WEVERTON PATRICIO
MEDICINA – M11 FSM
ORTOPEDIA
OSTEOPOROSE
DEFINIÇÃO
Consenso 1993: osteoporose é um distúrbio
osteometabólico caracterizado pela diminuição da
densidade mineral óssea com deterioração da
microarquitetura óssea, levando a um aumento da
fragilidade esquelética e do risco de fraturas.
Uma doença esquelética, caracterizada por uma
diminuição da resistência óssea, fazendo com que haja uma
fragilidade óssea, o que acaba predispondo a um aumento
do risco de fratura.
OBS.: a resistência óssea reflete a integração, densidade e
qualidade óssea.
(Imagem) em (A), o osso normal, em (B), uma dimuição
do trabeculado ósseo, com uma fragilidade óssea
acentuada.
A importância da osteoporose se dá e virtude de sua alta
prevalência. A cada 3 segundos há uma fratura
osteoporótica no mundo (pode ser uma fratura de punho,
de úmero proximal, de quadril). A cada 22 segundos há
uma fratura vertebral decorrente de osteoporose.
Então é uma prevalência muito grande, devendo-se dar o
diagnóstico precoce visando diminuir essa prevalência de
fraturas.
Pirâmide populacional do Brasil nos anos 1980 era típica
de um país subdesenvolvido, com base larga, ou seja,
poucos idosos. Em 2010 notou-se uma mudança desse
padrão, uma transição, mas em 2050 a previsão é que haja
um maior número de idosos em relação à população
jovem e adulta.
Além disso, dos anos 1980 pros dias de hoje, a longevidade
do Brasil aumentou muito e a previsão é que em 2050 haja
cerca de 13milhões de idosos, que possuem uma
predisposição maior, fazendo com que se aumente muito
essa doença.
Cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens com mais
de 50 anos terão uma fratura por osteoporose na vida, o
que é um índice muito elevado, por isso a importância de
se dar o diagnóstico, instituir o tratamento adequado pra
se prevenir essa primeira fratura.
As fraturas mais comuns são nas mulheres e relacionadas
ao punho, posteriormente vem as fraturas de vértebra, já
as fraturas de fêmur ocorrem em pacientes mais idosos,
mas possuem uma repercussão clínica e um índice de
mortalidade bem maior que de outras fraturas.
Impacto de fraturas de quadril em paciente com
osteoporose.
Consegue-se dividir os pacientes que têm fratura de
quadril em 3 grupos:
1/3 dos pacientes que têm fratura de quadril morrem no
primeiro ano
1/3 não voltam a fazer o que faziam antes da fratura
(incapacidade permanente)
1/3 voltam a fazer o que faziam antes da fratura
Com isso, o impacto social é muito grande, porque como
os pacientes acabam não fazendo o que faziam antes, seja

um paciente acamado ou deambulador domiciliar, acaba
requerendo um cuidador pra auxiliar nas atividades diárias.
Então o impacto socioeconômico é muito grande, além do
índice de mortalidade. Na maioria dasvezes, quando um
paciente tem uma fratura de fêmur ou de quadril não se
tem uma mortalidade logo em seguida, geralmente ocorre
6 meses a 1 ano depois, isso ocorre devido às
comorbidades que acontecem depois dessa fratura.
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CONSTITUIÇÃO ÓSSEA
O osso é 80% cortical e 20% é esponjoso. É importante
essa compreensão porque um exame muito pedido é o
exame de densitometria óssea e nesse exame se utiliza
como parâmetro dois locais: a coluna vertebral e o fêmur.
Utiliza-se esses dois parâmetros porque permitem avaliar
o osso cortical e o osso esponjoso. O osso cortical é
analisado a partir do colo do fêmur , em que predomina
nessa região o osso cortical, enquanto que a coluna (corpo
vertebral) é mais composta por osso esponjoso. Então a
avaliação dessas duas regiões permite a avaliação do osso
cortical e do osso esponjoso.

