ARTROSE - Prof Gerardo

No início, ele fala de um caso clínico de artrose.

Artrose é um processo degenerativo. Em 90% dos casos, a artrose é um processo
fisiológico. Obviamente, quando envelhecemos, há um desgaste de nossas articulações.
Portanto, artrose, a meu ver, não é, na maioria dos casos, uma doença, mas sim um
resultado natural do processo de envelhecimento. Há uma exceção, nos casos de trauma.
Uma fratura traumática não consolidada, em articulações de carga, pode causar uma
osteoartrose. Uma distância >2mm entre os dois fragmentos fraturários pode levar a
uma artrose precoce.
CONCEITO: então, artrose é um processo de desgaste das articulações. Há, na
ortopedia, diferença entre artrose e artrite. Artrite é um processo mais agudo, enquanto
que artrose é um processo mais crônico. Na reumatologia, artrite é a mesma coisa de
artrose.
Alguém pergunta: o que é uma pseudoartrose? A pseudoartrose é uma falsa articulação,
que é consequência de uma má consolidação. Para que ocorra uma consolidação, deve
haver estabilidade da região e alinhamento da fratura. Além disso, para que ocorra a
consolidação, o canal medular deve estar aberto.
Jorge pergunta: qual deve ser mesmo a distância entre os traços da fratura para que
ocorra uma artrose precoce? 2mm. Mas professor, isso em qualquer articulação? Não,
isto nas articulações de carga. Depende da articulação. Por exemplo, uma fratura no
punho, que não é uma articulação de carga, mas que é um emaranhado de ossos, uma
pequena distância causa um prejuízo bem maior.
FISIOPATOLOGIA:
Pra artrose acontecer, eu preciso ter:
- perda da estabilidade articular;
- perda da anatomia;
- perda da lubrificação.
Um ou dois ou três destes critérios.
Perda da estabilidade articular: isso é fácil da gente imaginar. Se eu tiver uma porta com
somente uma dobradiça, ela vai ficar muito mais instável e vai soltar a dobradiça mais
precocemente. Se eu tiver uma roda de carro com somente dois parafusos, ela tem muito
mais risco de sacar. Assim, se eu tiver uma articulação instável, há grande risco de
artrose. Eu disse para vocês que o menisco é muito importante para a estabilização do
joelho. E também disse que a gente pode retirar o menisco no caso de uma lesão. Se eu
retiro ele, então, há perda da estabilidade articular, consequentemente, há uma artrose
bem mais precoce. Então, eu devo ou não retirar o menisco? Se eu não retirar, o
paciente tem dor crônica. Se eu retirar, há artrose precoce. Então, aqui está o grande
problema. Você tem que saber, de acordo com cada caso, se deve ou não retirar o
menisco. Você deve analisar o custo-benefício para o paciente.
Perda da lubrificação: quando há perda da lubrificação, por exemplo, do joelho, há uma
alteração do padrão do líquido articular, que torna-se mais espesso. O joelho, então, fica
com aquele aspecto de joelho globoso, ou seja, aumentado de volume. Quando há
alteração do líquido sinovial, há alteração da distribuição da carga. Logo, há artrose
precoce. Isto pode acontecer em qualquer lugar, não só no joelho.
A gente tem a cartilagem articular e tem o líquido sinovial articular. O líquido é a
lubrificação desta cartilagem. Quando há perda dele, há desgaste da cartilagem. A
cartilagem evita o contato de um osso com outro osso. Então, quando há desgaste da
cartilagem articular, há contato de um osso com outro osso, causando desgaste ósseo.
Fabrício urologista pergunta: professor, a osteomalácia é um tipo artrose? A
osteomalácia é uma doença em que os ossos ficam mais moles. Já a condromalácia é
uma lesão da cartilagem articular.
EXAME FÍSICO:
Deve-se fazer a inspeção, a palpação e os testes especiais para cada articulação. No caso
de artrose ligada ao desequilíbrio de carga, você deve verificar a marcha, verificar se o
paciente tem rotação interna ou externa e se está em varo ou em valgo. Gerardo diz que
é doente por marcha. Que é algo muito importante. Você tem que checar isto no exame
físico. Ele comenta depois que marcha é algo individual, que toda etnia tem uma marcha
própria.
ETIOLOGIA:
Qual é a etiologia da artrose? Existem inúmeras causas:
- traumática;
- infecciosa (por exemplo, tuberculose).
- sistêmicas (por exemplo, artrite reumatóide sistêmica), etc.
DIAGNÓSTICO:
Clínico: dor e restrição de movimento
RX: no início de uma artrose, geralmente, a articulação encontra-se normal.
ARTOSE NO QUADRIL:
Isso eu não vou cobrar. É só pra vocês entenderem como funciona o raciocínio
ortopédico neste caso. Você classifica quanto a vários aspectos, como causa,
morfologia, amplitude de movimento, etc. Você como clínico, precisa saber a
classificação quanto a amplitude de movimento.
Jorge está na sua cidade do interior e chega um paciente com uma dor na região inguinal
direita, 42 anos e com sobrepeso. Uma das possibilidades é apendicite. Mas descarta-se
esta opção. Em sua história clínica, ele fala que sofreu um acidente de moto com 18
anos e que quebrou a bacia. Você, então, suspeita de uma possível artrose de causa
traumática (provavelmente, na fratura de bacia, o paciente ficou com alguma
imperfeição óssea). Você, então, realiza o exame físico voltado, principalmente, para o
quadril, observando, principalmente, se há restrição de movimento (lembre-se que a
artrose causa, principalmente, dor e restrição de movimento). Então, decore a
classificação quanto a amplitude de movimento.
Parei no 20:00.

