HOSPITAL DE S.

SEBASTIO
Ortopedia e Traumatologia
Director
Dr. Bessa da Silva

H. S. Sebastio
Unidade da Coluna

SERVIO DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

(Dr. Bessa da Silva e Artur Teixeira)

Unidade do Joelho
(Dr. Manuel Mendona e Dr. Francisco Silva)

Unidade do Ombro e Cotovelo

(Dr. Antnio Miranda e Dr. Herculano N.)

Unidade do P
(Dr. Antnio Torres e Dr. C. Brumester)

Unidade da Anca
(Dr. Cruz de Melo e Slvio Dias Daniel Silva, Hernni Reis) (Drs. JM Teixeira e Artur Neto) (Drs. Marta G; Nuno T; Vera R.; Fernando L; Ricardo F)

Unidade da Mo

Internos Complementares

Consultor Cirurgia Plstica

(Drs. Antnio Conde, Armindo Pinho)

Consultor de Medicina Interna

(Dr. Natividade Duarte)

Consultor de Neurocirurgia
(Prof. Manuel Laranjeira)

Consultor de Reumatologia
(Dr. Paula Valente)

Director: Dr. Bessa da Silva

Ricardo Frada CHEDV, Ortopedia

Safe Zone Arco de 110 Intervalo rotacional entre o tubrculo de Lister e a apfise estiloide do rdio. Colocao de material de osteossntese.

Ligamentos: Ligamento colateral lateral:

x radial colateral; x cubital colateral lateral( importante estabilizador postero-lateral e varo); x Anular

Ligamento colateral medial

x Feixe anterior x Feixe posterior x Feixe transverso

A taccula pode suportar at 60% das foras transmitidas pelo cotovelo A taccula um importante estabilizador do stress em valgo
Sobretudo se rutura do MCL

Estabilizador longitudinal
Sobretudo se rutura do ligamento intersseo

Estabilizador posterior
Em associao ao processo coronoide

Queda sobre mo espalmada Cotovelo em discreta flexo Antebrao pronado Stress em valgo

1/3 de todas a fraturas do cotovelo Mdia de idade: 30-40 anos Ratio mulher:homem, 2:1

Isolada, mais comum (4060%) 1/3 dos casos esto associadas a outras leses:
Rutura ligamentar
MCL LCL Ligamento intersseo (EssexLopresti)

Luxao do cotovelo Outras fraturas

Coronoide (Terrible Triad)

Inspeco
Verificar equimose medial

Palpao
Lig. Colateral medial Ligamento Interosseo Articulao radio-cubital distal

Amplitude articular
Flexo/extenso Supinao/pronao Injeco intra-articular com anestsico local (Drenagem de hematoma)
x Verificar bloqueio mecnico x Crepitar articular

AP/Lateral Vista Radio-capitelar (Greenspan)

x Raio dirigido 45 com cotovelo posicionado para Rx lateral

 Fratura sem desvio

x Visvel apenas fat-pad anterior e/ou posterior

 Verificar punho em fratura cominutivas

TAC
tamanho dos fragmentos localizao desvio grau de cominuo estudo pr-operatrio

Ecografia; RM estudo de leses ligamentares

Mason
x Tipo I: fratura marginal sem desvio (<2mm) x Tipo II: fratura com desvio (>2mm) x Tipo III: fratura cominutiva x Tipo IV: (Adicionada por Johnston ): luxao cotovelo

 Hotchkiss
Tipo I: sem desvio ou <2mm; sem bloqueio mecnico Tipo II: desvio >2mm ;pode apresentar bloqueio ou incongruncia articular Tipo III: cominutiva; irreconstruvel pela avaliao imagiolgica

Outras classificaes: AO, Mayo, Morrey, Schatzker e Tile

Tratamento deve ser baseado no tipo de fratura e na presena de leses associadas Tambm deve ter em conta:
Idade, nvel de actividade, tipo de osso

Tratamento conservador
Supenso braquial para conforto Mobilizao o mais precoce possvel (1 a 2 semanas ) Drenagem de hematoma e/ou infiltao intra-articular de anestsico local. (sem alterao de outcome) Controlo radiolgico frequente Tala em extenso aps 4-6 semanas se dfice de extenso

Resultados:
Resultados muito bons(85-95%) Retorno actividade em 2-3 meses Flexo articular de 10-15 Dor crnica (raro) Desvio ou no-consolidao da fratura raro.