Intuito do tratamento da osteoporose é interromper o

que se chama de cascata fraturaria. Se o paciente tem uma
fratura de punho, aumenta-se em 2x o risco de ter uma
fratura vertebral. Se o paciente tem uma fratura vertebral,
aumenta-se em 5x o risco de ter uma fratura de quadril.
Se o paciente tem uma fratura de quadril, aumenta-se em EPIDEMIOLOGIA
2x o risco de morte.
A osteoporose é mais comum em mulheres (6:1),
OBS.: na fratura de quadril, a maioria das mortes ocorre 6
principalmente em mulheres brancas e na pós-menopausa.
meses após a fratura, sendo que 30% são causadas pela
própria fratura. Ortopedistas tendem a não valorizar o diagnóstico e
tratamento da enfermidade
É muito comum, por exemplo, paciente na faixa dos 50
anos que nem sabem que tem osteoporose terem uma Somente 20% das fraturas em idosos têm o
queda da própria altura e acabar tendo uma fratura de tratamento da osteoporose associado e apenas
punho e muitos profissionais tratam a fratura, mas se 10% tem o tratamento antes da ocorrência da
esquecem que por trás dessa fratura existe uma patologia fratura
de base que fez com que esse osso se fragilizasse e se
fraturado e acaba não tratando da osteoporose, com isso, CLASSIFICAÇÃO
o paciente acaba tendo outra queda e fazendo uma nova → Primária: mais comum em mulheres e dividida na pós
fratura , dessa vez de vértebra e assim sucessivamente. menopausa e senil.
Esse momento em que o paciente não tem o diagnóstico → Secundária: mais comum em homens
de osteoporose é o momento oportuno pra se fazer esse Hiperparatireoidismo
o
diagnóstico e instituir o tratamento pra evitar essa cascata Ingestão de glicocorticóides
o
fraturaria. Menopausa cirúrgica
o

FUNÇÕES ÓSSEAS o Tumores endócrinos

o Mieloma múltiplo
o Função mecânica e de suporte (ortotatismo e
locomoção, proteção de órgãos vitais FATORES DE RISCO
o Função metabólica (reserva de íons = cálcio e fósforo) o Idade > 65 anos
o Sexo feminino
o Raça asiática ou caucasiana
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o Fratura osteoporótica prévia

