UNIVERSIDADE FEDERAL DO VALE DO JEQUITINHONHA E MUCURI

Adriana Silva Pereira, Lorena-Marie Ulrik Pavie e Sarah Matos Coutinho

OSTEOARTRITE DO QUADRIL

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Definição
A osteoartrite do quadril (OA) é uma síndrome clínica comum de dor nas articulações
associada a diferentes níveis de limitação funcional, restrição ao trabalho e redução da
qualidade de vida. É uma das principais causas de incapacidade global que tem aumentado em
prevalência nas últimas três décadas e estima-se aumentar ainda mais ao lado dos níveis
crescentes de obesidade e envelhecimento da população.
Etiologia
Apesar dos inúmeros estudos efetuados até os dias atuais, tentando desvendar qual o
verdadeiro fator causal e inicial da osteoartrose de quadril, uma teoria única sobre a origem e
início da patologia ainda não foi confirmada. Várias hipóteses têm sido formuladas na tentativa
de explicar a patologia e, dentre estas, ressalte-se a teoria mecânica, na qual propõem-se que
sobrecargas repetitivas ou macrotraumas podem desestruturar a malha de fibras colágenas e
romper as cadeias de proteoglicanos diminuindo, com isso, o efeito de amortecimento de
choque (função básica da cartilagem). Esta alteração no balanço da quantidade de
proteoglicanos faz com que haja uma hiper hidratação da cartilagem, com diminuição de suas
propriedades visco elástica e, como consequência, maior transmissão dos estímulos ao osso
subcondral, o qual se hipertrofia e perde complacência, acarretando com isso, o aparecimento
de fissuras e fibrilações. Somente esta teoria não consegue explicar todos os fenômenos
existentes no processo de osteoartrose de quadril já que acredita–se ser esta patologia decorrente
da interação, também de fatores biológicos, genéticos e bioquímicos, que agiriam sozinhos ou
em associação em todos os componentes das articulações (sinovia, cartilagem e osso
subcondral).
Sintomas
Os sintomas de maior destaque na osteoartrose de quadril são, dor na articulação do
quadril (na região da virilha e atrás do trocanter maior, da parte anterior da coxa e do joelho
devido aos vários nervos que cruzam o quadril), essa dor pode melhorar ou piorar em algumas
horas do dia (o que caracteriza não só a OA de quadril como também a necrose avascular da
cabeça femoral), como também pontadas de dor com atividades de sustentação de peso, uma
vez que indica a presença de um corpo frouxo dentro da articulação. Além da dor, ocorre
também barulhos dentro e ao redor da articulação- “com estalido”, principalmente com o
quadril a 45 graus de flexão na articulação, como também uma maior rigidez matinal,
dificuldade na deambulação e fraqueza muscular no quadril.
Mecanismo de lesão/sobrecarga
A osteoartrose do quadril possui como fatores de risco a idade avançada, obesidade,
lesão articulação anteriores, fraqueza muscular e fatores genéticos, sendo mais recorrente no
sexo feminino. Algumas alterações na biomecânica do quadril são causas da doença, como a
anteversão excessiva, que direciona a cabeça femoral para a região anterior do acetábulo quando
os côndilos femorais são alinhados em sua orientação normal, e assim forças de
impacto(compressão) e cisalhamento durante os movimentos do quadril podem promover, junto
dos outros fatores citados a seguir. Estudos que compararam a biomecânica da marcha em
pacientes com OA de quadril (leve a moderada) com pacientes saudáveis, demonstraram
alterações na marcha dos pacientes com OA, principalmente no quadril. Constatou-se que os
indivíduos com OA de quadril andam com diminuição da extensão de quadril e aumento da
flexão de joelho na fase do balanço terminal. Essa diminuição de movimento no plano sagital
também foi relatada para indivíduos com OA de quadril grave aguardando cirurgia e naqueles
com OA bilateral grave.
Além disso, o aumento da inclinação pélvica anterior na extensão terminal do quadril
provavelmente representa um mecanismo compensatório para aumentar a excursão para a frente
do centro de massa, além de exibirem um aumento da pronação do pé. Já no plano transverso,
observou-se que os pacientes com OA do quadril também apresentaram um aumento da rotação
lateral do quadril, provavelmente, essa posição mais rotacionada externamente é utilizada como
resposta adaptativa à redução da rotação medial ativa e passiva do quadril (m. Glúteo médio).
Reabilitação
As intervenções nos estágios iniciais incluem: educação e capacitação, em que dar
conselhos sobre o que os pacientes podem fazer por si próprios é de imenso valor; modalidades
para relaxamento muscular, alívio da dor e antiinflamatórios; modificação das atividades da
vida diária e autocuidado, em que deve equilibrar de forma apropriada os períodos de atividades
intercalados com repouso; é importante manter a amplitude total de movimento do quadril, se
possível, com isso além dos exercícios específicos de alongamento, a natação ou ciclismo
podem ser benéficos, as atividades e esportes de contato, que podem ocasionar carregamento
de alto impacto repetitivo do quadril, devem ser evitadas; a redução no peso pode melhorar de
forma significativa os sintomas, aumentar a mobilidade e beneficiar o estado de saúde do
paciente; muitas pessoas com artrite da coluna ou das pernas sentem-se mais confortáveis
usando palmilhas ou outros calçados com boas propriedades de absorção de choque do que tênis
normais. Sorbithane e outras solas internas de absorção de choque, disponíveis em lojas
esportivas e de calçados, são benéficas; uma simples bengala pode fazer grande diferença,
reduzindo a carga no quadril em cerca de 20 a 30%, mas deve ser dada atenção a seu
comprimento, características e uso; as técnicas manuais para alongar a cápsula e manter a
mobilidade, em particular as técnicas de distração, que após a técnica aplicada é utilizado um
programa de alongamento razoavelmente vigoroso em flexão, abdução e rotação externa do
quadril deve ser iniciado, em que a posição FABER, ou sentada de pernas cruzadas, é ideal para
isso; os exercícios de fortalecimento são executados para os grupos musculares principais da
região do quadril, em especial o glúteo médio.
A intervenção cirúrgica é realizada em alguns casos de osteoartrose de quadril, em que
o processo de artroplastia total do quadril é um procedimento comum em casos de dano grave
à articulação decorente a OA.

