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DENSITOMETRIA SSEA
Mrcia de Carvalho Silva
1


A densitometria ssea uma modalidade de Diagnstico por Imagem que determina
a Densidade Mineral ssea de uma ou mais regies anatmicas do paciente
permitindo o diagnstico de doenas sseas metablicas e endcrinas que
envolvem alteraes na auto-regulao dos sais inorgnicos, clcio e fsforo, no
corpo humano. A osteoporose um exemplo de doena metablica, independente
de sua causa, passvel de deteco por este mtodo diagnstico que permite ainda
a avaliao da resposta a um dado tratamento
1
.
Na Tabela 1, so listadas as indicaes para a realizao de exames de
Densitometria ssea de acordo com o Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002
2
.
Tabela 1: Indicaes para as medidas de Densidade Mineral ssea conforme o
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2012
todas as mulheres de 65 anos ou mais;
mulheres em deficincia estrognica com menos de 45 anos;
mulheres na peri e ps-menopausa (com um fator de risco maior ou dois menores);
mulheres com amenorreia secundria prolongada (por mais de um ano);
todos os indivduos que tenham sofrido fratura por trauma mnimo ou atraumtica;
indivduos com evidncias radiogrficas de osteopenia ou fraturas vertebrais;
homens com 70 anos ou mais;
indivduos que apresentem perda de estatura (maior que 2,5 cm) ou hipercifose
torcica;
indivduos em uso de corticoides por trs meses ou mais (doses maiores que 5 mg
de prednisona);
mulheres com ndice de massa corporal baixo (menor que 19 kg/m
2
);
portadores de doenas ou uso de medicaes associadas perda de massa ssea
para monitoramento de mudanas de massa ssea decorrente da evoluo da
doena e dos diferentes tratamentos disponveis

!
Fsica Mdica Hospital Israelita Albert Einstein, So Paulo. Mestre em Cincias (Instituto de Fsica da USP),
Especialista em Radiologia Diagnstica (Associao Brasileira de Fsica Mdica).

2

Ainda de acordo com o Consenso, exames comparativos para fins de avaliao da
eficcia teraputica ou evoluo da doena devem ser realizados com intervalos
mnimos que, em geral, so entre 12 e 24 meses.

METABOLISMO DO OSSO
O osso um tecido vivo. O tecido sseo antigo removido por clulas chamadas
osteoclastos e substitudo por um novo produzido por clulas denominadas
osteoblastos1.


A Figura 1 ilustra a variao da massa ssea com a idade de maneira figurativa.
Durante a juventude a taxa de absoro ssea menor que a taxa de construo e
a aquisio de massa ssea gradual durante a infncia e acelerada durante a
adolescncia at a idade adulta. O pico de massa ssea a quantidade mxima de
massa ssea que um indivduo acumula desde o nascimento at a maturidade do
esqueleto, que ocorre aproximadamente aos 20 anos. Depois de parar o
crescimento e o pico de massa ssea for atingido, na idade adulta, a taxa de
reabsoro ssea torna-se ligeiramente maior do que a taxa de formao,
resultando numa diminuio gradual da massa ssea com a idade.
3


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3

Figura 1: Ilustrao puramente figurativa da variao da massa ssea no ser humano de acordo
com a idade. De forma geral, ocorre um aumento de massa ssea no perodo que vai da infncia e
adolescncia at a idade adulta, quando ocorre o pico de massa, seguido da diminuio gradual da
massa ssea com a idade.

Normalmente, a taxa de perda de massa ssea de cerca de 0,5-1% por ano e
ocorre em ambos os sexos e todas as raas. Quase todos os ossos do esqueleto
so afetados de alguma forma, com os padres de perda variando de osso para
osso. O volume sseo total, ou seja, seu tamanho permanece relativamente
inalterado com o avanar da idade, pois a perda de massa ssea ocorre dentro do
osso!. As mulheres, em mdia, tm menor massa ssea do que os homens em
qualquer idade, mas esta disparidade cresce com o aumento da idade, pois a taxa
de perda ssea em mulheres maior do que em homens e acelerada aps a
menopausa. Durante toda sua vida as mulheres perdem cerca de 40% de sua
massa ssea, enquanto que os homens perdem cerca de 25%."
A taxa de perda de massa ssea varia entre indivduos e devido a diversos fatores
como: peso corporal, nvel de atividade fsica, quantidade de clcio e vitamina D na
dieta, tabagismo, consumo de lcool, doena ou uso de certos medicamentos a
longo prazo. O determinante principal da fora do osso a sua massa ou a
quantidade de osso que est presente. Testes biomecnicos mostraram que quase
4
80% da fora do osso so explicados pela massa ssea. Como resultado da perda
normal de massa ssea relacionada com a idade, ocorre um aumento da incidncia de
fraturas devido fragilidade do osso.3
A perda de massa ssea ocorre ao longo do esqueleto e muitas vezes, resulta em
uma condio chamada osteoporose, que literalmente significa osso poroso, onde
os ossos do esqueleto tornam-se mais porosos e as trabculas sseas mais finas. A
osteoporose, especialmente em mulheres, enfraquece o esqueleto aumentando a
incidncia de fraturas. As regies mais acometidas so: os ossos do quadril, da
coluna e do punho.

