Professora: Carolina Aguiar Moreira

DENSITOMETRIA ÓSSEA

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TÍTULO DA DISCIPLINA: DENSITOMETRIA ÓSSEA
A disciplina de densitometria óssea visa abordar noções básicas sobre a osteopo-
rose como definição, causas secundárias, fatores de riscos, assim como as indica-
ções para a realização do exame. Adicionalmente, os parâmetros densitométricos
como os scores T e Z são explicados e os valores correspondentes a diagnósticos
em diferentes populações, são ressaltados. Os detalhes de posicionamento, sítios
anatômicos, controle de qualidade, análise das imagens e medidas seriadas para
monitoramento, também são abordados. Além disso, a utilização do densitôme-
tro além da medida da densidade óssea como na avaliação de microarquitetura
óssea (trabecular bone score) e da medida da composição corporal, massa magra
e massa gorda e suas aplicações, são incluídas na disciplina.

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 Densitometria Óssea

OBJETIVOS DA UNIDADE:

Noções básicas de osteoporose.

Diagnóstico de osteoporose através da densitometria óssea.
Parâmetros densitométricos usados para análise dos resultados dos exames.
Quando usar o T e o Z – Score?
Sítios anatômicos utilizados e suas indicações.
Exames seriados para monitoramento da massa óssea.
O que é trabecular bone score (TBS) e sua aplicabilidade clínica.
O que é e a indicação do VFA.
Análise da composição corporal.
Noções de controle de qualidade na densitometria óssea.
Exemplos de laudos em diferentes situações clínicas.

INTRODUÇÃO DA UNIDADE

A unidade vai abordar a doença osteoporose e o exame de densitometria óssea usa-

do para diagnóstico e também para avaliação do risco de fraturas osteoporóticas. As
principais indicações do exame, detalhes do posicionamento e das análises, cálculo
do erro de precisão e os sítios anatômicos em diferentes populações, serão apre-
sentados. Adicionalmente, outras aplicações do aparelho de densitometria, além
da medida da densidade óssea, como a avaliação do escore de osso trabecular e
composição corporal fazem parte dessa unidade.

Temas a serem tratados (desenvolvimento)

Introdução à densitometria óssea:

Definições, sítios anatômicos, exames seriados.
Aquisição dos exames.
Densitometria óssea em crianças e adolescentes.
Trabecular bone score e avaliação de fraturas vertebrais.
Composição corporal.
Controle de qualidade.
Casos clínicos com exemplos de laudos.

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Unidade 1

Introdução à osteoporose
e a densitometria óssea

1.1 Osteoporose

O exame de densitometria óssea faz o

diagnóstico de osteoporose, doença pre-
valente, a qual acomete entre 35 a 40% das
mulheres na pós-menopausa e 15% dos
homens acima de 50 anos.

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 Densitometria Óssea

A osteoporose é uma doença osteometabólica caracterizada por uma redução mas-

sa e da resistência óssea, com consequente aumento do risco de fraturas atraumá-
ticas ou de baixo impacto.

Resistência óssea = densidade + qualidade óssea. Vários parâmetros definem a

qualidade do tecido ósseo, entre eles a microarquitetura, mineralização, remodela-
ção e propriedades da matriz óssea.

O diagnóstico da osteoporose é realizado através do exame de densitometria óssea,

sendo a técnica de absorciometria por dupla emissão de raio X (DXA) considera-
da padrão ouro para medida da densidade mineral óssea, a qual é realizada devido
a uma diferença de atenuação da energia ionizante entre o tecido ósseo e partes
moles. Exame de baixa radiação.

1.2 Parâmetros densitométricos do DXA

Valor absoluto: g/cm2

T-Score: medido em desvio padrão em comparação à densidade óssea de indi-
víduos jovens e saudáveis.
Z-Score: medido em desvio padrão em comparação à densidade óssea de indi-
víduos da mesma idade.

Figura 1

Fonte: arquivo próprio, 2022.

Segundo a organização mundial da saúde, o T-Score até -1.0 é considerado NOR-

MAL; entre -1,1 e -2,4, OSTEOPENIA e menor ou igual a -2,5; OSTEOPOROSE.

