Doenças degenerativas do quadril e joelho

Quadril
Um dos temas mais discutidos e de grande aplicação na clínica ortopédica é a
osteoartrose do quadril e joelho. O envelhecimento da população leva à doença degenerativa,
de grande morbidade pela dor à deambulação. A osteoartrose leva á desintegração do
aspecto normal da cartilagem e à dor.
A osteoartrose , basicamente tem etiololgia multifatorial e é “muito mais” de causa
mecânica do que inflamatória(ao contrário da artrite reumatóide). A osteoartrose ,
basicamente pode ser dividida em primária (idiopática) e secundária . A osteoartrose
secundária pode ser devido à trauma articular, doenças do quadril da infância, obesidade,
deformidades do quadril.
Quando se fala em alterações mecânicas levando à osteoartrose, deve-se Ter em
mente que um quadril “deformado” leva à uma maior sobrecarga de cartilagem em
uma determinada área, que fatalmente termina com o “sofrimento” e
desintegração desta área.
O fêmur proximal tem um ângulo entre o colo e a diáfise de 135° . Alterações
destes ângulos , também levam à sobrecarga de determinada região da cabeça e
da cartilagem que a reveste. Quando este ângulo é maior do que 135°, leva à um quadril
“valgo”, quando menor, quadril “varo”. Ou seja, alterações que para determinada pessoa
podem ser normais, um “valgismo” ou “varismo” do quadril, com o envelhecimento, estas
alterações podem levar à graves alterações de distribuição de carga na cartilagem da cabeça
do fêmur e acetábulo, levando também à osteoartrose!
Achados clínicos:
A dor é a principal característica da osteoartrose do quadril. Com o agravamento da
doença, inicia-se um processo de rigidez do membro acometido. A dor leva à diminuição da
deambulação e consequentemente uma menor qualidade de vida com o afastamento das
atividades sociais, e complicações sitêmicas da imobilização no leito .
Achados radiológicos
O exame radiológico do quadril deve abordar a pesquisa das características da
osteoartrose: 1) Diminuição do espaço articular
2)Formação de osteófitos “os bicos de papagaio”
3)Esclerose subcondral
4)Cistos subcondrais
Tratamento
O tratamento inicial deve ser com o uso de Ainti-inflmatórios não hormonais, redução
do peso, uso de bengala, fisioterapia, encorajar exercícios de baixo impacto como
hidroginástica
Atualmente , a utilização de medicação para regeneração da cartilagem está em
estudo.
O tratamento cirúrgico é realizado nos casos rebeldes ao tratamernto conservador.
Quando a dor está “intratável”.
Em pacientes jovens, com início do processo de osteoartrose, e que por radiografias
esteja confirmada alterações no ângulo cérvico-diafisário (ângulo entre o colo e a
diáfise) , pode ser realizada a correção cirúrgica deste ângulo, o que normalizará a
distribuição de carga sobre a cartilage, impedindo o preogersso da osteoartrose.
São as chamdas ostetomias varizantes(quando o quadril é valgo) ou valgizantes (quando
o quadril é varo).
Em pacientes idosos , com o quadril degenerado, este deve ser substituído. É a
chamada artroplastia (ou prótese) total do quadril(como nas fraturas do colo de fêmur
em idosos).
Outras técnicas como transplante autógeno de condrócitos também estão em pesquisa.
Osteoartrose do joelho
Toda etiologia , patologia, aspectos radiológicos e principalmente o raciocínio
para o tratamento são os mesmos que da osteoartrose de quadril.
Infiltração intraarticular de corticosteróides algumas vezes está indicada.
Atenção especial deve ser dada para as osteotomias. Como na alteração do colo de
fêmur, um joelho varo ou valgo leva à uma sobrecarga da parte interna ou externa
da cartilagem articular do joelho respectivamente. Em pacientes jovens , onde está
havendo o início do processo de osteoartrose, se a causa for um joelho varo, é feita uma
osteotomia valgizante na tíbia. Se a causa for um joelho valgo, é feita osteotomia varizante
no fêmur.
Outras formas de tratamento cirúrgico para a osteoartrose de joelho , são: cirurgia
artroscópica (para tratamento de alguns sintomas , como estalidos e “bloqueios” e a
artroplastia total de joelho (prótese total de joelho) . A prótese de joelho é utilzada um casos
de osteortrose avançada, sintomática, em pacientes idosos.
Osteoartrose do quadril Wiliam Soltau Dani Médico ortopedista e cirurgião de quadril da
Clinitrauma - Lages - SC. Estagiário do Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço
de Reumatologia do HSPE - FMO Elaine de Azevedo Médica assistente e responsável pelo
Ambulatório de Doenças Osteometabólicas do Serviço de Reumatologia do HSPE - FMO
Numeração de páginas na revista impressa: 38 à 45

Introdução

A osteoartrose (OA) é uma doença crônica, caracterizada pela degradação da cartilagem e

pela neoformação óssea nas superfícies e margens articulares. Outros termos podem ser
usados para designar essa doença, como artrose, osteoartrite, doença degenerativa articular,
artrite degenerativa. No quadril pode ser chamada de coxoartrose, coxartrose ou malum
coxae senilis(1).

