OSTEOPOROSE

INTRODUÇÃO • Homens são menos propensos a receber terapia

• Doença osteometabólica mais comum na prática antireabsortiva após uma fratura.
clínica, caracterizada pela diminuição da massa óssea e
deterioração da microarquitetura do osso, o que acarreta
um risco aumentado de fragilidade e fraturas óssea,
causando alta morbidade e impacto nos custos de saúde
pública.
• As fraturas ocasionam dor, incapacidade física,
deformidades e redução da qualidade e expectativa de
vida. Úmero proximal: osso normal x trabéculas ósseas
acentuadamente reduzidas em numero e espessura.

Fêmur distal: osso osteoporótico com trabéculas ósseas

acentuadamente reduzidas em espessura.
• Acomete cerca de 200 milhões de pessoas em todo
mundo, e estima-se que, a partir dos 50 anos, cerca de ETIOPATOGENIA
50% das mulheres e 20% dos homens sofrerão uma • Pode ser classificada em primária (associada à
fratura osteoporótica ao longo da vida. menopausa ou envelhecimento), ou secundária
• As fraturas do quadril são as mais graves, com (medicações ou doenças.
aumento de 20% na mortalidade após o primeiro ano.
Mais de 50% dos que sobrevivem a uma fratura de
quadril são incapazes de manter sua independência, e
muitos deles necessitam viver em ambientes
institucionalizados.

• Ao longo da vida, o osso mais velho é reabsorvido

• No Brasil, são escassos dados precisos sobre
prevalência de osteoporose, incidência de fraturas e
custos relacionados a estes eventos.
• Grupo mais afetado: mulheres na pós-menopausa.
• Taxa de mortalidade associada a fraturas: maior nos
homens (são mais idosos quando desenvolvem uma
fratura e, portanto, apresentam mais comorbidades).
periodicamente por osteoclastos e substituído por um
novo osso produzido por osteoblastos, processo
conhecido como remodelação óssea, que é coordenada
e direcionada a um local específico que necessita de
reparo pelos osteócitos.
• Na osteoporose ocorre um desequilíbrio desse
processo, em geral tendendo a um aumento da
reabsorção (ação osteoclástica) em detrimento da
formação (ação osteoblástica).
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DIAGNÓSTICO

Manifestações clínicas:
• Doença assintomática até a ocorrência de uma fratura
por fragilidade, sendo as principais manifestações da
osteoporose. Ocorrem com maior frequência em
vértebras, seguidas de quadril e rádio distal.
• Fraturas de quadril: correspondem às de maior
• Envelhecimento: ocorre elevação do PTH devido morbimortalidade, levando a um maior grau de
menor produção cutânea de vitamina D, deficiência na limitação física.
síntese de 1,25(OH)2 vitamina D (devido à disfunção • Fraturas vertebrais: podem causar dor e limitação, mas
renal), déficit alimentar e diminuição na absorção em dois terços dos casos são assintomáticas. Cifose ou
intestinal de cálcio (por diminuição de receptores perda de altura podem ser consequência destas fraturas
intestinais da vitamina D), entre outros. O aumento do
PTH para compensar o déficit de cálcio e vitamina D Osteoporose grave, com acentuadas cifose (corcunda de
leva a uma ativação de novas unidades de remodelação. viúva) e diminuição da altura, secundárias a fraturas de
vértebras dorsais.
• Glicocorticoide: o excesso de glicocorticoide
(exógeno ou endógeno) suprime diretamente a Tipos de fraturas vertebrais
osteoblastogênese, estimula forte e rapidamente a
apoptose de osteoblastos e osteócitos e prolonga a vida
útil dos osteoclastos. A desregulação do ciclo de
remodelação fisiológico, com predomínio dos estímulos
que aumentam a atividade osteoclástica (reabsortiva),
em detrimento da osteoblástica (formação), leva a um
déficit crônico na formação óssea, com perda
progressiva da massa óssea e desestruturação da macro
e microestrutura ósseas, causando aumento do risco de
fraturas.

