ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

PROF. RODRIGO POLLO

TRANSCRITOR: ARL
REVISOR: LFBA
22/08/2017

PRINCÍPIO DE TRATAMENTO DAS FRATURAS

Definição De Fratura:

Solução de continuidade ou seja qualquer linha que tiver no osso é chamada de fratura.
Portanto, quebrar e trincar são sinônimos de fraturar.

Classificação Das Fraturas:

Mecanismo:
 Direto: quando a fratura ocorre no local do trauma;
 Indireto: a fratura ocorre num local afastado da zona de impacto. Por exemplo, no trauma
rotacional, comum no judô quando para não cair de costas você gira o corpo e apoia a mão no
chão fazendo uma fratura em espiral no úmero;

Número de fragmentos:
 Fratura simples: toda fratura com apenas um traço. Nela há apenas dois fragmentos;
 Cominuida/Cominutiva: se tiver mais de um traço de fratura, há mais de dois fragmentos;

Desvio:
 Com desvio;
 Sem desvio;

Localização:
 Epifisária (na extremidade);
 Diafisária (no meio do osso);
 Metafisária (entre as duas);

Traço(importante para o tratamento e prognóstico):

 Transverso;
 Obliquo;
 Helicoidal (comum do trauma rotacional);
 Impactada (ocorre na queda de altura, comum na tíbia ou no calcâneo);

Obs: Dependo da fratura você consegue identificar bem qual foi o tipo de trauma e determinar
um tratamento específico;

Exposição Óssea:
 Fratura Exposta: quando há um contato do meio externo com o osso. Não necessariamente o
osso tem que está pra fora. Ex: Uma fratura por arma de fogo é considerada exposta. O
problema das fraturas expostas seriam as infecções;
 Fratura fechada, quando não há contato com o meio externo por meio de ferimentos na pele;

Diagnostico Por Imagem:

Radiografia (simples, fácil e barato) na maioria das vezes é suficiente para fazer o diagnóstico.

Regras:
 Sempre pedir pelo menos duas incidências (AP/Perfil/Oblíquo): frente e perfil, na maioria das
vezes. Algumas ocasiões por exemplo, raio x do pé ou ombro, pedir um oblíquo. Duas
incidências pelo seguinte fato, em AP pode está normal porém é em perfil que se encontra a
fratura.
 Sempre pegar uma articulação distal e uma proximal. Exemplo o paciente chega com uma
fratura diafisária de fêmur e no meio da cirurgia você vê que ele tem uma fratura distal
também, só que o raio x não tinha pego.

Tomografia (ajuda a estabelecer o tratamento concreto).

A tomografia na fratura de calcâneo vai ajudar a verificar em quantas partes foi a

fratura e se tem algum defeito articular. Sempre atentar para o fato de que fratura de calcâneo
geralmente está relacionada com fratura de coluna (devido ao mecanismo do trauma que em
geral é por queda de altura).
Raio x de coluna principalmente de pronto socorro você não consegue determinar a
extensão da fratura e se o paciente necessita de intervenção cirúrgica ou não, portanto na
duvida, pede uma tomo.

OBS: Platô é a parte de cima e Pilão é a de baixo; neles sempre pede tomo, por que no raio x
aparenta ser uma fratura simples, quando na verdade é cominuída.

Ressonância Magnética

Não é exame de escolha, é solicitado em casos de alta suspeita de fratura que não são
observadas ao raio x. Exemplos:

1) Fratura de platô tibial, para procurar lesão de ligamento e lemnisco associados;

2) Fratura de estresse: corredor e soldados (calçado inapropriado mais sobrepeso, ou excesso de
força na pisadura), percebe-se um fino traço de fratura e edema ao entorno da região de
fratura. No raio x se vê apenas o calo ósseo, cerca de um mês após o início do quadro de dor;

Tratamento Das Fraturas

O principal objetivo é que se tenha a manutenção da função e que seja feito num menor
espaço de tempo possível sem que haja prejuízo para a consolidação. Que as articulações
vizinhas estejam estáveis e com ausência de dor de maneira permanente. Resumindo, que se
recupere totalmente a função que se tinha antes.

Cruento: é o tratamento cirúrgico;

Indicação absoluta para o tratamento cruento: é aquela que todos os ortopedista dizem
que é necessário operar.
Exemplo de absoluta:
  Fratura articular com desvio. (exemplo: fratura de platô tibial, se deixar ficar no gesso, na área
de articulação vai surgir um “degrau”, impedindo o deslizamento suave de uma cartilagem na
outra e o paciente fica com uma artrose e limitação de movimentos a vida toda);
 Fraturas expostas sem indicação cirúrgica. Nem que seja apenas para fazer a limpeza cirúrgica
e prevenir infecção. (exemplo: fratura de falange aberta, você não vai fixar, mas ainda assim
tem que lavar exaustivamente);
 Fraturas com falha no tratamento conservador. Aquela fratura que não consolidou, ou que
está evoluindo com desvio, então indica-se a cirurgia (exemplo: fratura de tíbia a 6 meses sem
consolidação);
 Fraturas associadas a lesão vascular deve-se operar senão vai perder o membro do paciente.
(Exemplo: fratura de clavícula com acometimento da a. Subclávia)

Indicações recomendáveis para o tratamento cruento: é quando este oferece maior sucesso que
o tratamento incruento. Por exemplo, uma fratura de rádio distal mesmo que não seja intra-
articular mas está com desvio, tem-se melhores resultados operando do que fazendo
tratamento conservador.

