Gisele Barros, Bruna Lorena, Felipe André, Mariana Elvas, Larissa Sá e Laylla Cortez

É uma doença bem prevalente e de É uma queixa que pensamos ser inusitada, mas
consultório, não é muito visto isso em hospital. acontece de, mesmo sem trauma ou queda, às
vezes só uma posição e acontece a fratura.

CRONOGRAMA DA AULA  Exame osteoarticular:

o Boa mobilidade de MMSS e sem artrites
 Caso clínico o Nódulos de Herberden em mãos
 Considerações iniciais bilaterais
 Epidemiologia o Dor à palpação paravertebral torácica e
 Fatores de risco – FRAX lombar, com dor mais severa em altura

 Quadro clínico de T10

 Diagnóstico diferencial o Joelhos com boa mobilidade, porém

 Exames laboratoriais e imagem com crepitações moderadas, um exame

físico compatível com uma pessoa de
 Tratamento não medicamentoso e
medicamentoso 72 anos
o Teste de Patick e Lasegue negativos
 Conclusão

É um caso simples, mas que mostra que a

CASO CLÍNICO
 Ana Maria, 72 anos, natural e procedente de
Teresina, branca, casada, do lar.
 QP: “Dor nas costas”
 HDA: Paciente refere que sentiu importante
dor em região torácica com piora há 5 dias
após abraco apertado do neto de 18 anos.
Apresenta dor mesmo em repouso e
dificuldade de expansão torácica
 Antecedentes: Sobrepeso, tabagista,
sedentária
paciente talvez não soubesse que tinha
diminuição de massa óssea, não soubesse que
tinha osteoporose e ela sentiu uma dor mais
importante quando levou um aperto do neto
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
de 18 anos.
Às vezes é o quadro clínico bem típico de
osteoporose, que é uma doença silenciosa em
que vai diminuindo a arquitetura óssea, a
massa óssea, e vai causando uma fragilidade
tanto de vértebra como de ossos longos. Aqui
fazemos bem a diferenciação do que é osso
vertebral (osso trabecular) e do que é osso
longo (osso cortical).

1
 CONSIDERAÇÕES INICIAIS estabiliza, quando chega na perimenopausa
começa a cair (tanto massa óssea quanto
massa muscular e também cartilagem
 Doença reumática sistêmica
articular). A osteoporose vem muito junto com
 Diminuição da massa óssea
osteoartrite, por isso a paciente do caso
 Alteração na microarquitetura óssea
também tem sinais de osteoartrite, pra mostrar
 Fragilidade
que a osteoporose em si não vai doer, a perda
 Morbiletalidade em população feminina
de massa óssea em si não fica doendo, mas ela
 Maior risco de fraturas
tem artrose de coluna de joelho, de mãos, que
dói também. Então o grande problema da
Então o que é bem importante dizer (para os
osteoporose são as fraturas.
pacientes e familiares) em osteoporose como
esclarecimento? É um quadro muito silencioso,
Não se trata osteoporose pra melhorar dor,
a pessoa vai perdendo massa óssea com a
trata osteoporose pra fortalecer mais a massa
senilidade, principalmente na pós-menopausa,
óssea pra não fraturar, pra envelhecer bem,
pois o estrógeno é um grande ativador de
pra apesar de estar com 70, 80 anos, estar com
osteogênese.
o músculo fraquinho, mas conseguir fazer as
coisas, andar, levantar, dormir tranquilo.
A pessoa às vezes não se cuida no sentido de
ter um envelhecimento mais saudável
Então não faz tratamento de osteoporose
(paciente do caso clínico tem alguns fatores de
visando cura, visa evitar fraturas, por isso é tão
risco – sobrepeso, tabagismo, sedentarismo) e
importante o exercício físico no tratamento de
o que acontece? De repente fratura, e não é só
osteoporose, porque na hora que melhora a
aquela fratura porque caiu no banheiro, tem
força muscular, melhora massa óssea, melhora
gente que fratura porque ficou de “mal jeito”,
o músculo e melhora risco de queda. Uma
porque mudou uma posição, sem queda. Aí
idosa que tem um músculo melhor,
falamos que a fratura osteoporótica inclui
flexibilidade melhor, ela anda melhor e cai
também essa fratura sem queda, não é só
menos. É muito comum ouvir desses pacientes
aquela fratura porque caiu da rede ou caiu no Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
“ah eu tava andando, nem vi e caí”.
banheiro.

Então é uma morbiletalidade importante,

principalmente na população feminina, então
Pergunta inaudível
precisam ser muito bem orientadas essas
Resposta: a idade sim. pacientes até antes da menopausa para ter
uma qualidade de vida boa.