Em 1992, a Organização Mundial da Saúde (OMS) considerou que a denominação "doença

articular degenerativa" deveria ser abandonada, pois se trata de uma desordem caracterizada
por mecanismos degradativos conduzido por células e por processos reparativos
cartilaginosos.

A OA do quadril é um problema crescente em sociedades ocidentais e é uma das principais

causas de morbidade e inabilidade especialmente entre as pessoas idosas. Além da dor e do
desconforto, a OA tem conseqüências econômicas importantes. Os estudos na Europa
estimam que aproximadamente 7% a 25% dos povos brancos, a partir dos 55 de idade, têm
OA do quadril. A prevalência é mais baixa entre os asiáticos, seguidos dos negros norte-
americanos e africanos e é mais elevado em europeus brancos(2,3).

A incidência de OA do quadril é maior nas mulheres do que homens. Dos pacientes com idade
superior a 30 anos, 10% a 15% são sintomáticos antes de completar 50 anos.

Somente nos Estados Unidos da América do Norte os salários perdidos e o custo anual dos
cuidados médicos para a artrose excederam 90 bilhões de dólares em 2000. Com o aumento
da expectativa de vida, o grupo com idade maior que 65 anos representará 22% da
população no ano de 2030, comparado com 12% em 1988. Em 2020 quase 60 milhões de
norte-americanos serão afetados pela artrose(4).

No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, é a patologia reumatológica mais comum

responsável por 7,5% de todos os afastamentos de trabalho, a segunda doença mais
freqüente no auxílio doença e a quarta em determinar a aposentadoria.

A OA pode ser de dois tipos, a primária, que não apresenta origem conhecida, e secundária,
quando o processo ocorre por uma causa conhecida ou preexistente.

Segundo o estudo de William H. Harris(5), mais de 90% dos pacientes com a chamada artrose
primária foram reavaliados e mostraram alguma anormalidade na articulação do quadril. As
mais comuns são a displasia acetabular suave e a deformidade da congruência. Esta última
deformidade está associada a pequeno deslizamento da epífise femoral, doença de Legg-
Perthes, a displasia epifisária múltipla, a displasia espondiloepifisária e/ou a presença de um
labrum intra-acetabular. Esses dados revelam que, na realidade, muitos casos denominados
de osteoartrose primária ou idiopática são, na verdade, secundárias.

Essa forma de avaliação é um tanto simplista porque o desenvolvimento de algumas formas

da doença secundária depende de uma variedade de fatores de risco que incluem idade,
sexo, raça, peso e história familiar. Existe notadamente uma predisposição genética na
artrose poliarticular que ocorre raramente antes dos 35 anos de idade. Doenças sistêmicas
como doença reumatóide, espondilite anquilosante, diabetes, doença de Paget, alcaptonúria,
hemacromatose, entre outras, podem ser causas de artrose. Não está comprovada que a
obesidade seja entidade causadora de artrose, mas parece claro que o peso corporal
excessivo acelera o desgaste das articulações que sustentam peso. Fatores locais, como o
traumatismo de repetição sobre a articulação(6), condrólise, necrose da cabeça femoral,
artrite séptica, seqüelas de epifisiólise ou doença de Perthes, bem como displasia do
desenvolvimento do quadril, podem estar envolvidos na causa da artrose(1,3,7,8).

Figura 1 - Fases da evolução da artrose.

Fisiopatologia

A degeneração cartilaginosa é caracterizada por alterações profundas na superfície articular.

Fibrilação, fissuras e erosões são eventos que podem estar presentes. Essas mudanças
ocorrem devido a alterações na atividade biossintética dos condrócitos e na sua composição
bioquímica(1).

Os condrócitos sintetizam e secretam proteoglicanos na matriz extracelular, formando um

agregado hidrófilo supramolecular que é o responsável primário pela superfície com baixo
coeficiente de atrito e pela resistência à compressão na cartilagem articular. Mudanças na
bioquímica dos proteoglicanos cartilagíneos podem ocorrer, causando eventos iniciais no
desenvolvimento da artrose.