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 NECROSE AVASCULAR DA CABEÇA DO FÊMUR

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Definição
A necrose avascular da cabeça do fêmur (NACF) é uma condição na qual ocorre a
isquemia progressiva e morte secundária das células ósseas ou dos osteócitos - medula óssea e
células formadoras de ossos - resultando em colapso da cabeça, com uma lesão subsequente da
cartilagem sobrejacente e, portanto, achatando a forma arredondada da superfície da cabeça
(que se articula com o acetábulo), provocando, eventualmente, osteoartrite secundária.
Quando a doença se torna clinicamente evidente, já ocorreram fenômenos destrutivos e
o colapso acabará ocorrendo. Em crianças, porque a cartilagem epifisária possui capacidade de
crescimento, a altura epifisária perdida pode ser recuperada; no entanto, em adultos, o colapso
é irreversível.
O estágio I é o início da doença sem achados radiográficos significativos. O estágio II
mostra cistos subcondrais ou esclerose. O estágio III mostra um contorno quebrado da cabeça
femoral ou seqüestro. O estágio IV é o estágio final do fêmur colapso da cabeça, achatamento
e estreitamento do espaço articular.
Etiologia
A necrose óssea pode ser agrupada de acordo com sua etiologia em casos traumáticos e
não traumáticos, e também dentro desses dois grupos, como pediátrico ou adulto.
Muitas doenças, medicamentos e condições são classificadas em casos não traumáticos,
como complicação da doença original. Casos traumáticos são geralmente o resultado de uma
fratura do colo do fêmur e embora a denominação mais comum para NACF é idiopática, um
distúrbio metabólico é a mais comum em todos os pacientes. O metabolismo hepático
geralmente é alterado por uma síndrome primária, pela ingestão de álcool ou pela administração
de medicamentos esteróides para imunogênicos ou doença autoimunes.
 As crianças também podem ter necrose da epífise do osso da cabeça do fêmur e, como
os adultos, a doença pode ser traumática ou não. Muitas doenças também foram descritas para
provocar necrose óssea na criança, mas são principalmente de origem metabólica. As
circunstâncias culturais, geográficas e genéticas também foram relacionadas a casos
idiopáticos, a chamada doença de Legg Calvé Perthes (LCPD). Estudos a partir dos anos 80
elucidaram muitas situações relacionadas à doença, mas nada está claro até o momento em
relação à sua etipatogênese.
Fatores de risco
A lista de fatores de risco para osteonecrose é longa e inclui trauma, uso de
corticosteróide, abuso de álcool, tabagismo, hemoglobinopatias (por exemplo, anemia
falciforme), distúrbios de coagulação, distúrbios mieloproliferativos (Gaucher, leucemia),
doença de caixão, infecção pelo vírus da imunodeficiência humana e gravidez. Em muitos
casos, uma causa não pode ser identificada e esses pacientes são designados como tendo
osteonecrose idiopática.
Sintomas
Os sintomas da necrose avascular não são específicos e geralmente tem início gradual.
A dor, de maneira geral sentida na virilha, na coxa proximal e na área da nádega, é exacerbada
ao sustentar pesos, embora esteja também presente no repouso. As descobertas clínicas variam,