Na criança e no adolescente a massa óssea vai

aumentando, e muscular também, vai se
formando. Quando chega na fase adulta, ela se
2
 EPIDEMIOLOGIA
 40% de mulheres brancas > 50 anos
 13% de homens brancos > 50 anos
 Fratura de quadril tem maior morbidade
com risco estimado em 17% em mulheres
maiores de 50 anos
 Fraturas vertebrais podem ser
assintomáticas
 Fratura de rádio distal mais prevalente em
mulheres
Então é mais prevalente em mulheres brancas,
em homem acontece bem menos. E quando
acontece em homens, osteoporose masculina,
é um homem mais idoso, depois dos 70 anos. A
fratura de quadril tem maior morbidade até
porque vai dificultar marcha, dificulta
movimento da pessoa. As fraturas vertebrais
(como as do caso clínico) podem acontecer até
de forma assintomática, sem fazer esforço,
sem muito trauma.
Prof conta que consultou uma senhora de 86
anos que contou que foi a primeira vez que
saiu desde o início da pandemia. Dois anos. E
não saía de casa nem pra tomar um sol, não
fez mais exercícios que fazia antes. Então fica
muito ruim a massa óssea, a flexibilidade.
 1% ano – cortical
 4% ano – trabecular
Então essa perda de massa óssea vai
acontecendo na pós-menopausa, o osso
trabecular (que é o osso vertebral) desgasta
mais rápido do que o osso cortical (o osso
longo), o osso longo é mais duro, mais
resistente, o osso trabecular da coluna esfarela
mais rápido e é mais fácil fraturar. As fraturas
o vertebrais acontecem mesmo sem queda –
lembrem do caso clínico, em que foi só um
aperto do neto.
Mecanismos envolvidos na perda óssea:

 Estrógenos
ETIOPATOGENIA
 Osteoblastos
 Absorção cálcio
 Perda óssea geralmente acontece na após Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
menopausa, principalmente pela
Os mecanismos envolvidos → diminuição de
diminuição de estrógeno, pois ele ativa a
estrógeno, diminuição da osteogênese,
produção de osteoblastos. Quando essas
diminuição da absorção de cálcio e também da
pacientes vão ficando mais idosas, que vai
exposição solar pois é preciso da vitamina D.
coincidir com a pós-menopausa, a
absorção intestinal de cálcio também fica
reduzida, a exposição solar fica reduzida.
ETIOPATOGENIA:

3
 DEFICIÊNCIA DE ESTRÓGENOS A osteoporose masculina é menos prevalente
e a osteoporose secundária são aquelas
Os estrógenos inibem a formação e atividade
associadas aos medicamentos, principalmente
osteoclástica
corticoides, ou pode também estar associada a
Aumenta a produção de OSTEOPROTEGERINA distúrbios endócrinos.
(OPG)
Voltando ao quadro de etiopatogenia, os
OPG bloqueia a ligação de RANK e RANKL
estrógenos ativam a osteogênese e a
RANKL estimula a produção de precursores de
formação de osteoblastos e inibem a
osteoclastos, ativação de osteoclastos e
osteoclastogênese. Na fase adulta da mulher,
reabsorção óssea
o equilíbrio entre osteogênese e
osteoclastogênese está mantido, existe a
Esse quadro representa a etiopatogenia da produção de massa óssea e existe a
doença e explica um pouco mais como ocorre degradação, ou seja, existe um metabolismo
a deficiência do estrógeno que acontece na ósseo.
menopausa.
Na osteoporose não tem esse equilíbrio, o
estrógeno entra na via da osteogênese e
diminui a via da osteoclastogênese. Quando a
A osteoporose é dividida em 4 principais
quantidade de estrógeno cai, o
grupos:
osteoclastogênese aumenta e a osteogênese
 Osteoporose senil diminui e então tem um desequilíbrio.
 Osteoporose pós-menopausa
O que acontece então? O osteoclasto fica
 Osteoporose masculina
“comendo” o osso até haver alguma
 Osteoporose secundária
intervenção. A intervenção tem que ser feita
em dois pontos:
A osteoporose senil pode se confundir um
pouco com a pós-menopausa porque
geralmente a mulher entra na menopausa e na
 Estimulação a osteogênese – com cálcio, Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
senilidade quase que ao mesmo tempo, a não
vitamina D e substâncias que vão aumentar
ser aquelas exceções de mulheres que tem
o aporte para formação de um novo osso
menopausa precoce, passou por uma doença
 Diminuição da reabsorção óssea – feita
ginecológica ou cirurgia ovariana.
através de medicamentos antiabsortivos