OSTEOPOROSE

A osteoporose caracterizada pela diminuio na massa ssea para um nvel
abaixo daquele requerido para o suporte mecnico de atividades normais e pela
ocorrncia de deteriorao da microarquitetura do tecido sseo, com um
consequente aumento da fragilidade ssea e susceptibilidade fratura4.
O esqueleto humano constitudo por cerca de 80% de osso cortical e 20% de osso
trabecular. Na osteoporose, o volume anatmico do osso no alterado, mas o osso
mostra afinamento cortical e porosidade. Alm disso, na poro trabecular, ocorre o
afinamento dos trabculos e, em algumas regies, o desaparecimento. Na
osteoporose, a proporo de osso mineral no volume sseo reduzida e o espao
preenchido com gordura. A razo do tecido sseo especfico para a medula ssea
aumenta.
4

Uma vez que a fora do osso proporcional massa ssea, a medida da massa ou
densidade ssea fornece os meios para diagnosticar a osteoporose e para estimar o
risco de um indivduo sofrer fraturas4. As medies quantitativas da densidade
ssea na coluna lombar, em AP, e do fmur proximal, colo femoral e/ou fmur total e
antebrao, segundo os critrios propostos pela OMS, provaram ser eficazes no
diagnstico da osteoporose. O maior valor preditivo para fratura se d quando se
mede o prprio local de interesse. Por exemplo, o melhor local para se avaliar risco
5
de fratura da coluna a prpria coluna. Os locais centrais (coluna lombar, em AP e
do fmur proximal, colo femoral e/ou fmur total) so os indicados para detectar
respostas aos tratamentos2.

MEDIDAS QUANTITATIVAS

Uma vez que a fora do osso proporcional massa ssea, a medio da massa
ssea ou, como normalmente chamada, a densidade ssea, fornece os meios
para o diagnstico da osteoporose e para estimar o risco de fraturas de um
indivduo. As medies quantitativas da densidade ssea da coluna lombar,
antebrao, quadril e calcanhar provaram ser to eficazes para prever o risco de
fratura como a medida da presso arterial alta ou nveis elevados de colesterol no
sangue esto em predizer o risco de acidente vascular cerebral ou doena
cardaca3.
As grandezas de Contedo Mineral sseo BMC (do ingls Bone Mineral Content),
dado em g ou g/cm e Densidade Mineral ssea BMD (do ingls Bone Mineral
Density), dado em g/cm
2
so os parmetros medidos para anlise quantitativa da
massa ssea presente. Estes valores so importantes, pois so utilizados para
monitorar as mudanas da massa ssea com o tempo. Entretanto, a medida isolada
da densidade mineral ssea de um indivduo no oferece um diagnstico especfico
de osteoporose. A medida de BMD de um paciente deve ser comparada com valores
normais de jovens do mesmo sexo e com indivduos normais de mesmo sexo e
idade e, em alguns casos, mesma etnia e peso. Os valores so, ento, expressos
como porcentagem ou desvio padro em relao a essa populao. Para isso, so
usados os ndices T-score e Z-score.
6


O ndice T-score mede a diferena entre o BMD do paciente e o BMD mdio da
populao jovem normal e calculado pela equao:
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Onde: BMD
paciente
o BMD medido no paciente; BMD
jovem
o valor mdio de BMD
da populao jovem de mesmo sexo e SD
jovem
o desvio padro.
Os critrios de diagnstico de osteoporose usando o resultado de T-score foram
propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1994 e so apresentados
na Tabela 2.

Tabela 2: Critrios de diagnstico propostos pela OMS
Valor de T-score Diagnstico
At -1 Normal
Entre -1,1 e -2,5 Osteopenia
Abaixo de -2,5 Osteoporose
Abaixo de -2,5 na presena de fratura Osteoporose estabelecida

Esta classificao est bem estabelecida para mulheres na ps-menopausa, mas
no h consenso no uso destes critrios em jovens, homens e em casos de
osteoporose secundria (osteoporose causada por outras doenas ou condies)
2
.
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7
O ndice Z-score mede a diferena entre o BMD do paciente e o BMD mdio da
populao de mesma idade, sexo e etnia e calculado pela equao:
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Onde: BMD
paciente
o BMD medido no paciente; BMD
pares
o valor mdio de BMD da
populao de mesma idade e sexo e SD
pares
o desvio padro.
Resultados de Z-score iguais ou abaixo de -2,0 podem sugerir causas secundrias
de osteoporose. Em crianas, o Z-score usado para avaliao da massa ssea.

PRINCPIOS FSICOS DA DENSITOMETRIA SSEA

O exame de Densitometria ssea o mais importante mtodo usado na
determinao in vivo da massa ssea, permitindo o diagnstico de doenas
relacionadas perda de massa ssea como a osteoporose.
Os equipamentos de densitometria ssea so baseados na medida da atenuao do
feixe de radiao quando ele passa atravs do osso. A Figura 3 ilustra o processo
de atenuao do feixe de radiao ao atravessar um material. Nas energias usadas
em equipamentos de densitometria ssea, a radiao interage com o tecido sseo e
o tecido mole do paciente principalmente por dois processos: efeito fotoeltrico e
espalhamento Compton.
No efeito Fotoeltrico, o fton incidente interage com um eltron do meio e
totalmente absorvido. No espalhamento Compton, somente uma parte da energia do
fton incidente perdida para o meio e a interao resulta em um fton espalhado
com direo alterada e com energia reduzida. Em ambos os casos, ocorre a perda
de energia do feixe de radiao incidente atravs da ionizao.
8

Figura 3: Um feixe de radiao com intensidade inicial I
0
atenuado pelo material de espessura t e
coeficiente de atenuao , resultando em um feixe atenuado de intensidade I.