Indicações relativas para o tratamento cruento: são os casos que deixam dúvida, tem
discordância de opiniões dos especialistas ou possui o mesmo resultado independente de
tratamento cirúrgico ou conservador. As vezes as indicações dependem da idade do paciente e
se ele preenche a condição clínica, ou até mesmo da decisão do paciente.

Incruento: é o tratamento conservador ou seja aquele que não se opera, você trata com:
 Repouso;
 Imobilização relativa: por exemplo: fratura de costela não se indica cirurgia, exceto múltiplas
fraturas, ou com perfuração do pulmão, faz-se então imobilização relativa com cintas;
 Imobilização com faixa ou gesso;

Nomenclaturas:

Gesso:

 Gesso suropodálico ou Bota de gesso (quando é abaixo do joelho). A bota se usa

numa fratura de pé, por exemplo de calcâneo sem nenhum desvio;
 Cruropodalico (é o longo), vem da região crural até o pé. Usado por exemplo em
fraturas de tíbia ou fíbula;
 Bota de gesso anti rotacional: usada em paciente idoso que não tem condições de
operar. É usada então a bota de gesso, que na região do calcâneo é fixada uma
vara para impedir a rotação do fêmur;
 Gesso pelvi-podálico (GPP) muito incômodo e pouco higiênico. Em criança nos
casos de fratura de pelve algumas vezes é possível tratar de modo conservador.
Em adulto não tem esse tipo de correção. Como a criança faz calo rápido, as vezes
com duas ou três semanas já pode tirar o pelvi-podálico;

OBS: Fratura de fêmur em adulto é sempre indicação cirúrgica em criança não!

  Gesso axilo-palmar: é um gesso longo;
 Gesso Antebraquio-palmar ou Luva Engessada, envolve os dedos, nos casos
de fratura do metacarpo, para evitar o movimento;
 Luva para escafoide: devido a anatomia, o escafoide está próximo a região do
polegar, imobiliza-se o polegar para evitar os movimentos junto ao
escafoide;

REGRA: sempre imobilizar uma articulação proximal e outra distal, porque os

músculos tracionam os ossos impedindo ou atrapalhando a consolidação.
Exemplo uma fratura de tíbia não se usa uma bota, porque tem musculatura
na coxa que se insere na tíbia e se ficar mexendo o joelho, vai tracionar o
osso, então usa-se o gesso longo. Alguns casos específicos como, fratura de
rádio distal sem ou com pouco desvio pode-se até deixar com uma luva
apenas que não vai desviar. Fratura de fíbula sem nenhum desvio pode-se
deixar apenas com uma bota.

Imobilizaçōes:

 Velpau de Crepom: imobilizar o ombro em luxações;

 Tipoia canadense/americana;
 8 posterior/8 gessado: usa-se para imobilizar fraturas de clavícula visto que
estas não tem indicação de cirurgia. Atrito que pode gerar ferimento nas
axilas;
 Espica/Esparadrapagem: usa-se um osso são para apoiar, como tala/guia,
servindo como direcionamento para o que está fraturado. Exemplo: fratura
dedo, coloca algodão entre os dois dedos e alinha;

IMPORTANTE: Em casos de fratura de úmero por exemplo, colocar o paciente

para movimentar os ombros, mesmo quando a fratura ainda não está
consolidada porque senão acontece o que se chama de ombro congelado
(capsulite adesiva) ou seja a fratura se consolida, mas o ombro para de mexer,
e muitas das vezes tem que levar o paciente para o centro cirúrgico para fazer
a manipulação com ele sedado!

Trações:

O objetivo da tração é melhorar a posição da fratura e com o peso,

fique alinhada, alivie a dor e diminua o sangramento local. Elas vem sendo
cada vez menos usadas porque o correto seria operar em até 48 horas.

Tração Esquelética: muito usada em fratura de fêmur proximal, nesse caso

passa-se o fio na tíbia, se for fratura no fêmur distal passa-se o fio no
calcâneo, não pode passar no osso fraturado. A vantagem da esquelética em
relação à cutânea é que permite colocar 10% do peso do paciente, então a
maioria do peso das trações é de 7/6kg que é a média do peso dos pacientes.
É um procedimento invasivo, o correto é ser feito no centro cirúrgico com
sedação.
Tração Cutânea: usada naquele paciente que você quer aliviar a dor. Não deve ultrapassar 2
kg de peso, só é usado nos casos em que você sabe que o paciente logo vai poder operar, um
tempo de 2 dias de espera apenas. Se você não sabe quando ele vai operar, ou se sabidamente
é uma espera longa, não se deve passar a tração cutânea. Esse procedimento melhora a
posição da fratura, mas tem menos estabilidade que a esquelética. Obs: cuidado com pacientes
idosos, como tem a pele fina, uma tração de 4 kg pode favorecer o descolamento da pele no
momento da retirada.