Pergunta inaudível O exercício físico também entra nessa

intervenção tentando melhorar a massa
Resposta: Tem, principalmente mulheres
muscular e massa óssea naquele músculo que
brancas com história familiar.
está sendo trabalhado. Por isso é tão
importante fazer musculação de perna, porque
4
melhora tanto o músculo da perna como
melhora a massa óssea do fêmur.
Os estrógenos, repetindo mais uma vez, vai
aumentar a osteogênese e diminuir
osteoclastogênese. Ele age na via
osteoprotegerina (OPG) que é uma substância
que vai constantemente inibir a ação do
osteoclasto. O osteoclasto está imaturo e ele
tem que ficar maduro para ter absorção óssea,
e a OPG entra nessa via e impede que haja a
maturação do osteoclasto.
Pergunta: Essa osteoprotegerina é um
hormônio?
Resposta: Não, é como se fosse uma enzima,
um receptor que vai bloquear a ligação de
RANK com RANKL (RANK ligante). Na hora que
esses dois se ligam é que o osteoclasto
imaturo se transforma em maduro e começa
aquele processo, vou mostrar uma imagem.
Então nessa imagem nós vemos
osteoclastos (pré-osteoclastos na imagem), de
forma imatura eles precisam que tenha a
ativação de RANK com RANKL. Depois que
ocorre essa ativação, o osteoclasto fica
maduro e ocorre a via da osteoclastogênese. A
osteoprotegerina não deixa ocorrer justamente
essa ligação, e ela (OPG) é a todo tempo
a
estimulada por estrógenos. A OPG se liga ao
da
receptor e impede essa maturação, impede a
ligação pro osteoclasto não ficar maduro.
Quando o estrógeno sai de linha, a OPG
também sai de linha. Consequentemente o
RANK se liga com o RANKL e fica todo tempo
amadurecendo osteoclasto e desgastando o
osso que era para estar saudável.
Existe uma formação de osteoblasto, mas essa
formação não dá conta porque não tem mais o
estrógeno estimulando a osteogênese, não
tem suporte de cálcio, não tem aporte de
vitamina D e aí que vem o desequilíbrio, fica
uma descompensação, um desequilíbrio o
tempo todo e esse desequilíbrio… enquanto
está acontecendo esse processo aqui, que é
um processo celular, ninguém vai sentir dor.
No entanto, se isso acontecer de forma
contínua, por anos, deixa o osso tão fraco que
pode gerar uma fratura, por isso que é dito que
a osteoporose é uma doença silenciosa e o
paciente fica chateado, porque ele sente dor Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
de coluna, nos joelhos, nas mãos, mas por
outro processo que é o déficit de cartilagem,
que já é um caso de artrose, mas para o
paciente entender isso tudo é difícil.
Ainda existe a sarcopenia nessa fase da vida,
que é a perda de massa celular, que não existe
os ninguém envelhecer hipertrofiado, por mais
que a pessoa vá a academia, fica “murcho”.
5
A sarcopenia é natural, um envelhecimento
natural, a pessoa perde músculo, perde massa
óssea e perde cartilagem, mas deve-se lutar
um pouco para não deixar por conta da
natureza, porque daqui a pouco ta com 70
anos e não anda e é normal que com essa
idade o paciente faça tudo. Isso aqui é o mais
dependente de estrógeno que é o principal.
ETIOPATOGENIA:
HIPERPATIREOIDISMO SECUNDÁRIO
Também associado a fatores de
quando tem a diminuição de absorção de
cálcio e vitamina D, tem uma hipocalcemia e
vai ativar paratormônio para estimular a
retirada de cálcio do osso. O paratormônio
entra ajudando também
osteoclastogênese, que já é outra via e ele
tira o cálcio do osso, ele não se importa se a
pessoa está com osteoporose, ele quer tirar
para recuperar no sangue.
O hiperpara secundário é uma outra via que
acontece junto, por isso que
importante o médico passar
vitamina D, por isso é tão importante que
essas pacientes tomem leite,
alimento que te muito cálcio, porque não é
possível suprir tudo apenas
comprimido de cálcio, é muita coisa. O
comprimido de cálcio entra, mas entra
alimentação, exercício porque é muita perda.
Esses suplementos eles dão constipação.
Pacientes que tomam cálcio sentem uma
dorzinha no estômago, dá flatulência, dá
constipação, então ninguém aguenta tomar
dois, três comprimidos de cálcio por dia. O
que o médico passa? Passa um, que não
chega nem a demanda diária, não chega
nem a metade da demanda diária, porque a
demanda diária de uma pessoa com
osteoporose é em torno de 1.200 mg,
1500mg dia de cálcio. Um comprimido tem
600, 500mg, então não chega nem a metade.
Logo, o resto tem que entrar também no
alimento.
Então esse negócio de intolerância a leite,
de alergia a leite, é muito ruim, porque agora
virou uma “esquizofrenia”, porque para todo
risco, mundo o leite inflama, o leite causa isso e
aquilo... aqui é muito ruim.
Encontrar vitamina D na dieta é difícil, tem
que ser no sol. Onde encontra cálcio na
dieta? Principalmente nos leites e derivados.
na
Não sei se vocês perceberam, mas agora
está uma “esquizofrenia” de que não pode
tomar leite, é uma confusão danada, mas é
preciso ver o tanto de carência que a pessoa
tem nessa fase da vida e que é uma coisa
que quase todas as mulheres vão ter.
é tão
cálcio e
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
Aluna: inclusive, a gente estava tendo uma
comam
aula de pediatria sobre isso e uma pessoa
falou “ah, professora, mas tem os alimentos
com um
que substituem o leite” e a pessoa deu o
exemplo do brócolis (vegetais verdes) e a
professora falou “mas enquanto você toma um
copo de leite que te oferece quantidade X de
cálcio, para você compensar, você tem que
tomar 4 copos de brócolis.”
6
Professora: exatamente, e eu quero é ver que é Professora conta que até nos dias atuais,
que faz 4 refeições de salada por dia, não tem quando coloca pessoas com osteoporose, que
quem aguente. É muito mais é fácil e habitual estão bem, com a mobilidade boa, como uma
para fazer um lanchezinho iogurte. Por senhora que ela atendeu, que tinha a
exemplo, quando eu estou perto de dormir, mobilidade de joelhos e ombros boas, tem que
que eu estou com fome, eu tomo um iogurte, fazer um exercício, principalmente no sol.
eu não como uma salada. Então, o conceito de que quando melhora a
massa muscular, é jogada carga em cima do
osso em que o músculo está sendo trabalhado,
Os peixes, os vegetais verdes... mas o leite e
e a massa óssea melhora, principalmente MMII,
derivados é o que tem mais. Se você pegar
pra melhorar a massa e diminuir a queda.
essas tabelas que tem nos livros, o leite é o
que tem mais, leite ou derivados. A falta de exercício, a sarcopenia, diminui o
estímulo pra produção de osteoblastos, reduz
ETIOPATOGENIA a produção da osteoprotegerina, que inativa a
produção do osteoclasto, e aumenta a
OSTEOSARCOPENIA E ATIVIDADE FÍSICA produção do RANKL ligante, que vai estimular
a ação do osteoclasto, estimulando a
osteoclastogênese e a atividade reabsortiva,
que é algo ruim.