Se o feixe de radiao incidente for composto por ftons de mesma energia (feixe
monoenergtico), a atenuao do feixe, quando ele travessa um dado material,
obedecer a equao abaixo:
I = I
0
.e
-

t
Eq. 01
Onde I a intensidade do feixe aps atravessar o material, I
0
a intensidade do
feixe incidente, o coeficiente de atenuao linear (cm
-1
) e t a espessura em cm
do material atravessado pelo feixe.
O grfico da Figura 4 mostra os coeficientes de atenuao linear em funo da
energia do feixe incidente para o tecido mole, composto por elementos de baixo
nmero atmico (principalmente carbono, oxignio e hidrognio) e para o osso
mineral, cuja composio inclui elementos de nmeros atmicos mais altos como
fsforo e clcio.
O coeficiente de atenuao linear proporcional a sua densidade ! (g/cm
3
) e
depende do nmero atmico dos elementos que compem o material e da energia
do feixe incidente.
A equao 1 tambm pode ser escrita em termos de coeficiente de atenuao de
massa (/!), em cm
2
/g, e da espessura de massa (x), em g/cm
2
, esta ltima sendo
definida como a massa por unidade de rea e obtida multiplicando-se a espessura
pela densidade (t.!), ou seja:
9
I = I
0
.e
-(u/
!
).x
Eq. 02



Figura 4: Grfico dos coeficientes de atenuao linear em funo da energia dos ftons. Observe
que os coeficientes de atenuao linear do osso so maiores do que os do tecido mole e gua. Essa
caracterstica que permite a distino entre esses dois materiais em densitometria ssea. Observe
tambm que os coeficientes de atenuao linear da gua e do tecido mole so bastante parecidos.
Em densitometria ssea, considera-se que somente dois materiais contribuem para
a atenuao do feixe: o tecido mole (que inclui msculo, gordura, pele, vsceras, e
ainda, os tecidos sseos como colgeno e medula ssea) e o osso mineral.
Dessa forma, a equao 2 fica:
I = I
0
.e
-((

/
!)
m
.x
m
+(

/
!)
osso
.x
osso
)

Eq. 03
Onde m representa o tecido mole e osso representa o tecido sseo. A Figura 5
ilustra o processo de atenuao quando o feixe de radiao atravessa essas duas
estruturas.
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10

Figura 5: O feixe de radiao com intensidade inicial I
0
atenuado pelo tecido mole e pelo osso
resultando em um feixe de intensidade I

Resolvendo a equao 3 obtemos o valor de x
osso
que a Densidade Mineral ssea
(Bone Mineral Density BMD) expressa em g/cm
2
medida em ponto que
corresponde a determinado caminho atravessado pelo feixe de radiao.
Multiplicando o valor de BMD pela rea (cm
2
) obtido o valor de Contedo Mineral
sseo (Bone Mineral Content - BMC) expresso em g.

EQUIPAMENTOS

Os principais componentes de um sistema de absormetria esto esquematizados na
Figura 6.
11

Figura 6: Equipamento de densitometria ssea
Uma fonte emissora de ftons, que pode ser tanto um radioistopo (SPA e DPA)
quanto um tubo de raios X (DXA), emite ftons que so colimados em um feixe. O
feixe de ftons passa atravs do paciente (onde alguns ftons sofrero os efeitos j
descritos acima, reduzindo a intensidade do feixe) e continua at alcanar o
detector, onde registrada a intensidade do feixe transmitido. O sistema fonte-
colimador-detector cuidadosamente alinhado e mecanicamente conectado. O
mecanismo se movimenta de um lado para o outro formando as linhas de varredura
que iro compor a imagem. Uma vez obtida a imagem, regies de interesse (ROI
Region of Interest) so selecionadas conforme a anatomia examinada e os valores
de BMD so calculados, assim como os ndices T-score e Z-score. Esses valores
so apresentados na forma de um relatrio.
O formato do feixe pode ser do tipo pencil beam (feixe lpis) ou fan beam (feixe
leque). No caso do feixe tipo pencil beam, um colimador na forma de orifcio
colocado na sada da fonte emissora, produzindo um feixe na forma de lpis. Nestes
sistemas, um nico detector posicionado no lado oposto recebe o feixe de radiao
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12
transmitido, de forma que os movimentos do sistema fonte-detector precisam ser
lineares de um lado para outro (sentido lateral) seguidos por um movimento para
frente (sentido longitudinal), como mostra a Figura 7.

Figura 7: Nos sistema de feixe tipo lpis, o sistema fonte detector faz o movimento de varredura no
sentido lateral e longitudinal compondo, assim, as linhas de varredura que iro formar a imagem.

Nos equipamentos que emitem um feixe no formato de leque (fan beam), o
colimador tem a forma de uma fenda e o sistema detector composto por um
arranjo de multi elementos detectores, de forma que possvel fazer a varredura
com o sistema se movendo em uma nica direo (longitudinal) (Figura 8). Essa
tecnologia permite aquisies com tempos muito menores em relao ao sistema do
tipo pencil beam.


13
Figura 8: Nos sistema de feixe tipo leque o sistema fonte-detectores executa o movimento em
apenas um sentido (longitudinal), reduzindo significativamente o tempo de aquisio em relao ao
sistema de feixe lpis.

Absormetria por fton nico (Single photon Absorptiometry SPA)

A absormetria por fton nico (SPA) foi originalmente introduzida por Cameron e
Sorensen em 19634 e foram usadas fontes seladas monoenergticas de Iodo-125
(28 keV) ou Amercio-241 (60 keV).