o Tabagismo
o Etilismo
o Uso crônico de corticoides (5mg por mais de 3 meses)
o Baixo IMC
o Parente de 1º grau com fratura de colo de fêmur
o Osteoporose secundária
o Amenorreia primária ou secundária
o Hipogonadismo primário ou secundário em homens
No osso normal os osteoblastos começam a produzir o
o Sedentarismo
osteoprotegerina e RANK-L, o estrogênio limita a
o Tratamento com drogas que induzem à perda de
expressão do RANK-L e também produz a
massa óssea, como a heparina, varfarina,
osteoprotegerina, que também é o inibidor do RANK-L,
anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína,
então a OPG se liga ao RANK-L, limitando a ação do
carbamazepina), lítio e metotrexato (paciente com
RANK-L na ligação com o RANK e, consequentemente,
artrite reumatoide pode ter osteoporose secundária).
limita a ação osteoclastos que vão desempenhar sua
o Imobilização prolongada: pode levar a uma
função no osso (reabsorção óssea, formação de lacunas),
osteoporose por desuso, restrita ao local.
no entanto, mesmo com esse processo o osteoblasto
o Dieta pobre em cálcio
preenche essa lacuna óssea. Com isso, na mulher pré-
o Atividades que induzam a perda de massa óssea.
menopáusica, sem amenorreia primária, tem-se esse
equilíbrio entre a absorção e a formação.
FISIOPATOLOGIA
Numa paciente pós-menopáusica, em que há uma
diminuição do estrógeno e o estrogênio limita a expressão
O problema da osteoporose está no processo de
de RANK-L, então existe uma expressão muito grande de
remodelação óssea, que é um processo contínuo de
RANK-L e a osteoprotegerina não vai ser suficiente pra
renovação óssea (a cada 10 anos todo o esqueleto do
inibir esse RANK-L, o RANK-L em excesso supera a OPG
nosso organismo é trocado completamente), existe um
e esse RANK-L em excesso acaba ligando-se ao RANK e
turn over ósseo muito grande, ou seja, um processo de
ativa os osteoclastos e esses osteoclastos indiferenciados
osteogênese e um processo de osteoclase, então o poder
vão atuar na osso, produzindo a reabsorção, que vai gerar
de remodelação normalmente é semelhante ao poder de
as lacunas cujos osteoblastos não vão ser suficientes pra
reabsorção, com isso, sempre se está trocando os
preenche-las.
componentes ósseos. Na osteoporose vai haver uma
alteração nessa remodelação óssea. É o mesmo caso das osteoporoses secundárias, em que se
tem muito RANK-L e a OPG não vai ser suficiente pra se
Pra essa remodelação acontecer existem enzimas que
ligar a esse RANK-L, que vai ativar o RANK, que é o
fazem com que haja um equilíbrio nesse turn over ósseo.
precursor da diferenciação dos osteoclastos. Com isso, as
Essas enzimas são:
lacunas de reabsorção não são totalmente preenchidas,
o Reabsorção: RANK, RANK-L (RANK ligante), OPG deixando o osso mais fragilizado.
(osteoprotegerina)
→ Resumo: o RANK-L é um mediador essencial pra
o Formação: Wnt, LRP5, β-catenina
diferenciação, ativação, função e sobrevida dos
A origem osteoporose está exatamente um erro nesse osteoclastos e seu aumento em mulheres pós-
remodelamento, então o poder de formação não menopáusica leva à excessiva reabsorção óssea.
acompanha o poder de reabsorção e isso acaba formando
lacunas no osso. QUADRO CLÍNICO

→ Anamnese: normalmente o paciente é assintomático, a

não ser que seja uma osteoporose muito avançada e o
paciente já tenha uma fratura de coluna por fragilidade, que

normalmente é uma fratura subclínica que só se consegue
dar o diagnóstico quando se faz uma radiografia.
Por mais que seja comum nos consultórios chegarem
pacientes relatando dor e osteoporose, na maioria dos
casos a dor não é decorrente da osteoporose e sim de
outros fatores (artrite, artrose, fibromialgia), mas
geralmente osteoporose não dói.
→ História do paciente: importante pra se atentar a uma
possível osteoporose secundária e analisar os fatores de
risco.
Saber da dieta do paciente, se tem uma boa ingestão de
cálcio, se tem alguma doença relacionada ao cálcio ou
outra comorbidade qualquer, se usa alguma medicação.
→ Exame físico: é importante se atentar pra
Estatura do paciente: saber que se paciente teve uma
o
perda estatural (ex. é muito comum o paciente relatar
que tinha 1,65 e está com 1,62), geralmente perdas de
2-2,5 cm/ano.
Peso corporal, IMC
o
Hipercifose dorsal
o
o Abdome protuso
Outras deformidades esqueléticas (como tem uma
o
hipercifose dorsal acaba tendo uma anteriorização da
lordose cervical).
Sinais físicos de doenças associadas à osteoporose
o
(artrite reumatoide não pela doença em si, mas pela
medicação intrínseca ao tratamento)
EXAMES LABORATORIAIS
o Hemograma: investigação de anemias
Ureia e creatinina (provas de função renal): afastar uma
o
hipercalcemia
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o Fósforo: afastar osteomalácia (osso troca o mineral
cálcio pelo fósforo e deixa esse osso mais maleável,
fazendo com que haja também uma possibilidade de
fratura.
o Fosfatase alcalina (medir o turn over ósseo): na maioria
das vezes vai estar normal, mas se pede pra afastar a
doença de paget, em que o turn over ósseo e a
fosfatase alcalina vão estar muito alterados.
o 25(OH) vitamina D: diagnosticar hipovitaminose D
o PTH: afastar possibilidade de hiperparatireoidismo. Se
o paciente tem uma vitamina D baixa a tendência é que
o PTH esteja elevado pra tentar compensar.
o Testosterona (homens): identificar hipogonadismo
o Calciúria 24h: afastar hipercalciúria (4mg/kg/dia) e
avaliar estado nutricional de cálcio
EXAMES COMPLEMENTARES EXTRAS
o Cortisol urinário (TSH)
o Anticorpo anti endomisio
o Anti transglutaminase: identificar ou afastar doença
celíaca, intolerância à glúten etc.
o Eletroforese de proteínas VHS: afastar mieloma
múltiplo, em que há um pico monoclonal no exame.
EXAMES DE ROTINA
o Densitometria óssea: exame mais utilizado pra se
fechar o diagnóstico e instituir o tratamento.
o Radiografia: principalmente da coluna, muitas vezes
ainda não se foi identificado a osteoporose, mas há uma
fratura subclínica, um achatamento de vértebra sem
história prévia de trauma, mas quando se faz a
radiografia é possível identificar.
o Biópsia óssea: normalmente não se utiliza por se tratar
de um exame muito invasivo.
INDICAÇÕES DE DENSITOMETRIA ÓSSEA
o Todas as mulheres ≥ 65 anos
o Mulheres em deficiência estrogênica com menos de 45
anos
o Mulheres na peri e pós-menopausa com um ou mais
fatores de risco
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o Mulheres com amenorreia secundária prolongada (> 1 o Osteopenia: -1 a -2,5 SD