Importncia da taccula radial na biodinmica do cotovelo. Tratamento conservador :

desvio mnimo, fragmento <1/3da superficie articular, sem bloqueio mecnico (pronosupinao 70) Taciculectomia tardia se resultado pouco favorvel com o tratamento conservador Resultos imprevisveis e com sucesso reduzido (40%) (Khalfayan EE, J Orth Trauma 1992)

1.

2.

Tratamento cirrgico:
Exciso de fragmento Osteossntese Artroplastia

Inciso lateral ou posterior

Inciso posterior permite aceder ao lado medial

Via de Kocher
Entre o extensor cubital do carpo e anconeus

Lateral direta
Anterior ao lig. colateral lateral Melhor exposio da taccula e pode ser extendida distalmente

Proteger o ligamento colateral cubital lateral sempre que possvel Evitar colocao de afastadores Hohman anteriormente (leso do n. intersseo) Manter o brao em pronao para proteger n. intersseo

Actualmente raramente indicado Considerar em fragmentos marginais pequenos no passveis de osteossntese (<1/3 ou <1/4 do dimetro da taccula radial) e em osso osteoportico
Artroscopia pode ser vantajosa Verificar congruncia articular com cbito e captulo Reparao ligamentar importante para estabilidade do cotovelo

o o

Reabilitao precoce Resultados:

o 50% a 80% resultados satisfactrios

Indicaes*:
Fraturas tipo II Bloqueio mecnico de rotao Fratura de >1/3 da superfcie articular Desvio / afundamento articular de 2-3mm Angulao do colo da taccula>20 Leses articulares do captulo Leso do ligamento colateral cubital Leso da articulao radio-cubital distal

Contra-indicaes*:
Fraturas tipo II em idosos Osteoartrite associada

*retirado de Furry KL, Clineseales CM, Comminuted

fractures of the radial head Arthroplasty versus internal fixation Clin Orthop Relat 1998 40-52

Intra-operatoriamente verifica-se frequentemente fraturas mais cominutivas do que o esperado Parafusos

afundados, no ultrapassar a 2 cortical

Colocao do material de osteossntese na safe zone Placas de ngulo fixo apresentam resultados superior s placas standard em T nas fraturas do colo (Soyer AD, J Orthop Trauma 1998) Se osteossntese no for eficaz considerar intra-operatoriamente artroplastia ou tacilectomia (resultados superior em relao a interveno secundria) (Ring D, JBJS 2002)

Ps-operatrio: imobilizao (extenso ou 90 flexo)por 2 semanas seguido de mobilizao activa. Complicaes:

no-unio; necrose avascular; rigidez articular

Resultados:
Resultados satisfatrios em >90% dos casos (Morrey 2000; Quintero AJ 2000; McKee 1998) Perda de 10-15% na amplitude articular (flexo/extenso) Quanto mais cominutivas ou se ossociadas a luxao ou leso ligamentar piores so os resultados Boulas, Morrey, Biomechanical evaluation of elbow following radial head fracture: Comparison of ORIF vs excision, silastic replacemente, nonoperativa management 1998 em 36 pacientes os melhores resultados verifcaram-se com osteossntese

Pode ser primria (<48h) ou tardia (>1ms)

Primria: considerar quando osteossntese no bem conseguida ou em osso osteoportico Tardia: quando no h consolidao da fratura ou desenvolvimento de artrite ou dor

Contra-indicada:
leso ligamentar ( lig. Colateral medial; lig. Intersseo; luxao cotovelo)