FATORES DE RISCO
• Idade avançada;
• História familiar de fratura de fragilidade;
• Antecedente pessoal de fratura prévia não traumática; • Em todo paciente com diagnóstico de osteoporose,
• Sedentarismo; deve-se procurar por manifestações clínicas de causas
• Baixo peso (IMC <18kg/m2); secundárias para a perda de massa óssea:
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hipercortisolismo, hiperparatireoidismo,
hipertireoidismo, mieloma múltiplo e doença celíaca.
Em homens, deve-se pesquisar queixas relacionadas
com hipogonadismo.
Avaliação clínica
• Anamnese: avaliar as queixas atuais do paciente,
história reprodutiva, padrão nutricional (ingestão de
cálcio) e antecedentes mórbidos.
• Exame físico: perda de altura, mudanças na postura,
sinais da síndrome de Cushing (obesidade central,
estrias violáceas, miopatia proximal) ou
hipertireoidismo (bócio, taquicardia, tremores, sinais
oculares)
Investigação laboratorial
• Uma avaliação laboratorial mínima é recomendada
para identificar causas não detectáveis nessa
propedêutica inicial.
• A osteoporose não ocorre associada a nenhuma
anormalidade bioquímica característica.
• Exames laboratoriais bioquímicos e hormonais são
úteis na identificação de causas secundárias de
osteoporose.
• Marcadores bioquímicos da remodelação óssea:
traduzem o estado de metabolismo ósseo e podem ser
úteis para avaliar taxa de perda óssea, risco de fraturas e
resposta mais precoce do tratamento. São divididos em
marcadores de formação óssea e marcadores de
reabsorção óssea.
• Os marcadores de remodelação óssea aumentados
estão associados a um maior risco de fraturas vertebrais
e não vertebrais.
• Outra utilidade dos marcadores é melhorar a adesão
ao tratamento, tendo em vista que há como reavaliar a
terapêutica instituída com 03 meses, diferente do que
ocorre na densitometria, em que a análise é feita após 1
a 2 anos de tratamento.
Densitometria óssea – papel no diagnóstico
• A medida da DMO por absorção de dupla emissão de
raios X (DXA) é considerada o teste padrão para o
diagnóstico de osteoporose e osteopenia.
• Para cálculo da DMO, o aparelho mede o conteúdo
mineral ósseo (em gramas) e a área óssea (em cm2 ),
fornecendo, assim, uma densidade areal. Essa
característica gera uma das limitações do método, pois
não leva em conta o volume ósseo, acabando por
subestimar a medida da DMO em indivíduos baixos (<
1,50 m) e superestimar nos mais altos (> 1,90 m)
• Além da DMO, também fornece duas importantes
medidas que auxiliam no diagnóstico: o escore T e o
escore Z.
• Escore T: reflete o desvio padrão da DMO em relação
à média de indivíduos jovens (durante o pico de massa
óssea – entre 20 e 30 anos de idade) e é utilizado para o
diagnóstico de osteoporose e osteopenia em mulheres
na pós-menopausa e homens acima de 50 anos de idade.
• A Sociedade Internacional de Densitometria Clínica
tem admitido o uso do escore T para diagnóstico em
mulheres na transição menopausal.
• De acordo com a classificação da OMS, o escore T
pode ser assim interpretado:
✔ Até −1,0: normal
✔ < −1 e > −2,5: osteopenia
✔ ≤ –2,5: osteoporose
✔ ≤ –2,5 + uma ou mais fraturas de fragilidade:
osteoporose grave ou estabelecida.
• Escore Z: reflete a comparação da DMO
com a média da população da mesma
faixa etária. Deve ser utilizado para o
diagnóstico de baixa massa óssea em
mulheres na pré-menopausa e nos
homens abaixo de 50 anos de idade,
quando ≤ –2,0. Nesse grupo de pacientes,
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o termo osteoporose só deve ser
estabelecido na vigência de fratura por
fragilidade e não se aplica “osteopenia”
como terminologia.
• Em mulheres na pós-menopausa e
homens acima dos 50 anos, um escore Z ≤
–2,0 pode sugerir a presença de uma
causa secundária para a perda de massa
óssea, indicando a necessidade de uma
investigação mais detalhada.
Para a determinação das medidas citadas, a
densitometria deve mensurar a DMO em locais
específicos.
São eles: vértebras de L1-L4, fêmur, colo do fêmur e
rádio do antebraço não dominante (não deve ser
solicitado de rotina. Reservado aos casos de
hiperparatireoidismo primário; obesos cujo peso
ultrapasse o limite da máquina e quando algum dos
demais sítios não puder ser utilizado).
São contraindicações para a sua realização: gestação,
realização de exame contrastado nos últimos 7 dias
(interfere na medida da DMO) e peso acima do limite
permitido para cada aparelho.
Densitometria óssea – papel no seguimento
Deve ser realizada sempre nos mesmos local e
aparelho.
Os melhores sítios para comparação da DMO entre dois
exames são a coluna lombar, seguida do fêmur total. O
colo do fêmur, por ter menor área, tem menor
reprodutibilidade.
Para uma eficiente comparação entre dois exames,
deve-se avaliar os valores absolutos da DMO.
Avaliação de fratura vertebral:
Representa uma das funções do aparelho de
densitometria óssea e serve para pesquisar a presença
de fraturas vertebrais durante a medição da DMO. São
medidas as três alturas de cada vértebra.
Indicações: mulheres ≥ 70 anos e homens
≥ 80 anos; história de perda de altura
>4cm; fratura vertebral referida, mas
não documentada; terapia com
glicocorticoide equivalente à
prednisona ≥5μg/dia por, no mínimo, 3
meses.
Outros exames de imagem:
TC quantitativa: mede a densidade volumétrica em
coluna e quadril e analisa separadamente ossos cortical
e trabecular. Serve para acompanhamento da resposta
terapêutica. Exame caro que expõe o paciente a níveis
mais altos de radiação.
USG quantitativa do calcâneo: útil na predição do risco
de fratura, porém não há critérios bem definidos para
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diagnóstico de osteoporose. É útil apenas quando a
realização da DXA não é possível.
Densitometria óssea periférica: mede a DMO de sítios
periféricos (calcâneo, antebraço e mãos), com a
vantagem de ser realizada com aparelhos portáteis,
porém sua capacidade em predizer o risco de fratura é
menor que a da densitometria convencional.
Dieta balanceada com quantidades adequadas de
proteína, cálcio e outros nutrientes leva à redução da
perda óssea.
A recomendação diária de cálcio para mulheres na pós-
menopausa é de 1.000 a 1.200mg, preferencialmente
obtidos a partir da dieta, sendo a principal fonte o leite e
seus derivados.