PERGUNTA: ela vai causar o

hiperparatireoidismo secundário? (acho que é
isso)

RESPOSTA: O que causa do

Já foi falada da via principal, que é a hiperparatireoidismo secundário é a

diminuição de estrógeno. Foi falado também diminuição de cálcio no sangue. O idoso tem

que a hipocalcemia eleva o paratormônio. E diminuição intestinal de cálcio, por isso ele Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia

ainda tem a sarcopenia, que é a diminuição da precisa ter uma alimentação mais rica em

carga mecânica que se dá no osso, causando a cálcio.

diminuição da massa óssea. Então, o Pessoas que não tem nenhum desequilíbrio
sedentarismo reduz a carga mecânica sobre
nessa formação se passarem muitos dias sem
músculos e ossos, e isso é um conceito mais
tomar leite não vão ter um problema muito
novo. Antes, não se colocava pessoas com
grande. Mas o idoso, que já está em um
osteoporose para fazerem exercício, pois o desequilíbrio, além desse desiquilíbrio, a
osso quebrava.
absorção intestinal de cálcio dele vai ser
menor do que uma pessoa normal (jovem),

7
então ele está num estado sempre tendendo à impedindo que o osteoclasto fique maduro em
hipocalcemia. excesso, pra acontecer o equilíbrio.

E o paratormônio só detecta o que está no A osteoprotegerina é todo o tempo estimulada

sangue. Se estiver baixo no sangue, ele vai pelo estrógeno. Quando cai estrógeno, cai
capturar do osso e jogar na corrente osteoprotegerina, o RANK e RANKL se ligam, e
sanguínea. Então, é outro fator que aumenta a o osteoclasto vai “comer” o osso. O
osteoclastogênese. Osteoclasto é a célula que tem o “dente” e
“come” o osso.

PERGUNTA: Professora, se está tirando do osso

e mandando pro sangue, como fica o cálcio no
sangue? Hiper ou Hipocalcemia (acho que é
isso, pois o áudio não permitiu escutar bem a
pergunta)

RESPOSTA: Ele estava inicialmente tendendo à

hipocalcemia, mas quando o osteoclasto age,
ele faz uma hipercalcemia.

PERGUNTA: Inaudível.

RESPOSTA: Hiper não, pois não chega a ser

Hiper, pois tem uma carência muito grande. Vai
tentar aumentar

PERGUNTA: Inaudível.

RESPOSTA: É. Se ele não estiver tão deficiente,

se ainda tiver osso pra “queimar”. Mas se ele
estiver em uma fase bem avançada, vai estar
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
em Hipo.

Essas duas imagens acima ilustram as

situações que a professora falou FATORES DE RISCO
anteriormente. A imagem da direita mostra o
RANK com o RANKL (ligante) que se juntam
pra ativar o osteoclasto.