Então vejam, uma artrose de origem mecânica você observa logo uma alteração do eixo
de cada movimento. Esse ângulo entre o fêmur e o quadril está normalmente entre 135°
a 145° (Essa alteração é que levou a artrose, e não vice e versa).
Em crianças, com displasia do desenvolvimento do quadril, que se chamava de luxação
congênita, quando você não centraliza o acetábulo, a cabeça do fêmur no acetábulo
pode ficar com a coxa vara (diminuindo o ângulo de 135° até 90°) ou com a coxa valga
(aumentando o ângulo, e esse aumento resulta em um deslocamento do centro de
gravidade ou pra dentro ou pra cima). Pode ter sido fratura não consolidada ou lesão
congênita (no caso que ele mostra que não identifiquei).

Fala agora de uma artrose de origem metabólica, você observa que o eixo está proximo
de 135°, ou seja, próximo do eixo normal e ela acabou desfazendo a parte articular. A
cabeça diminuiu, vê-se uma atrofia tanto do fêmur como do acetábulo.(Isso não vem de
osteoporose, é de uma inflamação do líquido sinovial).

Isso é uma artrose bastante curiosa denominada OTOPÉLVIS, não decorre de um

trauma. Nesta ocorreu penetração do fêmur na pelve, o acetábulo não quebrou, o osso
apenas foi "empurrando" o acetábulo e foi ocupando a pelve. Se fosse trauma, ocorreria
fratura do acetábulo e a cabeça do osso entraria na pelve é pior porque infecta mais.

Agora isso aqui vocês tem que saber:

Quadril rígido: aquele que tem flexão até de 30°, abdução de 0°;
Hipomóvel: Flexão de 30°, abdução até 15° e adução até 15°;
Móvel: Flexão superior a 60°, abdução superior a 15°, adução superior 15°;

Isso aqui todo mundo todo mundo tem que saber, até um ginecologista pra diferenciar
de dor pélvica, clínico tem que saber, reumato, gastro, pediatra pra saber das displasias
de desenvolvimento do quadril.. Enfim todos tem que saber.. Lembrando que o exame
físico tem que ser feito com paciente deitado.

Passa meia hora a Tauana fazendo exame físico no Guilherme... E sobressalta:

Ortopedia é simetria, você tem dúvidas compara um lado com o outro e olha se tem
diferenças..

As artroses são progressivas e dificilmente elas tem um tratamento adequado, vai

variando em relação a doença. Nas artroses degenerativas convencionais, o final do
tratamento é cirúrgico: Uso de prótese! Mas antes da cirurgia, você pede pra paciente
perder peso, fortalecer a musculatura e assim melhorar os estabilizadores, melhorar os
calçados. Em alguns casos, é possível repor cartilagem com condroitina, glucosamina
ou colágeno e ainda do ácido hialurônico que é injetado dentro da articulação com
artrose. Esse ácido "queima" a cartilagem antiga pra que se regenere uma nova, pode ser
feita até 5 vezes e depois reavalia a paciente.
QUILOSE OU ANCILOSE: perda do movimento articular;