O T-score e os diagnósticos de osteoporose e osteopenia são usados para mulheres

na pós-menopausa ou em transição menopausa e para homens com idade maior
ou igual a 50 anos.

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 Densitometria Óssea

O Z-Score é utilizado para homens < de 50 anos, mulheres na pré-menopausa e

em crianças e adolescentes. O diagnóstico de BAIXA MASSA ÓSSEA PARA A FAIXA
ETÁRIA é realizado quando o Z-Score é igual ou menor do que -2,0.

A coluna lombar e o fêmur proximal são os mais utilizados para diagnóstico.

O rádio região 33% também pode ser usado para diagnóstico e é indicado em si-
tuações onde os sítios da coluna lombar e fêmur não possibilitam diagnóstico ade-
quado e também em caso de hiperparatireoidismo. O corpo total ou corpo inteiro é
usado em crianças e adolescentes e para avaliação da composição corporal.

Importante ressaltar que a densidade óssea tem uma correlação com risco de fratu-
ras osteoporóticas.

1.3 Indicações do exame de densitometria óssea

Mulheres ≥ 65 anos Homens ≥ 70 anos.

Mulheres pós-menopausa < 65 anos + fatores de risco para osteoporose.
Mulheres em transição menopausal + fatores de risco para osteoporose.
Homens > 50 anos + fatores de risco para osteoporose.
Osteoporose secundária.

Os principais fatores de risco para osteoporose são:

Idade avançada;
baixo peso;
antecedentes de fratura por fragilidade;
história familiar de osteoporose e/ou fratura;
sedentarismo, tabagismo, etilismo;
deficiência de vitamina D, baixa ingestão de cálcio.

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 Densitometria Óssea

O termo “osteoporose secundária” é definido como a osteoporose causada ou

exacerbada por uma doença ou uso de medicações específicas.

Em homens com osteoporose, 50-60 % apresentam causa secundária.

Em mulheres, 40% e em jovens com osteoporose, 90%. A lista de causas secundá-

rias da osteoporose é extensa, no entanto, as mais comuns estão listadas abaixo:

Hiperparatireoidismo:
Primário;
Secundário.
Síndrome disabsortivas:
Doença celíaca e cirurgia bariátrica.
Falência gonadal precoce.
Hipertireoidismo.
doenças Doenças reumatológicas.
Artrite reumatoide.
Doenças hematológicas.
Mieloma múltiplo.
Diabetes mellitus.
Doenças hepáticas.
Doença renal crônica.

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 Densitometria Óssea

Glicocorticoide.
Anticonvulsivantes.
Antirretrovirais.
Imunossupressores.
medicações Inibidores da aromatase (câncer da mama).
Agonista do GNRH (câncer de próstata).
Anticoagulante (warfarin).
Inibidor de bomba de prótons.
Antidepressivos.

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Unidade 2

Aquisição dos exames

e medidas seriadas

2.1 Aquisição dos exames

Coluna lombar:

Região de interesse: L1-L4 (T12 e as

últimas costelas ajudam na localização
de L1), cristas ilíacas e L5 ajudam na lo-
calização de L4.

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 Densitometria Óssea

Importante o posicionamento correto para aquisição da imagem:

Usar a linha central da maca como referência para alinhar o corpo do paciente.
Paciente em decúbito dorsal com os braços ao lado do corpo, mãos espalmadas
viradas para a mesa do exame. Travesseiro sob a cabeça do paciente e um bloco
sob as pernas do paciente para reduzir a lordose.

Na análise da coluna lombar, após a identificação e separação das vértebras, avaliar

a DMO de cada vértebra e verificar a diferença entre elas.

É possível excluir até 2 vértebras nas seguintes situações:

Esclerose óssea.
Deformidade anatômica.
Artefato metálico.
Diferença de T-Score > 1,0 DP da vértebra adjacente.

Figura 2

Fonte: arquivo próprio, 2022.

Exemplo de exclusão da vértebra L3 que apresenta DMO de -3,2, maior do que a

DMO de L2 que é -4,6.

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 Densitometria Óssea

Fêmur

Na aquisição da imagem do fêmur proximal também é importante o posiciona-

mento adequado com uma rotação interna do membro inferior em direção a linha
média. O pé deve ser fixado em um posicionador específico.