Tração Halocraniana: usada para fratura de coluna cervical que não seja cirúrgica ou que o
paciente ainda vai operar. Incomum no cotidiano. Pode ser feita só com anestesia local, passa
os fios e faz a tração. Quando estiver consolidado você pode tirar e deixar só o colar cervical.
Há pacientes que por causa da imobilização, um mês olhando fixo para o teto perdem a noção
de profundidade. Geralmente são postos aqueles mobiles de criança no teto para ajudar o
paciente a não perder a percepção.

Métodos Para Tratar Fraturas

Fixação externa: quando a maior parte dos elementos situa-se fora do membro. São usados os
fios de Kirschner, Steinmann e os pinos de Schanz. A fixação externa permite pouco efeito de
síntese próximo a fratura e possibilita uma boa estabilização permitindo a realização de
procedimentos curativos. Isso diminui a dor e o tempo de sangramento.

Quando Usar Fixador Externo?

Usa-se em fraturas expostas. Não se usa placa numa fratura exposta devido ao risco de
infecção. Colocar o fixador externo para estabilizar e dar um tempo para ter certeza de que
não deu infecção local para portanto colocar a placa. Um paciente por exemplo no pronto
socorro com uma fratura de tíbia fechada pode-se colocar só uma placa, mas se for exposta
não, tem que se colocar um fixador.

Exemplos:
 Fixador de Ilizarov geralmente usado para transportar osso ou corrigir
deformidade. Os anéis fazem um transporte ósseo, é possível até alongar o osso do
paciente. Mais usado em tíbia;
 Fixador externo em bacia usado principalmente naquelas fraturas em livro aberto.
Fratura de bacia sangra muito e com o fixador melhora bastante. Quando não há
fixador nem nada, você pode improvisar fechando a fratura com lençol para
estabilizar o sangramento, ou usar esparadrapo provisório. Deve-se
ficar atento a fratura de bacia pois pode haver lesão de bexiga;
OBS: A maioria dos fixadores externos para fratura exposta, deixa-se uma ou duas semanas,
certifica-se de que não tem infecção e faz o tratamento definitivo, coloca-se uma placa. Mas há
estudos antigos que falam sobre permanecer com fixador externo até o fim do tratamento.

Métodos Cirúrgicos Para Fixar Fraturas

Vantagens do tratamento cruento: redução mais anatômica possível, osteossíntese estável,

técnica mais atraumática possível, mobilização precoce e indolor.

Informações Adicionais: Criança com uns 8 anos aceita bem gesso porque ainda tem tempo
pra corrigir dependendo do sexo. Menina de 12 anos tem pouco tempo pra crescer, um
menino tem mais tempo. Portanto, o grau e o tempo de correção também muda.

Placas
Placas de grandes e pequenos fragmento. Geralmente as de radio e fíbula
sao mais finas, a de fêmur sao mais grossas e maiores, placas de calcâneo de
olecrano tem um gancho que da a volta nele.

Próteses
Exemplo: Paciente com fratura de colo de fêmur com desvio não adianta
querer fixar porque vai necrosar, assim como uma fratura muito
complicada de úmero proximal então poder ir para uma prótese
logo direto. Ex: Prótese de Tompson.

Hastes Bloqueadas:
No passado elas permitiam que um fragmento roda-se
sobre o outro, agora um parafuso impede essa rotação. Usada
principalmente em fêmur, tíbia e alguns casos de ulna. No osso
fraturado você passa um guia e a haste entra por esse guia. Permite ainda
uma mobilização muito mais precoce que a placa, sabemos que a placa
quebra, solta, pra colocar a placa é necessário uma incisão maior, na haste faz
uma pequena incisão, não abre o foco da fratura, como não vai tirar o
hematoma vai formar melhor o calo ósseo, tendo uma melhor consolidação,
também diminuindo a possibilidade de infecção.

Banda de Tensão:
É outro método para fixar que transforma as forcas de tração em compressão. Também
depende do método usado, da idade do paciente, da condição clinica do paciente e da sua
experiência.

Pseudoartrose:
Seria uma falsa articulação. Essa é a fratura que não cola e o foco da fratura fica móvel. O tempo para a
formação de pseudoartrose depende de cada osso; uma fratura de falange geralmente em três
semanas está colada. Então se não consolidou em um mês tem algo errado. Fartura de tíbia esperar
umas 12 semanas (período conhecido como retardo de consolidação). Se em três meses não
consolidou, aí se chama de pseudoartrose, então tem que fazer o tratamento cirúrgico. As
pseudoartroses mais comuns são de diáfise de úmero tíbia, clavícula e escafoide. Ocorrem por falha na
técnica de tratamento, as vezes fica no gesso ou fixador externo muito tempo e não tem contato os
pedaços dos ossos, o correto é estarem próximos pra estimular a formar calo. A infecção e a falta de
circulação sanguínea são outras causas também. Está mais relacionada com tratamento de gesso do
que com os casos que passam por cirurgia, fixador externo. É uma condição que tem indicação
absoluta de cirurgia.