertical)
• Tratamento cirugico: tem se tornado tratamento padrão devido a
controversas nos resultados de estudos do tratamento conservador.
• Melhor resultado a longo prazo quanto a assimetria, dor crônica,
escoliose e artrose sacroiliaca
• Principio: redução anatômica com fixação estável
• Indicações: desvio > 2cm
assimetria pélvica >1.1 cm
Cartilagem trirradiada fechada
• Damage Control Orthopedics: “second hit” 7-10 dias após trauma
inical
• Opções de Tratamento
- Plate
- Fixação com Parafuso
- Fixação externa: fraturas instaveis do anel anterior
 TRATAMENTO
FRATURAS DE ACETABULO

• Incomuns, mas com alto potencial de morbidade a longo

prazo: disfunção do crescimento e problemas articulares
(subluxação; displasia)
2 metas no tratamento
- Restaurar a congruência com redução anatômica
- Preservar alinhamento da cartilagem trirradiada
 TRATAMENTO CONSERVADOR
INDICAÇÕES

• Fraturas simples não desviadas (≤2 mm)

• Repouso no leito e restrição de carga 6-8 sem com
muletas ou GPP para crianças menores
• Seguimento radiográfico para avaliar desvio

• Se contra-indicado cirurgia: Tração Esquelética

 TRATAMENTO CIRURGICO
INDICAÇÕES

• Fraturas instáveis: parede anterior + posterior

• Incongruencia articular: fraturas desviadas com
com fragmentos / partes moles intra-articulares
• Desalinhamento da cartilagem trirradiada

• Fixação idealmente precoce (24h) prevenção de

mal-união. Se necessario realizar osteotomias em
fraturas incompletas com deformidades.
 REFERENCIA

• Rockwood & Wilkins’ fractures in children -

Eighth edition. Cap 21; pg 921-951