ano) o Osteoporose: -2,5 SD em diante
o Todos os indivíduos que tenham sofrido fratura
atraumática ou por trauma mínimo (não há uma
energia cinética pra que se gere essa fratura, são
fraturas por fragilidade)
o Indivíduos com evidências radiográficas de osteopenia
ou fraturas vertebrais (fraturas subclínicas).
o Homens com 70 anos ou mais
o Indivíduos que apresentam perda de estatura maior
que 2,5 cm ou hipercifose torácica.
o Indivíduos em uso de corticoides por 3 meses ou mais
(doses maiores que 5 mg de prednisona)
o Mulheres com índice de massa corporal baixo (menor RADIOGRAFIA
que 19mg/m²)
o Portadores de doenças ou uso de medicações o Fraturas
associadas à perda de massa óssea o Observação de radiotransparência óssea
o Aumento do canal medular e diminuição da espessura
Monitoramento de mudanças de massa óssea decorrente
cortical em ossos longos
da evolução da doença e dos diferentes tratamentos
o Índice de Singh (analisa o trabeculado ósseo, mas não
disponíveis (ex. foi feito o tratamento de osteoporose num
é mais tal utilizado em razão da densitometria). Varia
paciente com uma medicação durante 1 ano, após esse do grau I (osteoporose bem avançada) ao grau VI
período se faz uma densitometria pra avaliar a massa óssea,
(normal)
geralmente no primeiro ano a meta é não perder massa
óssea, só se começa a ganhar a partir de 1 ano).

DENSITOMETRIA ÓSSEA

A densitometria é um exame de referência, a técnica que

se utiliza é a DEXA-absorciometria por raio X com dupla
energia e utiliza como sítios principalmente a coluna
lombar, o colo femoral e/ou o fêmur total e o antebraço
(em situações especiais, ex. próteses de quadril).

o T-score: média de densidade mineral em adultos jovens,

é utilizado e calculado em desvio padrão, ou seja, se
está comparando a massa óssea do paciente com a de
um adulto jovem.
o Z-score: média da densidade mineral óssea em
indivíduos com idade, etnia e sexo similares ao que se
está examinando.
(Imagem) em (A) o achatamento da vértebra em
decorrência da osteoporose e em (B) o espessamento da
cortical óssea.
TRATAMENTO