Biopsia óssea: Quando a ingestão dietética é insuficiente, a

Embora a histomorfometria em osso obtido por biopsia suplementação deve ser realizada com sais de cálcio.
óssea seja o padrão-ouro para o diagnóstico de O carbonato de cálcio apresenta maior porcentagem de
osteoporose, trata-se de uma técnica complexa e cálcio disponível, porém sua absorção depende da
invasiva, o que limita seu uso. acidificação do trato digestivo.
Indicação: casos em que os achados clínicos e Em pacientes com acloridria, o citrato de cálcio
laboratoriais não permitem o correto diagnóstico apresenta melhor absorção sendo a melhor opção.
diferencial da osteoporose com a osteomalacia ou a A suplementação com sais de cálcio pode causar
doença mineral óssea do paciente renal crônico. náuseas, dispepsia e constipação intestinal em alguns
pacientes, e o consumo excessivo pode levar ao
Ferramentas para estimativa de risco de fratura: desenvolvimento de urolitíase.
Ferramentas utilizando fatores de risco bem
documentados para osteoporose têm sido propostas para
detectar o risco de fratura e definir o tratamento dos
pacientes, especialmente aqueles com osteopenia ou
baixa massa óssea.
FRAX®: ferramenta desenvolvida pela OMS e pela
Universidade de Sheffield, na Inglaterra, é o mais
difundido e utilizado mundialmente.