A osteoprotegerina entra como um receptor

que não deixa acontecer essa ligação,

8
Então, os fatores de risco da osteoporose são: História familiar, sexo, raça, fatores
antropométricos, que é aquela mulher
- Genética: se a mãe, a avó, provavelmente
pequena, branca, com pouco músculo, a “cara
você vai ter. Não é necessário começar o uso
da osteoporose”.
de medicações. Nessa fase, tudo vai juntar, a
pós-menopausa com a senilidade. Diminui a Fatores hormonais, endócrinos, ovarianos,
absorção de cálcio, diminui a produção de menopausa precoce e amenorreia secundária.
estrógeno. Então, o que se pode fazer pra É secundária, porque as vezes a pessoa tem
evitar, já que tem uma história familiar é algum problema provisório.
modificar os fatores de risco. A professora diz
Não entrou em menopausa, mas tem
que vai mostrar um slide com os fatores de
amenorreia por alguma outra coisa, como uma
risco modificáveis, pois raça, história familiar
alteração ginecológica, ou usou muito
não tem como modificar.
medicamento. Podemos ver até nas pessoas
Mas fatores como tabagismo, que é muito que não tem muita massa muscular, nas
ruim, estimula mais esse processo de meninas que tem anorexia, em atletas de alta-
osteoclastogênese, obesidade, sedentarismo, performance.
alcoolismo.

PERGUNTA: O anticoncepcional de uso

PERGUNTA: Inaudível contínuo poderia causar?

RESPOSTA: Principalmente as doenças RESPOSTA: O anticoncepcional não entra tanto

reumáticas (as autoimunes) que fazem uso de (a mariana continuou daqui).
corticoides, pois eles diminuem a osteogênese,
São condições de doenças ou condições
o que causa osteoporose secundária, ou
físicas que fazem com que a pessoa tenha uma
osteoporose precoce, nessas pacientes, que
baixa de produção de hormônio e que não
não entra nesse senil pós-menopausa.
menstrue.

PERGUNTA: E o corticoide? Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia

RESPOSTA: O corticoide a pessoa menstrua,

ele não entra como amenorreia secundária, ele
faz é diminuir a ação da osteogênese, da
produção de osteoblásto.

9
 FATORES DE RISCO PARA PERDA DE PERGUNTA: Professora, mas essa questão do
baixo peso é relativo também?
MASSA ÓSSEA
RESPOSTA: os fatores antropométricos são
pessoas de baixa estatura, raça branca e pouca
massa muscular. Não é falando de pessoas
com massa muscular boa. Esse baixo peso é
aquela pessoa “pouquinha”. Aqui são pessoas
que nem vão para a academia.
Os fatores de risco modificáveis e não
modificáveis. O grande problema para
osteoporose é a menopausa, a pós- FRAX
menopausa é o famoso “ladeira a baixo”.

Não tem como evitar, mas tem que estar com

o corpo, massa óssea e massa muscular mais
em dia.

Você pode perguntar: “ e se eu ficar tomando

estrógeno? Não é uma boa ideia?”, é até uma
boa ideia se não fosse os efeitos maléficos do
estrógeno, pois numa idade depois dos 50
anos, tem grande risco de câncer de mama,
endométrio e trombose, então normalmente
não é recomendável fazer
anticoncepcional depois dos 40 anos.
Terapia de reposição hormonal para tratar a
osteoporose não se quer também, porque tem
que fazer numa população grande de gente,
então esse TRH com estrógeno não são nada
indicados, eles são indicados para problemas
do climatério, fogachos, irritabilidade, baixa de
libido, mas nesse caso são usados outros
medicamentos para diminuir a ação
osteoclastos e aumentar a formação óssea
sem mexer com terapia de reposição
hormonal.
Existe esse instrumento de avaliação do risco
pílula de fraturas que é o frax. Cada país faz esse
formulário. Esse da imagem é o frax Brasil, em
que se coloca os dados do paciente, pergunta
os fatores de risco, responde sim ou não,
coloca os dados antropométricos e no fim ele
calcula os riscos de fratura nos últimos 10
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
anos, só com fatores de risco. Tem na internet.
Normalmente, a professora não faz isso na
consulta, ela só está mostrando que existe
de essa estimativa do risco de fraturas, mesmo
sem exames, somente pelos fatores de risco e
dados antropométricos. O frax pode sair na
zona vermelha, zona amarela, zona verde.

A mulher pequena e branca, de baixa massa

muscular e baixo peso são fatores de risco.
Abaixo de 58 kg.
10
 Aqui é o exame de densitometria óssea que é
um exame importante para avaliar os
pacientes com osteoporose. Comum no
ambulatório, vários paciente trazem a
densitometria óssea lá e a professora sempre
mostra.

Esse exame, é o principal exame de avaliação

A zona vermelha é que tem alto índice, alta
probabilidade de fratura nos próximos 10 anos.
Esses formulários são para fazer estudos
populacionais de grande população de gente.
Estudos científicos.
de osteoporose.
A técnica consiste em pegar a massa óssea da
paciente com todos os fatores de risco, por um
exame computadorizado.
Só se faz densitometria óssea em quem tem
fator de risco e o principal fator de risco é a

OSTEOPOROSE menopausa. No dia que entrou na menopausa?

Não, é um processo lento, no decorrer de anos.