` ` `

Pode ser aberta/artroscpica Verificar exciso de todos os fragmentos Deve ser realizada imediatamente distal articulao radio-cubital distal(se for mais distal pode provocar impingement) Reparao ligamentar

Complicaes:*
Dor crnica punho Rigidez do cotovelo Diminuio de fora Cubito valgo Miosite ossificante Sinostose Instabilidade Migrao proximal do radio 2-3mm Artrite degenerativa Neuropatia cubital

* retirado de Morrey BF, Radial Head Fracture, 2000

Resultados:
Alguma controvrsia e subjectividade nos resultados: tacilectomia primria vs tardia; tacilectomia vs artroplastia

Estudo bio-mecncicos demonstram uma alterao na dinmica e estabilidade do cotovelo

(Jensen SL, Elbow kinematics after excision of the radial head; J Elbow Surgery 1999)

x x

Elevada percentagem de complicaes Devido a estas complicaes frequentes vrios autores recomendam limitao no uso de taciculectomia

Osteossntese apresenta melhor prognstico a longo-termo em relao a taciculectomia (Zarattini,

G; The surgical treatment of isolated Mason Type2 fractures of radial head in adults: Comparison between radial head excision and open reduction and internal fixation, J. Orthop Trauma 2011)

90% resultados funcionais satisfactrios embora em paciente jovens sem instabilidade do cotovelo. Embora apresentem alteraes degenerativas significativas. (Samuel A, Antua; Long-term results of
radial head resection fllowing isolated radial head fractures in patients younger than forty years old, JBJS 2010)

Tratamento:
1. Taciculectomia 2. Artroplastia

Indicao: fratura cominutiva de > 1/3 do dimetro da taccula, no passvel de reconstruo, associada a leso ligamentar. Fracturas tipo IV Procedimento cada vez mais popular devido a importncia da biodinmica dada a taccula radial
Melhoria das prteses
x Prteses de silicone substituidas por prtese metlicas x Prteses monobloco -> prteses modular

Tcnica:
Ajustar o dimetro e altura do implante (estudo pr-operatrio; template
intra-operatrio; verificar congruncia articular com intensificador)

Cabea deve articular ao nvel do sulco radial do cubito e da apfise coronoide Evitar o undersizing da cabea
x diminui a estabilidade do cotovelo x leso da superficie articular marginal do cndilo

Reparao ligamentar

Complicaes:*
Relacionadas com prtese:
x x x x x x x x x x Sinovite reactiva Insuficincia da prtese Artrite inflamatria Sub-luxao da prtese Diminuio na flexo Rigidez articular Falha na fixao Protese dolorosa Algodistrofia No integrao

Complicaes comuns:
x x x x x x Neuropraxia (mediano; cubital; radial) Instabilidade Impingement Infeco Sinostose Ossificao heterotpica

Relacionadas com fixao:

*retirado de Furry KL, Clineseales CM, Comminuted fractures of the radial head Arthroplasty versus internal
fixation Clin Orthop Relat 1998 40-52 40-

Ps-operatrio:
Iniciar mobilizao activa o mais breve possvel Suspenso braquial durante repouso Ao fim de 4-6 semanas se apresentar flexo, usar tala de extenso progressiva

Resultados:
Prtese metlicas com bons resultados no curto /mdio termo (poucos estudos prospectivos de longo prazo) Taxa de complicaes ainda substncial (10%)

Fratura da taccula radial Desvio >2mm?

No Tratamento conservador reabilitao precoce

Sim Tamanho do fragmento >1/3?

No Bloqueio mecnico? No Tratamento conservador reabilitao precoce Sim Osteossntese possvel?

Sim Osteossntese possvel?