sendo que as limitações de movimento em padrões não-capsulares ocorrem somente quando a
cabeça femoral se tornar deformada.
A carga axial da articulação pode reproduzir os sintomas. A marca antálgica ou
claudicante é uma descoberta tardia, sendo que a incapacidade funcional é proporciona ao nível
da dor, sendo comum que essa se torne mais grave durante a fragmentação e o colapso da cabeça
femoral. Essa dor pode estar relacionada com uma rigidez do quadril pela manhã ao levantar
(assim como na OA de quadril e na artrite reumatoide).
Mecanismo de lesão/sobrecarga
Várias situações clínicas podem estar associadas à ONCF, o que reforça sua condição
de um quadro sindrômico que representa a via final comum de um grupo heterogêneo de estados
patológicos, os quais culminam com a isquemia e necrose óssea. As tentativas de identificação
dos fatores de risco independentes associados ao desenvolvimento da ONCF são, muito
frequentemente, contaminadas pelos vieses de superposição das variáveis que, por sua vez,
dificultam o estabelecimento das causas primárias envolvidas na origem da isquemia óssea.
O alcoolismo e o uso de corticosteroides são os fatores de risco mais frequentemente
associados à ON, os quais podem estar presentes em até 90% dos pacientes, em algumas séries
de casos. O abuso de álcool, em excesso de 400 mL por semana, aumenta em quase 10 vezes o
risco relativo de ONCF. Existe uma relação dose-dependente na incidência do risco relativo de
ON, de modo que o etilismo ocasional (doses semanais, não diárias, abaixo de 8 mL), aumenta
o risco relativo em cerca de três vezes.
Muito embora o abuso de álcool e o uso de corticosteroides sejam considerados fatores
de risco independentes para a ON, o principal mecanismo envolvido na sua gênese ainda não
está esclarecido.
Prevenção e Reabilitação
AVN da cabeça do fêmur constitui uma das principais indicações para a substituição
total do quadril. Entre 5-12% dessas substituições são realizadas em pacientes com AVN da
cabeça femoral. O tratamento ideal dos pacientes com colapso da cabeça femoral e dor
significativa é controverso. Osteotomias, que transferem áreas de superfície da cabeça femoral
para sustentação de peso, são uma opção viável de tratamento, mas os resultados podem ser
inconsistentes.
A artrodese pode ser considerada para doença unilateral, mas tem um papel limitado, já
que a incidência de bilateralidade na AVN não traumática varia de 40 a 70% dos casos, sendo
que os resultados de artroplastias bipolares em AVN da cabeça femoral são inferiores aos da
artroplastia total do quadril.
A artroplastia total do quadril é o único tratamento eficaz previsível para AVN da cabeça
femoral quando o processo da doença atingiu os estágios III e IV de Ficat e Arlet, sendo que
usando técnicas e componentes modernos de cimento, a artroplastia total do quadril pode dar
excelentes resultados em pacientes jovens com AVN e pode ser o tratamento de escolha quando
a cirurgia reconstrutiva é necessária. Embora o desgaste da superfície do rolamento continua a
limitar o longo prazo do sucesso, a artroplastia total do quadril não cimentada permanece uma
opção de tratamento razoável para pacientes avançados da osteonecrose da cabeça femoral.