Esses instrumentos eram limitados a regies que poderiam ser imersas ou rodeadas
por um material com propriedades de absoro equivalentes ao tecido mole (tal
como a gua), de forma que a espessura total de osso mineral e tecido mole fosse
constante. Isso era necessrio porque havia duas incgnitas (x
osso
e x
m
) para se
determinar e somente uma equao para resolv-las (Eq. 03). Na prtica, eram
medidas, a intensidade transmitida por um ponto contendo osso mais tecido mole
(I
osso+tec.mole
) e a intensidade transmitida por um ponto de mesma espessura, mas
contendo apenas tecido mole (I
m
) (Figura 9). Ou seja, na primeira medida temos a
reduo da intensidade do feixe devido contribuio dos dois tecidos (osso +
tecido mole) e, na segunda, somente devido atenuao do tecido mole. Com as
duas equaes era possvel calcular, ento, os valores de BMC e BMD.
Fontes Seladas so fontes radioativas que esto hermeticamente
encapsuladas, de tal forma que o material radioativo no se disperse em
condies normais de uso, impedindo o contato direto com o material (ou
seja, impedindo a contaminao do meio). A fonte selada s pode ser aberta
se for destruda.

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Figura 9: Esquema de aquisio de um sistema DPA. A fonte radioativa emite um feixe de radiao
continuo ao longo do eixo passando ora pela parte contendo somente gua (que simula o tecido
sseo) ora passando pela regio anatmica (brao) contendo tecido mole e osso. O detector no lado
oposto registra a intensidade do feixe transmitido ponto a ponto.

Absormetria por ftons de dupla energia (Dual Photon Absorptiometry DPA)

A limitao do mtodo SPA devido a necessidade de rodear a regio com material
equivalente a tecido mole levou ao desenvolvimento da tcnica de absormetria por
ftons de dupla energia (DPA).
Inicialmente eram usadas duas fontes radioativas de energias distintas, como: I-125
(28 keV) e Am-241 (60 keV) ou Am-241 (60 keV) e Cs-137 (662 keV).
Posteriormente, o istopo Gadolnio-153, que emite ftons de duas energias
distintas (44 e 100 keV) passou a ser usado. O princpio de dupla energia de
radiao baseia-se no fato de que as caractersticas de atenuao diferem no osso e
nos tecidos moles em funo da energia da radiao, como mostrado anteriormente
na Figura 4. A diferena na atenuao entre o osso e o tecido mole maior no feixe
de baixa energia. Nesta tecnologia, duas equaes de transmisso, uma para cada
energia de fton, so usadas para a determinao dos valores de BMC e BMD.
A Figura 10 mostra como ocorre a aquisio de sinal de um sistema SPA.
15


Figura 10: No sistema de dupla energia, dois perfis de atenuao so obtidos: o perfil de atenuao
do feixe de alta energia e o perfil de atenuao do feixe de baixa energia. A atenuao feixe de alta
energia devida ao tecido mole multiplicada por uma constante para se igualar ao de baixa energia
(normalizao) e os perfis so subtrados um do outro. O resultado fornece a atenuao devida
somente ao osso.

Absormetria por dupla energia de Raios X (Dual X-ray Absorptiometry DXA)

Embora a tecnologia DPA tenha trazido significantes melhoras no campo de
densitometria, ainda havia uma srie de problemas prticos. O tempo de varredura
para exames de alta preciso de quadril e coluna, por exemplo, eram longos (20-40
minutos) e a resoluo era limitada (4-8 mm). Alm disso, devido ao decaimento da
fonte radioativa, eram necessrias complicadas correes e a fonte precisava ser
trocada anualmente, implicando em um custo considervel alm de dificuldades de
importao da fonte de Gd-153. Assim, em 1987, a Hologic introduziu a tecnologia
DXA, onde a fonte radioativa foi substituda por um tubo de raios X, cujo alto fluxo de
16
ftons permite tempos de varredura muito mais curtos (6 minutos). Alm disso, a
preciso e resoluo dessa tecnologia foram substancialmente melhoradas e, por
isso, a tecnologia DPA deixou de ser produzida, sendo totalmente substituda pela
DXA.
















Para obter as duas energias necessrias para a determinao dos ndices BMD e
BMC, os equipamentos DXA usam uma das seguintes tcnicas: chaveamento de
energia ou filtrao do feixe com filtros de terras raras.
Nos sistemas de chaveamento de energia, o potencial de acelerao dos eltrons no
tubo de raios X chaveado entre dois diferentes valores (em geral, 70kVp e 140
kVp) e, portanto, a energia mxima do feixe emitido alterna entre 70 kVp e 140 keV.
Por se tratar de um tubo de raios X, o feixe de radiao emitido , na verdade,
composto com ftons de vrias energias (espectro), sendo as energias mximas
numericamente iguais ao potencial aplicado no tubo de raios X. Portanto, por se
DPA
Fonte: Gd-153
- Decaimento da fonte radioativa exigia complicadas correes e troca peridica (alto
custo e processos de importao complicados)
- Tempos de aquisio longos
- Baixa resoluo (menor estrutura visvel na ordem de 4 mm)
DXA
Fonte: Tubo de raios X
Elimina a necessidade de troca anual da fonte (reduo de custos e processos)
Alto fluxo de ftons permite tempos de varredura muito mais curtos
Aumento da resoluo e preciso
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tratar de um feixe policromtico, so necessrias algumas correes que so feitas
automaticamente pelo sistema.
Nos sistemas que usam filtros de terras raras, o feixe emitido pelo tubo de raios X
filtrado por um filtro de terras raras com bordas de absoro de energia
caracterstica (k-edge) especficas. O uso dos filtros k-edge divide o espectro de
raios X emitido em duas pores: uma de alta energia e outra de baixa energia.
Neste caso, como no sistema DPA com fonte radioativa de Gd-153, as energias alta
e baixa so emitidas simultaneamente (ao contrrio do sistema de chaveamento)
possibilitando a adaptao de um sistema DPA para DXA com o mnimo de ajustes
nos detectores e no software de anlise.

