Envelheça

como uma
lagartixa
Densitometria óssea em
Idosos
Pablo Dias
Historico e definição
• DEXA (dual energy x-ray absorptiometry), a técnica mais atual para a medida da
densidade mineral óssea, tornou-se "padrão ouro"
• Em 1994, a Organização Mundial da Saúde, baseada no fato que a medida
fornecida pela densitometria por DEXA, a BMD, responde por cerca de 70% da
resistência óssea e tem uma relação exponencial com o risco de fraturas , com
excelente reprodutividade, definiu o diagnóstico densitométrico de osteoporose .
• A menor massa óssea é um fator preditivo para fraturas osteoporóticas tão
valioso como a hipertensão e níveis de colesterol na avaliação do risco de
acidente vascular cerebral e/ou infarto do miocárdio.
Densitometro
• A técnica baseia-se na atenuação, pelo corpo
do paciente, de um feixe de radiação gerado
por uma fonte de raio X com dois níveis de
energia. Este feixe atravessa o indivíduo no
sentido póstero-anterior e é captado por um
detector.
• O programa calcula a densidade de cada
amostra a partir da radiação que alcança o
detector em cada pico de energia. O tecido
mole (gordura, água, músculos, órgãos
viscerais) atenua a energia de forma diferente
do tecido ósseo, permitindo a construção de
uma imagem da área de interesse
• O exame fornece o valor absoluto da
densidade mineral óssea da área estudada,
em g/cm2.
 10 milhões de brasileiros
são afetados pela
Osteoporose

Fonte Ministério da Saúde

 A osteoporose causa mais
de 8,9 milhões de fraturas
por ano em todo o mundo,
resultando em 1 fratura a
cada 3 segundos

Fonte Ministério da Saúde

 No mundo 1 em cada 3
mulheres com mais de 50
anos, sofrerão fraturas,
assim como 1 em cada 5
homens com de 50 anos.

Fonte Ministério da Saúde

OSTEOPOROSE
• A prevalência de osteoporose e a incidência de fraturas variam de acordo com o sexo e
a raça. Devido ao aumento na expectativa de vida das populações, a osteoporose é
atualmente reconhecida como importante questão em termos de saúde pública. Afeta
indivíduos de maior idade, sobretudo mulheres na pós-menopausa.
• Uma mulher de 50 anos apresenta um risco de fratura osteoporótica durante a vida de
17,5% para o colo do fêmur, 15,6% para as vértebras, 16% para o rádio distal, e de
aproximadamente 40% em qualquer outro local do esqueleto.
• Uma mulher após a menopausa pode perder até 50% da massa óssea e um homem até
30 %
OSTEOPOROSE
• Importante destacar que microfraturas ocultas são comuns em mulheres na pós-
menopausa e indicam um aumento no risco de três a cinco vezes de fraturas
osteoporóticas.
• A presença de uma fratura vertebral significa um risco de 20% a mais para ocorrência
de nova fratura.
• As mulheres brancas na pós-menopausa apresentam maior incidência de fraturas. A
partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de
fratura por osteoporose ao longo da vida.
• Estudos realizados no Brasil evidenciam incidência similar, especialmente na população
branca; porém, deve-se considerar a grande miscigenação da população brasileira tendo
em vista a menor incidência de fraturas nos indivíduos da raça negra.
DEXA - Densitometria
• Mulher 65 , homem 70 anos
• A principal causa de osteoporose secundária são os glicocorticóides
• Sindromes de má obsorção
• Menopausa precoce ou Hipogonadismo em homem
• Histórico de fratura de fragilidades
 As recomendações atuais para realização de
densitometria óssea (DMO) segundo a National
Osteoporosis Foundation (OMS) são:

mulheres > 50 anos com fatores

todas as mulheres de 65 anos ou
de risco para fratura (um fator de
mais ou homens de 70 anos ou fratura em indivíduos > 50 anos, para acompanhamento da
causa secundária ou dois fatores
mais (evidência B), para determinar a gravidade da eficácia do tratamento, a cada 2
relacionados ao estilo de vida).
independentemente de outros doença; anos;
Se o exame for normal, repeti-lo
fatores;
a cada 5 anos;