Artoplastia de quadril

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A artroplastia do quadril é um procedimento usado em casos de dano grave (pós-

colapso) à articulação do quadril resultante de osteoartrite, artrite reumatóide e necrose
avascular. Inclui hemiartroplastia com prótese unipolar ou bipolar, poupando o osso acetabular
e requerindo osso disponível para a realização da fixação. Ela é uma das intervenções mais
exitosas e custo-efetivas na medicina. Após a cirurgia, muitos pacientes estão aptos a
participarem de atividades que eram muito dolorosas antes dela.
Indicações e Contra-indicações
As indicações mais comuns para a artroplastia do quadril são a dor, limitações
funcionais, perda de mobilidade e indicações radiográficas de doença intra-articular.
 Já as contra-indicações absolutas e relativas incluem, mas não estão limitadas a:
 infecção ativa
 idade jovem
 obesidade
 insuficiência arterial
 doença neuromuscular

Tipos de próteses
Da mesma forma que um quadril natural, a prótese de quadril possui basicamente 2
partes: acetabular e femoral.

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Existe uma grande diversidade de modelos disponíveis, variando deste o meio como se
fixa a prótese ao osso até o tipo de material utilizado onde ocorre o movimento.
Para que funcione adequadamente, a prótese deve estar fixa ao osso e está fixação pode
ser alcançada através de duas técnicas. A primeira técnica não utiliza cimento ortopédico, e
baseia-se no crescimento de osso do paciente para dentro de poros na superfície da prótese. A
segunda técnica envolve o uso de cimento ortopédico, o qual funciona como uma argamassa
entre o implante e o osso que será implantado.
Na prótese total coxofemoral tanto o componente femoral quanto o acetabular são
trocados, os quais, podem, ou não, serem cimentados. Entre eles interpõe-se uma resina plástica.
Componentes acetabulares cimentados

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Componentes acetabulares não-cimentados

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Componentes femorais cimentados

Eles são produzidos em variados tamanhos e existem em formatos especiais para

pacientes com fêmures deformados, muito grandes ou estreitos. Na sua parte proximal é
acoplada a cabeça femoral artificial, que fará a articulação com o componente acetabular. Essa
cabeça femoral pode ser metálica ou de cerâmica, e com variados diâmetros.

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Componentes femorais não-cimentados

Para que ocorra crescimento ósseo que fixe os componentes femorais não cimentados,
estas próteses são inseridas sob pressão no canal femoral. Elas são geralmente compostas por
ligas especiais de titânio mais rígidas que as usadas nos componentes acetabulares.
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Cabeças femorais

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Prótese parcial do quadril

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Modalidade de próteses parciais do quadril, com destaque para:

 Prótese tipo Thompson. Trata-se de um material de implante único que é fixado ao fêmur,
na maioria das vezes com cimento ortopédico.
 Prótese tipo Fabroni. A haste femoral é fixada por cimento e a cabeça intercambiável.
 Prótese bi-polar. Nesta modalidade de prótese parcial o material de implante no colo do
fêmur é composto de três partes:
 Femoral. Na maioria das vezes, fixado com cimento no colo do fêmur.
 Cabeça femoral. Que se ajusta à parte femoral.
 Acetábulo de metal revestido por polietileno. Que é ajustado à cabeça femoral e ao
acetábulo ósseo.
Referências
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