Estudos envolvendo a análise do líquido sinovial demonstraram que o sulfato de condroitina-4

e o sulfato de condroitina-6 apresentavam taxas de concentração que diminuíam, conforme o
progresso da doença. O sulfato de condroitina-6 foi predominante em todos os estágios da
doença e não houve correlação com a idade avançada(1).

A cartilagem articular da cabeça femoral é mais espessa na região que entra em contato com
o teto acetabular do que na periferia. Não sendo a cabeça bem posicionada, a carga sobre a
cartilagem periférica mais fina resultará em artrose (9).

Após o início da OA, o estreitamento do espaço articular e esclerose subcondral aparecem

cedo. Muitas vezes isso ocorre primeiro na porção inferior medial, mas pode ocorrer
superiormente, na área de sustentação do peso. Surgem os osteófitos marginais na porção
inferior da cabeça femoral. Com o avanço da doença e o contínuo estreitamento do espaço
articular podem ocorrer colapso do osso subcondral. À medida que a cabeça femoral se
achata, desenvolvem-se cistos no interior do osso subcondral da cabeça femoral e do
acetábulo, primariamente nas áreas de sustentação do peso(10) (Figura 1).

Diagnóstico

O diagnóstico de osteoartrose do quadril se dá através de correlações clínicas e radiográficas.

A dor apresenta um aumento gradual da intensidade e duração de crises repetidas. Ela se

localiza anterior, lateral ou posteriormente e comumente é referida ao longo da face anterior
e medial da coxa em direção à face interna do joelho. Quase sempre é agravada pelo
caminhar e por extremos de movimentos. As variações de temperatura e umidade,
principalmente o frio, podem agravar os sintomas, daí o termo "articulação barométrica".

Essa dor ocorre, na maioria das vezes, decorrente de uma irritação sinovial secundária devido
à destruição da cartilagem, sendo que muitos pacientes se queixam de crepitação ou estalo
no quadril, além, é claro, da fricção aumentada da articulação doente, que estimula as
estruturas adjacentes proporcionando maior dor.

Após algumas alterações significativas o paciente começa a ter dificuldade na deambulação

num primeiro momento em terrenos irregulares ou na tentativa de caminhar em maior
velocidade.
Em estágios mais avançados o paciente relata dificuldade para cortar as unhas dos pés, vestir
meias, amarrar os sapatos e até levantar de cadeiras com assentos mais baixos.

Os principais sintomas relacionados com a artrose incluem a restrição da amplitude de

movimento, rigidez articular após o repouso, crepitação e aumento de volume articular, dor
no repouso ou à noite.

No exame físico, espasmo muscular e dor à palpação do quadril podem ser difíceis de
desencadear, mas uma perda de movimento quase sempre pode ser demonstrada. A marcha
pode estar alterada desde uma discreta claudicação até uso de muletas e bengalas. Além
disso, podemos ter marchas antálgicas do tipo Trendelemburg, devido à insuficiência da
musculatura abdutora, ou tipo Duchene, que é aquela marcha na qual o paciente joga o
centro de gravidade do corpo sobre o quadril para diminuir o braço de alavanca corpórea
melhorando, dessa forma, o quadro doloroso local.

O quadril comumente é mantido em flexão, adução e rotação externa. Pode-se ainda

identificar uma contratura em flexão pelo teste de Thomas, que irá intensificar a lordose
lombar.
Uma perda da rotação interna está presente no início do processo e a tentativa de realizar a
rotação, geralmente, causa dor na região inguinal. Os movimentos afetados no quadril
durante o desenvolvimento da artrose, em ordem de acometimento, são rotação interna,
rotação externa, abdução, adução e, por fim, flexão, sendo todas essas limitações de
movimentos decorrentes inicialmente de um espasmo muscular e posteriormente da retração
definitiva da cápsula articular e da deformidade óssea presente(1,10,11).
Figura 2 - Radiografia panorâmica de bacia demonstrando artrose do quadril direito.

Pode estar presente ou não uma discrepância do comprimento dos membros inferiores,
dependendo do grau da doença articular, de uma obliqüidade pélvica ou de uma contratura
em adução. Em raras situações um alongamento aparente pode ocorrer devido à contratura
do aparelho abdutor, sendo importante nesses casos realizar o teste de Ober.

Após o exame físico detalhado, a radiografia é o exame mais utilizado para confirmação
diagnóstica. As incidências do tipo panorâmico de bacia e perfil do quadril são as ideais para
avaliação.