adultos com comorbidades ou
em uso crônico de medicamentos
que podem estar associados à
perda de massa óssea;
para avaliação da possibilidade
de suspensão de terapia de
reposição hormonal em mulheres
menopausadas;
para monitoramento de
pacientes em uso crônico de
corticóide a cada 6 meses no 1º evidência de osteoporose em
ano e, após, a cada 12 meses, radiografia simples.
quando a densidade óssea
estiver estabilizada;
Fratura de fragilidade
• Favorece o diagnóstico de osteoporose mesmo sem DEXA
• Queda até a sua própria altura.
• Queda da própria altura: Evento quebrou e caiu caminhando. Queda
da própria altura ou altura menor sem que haja trauma que
proporcione desequilíbrio ou arremesso do corpo. Uma queda
jogando futebol ou da bicicleta não caracteriza este tipo de queda.
Comparando os sistemas
OMS
• Em 1994, a OMS definiu os critérios
atualmente utilizados nos laudos de
densitometria óssea em todo o mundo,
baseados no desvio-padrão em relação
ao adulto jovem.
• Os critérios são os seguintes:
a) normal: desvio-padrão de até –1,00;
b) osteopenia: desvio-padrão
compreendido entre –1,00 até –2,50;
c) osteoporose: desvio-padrão menor ou
igual a –2,50.
ICM
• (ISCD), em publicação oficial de 2005,
recomenda o uso do T-score e dos padrões
da OMS apenas para mulheres após a
menopausa e para homens com idade igual
ou superior a 50 anos.
• Em mulheres antes da menopausa e homens
com menos de 50 anos, recomenda a
utilização do Z-score, com a seguinte
classificação(5):
• a) "abaixo do estimado para a faixa etária": Z-
score < –2,00;
• b) "dentro do estimado para a faixa etária": Z-
score > –2,00.
2019 Position Development Conference Task Force
T ou Z Score após o ISCD?
• O T-Score é a “nota” da densidade óssea do paciente comparada a adultos jovens do
mesmo sexo e etnia. O Z-Score é a “nota” da densidade óssea do paciente comparado
com as pessoas da mesma faixa etária, sexo e etnia.
• A partir dessa nova classificação, o Z-score passa a ser utilizado em pacientes de
até 49 anos de idade e a classificação baseada em T-score (OMS, 1994) fica
restrita a pacientes com 50 anos ou mais.
• O fato de se usarem dois padrões, conforme a idade do paciente, pode dificultar a
interpretação do exame, tanto para o médico quanto para o paciente.
• O uso dessa nova classificação, "dentro do estimado para a faixa etária", induz à
falta de preocupação em relação a esses pacientes anteriormente considerados
como apresentando baixos valores de densidade mineral óssea com aumento do
risco de fratura. A ISCD, porém, não apresenta, em sua normatização, proposta
de conduta e tratamento para cada classificação.
Escolha do sitio
• Classico: A maioria dos pacientes
• Alternativo: Pacientes onde os sítios clássicos são inviáveis
insuficientes ou necessitam de complementação. Exemplo:
Hiperparatireidismo ( predomina osso cortical), alterações
degenerativas próteses e etc
Dificuldades no exame: Algumas condições clínicas e/ou
artefatos podem prejudicar ou inviabilizar o exame.
• grandes deformidades vertebrais, doença osteodegenerativa tanto
em coluna quanto em fêmur,
• realização de exames radiológicos contrastados (enema opaco,
tomografia, EED, mielografia, etc.),exames de Medicina Nuclear,
• próteses e grampos metálicos de sutura (staples) na área do exame,
• obesidade (> 125 kg),
• calcificações de tecidos moles adjacentes ou na projeção da área
de interesse, antecedente de fraturas, ascite e impossibilidade de
posicionamento adequado.
• Possibilidade de erro no exame: Discrepancia de massa de um osso
para o outro, análise em um só sitio ou o sítio não traz informação
clínica satisfatória. O paciente pode ser mal posicionado também.
Contar as vértebras de baixo para cima. Na coxo femural tem que
evitar a captação do ilíaco, evitar captar o trocanter menor (não
deve estar visível) . Avaliar o paciente e as imagens não só o laudo.
Sitios analisados na DEXA

Sítos clássicos Sítos alternativos

• Lombar, colo do fêmur e fêmur • Radio distal
total.
• Lombar L1 à L4 ( não dever
incluir L5).
• Coxofemural importa colo do
fêmur e fêmur total. ( não
triangulo de ward)
 Regiões de interesse para a densitometria

A densitometria por DEXA (4,5) pode avaliar a coluna lombar (PA e perfil), o fêmur proximal, o antebraço e o corpo inteiro
com sua composição corporal.
Avaliação do antebraço.
Três regiões são delimitadas:

• o rádio ultra-distal (com predomínio de osso trabecular),

• a região diafisária do rádio e ulna (com predomínio de osso cortical)
e
• a região intermediária que inclui tanto osso cortical quanto trabecular.