Pega a massa óssea daquela pessoa. No caso

do exame mostrado, a pessoa tem 74 anos, 41
kg e 1,53 m de altura. O exame
computadorizado pega a massa da paciente e
Mostrando o que foi falado no começo, a compara com um grupo controle que são
diminuição da massa óssea no osso trabecular mulheres jovens com osso normal.
da coluna, fazendo uma fratura. A vertebra é Provavelmente, a massa óssea da paciente vai
quadradinha e onde está a seta achatou, isso estar reduzida nessa comparação com o
gera dor. As vezes as velhinhas ficam padrão normal.
encurvadas, envelhecem e sentem que estão
Esse resultado da redução da massa óssea é
diminuindo a altura, porque tem as fraturas em
dada em desvio padrão em relação ao osso
coluna torácica e cervical. Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
normal. Essa coluna score T, índice T compara
com adultos jovens, mulheres adultas jovens.
Aí se faz a análise da coluna lombar que é o
DENSITOMETRIA ÓSSEA osso trabecular e faz análise do colo femoral
que precisam ser estudados, osso trabecular e
osso cortical, esses são 2 tipos de órgão.

Na hora que faz da coluna lombar, faz uma

média L1, L2, L3, L4 faz o total, compara com
de mulheres jovens sendo -4,8 o desvio
padrão. É osteoporose acima de -2,5.
11
Professora pede para que não entenda o -2,5 Então, recapitulando o que foi explicado:
como sinal negativo, mas como um módulo,
 Normalidade: no T score o DP (desvio
pois se não vai confundir. Acima de -2,5, se tira
padrão) normal é de 0 a –1,0
o módulo fica abaixo, mas acima de 2,5 é
 Osteopenia: aqui no Tscore o DP vai de –1,0
considerado osteoporose.
a - 2,4
 Osteoporose: Tscore de –2,5 ou menos.

 Acima de - 2.5 é considerado osteoporose,

nesse exame ela tem osteoporose, QUADRO CLÍNICO
 Até -1.0 é considerado um osso normal,
 O positivo, zero, +1, +2 é considerado
normal.
 De –1.1 a – 2.4 é considerada osteopenia,
que é a “pré”que os pacientes fazem (“inicio
de osteoporose”)
 Maior que –2.5 é osteoporose

Aqui a paciente já é de idade, tem 74 anos, tem Já foi falado bastante, isso é o que o paciente
fatores de risco, está com - 4.8 na coluna mais se incomoda, é uma doença sem dor, mas
lombar (que é desgastada mais rápido tem vários outros problemas o grande
mesmo), está com –2.7 na colo femoral. problema são as osteoartrites.
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia

PEGUNTA INAUDÍVEL

RESPOSTA: é o T score. Que tenha fator de

risco, sim.

Na imagem abaixo temos o exame, falando do É muito difícil uma pessoa que tem de 55/60

colo femoral, o desvio que foi explicado anos que não tenha uma mazela nas juntas.

anteriormente.
12
 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL padrão, se a pessoa não responde bem tem
que procurara o que está acontecendo.
 História Clínica
 Em relação aos exames laboratoriais é
MARCADORES DE FORMAÇÃO ÓSSEA
necessário pedir:
▫ Dosagem de cálcio sérico e urinário (as
Marcadores de boa formação óssea são
vazes até fosfatase alcalina para ver como
também derivados da CTX (Colágeno tipo 1),
está a produção óssea),
que é o P1NP, além da fosfatase alcalina que é
▫ Fósforo,
um exame simples para mostrar que há uma
▫ PTH,
boa formação óssea.
▫ 25OH vitamina D (hidroxi vitamina D)

MARCADORES DE REABSORÇÃO ÓSSEA

Existem alguns marcadores mais específicos,

que não são muito usados na prática clínica
são mais para avaliar se os pacientes estão
respondendo ao tratamento, esses marcadores
indicam que pode estar havendo uma
reabsorção óssea acelerada (marcadores que
estão no sangue), são pedidos 3, mas o mais
DIAGNÓSTICO DE IMAGEM
importante para mostrar que está havendo o
No diagnóstico por imagem a Densitometria
catabolismo acelerado é o Telopeptídeo
óssea é o exame padrão. Pode também
Carboxiterminal Colágeno tipo 1 (CTX)
observar o Raio x do local que o paciente pode
estar referindo dor, como no caso da paciente
.
anterior que estava com dor na coluna e o
FRAX é um exame de estimativa de fratura.
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia

PERGUNTA: Inaudível

RESPOSTA: Se o paciente está sendo tratado e

está é perdendo, isso foge do raciocínio

13
 EXAME FÍSICO
Em um exame físico do paciente que tem
apenas a osteoporose não é possível encontrar
muita coisa, só se ele tiver artrose, escoliose,
cifose...
Esse exame compara o osso normal, de mulher
jovem, se você é jovem o exame não estará
alterado. Se já houver fratura, menopausa com
fratura ou outros fatores de risco faz.