Normalmente o que se utiliza é o T-score, o Z-score é
mais utilizado em pacientes abaixo de 50 anos e para
avaliação de massa óssea em crianças.
Se o paciente tiver um Z-score ≤ -2,0 DP pode sugerir
causas secundárias de osteoporose..
→ Classificação da densitometria
→ Objetivo: melhorar a resistência óssea, diminuindo,
assim o risco de fratura e a qualidade do osso, visando
prevenir a primeira fratura, se não for possível, prevenir a
segunda fratura e assim sucessivamente pra assim evitar o
espiral da morte (fratura de punho, fratura de coluna
vertebral, fratura de fêmur e morte).

o Normal: 0 a -1 SD
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→ Se densitometria óssea normal:
o Medidas educativas de vida diária
o Retirar fatores de risco
o Repetir densitometria óssea de 3/3 anos ou
anualmente em caso de pós-menopausa

→ Se densitometria óssea com osteopenia sem fatores de

risco
o Medidas educativas de vida diária
A base da pirâmide de tratamento são as orientações o Suplementação de cálcio 1000mg/dia + Vit. D 1000
quanto aos hábitos de vida do paciente, a prática de UI/dia (professor comenta que opta por fazer 2000
atividade física que possua contra resistência, sendo a UI/dia demanutenção)
musculação uma das melhores opções, pois se há uma boa
→ Se densitometria óssea com osteopenia com fatores de
musculatura, tem-se um osso mais protegido. Orientações
risco
sobre a prevenção de quedas, informação sobre a doença
o Medidas educativas de vida diária
e fraturas osteoporóticas (explicitar que o tratamento é
o Retirar fatores de risco
pra prevenir fraturas e futuras complicações).
o Reposição de cálcio + Vit. D + TRH ou bifosfonato,
Todo paciente com osteoporose precisa de uma alendronato, risendronato.
suplementação com cálcio e vitamina D, sabe-se disso pela
→ Se densitometria óssea com osteoporose
dieta (dieta de 1200 1500 mg de cálcio por dia é o
o Medidas educativas de vida diária
suficiente, se o paciente tem, não precisa de
o Retirar fatores de risco
suplementação, mas na maioria dos casos não se consegue
o Reposição de cálcio + Vit. D + TRH ou bifosfonato,
fazer essa suplementação na dieta, por isso que é comum
alendronato, risendronato.
fazer essa suplementação com medicamentos (carbonato
o Uso de anabólicos em caso de falha (teriparatida)
de cálcio, citrato de cálcio, que ultimamente estão vindo
o Pós fraturas: iniciar bifosfonato após 3 meses de
com vitamina K, magnésio pra exatamente evitar a
síntese (risco de pseudoartrose)
absorção desse cálcio na parede da artéria. Sobre a
vitamina D, é importante saber em quanto está no
paciente com osteoporose e fazer a suplementação,
sabendo que normalmente está acima de 30ng/mL, mas
que no paciente com osteoporose está abaixo de 30ng/mL
e dependendo de quando está o nível dessa vitamina D é
que se faz a suplementação (ex. se o paciente tem íveis
abaixo de 20 ng/mL tem que ser feita uma suplementação
de 50000 UI/semana de 8 a 10 semanas pra gerar o pico
e depois fazer a manutenção).

→ Medicamentos

o Antireabsortivos (alendronato, risedronato,

denozumabe): equilibrar a remodelação/reabsorção.
Os mais utilizados são o alendronato, risendronato e o
Anabólicos (teriparatida): atua na formação do osso
o
zolendronato (1x por ano IV em osteoporose mais grave).
→ Atividade física
Aumenta a massa óssea, diminui a osteoporose, melhora a
estabilidade postural e se tiver com a postura bem
fortalecida vai diminuir o risco de quedas, lesões e fraturas,
além de flexibilidade e amplitude de movimento.