A avaliação da BMD do antebraço pode ser útil em três situações:

• no hiperparatiroisdismo primário, pois a perda óssea tende a afetar
predominantemente o osso cortical, que pode ser avaliado de forma
sensível na diáfise do rádio;
• quando o fêmur ou a coluna lombar não puderem ser avaliados, para
complementação diagnóstica;
• e nos pacientes com antecedentes familiares de fratura de Colles
(rádio distal), pois o fator genético é muito importante neste tipo de
fratura.
O exame do corpo inteiro
• O exame do corpo inteiro, ou a composição corporal
por densitometria, é o método de escolha para obter-
se o conteúdo de gordura e massa magra (músculos,
vísceras e água corporal) do organismo, além de
fornecer a BMD total do esqueleto. É um método
rápido, utiliza pouca radiação e discrimina pequenas
variações dos componentes corporais.
• A análise da composição corporal é útil na avaliação
nutricional do indivíduo, na fase de crescimento e
aquisição de massa óssea, em programas de
condicionamento físico e na evolução e no tratamento
de muitas doenças que afetam a massa óssea.
• A BMD total não deve ser usada para o diagnóstico
de osteoporose por sua pouca sensibilidade.
Fatores de risco

Fatores maiores Fatores menores

• sexo feminino;
• baixa massa óssea (DMO);
• fratura prévia;
• etnia asiática ou caucásica;
• idade avançada em ambos os sexos;
• história materna de fratura do colo femoral
e/ou osteoporose;
• menopausa precoce não tratada (antes dos
40 anos);
• tratamento com corticóide.
• amenorreia primária ou secundária;
• hipogonadismo primário ou secundário em homens;
• perda de peso após os 25 anos ou baixo índice de
massa corpórea (IMC < 19 kg/m2);
• Tabagismo, alcoolismo; sedentarismo;
• tratamento com outros fármacos que induzem perda
de massa óssea como a heparina, varfarina,
anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitoína,
carbamazepina), lítio e metotrexate;
• imobilização prolongada;
• dieta pobre em cálcio;
• doenças que induzem a perda de massa óssea.
Os erros mais frequentemente cometidos na avaliação de risco de
fraturas:

• não realização de rastreio clínico com pesquisa de fatores de risco para

osteoporose, por não dispor de densitometria óssea.
• utilização de radiografia ou ultrassonografia de calcâneo, pois esses
métodos não apresentam evidência científicas que justifiquem sua
utilização
• o uso isolado de vitamina D para mulheres após menopausa não
apresenta evidência científica.
• não investigar e tratar a pessoa adulta com história de fratura, quanto
na prevenção secundária.
Antecedente genético
Inúmeros trabalhos observacionais demonstram a agregação familiar de
menor massa óssea e a concordância deste traço em gêmeos mono e
dizigóticos. Cerca de 70 a 80% da variação da densidade mineral óssea
pode ser atribuída a fatores genéticos. Caucasianos e orientais
apresentam maior incidência de fraturas do que populações negras,
assim como mulheres de qualquer raça em relação aos homens. Deste
modo, o antecedente familiar, particularmente materno, de fraturas
osteoporóticas é uma indicação para o exame;
Riscos ambientais
• Deficiências e/ou distúrbios nutricionais como baixa ingestão de
cálcio, baixo peso, dietas de restrição calórica, alcoolismo, excessos de
sódio e proteína animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos
períodos de imobilização;
Doenças crônicas
• Deficiências e/ou distúrbios nutricionais como baixa ingestão de
cálcio, baixo peso, dietas de restrição calórica, alcoolismo, excessos de
sódio e proteína animal; consumo de cigarro; sedentarismo; longos
períodos de imobilização;
Uso crônico de drogas