Outras tcnicas de mensurao:

1 Radiografia Plana e Radiogrametria e Absorciometria Radiogrfica

As primeiras tentativas de quantificar a densidade do osso usavam a radiografia
plana do esqueleto. Entretanto, a desmineralizao do osso s se torna visvel aps
uma perda de 30-50% de densidade ssea. As radiografias convencionais so
excelentes para mostrar fraturas, mas a avaliao atravs da classificao dos
padres trabeculares do osso e a espessura do crtex vertebral altamente
subjetiva e, portanto, esse mtodo foi substitudo por outros mtodos mais
quantitativos.
3

A Radiogrametria ou Morfometria Radiogrfica utiliza a medida dos ossos em uma
radiografia de mo, onde so quantificadas as dimenses caractersticas anatmicas
do osso, tais como a espessura do osso nas regies da parte mdia da difise da
falange ou metacarpo. Como a preciso radiogrametria limitada (3-5%), e a
mudana na espessura cortical de um indivduo geralmente pequena, a
radiogrametria no capaz de detectar com segurana a perda ssea ou monitorar
as alteraes sseas em um indivduo.
3

18
A Absorciometria Radiogrfica similar radiogrametria com a diferena de que,
neste caso, includo um padro de alumnio na forma de escada na radiografia.
As densidades ticas das imagens radiogrficas do osso e dos degraus da escada
de alumnio so ento medidas e a massa de osso determinada como equivalente
de massa de alumnio no ponto onde a densidade tica do osso igual densidade
tica de determinado degrau de alumnio. Efeitos de endurecimento de feixe e
radiao espalhada reduzem a acurcia desse mtodo em ossos da coluna ou no
pescoo femural, limitando essa tcnica s medidas nas extremidades
.3


2 Ultrassonometria ssea (QUS)

Nesta modalidade, medida a distncia entre dois pontos e o tempo necessrio
para a onda sonora atravessar a distncia entre esses dois pontos. A velocidade do
som atravs do osso inversamente relacionada ao risco de fratura, ou seja,
velocidades maiores para atravessar a distncia entre os dois pontos esto
relacionadas a maior densidade e ssea ou resistncia a fratura. As estruturas
anatmicas geralmente estudadas so: tornozelo, falanges dos pododctilos (ps)?
e tbia. Embora esse mtodo tenha a vantagem bvia de no usar radiao
ionizante, a variedade de equipamentos, transdutores e frequncias torna difcil
determinar a exatido do mtodo e, portanto, ele no recomendado para
monitorao de alteraes esquelticas, embora seja usado no diagnstico de
osteoporose e predio de risco de fratura.
5


3 Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT)
A Tomografia Computadorizada Quantitativa (QCT) pode ser realizada na maioria
dos equipamentos de CT existentes, mas exige software e padres de referncia
mineral (fantomas) com sofisticada calibrao e tcnicas de posicionamento. O
software e o fantoma de referncia so usados para converter o nmero CT
(Unidades Hounsfield) em valores equivalentes de osso.
5

19
A QCT, quando apropriadamente calibrada, apresenta valores de densidade
volumtrico do osso em unidades de g/cm
3
. Por ser uma modalidade de natureza
tridimensional, a QCT pode medir tanto o osso trabecular metabolicamente mais
ativo como o osso compacto em quase todos os locais do esqueleto. Em geral, a
QCT usado para medir o osso trabecular da regio central das vrtebras lombares.
Para a aquisio das imagens de CT, um objeto simulador padro posicionado por
baixo do paciente para permitir a correlao entre o nmero CT e valores de
densidade ssea. Um fator limitante dessa tcnica est relacionado gordura
presente na medula ssea, que aumenta com a idade. Quando o contedo de
gordura aumenta, a densidade ssea aparente diminui e vice-versa, reduzindo a
acurcia do mtodo. Novos equipamentos de CT com duas energias (DEQCT - Dual
Energy Quantitative Computed Tomography) em que so realizados exames QCT
em duas diferentes energias de feixe de raios x, melhoram a acurcia, mas a
preciso significativamente pior do que na tomografia com energia nica.5

Estatstica e a importncia da preciso na densitometria:

A performance de um mtodo de densitometria ssea caracterizada pela sua
sensibilidade diagnstica, acurcia e preciso.
A sensibilidade diagnstica a capacidade de uma medida de fazer a distino
entre indivduos normais e osteoporticos e entre a perda ssea relacionada idade
ou doena.
A acurcia a habilidade do sistema em medir o mesmo contedo de osso mineral
de um objeto como o medido por um mtodo independente como calcinao ou
anlise por ativao de nutrons.
Preciso a habilidade do instrumento em reproduzir o mesmo resultado em
repetidas medidas em um mesmo objeto. A preciso de um determinado
equipamento importante porque ela que determina a mnima alterao que pode
ser estatisticamente reconhecida como tal e no como um simples erro de medida.
Dois fatores so de extrema importncia para se obterem exames de alta preciso:
20
posicionamento do paciente e Controle de Qualidade. Esses dois aspectos sero
tratados em seguida.
A Tabela 3 abaixo mostra os valores de Preciso para os mtodos descritos
anteriormente.