As radiografias apresentam alguns sinais clássicos da osteoartrose: estreitamento do espaço

articular, esclerose do osso subcondral, presença de osteófitos marginais e aparecimento de
cistos e geodos.

O sinal direto da degeneração articular do quadril é a diminuição do espaço articular que não
é demonstrado por alteração óssea já que é uma degeneração da cartilagem. Esse
estreitamento se inicia normalmente na porção ínfero-interna da articulação e,
posteriormente, o processo se desenvolve por toda a articulação. A esclerose subcondral
ocorre nos locais em que a cartilagem articular se encontra fina e estreitada. Existe um
aumento da formação de osso novo nas áreas com ausência de carga. Os cistos subcondrais
se desenvolvem nas áreas em que ocorre um maior estresse mecânico.

Deve-se atentar para os casos em que a OA é secundária, pois, nesses casos, é preciso
diagnosticar e tratar a doença de base que causou a artrose. Outros exames complementares
podem ser utilizados com esse objetivo como exames laboratoriais, a tomografia
computadorizada e a ressonância magnética.

Com relação aos diagnósticos diferenciais com a artrose no quadril, deve-se lembrar das
patologias do joelho como a própria osteoartrose, além do quadro de bursites (trocantérica e
do glúteo médio na inserção do grande trocânter) e da presença de tumores no colo ou na
cabeça femoral(11) (Figura 2).

Figura 3 - Classificação de Bombelli, segundo a etiologia, mecânica, metabólica e combinada,

respectivamente.
Figura 4 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, artroses súpero-externas:
esférica, elipsóide, subluxada e lateral, respectivamente.

Figura 5 - Classificação de Bombelli, segundo a morfologia, concêntrica, interna e ínfero-

interna, respectivamente.

Classificação

Além de classificarmos a artrose do quadril em primária e secundária, existem outras

classificações que podem ser utilizadas.

Quanto aos sinais radiográficos Kellgren e Lawrence(12) diferenciam a artrose em cinco

graus:

· Grau 0: normal;
· Grau 1: possível estreitamento do espaço articular medialmente e possíveis osteófitos em
torno da cabeça femoral;
· Grau 2: definido estreitamento articular inferiormente, osteófitos nítidos e alguma esclerose;
· Grau 3: significativo estreitamento articular, osteófitos pequenos, esclerose, cistos e
deformidades ósseas no fêmur e acetábulo;
· Grau 4: visível perda do espaço articular acompanhada de importante esclerose e cistos,
significativa deformidade da cabeça femoral e acetábulo e presença de grandes osteófitos.

Renato Bombelli(13), um dos maiores estudiosos de artrose, acha inadequada a classificação

em primária e secundária e prefere usar a sua classificação, aceita mundialmente, na qual as
artroses de quadril são classificadas, segundo a:

1. Etiologia
a. Mecânica
b. Metabólica
c. Combinada
2. Morfologia
a. Súpero-externa
I) Esférica
II) Elipsóide
III) Subluxada
IV) Lateral
b. Concêntrica
c. Interna
d. Ínfero-interna
3. Reação biológica
a. Atrófica
b. Normotrófica
c. Hipertrófica

4. Amplitude de movimento
a. Rígido
b. Hipomóvel
c. Móvel

Bombelli ainda classificou dois tipos de osteófitos: os de tensão positiva (tração excessiva) e
os osteófitos por tensão negativa (efeito de sucção ou vácuo).

a. Osteófito cervical superior (2)

b. Osteófito da fóvea (3)
c. Osteófito cervical inferior (5)
d. Osteófito do teto (1)
e. Osteófito em cortina (4)
f. Osteófito inferior (6)

Figura 6 - Classificação de Bombelli, segundo a reação biológica, atrófica, normotrófica e

hipertrófica, respectivamente.

Figura 7 - Tipos de osteófitos, segundo Bombelli.

Tratamento

O tratamento da OA do quadril pode ser dividido em conservador ou cirúrgico.

No tratamento conservador estão incluídos informações pertinentes a doença, hábitos de
vida, o controle do peso, orientações de exercícios e diminuição das atividades que
provoquem absorção de carga excessiva sobre o quadril, da mesma forma que o uso de uma
bengala contralateral também está indicada. As opções de hidroterapia e a acupuntura
também foram citadas como forma de alívio da dor, mas não de regressão da doença(14). A
fisioterapia pode ser útil através da termoterapia, massoterapia, reforço muscular
periarticular e outros métodos. Além de medidas externas se pode utilizar medicamentos
analgésicos, antiinflamatórios não esteróides e, atualmente, substâncias como diacereína,
sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina, extrato insaponificável do abacate e soja e
ácido hialurônico que, embora sem evidências conclusivas para sustentar os benefícios
clínicos (alívio da dor e melhora funcional), constituem alternativas medicamentosas
promissoras (15,16). Estas medidas são apenas formas de retardar a progressão da doença
ou alívio sintomático, estando mais indicada nos casos incipientes.