PERGUNTA: PERGUNTA:

RESPOSTA: É. Agora as pacientes, a maioria, RESPOSTA: Nos critérios fala pós menopausa,

tem as duas coisas, mas se você pegar uma geralmente é por 50/55

osteoporose em uma moça de 30 anos por

algum problema ovariano (teve que fazer uma
oforectomia), ela não vai ter dor até fraturar. PERGUNTA:
Diferente de pegar uma pessoa de 70 anos,
RESPOSTA: Depende, se o exame estiver muito
que tem dor até para levantar da cama.
bom, por exemplo a pessoa entrou na
menopausa com 50 anos e fez o primeiro

TIPOS DE OSTEOPOROSE exame com 51, provavelmente esse exame

estará muito bom e pode pedir para repetir só
 Forma Senil com 2 anos.
 Forma pós-menopausa
As vezes você pega um paciente com 53/54 Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
 Forma secundária
anos, que ainda é jovem, e ele está com um
 Forma masculina
exame bem ruim e eu introduzo o tratamento
eu não posso esperar 2 anos para o próximo
exame.
INDICAÇÕES DE DENSITOMETRIA
Essas regras, como a da OMS, é pra quando o
ÓSSEA
paciente está mais “normalzinho”, porque você
não vai pedir exame indiscriminadamente, tem
Não é porque a mãe e a vó de uma pessoa têm
que também avaliar a eficácia do tratamento,
a osteoporose que significa que a
principalmente em mulheres jovens que estão
densitometria será alterada.
14
perdendo muito, tem que ver pois se o
tratamento não der certo tem que ver outra
causa (PTH aumentado ou outro desequilíbrio).
TRATAMENTO DA OSTEOPOROSE
Esses tratamentos estão mais relacionados
com os fatores modificáveis já falados:
 Ingestão de cálcio
 Atividade física
 Diminuição da dieta hipercalórica
hipersalina
 Diminuição do fumo, álcool, medicamentos,
café
 Evitar quedas
Tem que haver uma demanda de cálcio que a
pessoa precisa, em torno de 1200 a 1500
mg/dia, um comprimido de cálcio tem entre
500 a 600 mg.
TRATAMENTO COM VITAMINA D
É necessária a suplementação de vitamina D,
principalmente se a paciente estiver com
deficiência, o paciente com osteoporose ter
que manter a vitamina D acima de 30.
Se a paciente estiver com a vitamina D
limítrofe ou se ela tiver muito bem (tipo 60) o
médico pode até relaxar um pouquinho, mas é
necessário entender que a vitamina D tem que
estar bem tranquila, não pode ter insuficiência
porque a vitamina D é o que vai facilitar a
absorção intestinal de cálcio.
O tratamento de osteoporose é uma coisa bem
longa.
Pergunta: é para o resto da vida?
Resposta: Não, algumas drogas não podem ser
e usadas o resto da vida não, vou já falar das
drogas antiabsrortivas, normalmente não tem
esses transtornos não.
O paciente de osteoporose que está tranquilo,
a professora relata que só vê a cada 6 meses,
não é como artrite reumatoide.
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
Resposta a uma pergunta inaudível: eu tenho
que fazer aquelas doses de manutenção, por
exemplo, se a paciente está com a vitamina D
legal, acima de 30 ou 40, aquela dose, aquele
comprimido de cálcio já tem em média entre
400 e 800 unidades internacionais de vitamina
D, então já é uma manutenção.
15
 TRATAMENTO CÁLCIO
 Apresentações em carbonato,
citrato.
 Necessidade diária de 1000 a 1200 mg/dia
 Melhor biodisponibilidade pela dieta
O cálcio tem que ser feito, dificilmente da pra
fazer tudo em comprimido tem que entrar
dieta, principalmente constipação, é muito
chato, principalmente o carbonato de cálcio.
Resposta a uma pergunta inaudível: 25 hidrox é
mais disponível no sangue, principalmente
depois do segundo metabolismo. Na verdade
é o metabolismo hepático e depois a 1-25 vai
para o metabolismo renal.
BIFOSFONATOS
 Específicos para o tecido ósseo
 Alta afinidade pela hidroxiapatita óssea
onde se depositam por longos períodos
 Efeito antiabsortivo
 Induz apoptose de osteoclastos por efeitos
no metabolismo do mevalonato
 Poucos efeitos colaterais (esofagite,
osteonecrose de mandíbula e insufisciencia
renal)
 Absorção intestinal baixa
 Clearance rápido com deposição óssea de
50% do absorvido e restante excreção renal
 Tempo de meia vida ósseo
prolongado (Drug Holiday)
 Não carcinogênico
 Disponíveis: Alendronato, risendronato,
ibandronato, ácido zoledrônico
Os bifosfonatos são as principais drogas
antiabsortivas, que são drogas que vão
fosfato, diminuir a ação do osteoclasto.
Os bifosfonatos são drogas de primeira linha, o
médico só não vai fazer se a pessoa tiver
alguma incompatibilidade, intolerância, as
vezes ele dá esofagite, náuseas.
Eles podem ser via oral semanal, via oral
mensal ou endovenoso anual. Se a pessoa
tiver muita intolerância gástrica pode fazer
endovenoso
O que é mais subsidiado pelo governo que tem
nessas farmácias populares que são mais
baratas (esse tratamento só vai ficando mais
caro) é o Alendronato de sódio que é semanal,
os mensais e endovenosos são mais para
pacientes da rede particular, não é esses tão
populares que vem da farmácia popular.
O grande problema deles são alguns, primeiro
esses feitos gastrointestinais. Segundo,
causam muita esofagite, por isso que a
professora pede que tome em jejum com um
copo cheio de agua, não pode se alimentar
logo em seguida porque a absorção dele não
chega nem a 50% e se comer com alimento
não da certo, tem que tomar em jejum.
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
Resposta a uma pergunta inaudível: Não
precisa caminhar, o médico só pede para não
deitar logo em seguida e não se alimentar nos
muito
próximos 30 minutos. Mas geralmente as
pacientes vão caminhar. A professora pede
apenas para tomar em jejum com agua e não
se deitar de novo e não se alimentar nos
próximos 30 minutos, a professora não pede
para caminhar.
16
Ele vai diminuir a ação dos osteoclastos. Outro mama e endométrio, tromboembolismo, risco
problema dele é que o tempo de meia vida de doença coronariana.
que ele fica no osso é muito prolongado e vai
acabar deixando o osso sem esse
metabolismo, o médico quer que tenha um MODULADORES SELETIVOS DE RECEPTORES
pouco desse matabolismo, o que o médico não ESTRÓGENOS (SERM)
quer é que esse metabolismo fique  Ação benéfica para osso sem os efeitos
descompensando, mas tem que ter deletérios dos estrógenos
degradação, inflamação, degradação e  Fraturas não vertebrais
inflamação porque se não o osso não se
Existem alguns agonistas receptores seletivos
renova, então ele da uma estancada, ele se
de estrógeno no osso que podem agir só na
acumula muito no osso e da uma estancada
massa óssea sem todos os efeitos deletérios,
nesse metabolismo e por conta disso não pode
não entram como primeira linha, mas é um
ser feito por mais de 7 anos seguidos.
tratamento alternativo.
Alguns tipos de bifosfonatos fala em até 5 anos
e tem que fazer o Drug Holiday que é o feriado
terapêutico, tem que suspender para deixar DENOSUMABE
ele metabolizar no osso e lá mais na frente
dependendo da necessidade do paciente  Ac. Monoclonal contra ligante do receptor
pode reintroduzir. RANKL