Tabela 3: Valores de Preciso para os diferentes sistemas de Densitometria ssea
6

Tcnica Anatomia Preciso
(%)
SPA Raio distal 1-2
DPA Coluna Lombar
Fmur proximal
Corpo Inteiro
2
2 - 4
1 - 2
DXA Coluna Lombar
Fmur proximal
Corpo Inteiro
0,8 - 1,5
2 - 3
1


CONTROLE DE QUALIDADE

O Controle de Qualidade nos equipamentos de Densitometria ssea obrigatrio e
tem a finalidade de garantir a preciso do diagnstico. Alm da calibrao inicial
efetuada pelo fabricante, devem-se realizar testes dirios para monitorar a
performance do equipamento pontualmente e ao longo do tempo. Esses testes so
realizados com objetos simuladores prprios fornecidos pelo fabricante. Os objetos
simuladores podem ser blocos de alumnio em forma de escada (diferentes
espessuras) ou blocos contendo estruturas que simulam uma coluna lombar.

21

Figura 11: Objeto simulador para Controle de Qualidade de um equipamento Hologic.

Esses objetos simuladores so posicionados no equipamento e uma varredura
efetuada (Figura 11). Valores de BMD da aquisio so computados
automaticamente pelo equipamento e o valor obtido comparado com o valor
esperado, determinado previamente pelo fabricante no momento da instalao com
o mesmo objeto simulador que ser usado nos testes dirios. Se o valor obtido
diferir em mais de 1,5% do valor esperado, deve-se repetir a medida e, mantendo a
diferena, deve-se interromper o uso do equipamento e acionar a assistncia tcnica
do equipamento.
Os valores obtidos diariamente so adicionados base de dados do equipamento e
possvel analisar o comportamento dos resultados ao longo do tempo, como
mostra a Figura 12.
Alm do teste dirio, alguns fabricantes podem incluir testes semanais, como o
caso da Hologic que executa uma varredura de corpo inteiro no ar (sem nenhum
objeto na mesa de exames). Esse teste tem a finalidade de avaliar a uniformidade
da imagem e seu resultado comparado com os limites estabelecidos.

22

Figura 12: Exemplo de grfico gerado pelo software de Controle de Qualidade de um equipamento
Hologic. Alm da distribuio dos resultados obtidos de BMD ao longo do tempo, possvel tambm
ver os resultados de BMC e da rea do objeto simulador.

Procedimentos

1 - Questionrio

Um exame bem sucedido de Densitometria ssea leva em conta no s a aquisio
em si, mas tambm o levantamento histrico do paciente. Assim, importante que
antes da aquisio o paciente responda um questionrio com as questes abaixo:
1 Nome
2 Idade
3 Peso e Altura
4 - Sexo
5 - Qual o motivo do exame?
23
6 - J fez algum exame de densitometria ssea? Se sim, no mesmo local (clnica) ou
outro? Deixar os resultados anteriores em caso positivo.
7 - Tem hiperparatireoidismo ou exame com nveis de clcio elevado no sangue?
8 - Tem prtese de quadril? Se sim, em qual lado (direito ou esquerdo)?
9 - J se submeteu a alguma cirurgia? Qual?
10 - Realizou algum exame com Brio ou algum exame de Medicina Nuclear nas
ltimas duas semanas? Se sim, qual?
11 - Informar as medicaes em uso atualmente, especialmente Hormnios da
Tireide, Anticoncepcionais orais e Clcio.
Para pacientes do sexo feminino, acrescentar ainda as questes abaixo:
12 - H alguma chance de estar grvida?
13 - Est na menopausa? Se sim, com que idade? Se no, informar a data da ltima
menstruao.
14 - Retirou cirurgicamente um ou dois ovrios? Se sim, com qual idade?

Questes relacionadas a fatores de risco:
1 - J teve fratura ssea? Se sim, informar o local e se foi fratura espontnea ou por
trauma.
2 - Os pais j tiveram fratura espontnea de quadril?
3 - Tem hbito de fumar? Se j foi tabagista, mas parou informar a quanto tempo
parou.
4 - J fez uso de corticoides? Se usa ou j fez uso informar por quanto tempo, a
dose diria (mg/dia) e o nome do medicamento.
5 - Tem artrite reumatoide? Se sim, h quanto tempo foi diagnosticada
(meses/anos)?
24
6 - Tem o hbito de ingerir bebida alcolica diariamente? Se sim, informar as doses
ao dia que costuma ingerir.
7 O paciente tem alguma dessas patologias associadas osteoporose
secundria?
a) Diabetes tipo I (insulinodependente)
b) Osteognese imperfeita (do adulto)
c) hipertireoidismo (de longa data)
d) menopausa precoce (<45 anos) ou deficincia de testosterona
e) deficincia nutricional (ex. distrbio de alimentao)
f) sndrome de m absoro (ex.: doenas intestinais)
g) insuficincia heptica crnica.