Fala mais um vez de exame físico e diz que articulações de carga como o joelho, elas
tem que ser avaliadas com carga. Por exemplo, na suspeita de artrose de joelho você
pede para o paciente ficar em pé "sobre os dois pés", depois em uma perna só apoiando
aquela "perna suspeita" e muitas vezes vê-se que nesses casos acentua-se o
valguismo/varismo. Se for deitado eu não verei com tanta exuberância. Então nesses
casos, o Rx tem que ser COM CARGA!!
No exame físico devemos procurar se tem joelho globoso, Isso significa que numa
artrose o corpo entende que tem que produzir mais líquido sinovial e o joelho fica
inchado, globoso. Além disso, o líquido sinovial fininho, o normal, não tá funcionando
então ele tende a ficar mais espesso e o joelho começa a adquirir formato de globo.

No joelho normal, o líquido sinovial é assim, mais claro, mais transparente. No joelho
doente, é um liquido mais denso, mais espesso.

Nos homens, a artrose é mais em varo e nas mulheres é mais em valgo.

Observe que aqui ainda tem um pequeno espaço articular e aqui não tem, já está osso
com osso, isso dói tremendamente, é insuportável. Olha ele aqui como é que fica em
uma secção transversal, osso com osso mesmo. Estão vendo aqui? Destrói tudo. Então é
uma artrose grave, grau IV e não há mais o que fazer a não ser operar. Qual é o
problema? Uma artrose para chegar em um grau IV, é um pct idoso que foi pouco
tratado. Geralmente esses pacientes idosos cursam com outras doenças e a cirurgia de
recolocação de joelho, prótese, é uma cirurgia muito grande. Tem que tirar esse joelho e
colocar um de aço no lugar. A questão é que esse pct geralmente tem comorbidades,
com sobrepeso, diabetes (pct diabético isso não consolida), hipertensão, alguma
insuficiência cardíaca. Então é complicado, você não vai colocar em risco a vida do
doente.

Quando é um joelho valgo ou varo, pode-se fazer a osteotomia. Se for varo, osteotomia
na tibia; se for valgo, osteotomia no fêmur. Uma osteotomia de tíbia é muito mais
simples, mais fácil de consolidar do que uma de fêmur.

Para consolidar uma fratura precisa-se de um graus de carga depois da terceira fase de
consolidação. Aqui já tem uma linha esclerótica, discreta, e um pequeno pinçamento
desses vasos, quase normal. Essa linha esclerótica já diz que está havendo uma
sobrecarga mecânica nesse joelho. Então uma das causas de sobrecarga mecânica é
assimetria dos membros inferiores. Palpa-SE crista-ilíaca para ver assimetria. Pede
escanometria, se tiver diferença pede-se uma palmilha. Se não tiver diferença e o pct
estiver desse jeito aqui, pode-se mudar os hábitos de calçado, usar mais amortecimento,
corrigir a pisada com palmilhas com elementos proprioceptivos, pode estimular a
formação de arco plantar com equitação(?), pode-se estimular a correção da supinação
com tênis para pé hipersupinado. Então são medidas segundárias que vão prolongar a
vida útil dessa articulação

Devemos agir preventivamente. É muito ruim quando o pct chega nesse estágio aqui.
Chega aquela pct bem pesada, com dor intensa e não fez nada até chegar nesse estado,
como emagrecer, usar cálcio, fisioterapia, uso incorreto de sapato, etc. Então, daqui pra
cá que ele poderia levar 40 anos, ela leva 10. No grau IV há um atrito muito grande, e
isto é terrível.

Olha aqui o componente medular da prótese. Essa prótese do meio é uma prótese de
revisão. A prótese inicial ela é mais contínua, ela tem um componente medular com ?
(52’31’’). Essa aqui é diferente, tem um componente medular mais longo. Essa é
utilizada pra cânceres ou para substituir essa, levando em média 10 anos para. Então
como eu já usei esse tanto de osso aqui, eu preciso colocar uma mais longa para
substituir anterior. Paciente satisfaz-se com a prótese porque não há mais dor. Deve-se
retirar toda essa área desgastada ainda tem que aproveitar esse momento para corrigir
esse eixo, o desvio. E aqui a mesma coisa, tem que cortar quase a nível condilar, e
também se corta látero-lateral.