Na falha do tratamento conservador indica-se o cirúrgico que pode ser conduzido de várias
formas. A determinação do tipo de procedimento deve ser considerada para cada paciente de
acordo com a idade, etiologia, atividades, amplitude de movimentos, bilateralidade ou não da
doença. Estes podem ser agrupados em três grupos: os que preservam a articulação
(osteotomias pélvicas ou femorais), os que promovem a fusão da articulação (artrodese) e os
que substituem a articulação (artroplastias).

Nos casos em que existe uma boa mobilidade articular e função e o paciente apresenta uma
idade biológica baixa, as osteotomias estão bem indicadas. A forma como uma osteotomia
pode melhorar a dor ainda é de comprovação científica difícil e duas teorias são aventadas: a
teoria mecânica defende que o aumento do contato das superfícies promove uma melhor
distribuição dos esforços mecânicos que cruzam a articulação do quadril; já a teoria biológica
defende que o choque vascular causado pela osteotomia diminui, no primeiro momento, o
aporte sangüíneo à cabeça femoral e após a consolidação haverá um significativo aumento
da vascularização, promovendo a regeneração óssea subcondral e melhor nutrição à
cartilagem remanescente. Na realidade, a associação das duas teorias seria o ideal, pois os
efeitos do aumento da área de contato articular, diminuição da pressão sobre a cabeça
femoral, relaxamento do espasmo muscular e o choque vascular colaboram para melhora do
quadro sintomatológico e melhora da biomecânica da articulação(17-19).

Figura 8 - Osteotomia de Ganz.

Figura 9 - Osteotomia varizante.

Figura 10 - Osteotomia valgizante.

Figura 11 - Artrodese do quadril esquerdo.

Millis sugere que, de acordo com a indicação, as osteotomias podem ser classificadas
basicamente em dois tipos: reconstrutivas ou de salvamento.
As reconstrutivas estão indicadas quando a função do quadril é normal e pode prevenir ou
retardar a artrose por um longo período. Geralmente é realizada em pacientes jovens que
apresentam sintomas mínimos com função normal e as superfícies articulares congruentes,
em que o problema é o mau alinhamento articular. Podem ser realizadas na pelve (p. ex.:
osteotomia de Ganz)(20,21) e no fêmur (osteotomia varizante)(22) (Figuras 8 e 9).

As osteotomias de salvamento são realizadas na presença de artrose moderada com o intuito

de melhorar a função e a retardar a indicação da artroplastia. Está indicada em pacientes
com menos de 50 anos. A osteotomia tipo Chiari na pelve e as osteotomias valgizantes
femorais(23) são exemplos (Figura 10).

As principais contra-indicações das osteotomias são artrose atrófica, movimentos mínimos do

quadril (flexão menor que 40o), artroses internas tipo C combinadas (protrusão acetabular),
pacientes idosos ou com curta expectativa de vida, obesos, ou aqueles que não estão
preparados para esperar o resultado a médio ou longo prazo.

Outra opção de tratamento cirúrgico é a artrodese do quadril que outrora fora bastante
utilizada. Nos dias atuais cada vez menos se dá preferência a este método pelo fato de
subtrair os movimentos da articulação deixando-a em posição fixa através da fusão do fêmur
a pelve. Quando bem indicada, os resultados são satisfatórios, permitindo aos pacientes
jovens uma função de atividade física mais intensa com alívio da dor. O paciente ideal para o
procedimento é o adulto jovem com apenas uma articulação do quadril comprometida, que
prefere um estilo de vida ativa, com joelhos e coluna normais e nos quais outros
procedimentos como osteotomias femorais ou acetabulares não estão indicadas. A causa
mais comum que leva a artrodese é a artrite pós-traumática ou pós-infecciosa(1,24) (Figura
11).

Muitas técnicas de fusão do quadril têm sido descritas. Em geral, elas são divididas em três
categorias: intra-articulares, extra-articulares ou combinadas (intra e extra-articulares). Deve-
se optar por procedimentos combinados suplementados por algum tipo de fixação interna
para assegurar uma imobilização rígida da articulação necessária para que ocorra a fusão.