2 - Orientaes Pr-Procedimento
- Checar o pedido mdico
- Verificar se a altura e peso do paciente esto dentro dos limites do equipamento;
- Nunca realizar a densitometria ssea depois de exames com contrastes
radiogrficos.
- O paciente no poder tomar clcio no dia do exame.
- Para densitometria de corpo inteiro o paciente deve suspender a ingesto de gua
3 horas antes do exame
- Pacientes grvidas no devem realizar o procedimento
- Conferir se o (a) paciente respondeu a todos os itens do questionrio. No caso de
pacientes do sexo feminino, com idade superior a 45 anos que tenham alguma
dvida quanto possibilidade de estar na menopausa (ex. estar usando DIU mirena,
25
antecedente de histerectomia etc), o mdico dever ser consultado. As pacientes
ooforectomizadas esto tecnicamente na menopausa.
- Verificar se o (a) paciente tem exame anterior. Em caso positivo, o(a) paciente
dever entregar o exame anterior para comparao;
- Pedir ao () paciente que tire os sapatos e qualquer tipo de metal que possa
interferir no exame, tais como: fivelas, botes, sutis com aro metlico, roupas com
zperes, colchetes etc;
- Identificar a etnia do paciente: branco, negro, asitico, etc..
- Posicionar corretamente o(a) paciente.

3 - Contraindicaes:
- Gravidez
- Ingesto recente de meio de contraste oral
- Exame recente de medicina nuclear
- Impossibilidade de se manter em posio decbito dorsal na mesa de exames sem
se movimentar durante tempo do exame. Alguns equipamentos tm a opo de
modos de scan rpidos (fast scan) que reduzem o tempo de aquisio.

4 - Posicionamento

Coluna lombar em AP:

Os parmetros de aquisio e processamento do exame de Coluna Lombar devem
seguir os protocolos do fabricante. Esses protocolos diferem em detalhes de um
fabricante/modelo para outro, mas, em geral, a aquisio feita com o paciente
deitado em posio supina na mesa de exame e com a parte inferior das pernas
26
apoiadas em um suporte que fornecido com o equipamento (Figura 12). O apoio
das pernas tem a finalidade de reduzir a lordose e alinhar os espaos entre os
discos vertebrais com o feixe de raios X, melhorando a visualizao da separao
das vrtebras individuais na imagem. Com o uso do laser, deve-se posicionar
corretamente onde a varredura ser iniciada e, alm disso, a coluna deve ficar
perfeitamente centralizada no campo de viso.


Figura 12: Posicionamento do paciente para uma aquisio de Coluna Lombar. O uso do apoio para
as pernas tem a finalidade de reduzir a lordose e alinhar os espaos entre os discos vertebrais com o
feixe de raios X. Para o correto alinhamento do laser deve-se seguir as orientaes do fabricante
A espessura abdominal deve ser medida caso o paciente seja obeso ou
excessivamente magro, quando a populao sob estudo mostrar variao na
composio corporal entre os exames (exemplo: pacientes com doena heptica
apresentando ou no ascite) e em pacientes seguindo dietas para reduzir peso.
Se a regio de interesse for de L2 a L4, a varredura deve cobrir a rea que vai de
2,5-5 cm abaixo das margens anteriores da crista ilaca at logo acima do processo
27
xifide. Se a regio de interesse incluir L1, ento a varredura dever se estender at
cerca de 4 cm acima do processo xifoide.
Durante a varredura, a imagem formada vai sendo mostrada no monitor do
equipamento e o operador deve interromper a varredura se os pontos de referncia
anatmicos no estiverem aparecendo ou se a coluna estiver fora de centro. Se isso
ocorrer, o operador deve reposicionar o paciente e reiniciar a varredura.
Terminada a aquisio, o software do equipamento identifica automaticamente as
Regies de Interesse (ROIs) que sero analisadas e apresentar os valores para
essas regies (Figura 13). Deve-se evitar alterar esses ROIs, embora, em alguns
casos, sejam necessrios pequenos ajustes. Se houver exame anterior do paciente,
importante que o operador verifique a imagem anterior para garantir que idnticas
regies de interesse (ROIs) sejam avaliadas. O exame anterior pode ser o relatrio
impresso ou, se o exame anterior tiver sido feito no mesmo equipamento, pode ser
recuperado do banco de dados.


Figura 13: a) exemplo de imagem de coluna lombar mostrando os ROIs selecionados (L1, L2, L3 e
L4). b) exemplo de tabela apresentada no relatrio final do exame, mostrando os valores de rea,
BMC, BMD, T-score e Z-score para cada ROI e o total.

a
)

b
)

28
Quadril - Fmur Proximal
O exame de Quadril (Fmur Proximal) um exame relativamente comum devido
alta mortalidade associada fratura nessa regio anatmica. Na determinao do
BMD do quadril, o correto posicionamento do paciente e, principalmente, dos
membros inferiores, de extrema importncia para obter-se uma medida de alta
preciso. Assim como no caso da coluna, os protocolos entre os diferentes
fabricantes podem ter pequenas diferenas e o operador deve estar atento isso.
O paciente deve retirar os sapatos e deitar na mesa na posio supina com os
membros inferiores esticados. O p deve ser firmemente preso ao suporte especfico
conforme mostra a Figura 14. O suporte serve para garantir a rotao apropriada da
perna e tambm a reprodutibilidade do posicionamento em exames futuros.
importante salientar que no somente o p que deve ser rotacionado, mas toda a
perna. Uma forma de verificar se a rotao est adequada observar se o joelho
est apontando levemente para dentro (no para cima ou para o lado de fora). O
paciente alinhado com a linha central da mesa assim como o centro do suporte de
p, de forma a garantir a reprodutibilidade do ngulo nos exames futuros.