No Leso ligamentar ou luxao associada? No Tacilectomia *2 Sim Artroplastia

Sim Osteossntese

No Exciso de fragmento*1

Sim Osteossntese

*1-se fragmento pertencer a articulao radiocubital proximal, no se dever excisar devido a incongruncia articular e optar por artroplastia/ taciculectomia *2 - segundo o autor como as fraturas cominutivas no passveis de osteossntese esto frequentemente associadas a leses ligamentares defende a adopo de artroplastia por routina. Esquema retirado de King, Graham, Greenvs Operative Hand Surgery , Elsevier, 5th Edition

Na criana, ao contrrio do adulto, a fratura ocorre sobretudo no colo ou fise (90%). Cabea radial raramente envolvida 5% - 8,5% - do total das fraturas do cotovelo Pico de idade 9/10 anos

6 centros de ossificao no cotovelo

Captulo (1 ano) Rdio (3 anos) Epicndilo medial (5 anos) Trclea (7 anos) Olecraneo (9 anos) Epicndilo lateral (11 anos)

Ossificao do centro da taccula radial aos 4 anos Fuso da taccula radial difise do rdio aos 16/18anos Angulao normal da cabea do rdio com o colo 0 a 15 graus lateralmente e 10 graus anteriores e 5 graus posteriores

Agudo
Direto Indireto

Crnico leses de stress em valgo associadas a atividades de lanamento acima do nvel da cabea

Clnica:
Edema lateral do cotovelo associado a dor ao movimento especialmente nos movimentos de pro-supinao Nas crianas mais pequenas a dor pode referir-se ao punho

Imagem:
Rx: AP e lateral e vista radiocapitelar (Greenspan)
x Fraturas sem desvio dificeis de visualizar x Sinal de fat pad pode tambm estar ausente porque o colo maioritariamente extra-capsular

O Brien (baseado no nvel de angulao):

Tipo I: <30 graus Tipo II: 30 a 60 graus Tipo III: >60 graus

Wilkins baseia-se no mecanismo de leso.

GRUPO I - Fracturas por leso em valgo Tipo A - Fractura SH tipo I ou II por leso em valgo da fse radial proximal Tipo B - Fractura SH tipo IV por leso em valgo da fise proximal Tipo C - Fractura do colo radial sem leso da fise

GRUPO II - Fracturas associadas a luxao do cotovelo Tipo D - Fracturas e descoaptao causadas pela reduo expontnea da luxao do cotovelo. A taccula radial permanece luxada na regio posterior da articulao. Tipo E - Fractura e descoaptao causadas pela luxao do cotovelo. O cotovelo persiste luxado e a taccula est posicionada anteriormente e frequentemente paralela ao eixo longitudinal do rdio.

C E

I. `

Conservador Reduo fechada e imobilizao

Indicaes:
x x Angulao < 30graus Angulao 30 60 graus manipulao e reduo fechada da fratura

x
x x x

Tcnicas de reduo:
Manobra de Patterson Tcnica de Israeli Banda elstica

x
x

Reduo aceitvel se:

Angulao < 45; translao 0; pro-supinao 60

Imobilizao com tala gessada com cotovelo flectido a 90 e em pronao 10 a 14 dias seguido exerccios de mobilizao articular

II.

Tratamento cirrgico
Reduo fechada e fixao percutnea
x
x x x

Indicaes:
Angulao > 30 residual Translao 3-4 mm < 45 de pro-supinao

x
x x

Tcnica:
Fixao com fios-Kirschner Tcnica de Metaizeau insero retrgrada de vareta/pino angulado atravs do rdio distal; reduo de fratura atravs da rotao da vareta/pino

Reduo aberta e fixao interna

Indicaes:
x x x x Fratura irredutiveis >60 de angulao >4 mm de translaco Fraturas com desvio medial

Fixao com fios-Kirschner oblquos (se instvel). Contra-indicado uso de pinos transcapitelares (destruio articular) Pos-op: 3 semanas de tala gessada seguido de exerccios de mobilizao articular
Reduo fechada est associada a melhores resultados funcionais e menos complicaes pelo que se deve optar sempre que possvel. Resseco da cabea radial contra-indicada; maus resultados devido elevada incidncia de cubitus valgus e desvio radial do punho devido ao crescimento sseo.