O ângulo da perna deve ser ajustado para que o eixo femoral seja retificado. Abduza
a perna do paciente, conforme necessário.

Figura 3

Fonte: arquivo próprio, 2022

FÊMUR TOTAL e COLO DO FÊMUR são

usados para diagnóstico.

*Usar o menor T-score para diagnóstico.

As regiões do triângulo de wards e trocanter não são utilizadas para diagnóstico. A

presença de próteses contraindica a realização do exame da densitometria.

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 Densitometria Óssea

Rádio

Lado não dominante (contrário à escrita).

Região 33% ou 1/3 distal é a única do antebraço que pode ser usada para diagnós-
tico. Região de predomínio de osso cortical.
Figura 4

Fonte: Manual do Densitômetro GE Lunar Prodigy Advance, 2022.

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 Densitometria Óssea

2.2 Densitometria óssea em crianças e adolescentes

As indicações da medida da DMO em crianças e adolescentes são:

Causas secundárias de osteoporose (doença ou medicação).

Fraturas de repetição (número e impacto):
2 ou + fraturas de ossos longos até os 10 anos ou
3 ou + fraturas de ossos longos até os 19 anos.
Fratura vertebral patológica.
Desordens ósseas primárias:
Osteogênese imperfeita.
Osteoporose idiopática juvenil.

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 Densitometria Óssea

Para avaliação, os usados regularmente para essa população são coluna e corpo
inteiro sem a cabeça. Recentemente novos sítios foram contemplados como o rádio
33%, fêmur proximal e fêmur distal. Importante o fabricante disponibilizar o banco
de dados para essa faixa etária.

Para crianças e adolescentes, usa-se o Z-score para diagnóstico de baixa massa ós-
sea para a faixa etária. Não usa o termo osteoporose ou osteopenia.

Em crianças com baixa estatura e déficit de crescimento, densidade mineral ósseo

areal (DMO) da coluna e corpo total devem ser ajustados para evitar super diagnós-
tico de baixa densidade óssea.

Para a coluna: usar Z-score ajustado

para altura ou BMAD (“Bone Mineral
Apparent Density”).

2.3- Medidas seriadas da densidade mineral óssea

Objetivos: para avaliação longitudinal e monitoramento do tratamento.

Observe sempre as imagens dos exames que estão sendo comparados.

Comparar exames de mesmo equipamento.
Compare a DMO (valor absoluto), não o T-score.
As diferenças de massa óssea para serem consideradas significativas, devem
ser superiores ao MVS (mínima variação significativa).

MVS: é um valor de variação, o qual é maior do que o erro de precisão do aparelho.

Todo serviço deve calcular o seu erro de precisão.

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 Densitometria Óssea

Como calcular?

15 pacientes com 3 exames de cada paciente – fazer uma média entre

as diferenças dos valores dos 3 exames. OU

30 pacientes com 2 exames de cada paciente - fazer uma média entre

as diferenças dos valores dos 3 exames.

**Sempre reposicionar o paciente entre um exame e o próximo.

Esse cálculo deve ser realizado:

Novo equipamento DXA for instalado.

Nível de habilidade do operador for modificado.
A cada 2 anos.
As diferenças de massa óssea para serem consideradas significa-
tivas, devem ser superiores ao MVS.

15
Unidade 3

DXA além da medida da

densidade óssea

3.1 TBS – Trabecular bone score

TBS é um índice calculado por um

software que analisa a textura da
imagem da densitometria óssea (2D)
de coluna lombar, estimando a mi-
croarquitetura trabecular / conecti-
vidade das trabéculas.

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 Densitometria Óssea

É calculado a partir de imagens de densitometria óssea, através de um vario-

grama, o qual faz a soma dos diferentes pixels (tons de cinza) da imagem da
coluna gerando um escore.
TBS é uma ferramenta, a qual pode auxiliar na predição do risco de fraturas.
Avalia microarquitetura de osso trabecular da coluna lombar.
Não sofre interferências dos processos degenerativos decorrentes da artrose.
Pode ser muito útil em situações clínicas onde a densidade mineral óssea não
reflete o risco real de fraturas como na diabetes mellitus, doença renal crônica
e espondilite anquilosante.