Figura 14: a) suporte para prender o p do paciente na posio correta durante um exame de quadril
e possibilitar a reproduo do posicionamento em exames futuros. b) o paciente e o suporte devem
ser alinhados no eixo central do equipamento e o joelho deve estar ligeiramente rodado para dentro.

a
)
b
)
29
Durante a varredura, a imagem em formao vai aparecendo na tela e o operador
deve ficar atento para interromper imediatamente a varredura em caso de mau
posicionamento ou movimento do paciente.
A regio de varredura deve incluir toda a cabea femoral, o grande trocnter e a
extremidade proximal da haste femoral pelo menos 1,5 cm abaixo do trocnter
pequeno.
A Figura 15a mostra um exemplo de imagem obtida neste exame. As regies de
interesse quantificadas so: fmur total, colo do fmur, trocnter, regio
intertrocantrica e regio de Ward. As regies de fmur total e colo do fmur so as
regies mais usadas no diagnstico enquanto que as regies do trocnter e tringulo
de Ward so mais usadas para fins de pesquisa (Figuras 15 b e 15 c).
7

a b
c
Figura 15: a) Exemplo de imagem de quadril; b) Indicao dos ROIs usados na anlise. O ROI fmur
total a soma das 3 reas destacadas. c) Valores obtidos para as regies indicadas em b.
30
Antebrao

Antes de iniciar o exame, mede-se o tamanho do antebrao, como mostra a figura
16a e anota-se o valor no software do equipamento. Este dado ser usado na
anlise dos resultados. Nos exames de antebrao em equipamentos DXA (sem
necessidade de imerso em gua), o antebrao posicionado em cima da mesa, e o
laser centralizado entre os ossos rdio e ulna. A posio inicial da varredura vai
depender de qual brao ser avaliado (esquerdo ou direito) e do sentido de
varredura do equipamento. Alguns equipamentos possuem suportes especiais para
o posicionamento do antebrao evitando a movimentao durante a varredura.
Pede-se ao paciente manter o punho relaxado e que fique com a mo fechada. A
Figura 16b mostra um exemplo de posicionamento para um exame de antebrao.

Figura 16: a) Antes de posicionar o paciente, mede-se o tamanho do antebrao e o valor inserido
no equipamento. Esse valor ser usado na anlise dos ROIs. b) Exemplo de posicionamento para a
aquisio do antebrao direito. A posio inicial do laser depender do lado do brao (esquerdo ou
direito).

31
As regies de interesse (ROIs) no exame de antebrao so tipicamente: ultradistal
(UD), distal (raio mdio - MID) e um tero do raio (1/3). A Figura 17 mostra as ROIs
em uma imagem tpica.

Figura 17: Imagem de antebrao mostrando as regies de interesse (ROIs): ultradistal (UD), distal
(raio mdio - MID) e um tero do raio (1/3) e os valores obtidos em cada ROI e no total.

Corpo Total

O exame de corpo total solicitado quando se pretende determinar o contedo
mineral total do corpo. Esta informao pode ser til para estudos de balanceamento
de clcio e estudos peditricos.
Assim como nos outros estudos, necessrio seguir o protocolo de posicionamento
do fabricante do equipamento. O paciente posicionado deitado em posio supina
na mesa de exames com todas as partes do corpo, incluindo os membros
superiores, dentro do campo de varredura do equipamento. A Figura 18 mostra um
exemplo de posicionamento para a aquisio de varredura de corpo total. Os ps
esto ligeiramente virados para dentro e aconselhvel prende-los com uma fita
para que no ocorra movimentao durante a varredura. as mos podem estar em
pronao ( com as palmas voltadas para baixo), ou a 90 graus como mostra a figura,
dependendo do protocolo do fabricante e da clnica.
32

Figura 18: Posicionamento para o exame de Corpo Total. A fita prendendo os ps ajuda a evitar
movimentos involuntrios.

Os valores de BMC e BMD mdios so obtidos para todo o esqueleto assim como
de algumas sub-regies como crnio, braos, costelas, coluna lombar e torcica,
pelve, abdome, trax e membros inferiores. Alm disso, a composio do tecido
mole quantificada em termos de gordura e tecido magro a partir de medidas em
reas que no contem osso. A definio das regies de interesse em exames de
corpo total especfica para cada modelo/fabricante e o operador dever consultar o
manual do fabricante para maiores informaes. A Figura 19 mostra um exemplo de
um exame de corpo total mostrando as regies de interesse e os valores reportados.

33

Figura 19: Exemplo de uma aquisio de corpo total. Os valores para as regies do crnio, braos,
costelas, coluna lombar e torcica, pelve, tronco e pernas so reportados, bem como as quantidades
de gordura e tecido magro.









34
REFERNCIAS:

1
Juhl, John H., Crummy, Andrew B., Kuhlman, Janet E. Interpretao Radiolgica.
7.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Captulo 6. 2000.)

2
Consenso Brasileiro de Osteoporose 2002. Rev. Bras. Reumatol. Vol. 42 n 6
Nov/Dez 2002

3
Wilson, Charles R. Essentials of Bone Densitometry for the Medical Physicist.
Medical College of Wisconsin, Milwaukee, WI. AAPM 2003 Annual Meeting

4
Wahner, Heins W., Fogelman, Ignac. The evaluation of osteoporosis: Dual energy
X-ray absorptiometry in clinical practice.

5
Techinical White Paper: Bone Densitometry CRCPD Publication E-06-5

6
Meirelles, Eduardo S., Diagnstico por Imagem na Osteoporose, Arq. Bras. De
Endocrinologia Metabol. Vol. 43, n 06, Dez/1999, p. 423 - 427

7
Dual Energy X ray absorptiometry for bone mineral density and body composition
assessment. Vienna: International Atomic Energy Agency, 2010.