Estima o risco de fratura em 10 anos, para homens e

mulheres, com base na epidemiologia da população em
questão e na avaliação de fatores de risco. Pode ser
utilizado em locais de difícil acesso à DMO, e como
O papel da vitamina D na saúde óssea é bem
triagem para indicar indivíduos com necessidade de
estabelecido, sendo a sua deficiência responsável por
fazer uma DMO.
defeito na mineralização óssea, com consequentes
Fatores de risco: idade, sexo, peso, altura, histórico
raquitismo e osteomalacia.
pessoal de fratura, histórico familiar de fratura de
A hipovitaminose D pode causar quadros de
fêmur, artrite reumatoide, uso de glicocorticoide,
hiperparatireoidismo secundário, perda óssea e fraturas.
tabagismo ativo, consumo de álcool, além de outras
A vitamina D tem influência também na proliferação
causas secundárias.
celular, desempenho muscular e metabolismo
energético.
TRATAMENTO
As medidas para garantir uma boa saúde óssea devem
Há alta prevalência de hipovitaminose D no mundo, e,
ser iniciadas na infância.
portanto, medidas preventivas são recomendadas.
Assegurar pico de massa óssea adequado na juventude,
Apesar da controvérsia em torno dos níveis séricos
reduzir as perdas ao longo da vida e prevenção de
ideais de vitamina D, devem-se considerar o quadro
quedas são fatores essenciais.
clínico e o risco para a saúde óssea de cada paciente na
decisão terapêutica.
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O tratamento da deficiência de vitamina D é realizado
preferencialmente com vitamina D3. Valores >60
ng/mℓ não apresentam benefícios comprovados, e os
valores >100 ng/mℓ aumentam o risco de hipercalcemia
e intoxicação pela vitamina.
A deficiência de vitamina D é um importante fator
contribuinte para a osteoporose, por levar à menor
absorção intestinal de cálcio, à alteração da
microestrutura óssea e à diminuição da força muscular.
Baixas concentrações de vitamina D têm sido
associadas a cânceres de próstata, de mama e colorretal,
diabetes melito e doenças cardiovasculares.
Considerados como primeira linha para o tratamento da
osteoporose na pós-menopausa e em homens acima de
50 anos de idade.
Em função da sua baixa taxa de absorção intestinal
(cerca de 1%), os BF orais devem ser ingeridos com um
copo de água pela manhã, em jejum, recomendando-se
que a alimentação ocorra após pelo menos 30 minutos.
É fundamental que o paciente permaneça sentado ou em
pé durante esse período, para que não ocorram lesões
esofágicas.

Uma quantidade muito pequena de vitamina D está

disponível na nossa dieta habitual, em óleos, peixes,
gema de ovo e fígado. A exposição solar é um fator
bastante importante para a produção de vitamina D
(BRAÇO E PERNA) e, caso não exista
contraindicação, deve ser estimulada.

A reposição de vitamina D, associada ou não a cálcio,

reduz o risco de fraturas. Observa-se ainda aumento da
força muscular e melhora do equilíbrio, com
diminuição do risco de quedas.
A atividade física, pela tração exercida pela contração
muscular e pelo efeito gravitacional, atua como um
agente anabólico no osso.
A prática regular de exercícios causa aumento de DMO,
melhora o equilíbrio, aumenta a força muscular e
diminui o risco de quedas.

Estimular a cessação do tabagismo

Evitar o consumo excessivo de cafeína e de álcool.
Discutir com os pacientes as estratégias para prevenir
quedas e melhorar a segurança em casa.

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