Figura 12 - Artroplastia cimentada, não cimentada e híbrida, respectivamente.

Outro método largamente difundido é a artroplastia que, por sua vez, pode ser dividida em
artroplastia de ressecção, de interposição e substituição.
A artroplastia de ressecção nada mais é do que a retirada da cabeça femoral, permitindo que
o fêmur proximal se apóie no tecido adjacente. Foi primeiramente utilizada para tratar
tuberculose em crianças e também é conhecida como cirurgia de Girdlestone. Entre suas
desvantagens se destaca o encurtamento do membro afetado, porém compatível com a
deambulação.

Muitos autores mudaram a artroplastia de ressecção simples para uma artroplastia de

interposição, uma vez que o resultado de uma mobilidade duradoura não podia ser
conseguido com as primeiras. Vários materiais foram utilizados - cápsula articular, músculo,
tecido adiposo, fascia lata, pele, lâmina de ouro, entre outros -, mas nenhum material
produziu resultados satisfatórios.

Com o avanço tecnológico, vários autores se dedicaram ao estudo de substituição do quadril

por materiais com intuito de restabelecer a função e promover o alívio da dor. Alguns
materiais foram desenvolvidos como próteses em marfim, metal, acrílico e até hoje se
mantém a procura do material perfeito. De modo geral, a artroplastia vem crescendo e
ganhando espaço no tratamento da osteoartrose em conseqüência da melhoria da técnica e
da composição do material dos implantes. Existem várias técnicas de artroplastia total -
utilizando o cimento ósseo (metilmetacrilato) ou não (próteses não cimentadas). Pode-se
realizar uma técnica híbrida em que o componente acetabular é não cimentado e o
componente femoral é cimentado, havendo a opção de combinação de materiais de
implantes diversos (metal-metal, metal-polietileno, cerâmica-cerâmica, polietileno-cerâmica
etc.) (1,24,25) (Figura 12).

Atualmente a artroscopia é um procedimento alternativo restrito a poucos candidatos,

visando apenas a melhora sintomática e a tentativa de evitar a progressão através da
promoção da cicatrização da cartilagem acometida e retirada de tecidos lesados (labrum,
corpos estranhos etc.). Seus resultados são discutíveis (26).
DOENÇA ARTICULAR DEGENERATIVA -
OSTEOARTROSE OU ESPONDILOARTROSE

A osteoartrose é considerada processo degenerativo que atinge as articulações diartrodiais.

Incide predominantemente no sexo feminino, na idade adulta entre 4ª e 5ª décadas e no
período da menopausa. Do ponto de vista histológico caracteriza-se por alterações da
cartilagem articular que perde a viscoelasticidade natural, dando origem a focos
"amolecimento" na superfície cartilaginosa que se deprime tomando-se descontínua pelo
aparecimento de "zonas de fibrilação" que provocam reação do osso subcondral que se
condena nas áreas de pressão (esclerose) e prolifera junto às bordas da articulação
(osteofitose). A osteoartrose é a doença mais comum nos ambulatórios médicos da
especialidade, sendo responsável pela incapacidade laborativa de aproximadamente 15% da
população adulta do mundo. No Brasil ocupa o 3º lugar na lista dos segurados da Previdência
Social que recebem auxílio-doença, ou seja 65% das causas de incapacidade, sendo apenas
superada pelas doenças mentais e cardiovasculares. De acordo com os estudos de
Wagenhauser, a partir dos 30 a 35 anos aproximadamente 50% das pessoas adultas
apresentam alterações articulares degenerativas compatíveis com AO, e após a quinta
década praticamente toda a população dessa faixa etária. No entanto, apenas parte dessa
população apresenta queixa clínica, permitindo distinguir entre a chamada "Artrose muda" e
a "Artrose doença", isto é, aquela que exige tratamento.

A "artrose muda" foi denominada assim porque apesar da presença de degeneração

cartilaginosa física ou morfológica das superfícies articulares é clinicamente assintomática,
observando-se quanto muito crepitação articular eventual e/ou ligeira limitação da
mobilidade. Este tipo de dano articular foi interpretado no passado por alguns autores como
simples senescência. No entanto, o estudo do envelhecimento articular apesar dos resultados
controversos vem demonstrando a existência de diferenças bem evidentes com o processo
osteoartrítico. Por outro lado, o processo senil evolutivo não justifica por si só o cortejo clínico
observado nos pacientes portadores de AO, fato que nos leva a admitir a existência de outros
fatores ou com causas no processo degenerativo articular primário.