Os endovenosos não deve fazer mais do que 3  Inibe a ligação RANK-RANKL

anos seguidos.  60 mg SC a cada 6 meses

 Efeito antiabsortivo
 Não tem excreção renal

TRATAMENTO COM ESTRÓGENOS  Pode ser usado em IRC e metástases

 Diminui perda de massa óssea ósseas

 Diminui risco de fratura vertebral

O denosumabe é um imunobiológico. É um
Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia
 Aumenta risco de doença coronariana tratamento mais de exceção para as
 Aumenta risco de CA de mama e osteoporoses mais resistentes e ele vai se ligar
endométrio ali quanto ao receptor RANKL para inibir o
 Aumenta risco de tromboembolismo osteoclasto imaturo de ficar maduro.
 HAS
 Cefaleia
 Aumento de peso Resposta a uma pergunta inaudível: não, é o
ácido zoledrônico, é um bifosfonato
Os estrógenos o médico não costuma fazer por
endovenoso anual, esse aqui usa a cada 6
conta de todos esses efeitos colaterais,
meses de forma subcutânea.
principalmente risco de doença neoplásica de
17
São medicamentos muitos caros, usados  Medicamentos que visam diminuir fraturas
apenas na exceção, se não deu certo a  Evitar quedas
primeira...

TERIPARATIDA

 Substância constituída pelos primeiros 34

aminoácidos do PTH humano
 Estimula a atividade dos osteoblastos
 Aumenta a formação óssea (efeito
anabólico)
 Administrado em dose baixa e intermitente
aumenta efeito anabólico ósseo
(principalmente trabecular) diferente da
secreção elevada e continua só
hiperparatireoidismo primário (efeito
catabólico)
 Dose 20 mcg SC diário diminui apoptose de
osteoblastos e aumente sua atividade de
formação óssea
 CI: hipercalcemia, situações de alta
remodelação (Paget), metástases e fase de
crescimento.

Também é como se fosse um tratamento mais

de exceção, é um análogo meio modificado do
paratormônio humano em baixas doses para
dar essa estimulada na diminuição. Professora Joelma: Aula 6 Reumatologia

Age tanto como efeito de diminuir o

catabolismo ósseo como ajuda no anabolismo
ósseo.

CONCLUSÃO

 Precisa ter bem esse caráter preventivo

 Dieta adequada
 Exercícios físicos
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