Figura 5

Fonte: Mayoclinic.org, 2022.

O exame de TBS, o qual é realizado simultaneamente com a densitometria da colu-

na lombar, gera escores de acordo com os diferentes tons de cinzas do variograma
gerado nas imagens das vértebras. Os valores dos escores do TBS se relacionam a
microarquitetura e são classificados:

Figura 6

TBS Classificação - microarquitetura

≤1,2 degradada

>1,2 e < 1,35 parcialmente degradada

≥1,35 normal

Fonte: arquivo próprio, 2022.

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 Densitometria Óssea

3.2 - VFA – Avaliação de fraturas vertebrais

A avaliação de fraturas vertebrais é possível através de um exame de

densitometria óssea da coluna lateral, a qual permite a medida da altura
dos corpos vertebrais e, consequentemente, a verificação da presença
de fraturas morfométricas. A radiação para VFA é pequena em compara-
ção a um raio-X de coluna.

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 Densitometria Óssea

Possibilita diagnóstico de fraturas vertebrais morfométricas iniciais (leve), das quais

a maioria é assintomática.

Figura 7

Fonte: arquivo próprio, 2022.

3.3- Composição corporal

Através do DXA é possível avaliar a massa gorda e a massa livre de gordura (massa
magra).

Exame validado e com parâmetros padronizados para definição de adiposidade

e baixa massa magra apendicular.

A medida da composição corporal é realizada

através de um exame do corpo total/inteiro.

Figura 8

Fonte: arquivo próprio, 2022.

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 Densitometria Óssea

ÍNDICES PARA AVALIAÇÃO GORDURA CORPORAL:

Gordura corporal total (kg) e %.

Relação androide/ginoide (A/G) (abdome/quadril).

Índice de massa gorda (Kg/m2) – “fat mass index” (FMI).
VAT: gordura abdominal (visceral).
Gordura androide: quando a gordura fica armazenada na região abdominal.
IMPORTÂNCIA: Maior risco de hipertensão, diabetes e doença arterial corona-
riana.
VAT ou TAV: tecido adiposo visceral = gordura androide menos tecido adiposo
subcutâneo. Relação com risco cardiovascular.
Gordura ginoide: região inferior do corpo ao redor dos quadris e coxas. Não se
associa com aumento do risco cardiovascular.

MASSA MAGRA – massa livre de gordura:

Ossos;
órgãos e músculos.

PARÂMETROS DE MEDIDA DA MASSA MAGRA:

Massa magra total em kg.

Valores diferentes para homens e mulheres.
Massa Magra Apendicular (MMA): braços + pernas bilaterais Kg (não inclui tron-
co) dividido pelo IMC ou Est.
Baumgartner: MMA/est2 (Kg/m2): mulheres <5.45/ homens <7.26.
FNIH: MMA/IMC (m 2): mulheres < 0.789; homens < 0.512.
Sarcopenia, doença caracterizada por redução da força e massa muscular, pode
ser definida por ambos os critérios, Baumgartner e FNIH. Os pacientes com sar-
copenia apresentam risco aumentado de quedas e consequentemente, fraturas.

20
Unidade 4

0 Controle de qualidade
na densitometria óssea

O exame de densitometria por DXA

apresenta uma excelente acurácia e pre-
cisão. Para assegurar estas característi-
cas, é fundamental a realização de um
controle de qualidade adequado.

21
 Densitometria Óssea

Testes diários e semanais são realizados através de “phantons” que simulam tecido
ósseo. Uma média dos valores desses testes é realizada e a manutenção dessa média
dentro de um limite controle de 1,5% assegura a garantia de qualidade do aparelho.
O aparelho de densitometria óssea disponibiliza um gráfico com os valores diários e
com os valores limites para controle. Em situação de algum valor fora desses limites,
existe uma sinalização e indicação de uma avaliação técnica do aparelho.

Figura 8

Fonte: tela do Software Encore do Densitômetro GE Lunar Prodigy Advance.

Exemplo de gráficos de controle de qualidade diário com phanton (aparelho GE

lunar).