15-23% das fraturas apresentam mau resultado independemente do tipo de tratamento efectuado. Factores preditores de bom prognstico:
< 10 anos de idade Leso isolada Leso mnima dos tecido moles Boa reduo Angulao <30 de incio < 3mm de translao Tratamento fechado Tratamento precoce

A incidncia de complicaes pode ser elevada, especialmente se associada com outras leses do cotovelo (luxao; avulso da epitrclea)
Encerramento precoce da fise - nalgumas sries atinge 40% dos casos ;Raramente o encurtamento do rdio superior a 0,5 cm. Rigidez articular (por fibrose, perda de congruncia articular,sinostose radio-cubital e hipertrofia da taccula radial) Sinostose radio-cubital: talvez a mais grave e relaciona-se com as fraturas de maior gravidade, com a reduo aberta e tardia (+ de5 dias ps trauma) Hipertrofia da taccula radial - a complicao mais frequentemente descrita, mas geralmente sem consequncias funcionais graves. Necrose avascular da cabea - Nalgumas sries ocorreu em20% e ocorre mais frequentemente nas fracturas mais graves e que foram submetidas a reduo aberta. Miosite Ossificante - maioria dos casos limita-se ao msculo supinador, com poucas consequncias funcionais. Consolidao viciosa com exacerbao do valgismo cubital Pseudartrose do colo radial - raraLeso vascular - raraLeso neurolgica (geralmente iatrognica, ao nvel do intersseo posterior).

Green's Operative Hand Surgery, 6th Edition, By Scott W. Wolfe, MD, Robert N. Hotchkiss, MD, William C. Pederson, MD and Scott H. Kozin, MD Beaty J, Kasser J: Rockwood and Wilkins' Fractures in Children in Rockwood,Green, and Wilkins' Fractures, 4 ed, Filadlfia, 2001, pp. 586-6132)Herring J: Rockwood and Greens fractures in adults. Edited by C. A.Rockwood Jr, D. P. Green, R. W. Bucholz and J. D. Heckman. Pp 2584. Philadelphia, etc: Lippincott Raven Publishers Rockwood and Greens fractures in children. Edited by C. A.Rockwood Jr, D. P. Green, R. W. Bucholz and J. D. Heckman. Pp 2584. Philadelphia, etc: Lippincott Raven Publishers Furry KL, Clineseales CM, Comminuted fractures of the radial head Arthroplasty versus internal fixation Clin Orthop Relat 1998 40-52 Morrey BF, Radial Head Fracture, 2000 Antua; S; Long-term results of radial head resection following isolated radial head fractures in patients younger than forty years old, JBJS, 2010 Roidis, N; Current Concepts and Controversies in the Management of Radial Head Fractures, Orthosupersite, 2010 Cuong, P; Radial Head Fracture and Rehabilitation, KPSoCal Ortho PT Residency, 2010 Zarattini G, The surgical treatment of isolated Mason type 2 Fractures of the radial head in adults,: comparisson between radial head resection and open reduction and internal fixation; J Orthop Trauma 2011 Slabaugh, M; Radial head and neck fractures in adults, Uptodate 2011 Beingessner, D; The effec of radial head excision and arthroplasty on elbow knematics and stability, JBJS, 2004 Tachdjian's Pediatric Orthopaedics,3 ed, Dallas, 2001, pp. 3372-33813) Cassiano Neves M. Fracture separation of the radius in children ; - Department of Orthopaedics Medical School of Lisbon,Portugal; X Instructional Course Lectures of EFORT; 2426 October, 2002;Krakow, Poland. K. R. Prathapkumar, N. K. Garg, and C. E. Bruce: Elastic stable intramedullary nail fixation for severely displaced fractures of the neck of the radius in children; JBone Joint Surg Br, Mar 2006; 88-B: 358 361.5)

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