• A incidência de fraturas osteoporóticas em usuários de corticosteróides

por mais de seis meses é de cerca de 30 a 50%. Mesmo doses
pequenas de glicocorticóides, incluindo os inalatórios, podem causar
perda óssea na maioria dos indivíduos. Outras drogas associadas à
perda óssea são ciclosporina, bloqueadores da secreção de
gonadotrofinas, heparina, anti-convulsivantes como hidantoína,
carbamazepina e fenobarbitúricos e os quimioterápicos.
• Drogas que provoquem hipotensão postural ou alterações do
equilíbrio, como anti-hipertensivos, barbitúricos, benzodiazepínicos e
diuréticos, podem aumentar o risco de quedas.
Fracture Risk Assessment Tool FRAX
• FRAX is a computer-based algorithm which uses easily obtained clinical risk factors to
estimate an individual’s 10-year fracture probability. It may be utilized by clinicians to
assist in the identifi cation of patients at high risk for fractures.
• Fracture Risk Assessment Tool (FRAX), desenvolvida pela organização mundial
de saúde é a mais utilizada.
• Este modelo, disponível na internet, estima a probabilidade de fratura de quadril
e “fraturas maiores” (fraturas vertebrais clínicas, antebraço, quadril e ombro) nos
próximos 10 anos.
• Como calcular a probabilidade de fratura e a recomendação para intervenção
médica no FRAX modelo Brasil? Para calcular a probabilidade de fratura no
Brasil, acessar o site da ABRASSO (Associação Brasileira de Avaliação Óssea e
Osteometabolismo), em http://www.abrasso.org.br, e clicar, no alto da página,
em FRAX.
 No entanto, a avaliação de fatores de risco
clínicos pode ser útil para as seguintes situações:

desenvolver
identificar mulheres aumentar a estratégias sociais
de elevado risco para conscientização sobre para a prevenção de
fraturas; osteoporose; fraturas e tratamento
da osteoporose.
Uma questão que deve ser ressaltada e analisada caso a caso são os pacientes de até 49 anos de idade que
realizaram exames densitométricos prévios, que, segundo os critérios da OMS, foram considerados com
osteoporose e, ao realizarem um novo exame, conforme os novos critérios, poderão ser classificados dentro do
grupo de normalidade (“dentro do estimado para a faixa etária)
Em nosso levantamento, constatamos essa condição em
34,5% dos pacientes com osteoporose.
 Paciente 72 anos queixa
de dor lombar
• Paciente do ICV Novo Hamburgo, chega
desacompanhada, deambula normalmente, mas
demonstra fragilidade corporal em sua atitude,
principalmente ao sentar.
• Pergunte paciente sobre algumas questões paciente
disse que não se lembra
• Logo na inspeção avalio uma saliência na clavícula
esquerda, paciente informa surpresa, que realmente
sente dor, mas que “não lembra” de onde surgiu
aquela dor e doi quando eleva o braço.
• Diz que solicitou alguns exames de sangue no posto
• Nunca fez densitometria óssea
• Realizo então raio x da coluna torácica e do ombro
esquerdo e reagendo o paciente para o dia seguinte.
Instituto Coluna Vertebral
45 Colunavertebral.Org
Reconsulta

• Fratura distal da clavícula esquerda

• Fratura do 9° arco costal
• Perguntei novamente sobre emagrecimento ,
desta vez ela reportou que realmente ela era
bem gordinha mas que nos últimos dois anos
emagreceu bastante.

Instituto Coluna Vertebral

Colunavertebral.Org 46
Instituto Coluna Vertebral
47
Colunavertebral.Org
Instituto Coluna Vertebral
48
Colunavertebral.Org
Quando solicitar um DEXA?
• todas as mulheres de 65 anos ou mais ou homens de 70 anos ou mais (evidência B), independentemente de outros fatores;
• Histórico ou suspeita de fratura de fragilidade
• mulheres > 50 anos com fatores de risco para fratura (um fator de causa secundária ou dois fatores relacionados ao estilo de vida). Se o
exame for normal, repeti-lo a cada 5 anos;
• fratura em indivíduos > 50 anos, para determinar a gravidade da doença;
• para acompanhamento da eficácia do tratamento, a cada 2 anos;
• adultos com comorbidades ou em uso crônico de medicamentos que podem estar associados à perda de massa óssea;
• para avaliação da possibilidade de suspensão de terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas;
• para monitoramento de pacientes em uso crônico de corticóide a cada 6 meses no 1º ano e, após, a cada 12 meses, quando a densidade
óssea estiver estabilizada;
• evidência de osteoporose em radiografia simples.
• Indivíduos com deficiência de hormônios sexuais;
• Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de reposição hormonal, para auxiliar esta decisão;
• Pacientes com alterações radiológicas sugestivas de osteopenia ou que apresentem fraturas osteoporóticas;
• Pacientes com hiperparatiroidismo primário;
• Pacientes em tratamento da osteoporose, para controle da eficácia da terapêutica.
Referências
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