A transição da "artrose muda" para a forma "ativa" ou para "artrose-doença" pode resultar da
interação da SOBRECARGA ARTICULAR (excesso de peso corporal, defeitos posturais,
sobrecarga mecânica pela prática inadequada de certos esportes etc) ou de outros fatores
adicionais, que Otte denomina de FATORES IRRITATIVOS (lesões traumáticas, infecções focais
articulares, influência hormonal e/ou vascular, stress ou hipersensibilidade as condições
meteorológicas etc).

A etiologia da osteoartrose primária permanece desconhecida; várias hipóteses tentam

explicar os mecanismos etiopatogênicos envolvidos no desenvolvimento da mesma.
Considera-se de importância a participação de fatores mecânicos, bioquímicos, inflamatórios,
imunológicos, genéticos e metabólicos. Para muitos autores a ação do "stress" mecânico
sobre a articulação constitui o principal mecanismo ativador ou determinante da AO. Os
micro-traumatismos constantes atuando sobre as áreas de fibrilação da superfície articular
iniciariam a erosão da cartilagem que pela sua vez induz o aumento da fagocitose dos restos
cartilaginosos pelas células sinoviais e a migração condrocitária para reparação da cartilagem
comprometida, entretanto, nesse processo alguns condrócitos degeneram liberando enzimas
proteolíticas e colagenolíticas que continuam a degradação da cartilagem e favorecem o
aparecimento de "fibrilações" por onde penetra a hialuronidase e outras enzimas do líquido
sinovial que agindo sobre os componentes da substância fundamental aumentam a
degradação dos complexos proteína-polissacarídeos (responsáveis pela elasticidade da
cartilagem). Por outro lado a ação da interleucina-1 e do fator de necrose tumoralalfa (TNF)
produzidos pelos condrócitos e pela membrana sinovial perpetuam a ação das enzimas
degradantes, com conseqüente acentuação do processo de degradação que resulta em perda
cartilaginosa.

Nos estágios finais da AO, a cartilagem desaparece quase completamente da superfície

articular e o osso permanece em contato direto com a superfície articular da junta adjacente
com conseqüente perda da sua conformação natural e grave limitação. O "stress" contínuo
sobre a cartilagem comprometida tende a perpetuar o processo. No entanto, o mecanismo
exato como essa extensa degradação ocorre não é ainda completamente conhecido nem
compreendido.
FISIOPATOLOGIA DA OSTEOARTROSE
Manifestações Clínicas
Clinicamente a osteoartrose caracteriza-se pelo desenvolvimento gradual de:
1) Dor articular;
2) Rigidez;
3) "Sensação parestésica" de membros superiores e/ou inferiores;
4) Limitação;
5) Deformidade.

Dor é o principal sintoma da osteoartrose. Geralmente é acompanhada de "intumescimento" e

rigidez articular. Na maioria das vezes a dor é de caráter impreciso e indefinido (podendo ser
fixa, irradiada, referida, contínua, intermitente etc); inicialmente simula cansaço e peso e
ocorre apenas com o movimento. A dor de repouso e a dor noturna podem se desenvolver à
medida que a doença avança. O aumento da intensidade dolorosa geralmente é proporcional
ao desempenho físico.

Se considerarmos que a cartilagem não é inervada temos que admitir que a dor articular
resulta da ação de vários fatores como a pressão exercida sobre áreas do osso subcondral
expostas; elevação periostal relacionada com a formação de osteófitos, microfraturas
trabeculares, sinovite e distensão capsular. O espasmo da musculatura para-articular pode
contribuir para o sofrimento do paciente. A piora do sintoma doloroso e inflamação aguda
pode estar associadas a trauma ou a depósitos de hidroxiapatia ou pirofosfato de cálcio.

Rigidez é em geral de curta duração e de aparecimento matutino. "Parestesias" traduzem-se

por desconforto articular, associado a "formigamento" ou sensação de peso (são
relativamente fugazes). Os sinais de exame físico incluem: crepitação e dor localizada. Edema
e aumento articular relacionados com proliferação de osteófitos e/ou sinovite secundária são
menos freqüentes na osteoartrose.

A osteoartrose é a única doença articular e sem caráter sistêmico, fato que explica o bom
estado geral constatado na maioria dos pacientes.
CLASSIFICAÇÃO
Consideram-se dois tipos:
- Primária ou idiopática;
- Secundária, relacionada a processos traumáticos e/ou inflamatórios aos quais sobreveio a
OA (exemplo: Osteoartrose pós-trauma, ou artrite infecciosa, doença reumatóide, necrose
asséptica, doenças neurológicas etc).
Levando-se em consideração a localização regional, a osteoartrose pode ser:

PERIFÉRICA quando acomete articulações dos membros CENTRAL ou AXIAL, quando acomete
a coluna vertebral.