PROQUAD

Consiste em um programa de qualidade disponibilizado pela ABRASSO (Associação

Brasileira de Avaliação Óssea e Osteometabolismo). Existe uma recomendação de
que os serviços de densitometria óssea se inscrevam no programa e assim serão
avaliados (imagens, controle de qualidade, laudos) e receberão um selo de aprova-
ção, o que dará mais credibilidade para o serviço/clínica.

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 Densitometria Óssea

4.1 Casos clínicos na densitometria óssea

Mulheres na pós-menopausa com T-Score <-2,5 em coluna lombar, fê-

mur ou rádio 33%, o diagnóstico é osteoporose. Se uma ou duas vérte-
bras apresentam densidade óssea muito aumentada em relação as outras
vértebras, podem ser excluídas e o diagnóstico é baseado na média da
densidade das vértebras restantes.

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 Densitometria Óssea

Em situações onde a coluna apresenta processos degenerativos e uma densidade

óssea elevada em todas as vértebras, há indicação para realizar exame do antebraço,
sendo o laudo baseado no valor da região, 33% do rádio.

Homens com idade inferior a 50 anos, mesmo que apresentem um T-Score menor
que -2,5, o diagnóstico é baseado no Z-Score e deve ser massa óssea baixa para a
faixa etária.

Crianças e adolescentes com indicação de realizar exame de densitometria óssea,

os sítios mais utilizados são coluna lombar e corpo total (sem a cabeça), entretanto
novos sítios (fêmur, antebraço) já estão sendo indicados e apresentam banco de da-
dos disponíveis nos aparelhos mais recentes. O laudo é sempre baseado no Z-Score
e como massa óssea normal ou baixa para a fixa etária.

Quando disponível, o valor do TBS e sua interpretação devem constar no laudo do

exame de densitometria óssea.

No laudo da composição corporal deve constar a porcentagem total de gordura, o

valor do índice de massa gorda e o VAT, quando disponível. E em relação ao com-
partimento de massa magra, o valor do índice de massa magra e o respectivo valor
de referência.

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 Densitometria Óssea

CONCLUSÃO

Foi apresentado uma revisão sobre a definição de osteoporose, fatores de risco

para tal e causas secundárias da doença, a fim de mostrar a importância do exa-
me de densitometria óssea, o qual faz o diagnóstico de osteoporose, osteope-
nia e baixa massa óssea para a faixa etária.

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 Densitometria Óssea

Em relação a densitometria óssea foi mostrado as suas indicações e os parâmetros

densitométricos utilizados para a interpretação dos resultados como o T-Score e
Z-score, onde apenas o T-Score faz diagnóstico de osteoporose quando apresentar
valor igual ou abaixo de -2,5., segundo a organização mundial da saúde. Importante
ressaltar que na maioria das vezes exames de 2 sítios anatômicos são realizados,
entretanto o diagnóstico é sempre baseado no T-Score mais baixo. Além disso, as
populações onde o T-Score é utilizado para o diagnóstico da osteoporose e os-
teopenia, foram apresentados: são mulheres na pós-menopausa ou em transição
menopausal e homens com idade igual ou superior a 50 anos. Crianças, adolescen-
tes, homens com idade inferior a 50 anos e mulheres na pré-menopausa, utiliza-se
o Z-Score e o diagnóstico é de “massa óssea normal ou baixa para a faixa etária”.
Lembrando que em crianças e adolescentes novos sítios anatômicos estão sendo
utilizados e em situações de baixa estatura, um ajuste deve ser realizado para evitar
uma super estimação no diagnóstico de baixa massa óssea.

E por fim, foi apresentado o TBS (trabecular bone score) e a composição corporal.
O TBS é uma ferramenta recente que avalia a microarquitetura do osso trabecular
das vértebras lombares e que é medido em um software específico no momento do
exame da densitometria. Um TBS reduzido (<1,200) indica que a microarquitetura
óssea da coluna está deteriorada. Esta informação aumenta risco de fraturas e vai
impactar na decisão terapêutica. Na avaliação da composição corporal foram apre-
sentadas as fórmulas para os cálculos dos índices da massa gorda e massa magra e
a correlação clínica com risco cardiovascular e sarcopenia, respectivamente.

Uma apresentação de situações clínicas e análises dos resultados da densidade ós-

sea e laudos reforçou o conteúdo total abordado.

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