O quadro clínico de AO varia de acordo com as diferentes articulações comprometidas, na

OSTEOARTROSE PERIFÉRICA, as articulações mais freqüentemente comprometidas incluem as
coxofemurais, joelhos (gonartrose) e as metatarso-falangeanas, isto é, todas as articulações
de carga. Além destas outro comprometimento freqüente na AO periférica é o das
interfalangeanas proximais (IFP) e distais (IFD) das mãos, caracterizado pela presença de
protuberâncias localizadas nas margens e superfícies dorsolaterais da articulação e que
recebem o nome de nódulos de Heberden (IFD) e de Bouchard (IFP), habitualmente São
múltiplos e afetam principalmente mulheres pós-menopausadas e, dependeriam da
expressão de um gene autossômico dominante.

Os nódulos aparecem gradualmente com pouca ou nenhuma dor, embora as vezes possam
apresentar sinais inflamatórios importantes; nesta fase o principal motivo da consulta
obedece, via de regra a razoes estéticas. A evolução do processo leva a desvios articulares e
flexão das interfalangeanas. As alterações descritas São as mais características da
osteoartrose de mãos, no entanto, devido a freqüência e a incapacidade que origina é
importante chamar a atenção para o comprometimento da articulação trapézio-metacarpiana
(rizoartrose), comum em donas de casa com atividades domésticas e em tapeceiros. Outras
articulações periféricas como ombro, carpo e tornozelos raramente são comprometidas pela
AO primária.

OSTEOARTROSE DE MÃOS

Osteoatrose central, doença degenerativa discal ou espondiloartrose constitui a forma mais

freqüente de "reumatismo" e embora possa comprometer todos os segmentos da coluna a
forma mais comum é a do comprometimento cervical e/ou lombar, nas regiões de C5 a C7 e
de L3 a L5. O quadro clínico está relacionado com alterações degenerativas a nível dos discos
intervertebrais, articulações interapofisárias posteriores e uncovertebrais. Rigidez e dor
localizada ou radicular são os sintomas mais comuns deste tipo de afecção.
O espasmo reacional da musculatura paravertebral contribui significativamente para a piora
do quadro clínico. A dor radicular pode estar relacionada à compressão de uma raiz nervosa
por osteófitos ou por prolapso lateral de um disco intervertebral degenerado. Nestes
circunstâncias além da dor, pode ocorrer parestesias, alterações sensitivas e de reflexos
osteo-tendíneos na área de distribuição da raiz afetada.

A maioria dos pacientes apresenta excesso de peso corpóreo e/ou defeitos posturais.
OSTEOARTROSE DE COLUNA
Diagnóstico
O diagnóstico da AO baseia-se em achados clínicos e radiológicos. Os exames de laboratório
raramente apresentam alterações de importância; a velocidade de hemossedimentação pode
estar discretamente elevada.
Radiologia
Permite o reconhecimento dos achados macroscópicos. Kellgren estabeleceu critérios
radiológicos para o diagnóstico da AO:
- Presença de osteófitos
- Diminuição do espaço articular
- Esclerose subcondral
Deformidades
É necessário ter presente que a identificação de alguma das alterações radiológicas citadas
não significa necessariamente que o paciente apresente quadro clínico, uma vez que existe
dissociação clínico-radiológica em aproximadamente 40% dos casos.
Articulação Normal
1) Osso subcondral
2) Espaço Articular
3) Bordo ósseo
Osteoartrose
1) Esclerose subcondral
2) Redução de espaço
3) Osteófito
Tratamento

É basicamente sintomático dirigido principalmente para o alívio da dor e da inflamação

secundária. Todo o tratamento deve ser individualizado dentro dos seguintes parâmetros:
- Educação e apoio - visa esclarecer o paciente a respeito de:

· Controle de peso;
· Adequação de hábitos desportivos e atividades profissionais e atividades do dia a dia;
· Controle do excessivo stress articular;

- Terapêutica não medicamentosa - pela aplicação de fisioterapia, (cinesioterapia e

hidroterapia, calor etc).

- Terapêutica medicamentosa - pela prescrição e indicação de antiinflamatórios não

hormonais

- Tratamento cirúrgico - indicando nos casos de graves deformidades articulares

incapacitantes.

- Terapêutica condroprotetora - seu papel na terapêutica da osteoartrose humana ainda não

e consensual na literatura médica.